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Así las variaciones en cuanto a características y necesidades de la paciente, número, tamaño y localización de los miomas, etc., son tan enormes que no se puede establecer un protocolo estándar para la patología miomatosa en general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de las pacientes con miomas no precisan tratamiento alguno, pues no causan sintomatología. Cuando el tamaño o la situación de los miomas generan problemas o pensamos que repercuten en la fertilidad, deberemos tratarlos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A grandes rasgos, el deseo de mantener la fertilidad es un rasgo que diferencia un grupo de pacientes. Suelen ser mujeres más jóvenes, y a menudo asintomáticas, y esto condiciona los tratamientos a elegir, a menudo distintos de aquellas pacientes que tienen síntomas, pero han concluido su deseo genésico.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abanico terapéutico incluye opciones de tratamiento médico y quirúrgico, y se ha ido ampliando en las últimas décadas con la aparición de nuevas técnicas. La mayoría de los casos se solucionará con tratamiento sintomático sin necesidad de cirugía; no obstante, esta se precisará en un gran número de pacientes.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del abanico terapéutico, debemos elegir aquella opción que mejor satisfaga las necesidades de cada paciente, buscando una solución a medida para cada persona. Es necesario valorar las características de los miomas (tamaño, número, localización, etc.), pero también de la paciente, en cuanto a tipo de sintomatología si la hay, edad, deseo genésico o preferencias en cuanto a un tipo de tratamiento u otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando todo lo anterior es importante establecer un plan terapéutico que optimice la calidad de vida, solucionando la sintomatología, pero también teniendo en cuenta la evolución en el tiempo para prevenir recidivas o complicaciones que puedan surgir a medio o largo plazo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos de ser conscientes de que hasta la llegada de la menopausia el crecimiento de los miomas es frecuente y la aparición de otros nuevos muy posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5,6</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como norma general, los autores somos partidarios de utilizar la solución menos invasiva, pero por otro lado entendemos que es importante reducir al máximo el paso por quirófano, con la intención tanto de evitar complicaciones del acto quirúrgico como las molestias derivadas del ingreso, estancia hospitalaria y convalecencia.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello, si sentamos una indicación quirúrgica, aconsejaremos aquella que tienda a ser más definitiva y radical en la curación, evitando la necesidad de reintervención.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Tratamiento quirúrgico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía constituye un pilar básico en el tratamiento de los úteros miomatosos. Disponemos de diversas opciones y deberemos establecer cuáles serán de primera o segunda línea en cada caso, para optimizar el resultado. A grandes rasgos, la histerectomía, como tratamiento radical, y la miomectomía siguen siendo los tratamientos principales, junto a la irrupción de nuevas técnicas como la embolización o la ablación de los miomas.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando planteamos una miomectomía debemos tener en cuenta el acceso idóneo, por vía histeroscópica, vaginal en determinados casos o abdominal, tanto laparoscópica como laparotómica. Ello condicionará la técnica y el aparataje necesario.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Histerectomía</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollada y asentada en el siglo XX, ha sido la herramienta fundamental, con magníficos resultados, para tratar radicalmente la patología miomatosa en mujeres con deseo genésico cumplido. Si bien es una intervención mayor con potenciales complicaciones y secuelas, soluciona radicalmente la enfermedad y mejora la satisfacción y calidad de vida a medio y largo plazo frente a otras opciones terapéuticas menos invasivas (UAE, miomectomía, ablación, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">7–10</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las últimas décadas el número de histerectomías indicadas por útero miomatoso ha ido en descenso, en parte por el uso de terapias menos invasivas, pero también por la racionalización de la indicación que en algunos casos ha podido ser abusiva.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Tipo de histerectomía</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de patología miomatosa, la histerectomía debe ser simple, sin asociar ooforectomía, y en su realización precisa de una buena técnica quirúrgica que permita respetar los vasos ováricos para evitar una afectación de estos.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede extirparse el cérvix (H. total) o no (H. subtotal), sin que se haya demostrado de manera concluyente beneficios de la subtotal en cuanto al futuro del suelo pélvico y las relaciones sexuales de la paciente. Como medida general los autores tendemos a realizar de manera habitual la histerectomía total, reservando la subtotal para casos de complejidad quirúrgica o deseo expreso de la paciente. En este caso es necesario evaluar previamente el cérvix y disponer de métodos de control de patología cervical para el futuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">1,5,11</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Vía de abordaje</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vía de abordaje (vaginal, abdominal, laparoscópica o vNotes) va a depender de múltiples factores: tamaño, localización, cirugías previas, etc. Se debe buscar la forma menos invasiva, que en nuestra opinión dependerá en gran medida de la experiencia del cirujano en cada una de las vías.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general reservaremos la laparotomía para volúmenes extremos, adherencias severas, y casos en que se sospeche malignidad, donde la manipulación de la pieza pueda presentar un problema. Creemos que se debe optar por la laparotomía siempre que a priori se prevea una gran probabilidad de convertir si se comienza por laparoscopia. Recomendamos la incisión de Pfannenstiel incluso en úteros de gran tamaño, que se puedan movilizar, pues es suficiente para la práctica totalidad de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">5,11–13</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vía laparoscópica ha ido ganando terreno y hoy en día supone un gran porcentaje de estas cirugías. Es menos invasiva y conlleva una mejor recuperación, pudiéndose utilizar en una gran mayoría de los procesos. Debe recomendarse la morcelación en bolsa, incluso por vía vaginal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">7,13,14</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la irrupción de la técnica vNotes, pensamos que la indicación de la vía va a ir cambiando de nuevo. Siempre que no existan adherencias, facilita la exéresis de úteros grandes frente a la laparoscopia, al permitir mejor acceso y disminuir la necesidad de movilización. Parece también mejorar los tiempos quirúrgicos y de recuperación de la paciente, además de evitar cicatrices abdominales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">14–16</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Postoperatorio</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recuperación suele ser rápida y satisfactoria. Incluso puede realizarse cirugía ambulatoria en casos de vNotes o laparoscopia. Cabe esperar que, hacia el mes de la cirugía, la paciente esté en condiciones de hacer vida completamente normal, comenzando incluso la actividad deportiva, si bien dependerá en gran medida de la vía de abordaje.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 6 meses, la mayoría de las pacientes suelen mostrar su satisfacción y mejoría respecto al estado previo, sin notar ya molestias ni secuelas quirúrgicas más allá de la cicatriz.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe recomendarse los ejercicios de suelo pélvico de modo preventivo. En los casos de laparotomía conviene recordar que la paciente no debe realizar ejercicios de fuerza abdominal hasta pasados los 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">4,6–8,10</span></a>.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Miomectomía</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exéresis de los miomas y reconstrucción del útero se considera la técnica de elección en mujeres sintomáticas con deseo genésico y la vía de abordaje dependerá fundamentalmente de la localización, número y tamaño de los miomas.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histeroscopia se emplea en la resección de miomas submucosos, es la alternativa menos invasiva y requiere menos tiempo para gestar. Por otro lado, la miomectomía por vía laparoscópica o laparotómica se reserva para los miomas de localización subserosa o intramural y permite afrontar una gestación con garantías pasado un tiempo entre 4 y 6 meses tras la cirugía. Sin embargo, persiste la posibilidad de desarrollar nuevos miomas en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">1,17</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vía histeroscópica es menos invasiva y requiere menos tiempo para gestar que la abdominal (vía laparotómica o laparoscópica), por lo que es de elección siempre que es posible.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Múltiples estudios han demostrado que los miomas afectan a la fertilidad, provocando esterilidad o pérdidas gestacionales de repetición; sin embargo, es complicado cuantificar su efecto y definir el impacto de la cirugía en la mejora de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la fertilidad se encuentra afectada, los miomas que distorsionan la cavidad, fundamentalmente aquellos submucosos (tipos 0, 1 y 2), tienen indicación quirúrgica en cualquier caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. La resección de los miomas subserosos e intramurales se recomienda cuando el volumen de uno o del conjunto de los miomas sea considerable.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así, en miomas subserosos (tipos 5 o 6) mayores de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, o aquellos intramurales (tipos 3 o 4) de más de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, debe considerarse la cirugía previa a la gestación, máxime si coexisten varios de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica, en cualquier caso, debe procurar enuclear el mioma del miometrio de manera mecánica en la mayor medida posible. Para ello es vital identificar la pseudocápsula del mioma, que nos marcará el plano idóneo de disección, disminuyendo el sangrado y facilitando la cirugía.</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Miomectomía histeroscópica</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la técnica de elección en pacientes con miomas submucosos (tipos 0 a 2) que improntan en la cavidad, tanto en mujeres que mantienen su deseo genésico como en las que no, aunque pueda llegar a requerir dos tiempos quirúrgicos. Esta técnica ha demostrado mejorar la fertilidad y disminuir la sintomatología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">17,19</span></a>.</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Cirugía en quirófano o consulta</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clásicamente se realizaba en quirófano mediante resectoscopio, con fragmentación del mioma en la parte libre de la cavidad para facilitar su extracción. Sin embargo, en la actualidad, tiende a hacerse con morceladores mecánicos, de menor calibre, que permiten realizar el procedimiento con anestesia local y de manera ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para programar con precisión la cirugía se deben tener en cuenta diversos factores. La clasificación de STEP-W (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) considera las siguientes características: tamaño (<span class="elsevierStyleItalic">Size</span>), localización (<span class="elsevierStyleItalic">Topography</span>), extensión de la base (<span class="elsevierStyleItalic">Extension of the base</span>) y profundidad (<span class="elsevierStyleItalic">Penetration</span>). También Lasmar en su clasificación trata de pronosticar la dificultad de extracción del mioma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De igual manera se debe valorar la relación entre el tamaño de la lesión y el espacio disponible, definido por Haimovich como contenido-continente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para decidir dónde se realizará el proceso, si en consulta o quirófano, es esencial realizar una correcta planificación. La dificultad para canalizar el cérvix uterino en función de sus condiciones y el tiempo requerido para la miomectomía serán los dos factores principales que puedan limitar el procedimiento. En general se establece un límite de 25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de tamaño y menos del 50% de localización intramural para la realización en consulta, aunque dependerá en gran medida de la experiencia del cirujano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, es esencial realizar una monitorización estrecha del balance hídrico para evitar complicaciones. La instilación de fluidos mejora la visualización y distiende la cavidad, pero no se debe aceptar un déficit mayor de 1500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero salino fisiológico. Mucho menos si se usan otros medios de distensión como la glicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Fármacos que facilitan la histeroscopia</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de fármacos puede facilitar la cirugía y mejorar la tolerancia a la misma. El misoprostol (200-400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg) administrado previamente a la intervención mejora la dilatación cervical y favorece la contracción de las fibras miometriales, empujando el mioma hacia la cavidad. En cualquier caso, es importante asegurarse una buena preparación endometrial que permita la adecuada identificación del mioma.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inyección de vasopresina (4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI) intramiomatosa durante la cirugía disminuye el riesgo de sangrado, siendo especialmente útil en caso de utilizar un morcelador mecánico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ácido tranexámico también disminuye el sangrado y se puede administrar tanto por vía intravenosa como oral. No obstante, en caso de sangrado profuso se puede insertar una sonda de Foley intrauterina a modo de taponamiento y mantenerla unas horas.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conseguir una disminución del tamaño del mioma podemos utilizar análogos de la GnRH; sin embargo, este fármaco dificultará la disección del mioma de la cápsula circundante y provoca síntomas vasomotores. Por ello, se reserva para casos que presenten anemia severa secundaria a SMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, la aplicación intrauterina de preparados con ácido hialurónico es de gran interés para prevenir adherencias.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Miomectomía abdominal</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sigue siendo la técnica de elección en pacientes sintomáticas con deseo genésico y miomas no resecables por vía histeroscópica, es decir, aquellos de localización intramural y subserosa generalmente. Actualmente, coexiste con otras técnicas como la ablación o embolización selectiva de los miomas, si bien la miomectomía sigue predominando.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tendencia es operar cada vez menos los miomas, permitiendo la gestación si la cavidad está íntegra y el volumen tumoral es moderado, lo que conlleva que las cirugías sean cada vez más complejas. En general, se recomienda programarla lo más cerca al momento de querer gestar, para evitar recidivas y aparición de nuevos miomas. Así, en pacientes que quieren demorar su embarazo, incluso años, debemos también demorar la cirugía salvo que aparezca sintomatología que la haga necesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que no desean gestar, desaconsejamos la técnica a favor de la histerectomía, debido a la frecuencia de recurrencias.</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Vía de abordaje</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vía de abordaje dependerá en gran medida de la experiencia del cirujano, pero también se debe tener en cuenta el tamaño, número y localización de los miomas. La vía laparoscópica se asocia a menor sangrado intraoperatorio, dolor postoperatorio y formación de adherencias; sin embargo, aumenta el tiempo quirúrgico por su complejidad y la necesidad de morcelación en bolsa de los miomas. El límite aceptado para esta vía incluye: intervenciones de hasta 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de duración, úteros con tamaño menor de 17 semanas de gestación y miomas menores de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o más de 3 miomas de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. La laparotomía, si se realiza una incisión baja y pequeña, conlleva mejores resultados estéticos, al poder ocultar la cicatriz con mayor facilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">11,33,34</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos seleccionados y sobre todo en miomas situados próximos al cérvix, puede optarse por la vía vaginal. También se han descrito casos mediante vNotes, sobre todo ante miomas localizados en cara anterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">11,34</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Métodos para disminuir el sangrado</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en la histeroscopia, se pueden asociar fármacos para disminuir la cantidad del sangrado durante la miomectomía, aunque ninguno ha demostrado disminuir de forma significativa la tasa de transfusiones. Tampoco existen estudios comparativos entre las distintas alternativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">35,36</span></a>.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de análogos de la GnRH, o UPA en casos seleccionados, fundamentalmente en aquellos que sea necesario corregir una anemia previa, puede disminuir el tamaño de los miomas. Además, la administración de ácido tranexámico o misoprostol perioperatorio parece disminuir el sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">37,38</span></a>.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la cirugía, se recomienda la inyección intramiomatosa de vasopresina en el centro de este, que facilita de forma considerable la intervención y disminuye la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También la ligadura de la arteria uterina, homo- o bilateral, durante la cirugía con posterior liberación disminuye el sangrado. El simple uso de un torniquete en torno al útero, una vez extraído este del abdomen, puede ser de utilidad.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos seleccionados con miomas de difícil acceso puede ser necesaria la embolización o ablación con radiofrecuencia de los miomas previamente a la intervención quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Técnica quirúrgica</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mioma debe enuclearse del endometrio a nivel del plano de la pseudocápsula. Una vez identificado el plano, la simple tracción del mioma y contratracción del miometrio permiten una separación apenas cruenta. En casos de adenomiomas, este paso puede ser más problemático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">39,40</span></a>.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para encontrar el plano de clivaje adecuado, es importante asegurarse de que se atraviesa la serosa y el miometrio que rodea el mioma, llegando con claridad al mismo, incluso a costa de cortar este ligeramente. La incisión puede hacerse con energía eléctrica y, a ser posible, coagulando los vasos de mayor tamaño que se atraviesen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha demostrado que la orientación de la incisión tenga ventajas, siempre que no afecte a estructuras como trompas, vejiga, vasos, etc. Se recomienda la más ergonómica, sobre todo en casos de laparoscopia, donde permitirá una sutura más fácil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En miomas subserosos (tipos 5 y 6) la técnica en rombo ofrece buenos resultados, extirpando una porción de serosa junto con el mioma, permitiendo así realizar una plastia al suturar. La pérdida de serosa no genera problemas y, además, evita la enucleación de una parte del mioma con el consiguiente sangrado.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la sutura, se recomienda aproximar todas las capas, evitando espacios muertos. Si se entra en cavidad, la reparación del endometrio se debe realizar en una capa aislada.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el empleo de sutura continua tanto en el miometrio como en serosa, ya sea en pelota de beisbol o con puntos de Landy seguidos, lo cual aumenta la rapidez sin afectar la calidad de la sutura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la laparoscopia, el uso de suturas barbadas facilita y mejora los tiempos quirúrgicos.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la cirugía puede generar múltiples adherencias, se aconseja dejar antiadherentes cubriendo las suturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Postoperatorio</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pasado un mes desde la cirugía, se recomienda evaluar el estado uterino, valorando las cicatrices y los posibles miomas residuales, en caso de úteros polimiomatosos.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente, se aconsejaba esperar un año desde la cirugía para gestar. Sin embargo, en la actualidad se permite la gestación a partir del cuarto mes; diferentes estudios demuestran una completa cicatrización de la pared uterina incluso antes de esa fecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. En caso de la vía histeroscópica, el tiempo requerido oscila en torno a 2 meses, dependiendo del tamaño del mioma y la afectación miometrial.</p></span></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Recurrencia</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de nuevos miomas no es infrecuente, y es poco predecible, por lo que se recomienda que las pacientes aprovechen la ventana de curación para gestar. Para ello es clave informarles a priori y que sean conocedoras de las circunstancias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">43,44</span></a>.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También la ablación endometrial puede utilizarse como tratamiento sintomático en casos seleccionados de SMA con miomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Cuándo indicar el tratamiento quirúrgico</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quirúrgico está indicado en todas aquellas pacientes cuya calidad de vida se encuentre afectada y se considere la cirugía como la mejor opción terapéutica. Es indispensable considerar las condiciones y circunstancias de cada paciente de forma individualizada, ya sea por las características propias de la paciente como de los miomas.</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, es preciso conocer con profundidad las posibilidades del tratamiento médico y sus limitaciones, de modo que seamos capaces de identificar tanto la necesidad, si la hay, como el momento óptimo para la cirugía. Además, debemos ser precisos y certeros para elegir la técnica quirúrgica más adecuada en cada caso, conociendo los resultados y limitaciones de cada una.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de la indicación, se recomienda valorar el estado actual de la paciente, y las posibilidades de mejora con otros tratamientos, pero también el tiempo estimado durante el cual probablemente tenga que tomar medicación hasta la menopausia.</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se debe considerar el probable crecimiento de los miomas, sobre todo en mujeres más jóvenes, y el consecuente incremento de la sintomatología. Por ello, en mujeres por encima de los 48-50 años la tendencia es más conservadora que en aquellas más jóvenes, pues con frecuencia el tratamiento médico solucionará con garantías el problema dado que el tiempo necesario no se prolongará demasiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra técnica que considerar es la ablación del mioma mediante radiofrecuencia, fundamentalmente en aquellos de tamaño mediano, en torno a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, que puedan afectar a la fertilidad, y presenten difícil acceso quirúrgico por laparoscopia o histeroscopia. Esta técnica permite disminuir el tamaño, el crecimiento, e inactivar el mioma secundariamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las miomectomías, cualquiera que sea la vía, intentaremos enuclear el mioma de su pseudocápsula para minimizar el daño miometrial, favorecer la cicatrización y facilitar la técnica quirúrgica.</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez es más importante seleccionar para cada mujer un tratamiento a medida de sus necesidades. Las nuevas técnicas permiten una invasión mínima con buenos resultados, aunque a día de hoy no mejoran, en general, la histerectomía o miomectomía. La vía vNotes para la histerectomía abre un camino prometedor para minimizar aún más la invasividad y molestias de la cirugía.</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es clave elegir el tratamiento adecuado entre médico y quirúrgico, o bien una combinación de ellos. Para ello es vital un profundo conocimiento de la patología y de los resultados esperados de cada tratamiento, así como gran dosis de empatía y comunicación con la paciente.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiación</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este artículo forma parte del suplemento titulado «Miomas uterinos. Visión actual de un problema de salud relevante», el cual ha sido financiado por Gedeon Richter Ibérica.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recibió financiación ni patrocinio para este artículo. El Dr. Javier Monleón declara no tener conflictos de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Tratamiento quirúrgico" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Histerectomía" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Tipo de histerectomía" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Vía de abordaje" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Postoperatorio" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Miomectomía" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Miomectomía histeroscópica" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Cirugía en quirófano o consulta" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Fármacos que facilitan la histeroscopia" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Miomectomía abdominal" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Vía de abordaje" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Métodos para disminuir el sangrado" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Técnica quirúrgica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Postoperatorio" ] ] ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Recurrencia" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Cuándo indicar el tratamiento quirúrgico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Financiación" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-01-17" "fechaAceptado" => "2023-07-08" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intracavitario pedunculado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Subseroso ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% intramural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Submucoso <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% intramural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Subseroso <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% intramural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Submucoso ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% intramural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Subseroso pedunculado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contacta con endometrio, 100% intramural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros (cervical, parametrial, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intramural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Híbridos (ej., 2-5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se extienden de endometrio a serosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3325532.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sistema de subclasificación de los miomas (FIGO 2011)</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Score \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complejidad y opciones terapéuticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja complejidad. Miomectomía por histeroscopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta complejidad. Miomectomía por histeroscopiaConsiderar el uso de tratamientos médicosConsiderar miomectomía histeroscópica en dos pasos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7-9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar alternativas a la técnica histeroscópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3325531.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Score \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tamaño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Extensión de la base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Penetración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pared lateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1/3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/3-2/3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2/3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3325530.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de Lasmar 2011 (STEP-W)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:46 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0245" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Society of Obstetrics and Gynaecology Canada The management of uterine leiomyoma. 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