Carta al Editor
Síndrome de tako-tsubo en pacientes con vasculitis ANCA
Tako-tsubo syndrome in patients with ANCA vasculitis
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Se presentan 2 casos de vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) tipo MPO en este contexto.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primeramente, una mujer de 67 años diagnosticada de hipertensión arterial. La paciente acudió a urgencias por fiebre y pérdida de peso de 2 meses de evolución. En la exploración física, se encontraba hemodinámicamente estable y destacaba un edema bilateral con fóvea. El electrocardiograma (ECG) y la radiografía de tórax basales resultaron anodinas. Analíticamente, presentaba una creatinina de 2,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, una urea de 104<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, una proteína <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva de 80,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, una anemia microcítica (hemoglobina de 6,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; volumen corpuscular medio [VCM] de 72,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fl; 400.000 reticulocitos/μl; 763.000 plaquetas/μl y consumo de complemento (C3 82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, C4 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). Previamente al ingreso se trasfundieron 2 concentrados de hematíes.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, presentó disnea aguda, desaturación y dolor torácico opresivo. El ECG documentó la inversión de la onda T en la cara inferior y anterolateral, y en el ecocardiograma, una fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) del 30%, con una acinesia septal, anterior media y apical, además de hipercontractilidad de los segmentos basales y líneas B en todos los campos pulmonares. Se detectaron niveles de troponina de hasta 673<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/l. Se inició tratamiento diurético con buena respuesta y el cateterismo descartó lesiones. La situación clínica impidió la realización de una resonancia magnética.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio analítico ampliado, los ANCA con especificidad MPO resultaron positivos (127<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U; valor de referencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U), realizándose una biopsia renal compatible con glomerulonefritis proliferativa extracapilar pauciinmune. Recibió tratamiento con glucocorticoides en conjunto con rituximab, evolucionando favorablemente en términos clínicos, analíticos y ecocardiográficos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo caso era una mujer de 72 años con diagnósticos previos de hipercolesterolemia e hipotiroidismo primario. Acudió a urgencias por fiebre de 2 meses de duración a pesar de tratamiento antibiótico, y una pérdida de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física, presentaba las constantes en rango y crepitantes secos en ambas bases. Analíticamente, destacaba una proteína C reactiva<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, una velocidad de sedimentación glomerular de 94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y un recuento de leucocitos de 20.430/μl con 17.600/μl neutrófilos, y radiológicamente infiltrados intersticiales bibasales. Ingresó con tratamiento antibiótico de amplio espectro, persistiendo febril sin aislamientos microbiológicos y desarrollando un fracaso renal agudo (creatinina máxima de 2,28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), anemia normocítica (una hemoglobina de 7,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, VCM de 84,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fl) y trombocitosis progresiva (máximo de 832.000/μl). El estudio analítico detectó la positividad de ANCA tipo MPO a títulos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>134<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U. Además, la tomografía axial computarizada de tórax mostró áreas de vidrio deslustrado sobre un patrón fibrosante, el lavado broncoalveolar resultó de características inflamatorias (predominantemente macrófagos) y la tomografía por emisión de positrones mostró una captación patológica pulmonar extensa y renal bilateral. La biopsia renal reveló datos de vasculitis necrosante, con afectación glomerular y nefritis tubulointersticial. Inicialmente, recibió tratamiento con glucocorticoides, añadiéndose posteriormente rituximab.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras un mes, presentó disnea brusca con hallazgos radiográficos indicativos de edema agudo de pulmón. El ecocardiograma mostraba una insuficiencia mitral aguda y una disfunción sistólica graves (FEVI 31%), compatible con un síndrome de tako-tsubo inverso, sin alteraciones en el cateterismo. Los valores máximos de troponina alcanzados fueron de 701<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/l. La inestabilidad hemodinámica, así como la eventual toxicidad renal, impidieron la realización de la resonancia magnética. Requirió tratamiento diurético, con resolución clínica y ecocardiográfica.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones cardiacas más frecuentes de las vasculitis ANCA son la arteritis coronaria, la pericarditis y las arritmias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, implicando en la gran mayoría mal pronóstico a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, su asociación con el síndrome de tako-tsubo se ha descrito previamente sólo en 3 casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a> (de acuerdo con una búsqueda bibliográfica incluyendo todos los estudios registrados en la plataforma PubMed según los términos clave «vasculitis ANCA»’ y «tako-tsubo»), todos en mujeres mayores de 65 años y con títulos elevados de ANCA-MPO, posteriormente a la administración de tratamiento inmunosupresor en el contexto de brote de la enfermedad. Varias hipótesis fisiopatológicas han sido propuestas: el propio efecto anabólico esteroideo, la presencia de daño orgánico grave a otro nivel o la inflamación microvascular coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El amplio diagnóstico diferencial en las vasculitis ANCA podría explicar cierto infradiagnóstico. Su detección precoz en los pacientes con factores de riesgo implicaría una instauración temprana de medias terapéuticas y su traducción en un mejor pronóstico.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Consideraciones éticas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes incluidos aportaron su consentimiento informado.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Financiación</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización de esta publicación no ha requerido ninguna fuente de financiación.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses en relación con esta carta al editor.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Financiación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cardiac involvement in the adult primary vasculitides" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "G. 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