Artículo especial
El derecho a la autonomía del paciente. Actualización en la clínica asistencial diaria
The right to patient autonomy. Updating in daily clinical care
Eduardo Osuna, Aurelio Luna, María D. Pérez-Cárceles
Autor para correspondencia
Área de Medicina legal y forense, Instituto de Investigación Biomédica de la Región de Murcia (IMIB), Campus de Excelencia Internacional Campus Mare Nostrum, Universidad de Murcia, Murcia, España
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Sin embargo, en el momento actual la asistencia está presidida por el principio de autonomía, como manifestación del derecho a la libertad de la persona con capacidad para tomar decisiones, por lo que el paciente se convierte en protagonista de la relación asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Para ello, debe estar presidida por la confianza y la comunicación entre los participantes. Como señala Broggi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, antes, el enfermo al entrar en la consulta de un médico penetraba en un mundo de valores establecidos a los que debía adaptarse de forma sumisa. Ahora, el cambio es radical, puesto que el enfermo puede entrar en ella con su mundo de valores propios para que se tengan en cuenta y se respeten.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta relación conlleva un trato entre personas, con una elevada variabilidad interpersonal, en un contexto en el que los escenarios son muy diversos y en los que hay una vivencia de enfermedad presente. Por tanto, debemos considerarla como un ámbito de encuentro entre los participantes en el que confluyen valores, creencias e ideas sobre la salud y la enfermedad, que se configura en un entorno de gestión de valores que pueden ser coincidentes o divergentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En la relación médico-paciente, tan compleja y sensible, se integra no solo la salud, sino también la libertad, la autonomía y la concepción subjetiva de la dignidad de la persona.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La información al paciente es clave para la toma de decisiones y constituye una obligación para el profesional sanitario. En los primeros momentos, el rechazo del paternalismo médico en favor del respeto a la autonomía del paciente no anuló el control de los médicos en sus relaciones con los pacientes. En teoría, los profesionales ya no podían tomar decisiones unilaterales sobre la atención de sus pacientes, pero, en la práctica, conservaban el control en virtud de su monopolio sobre la información médica y la mayoría de los recursos médicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En la actualidad, este modelo de relación ha evolucionado hacia un proceso de toma de decisiones compartidas en el que el médico y el paciente participan en consonancia con los valores y preferencias del paciente. Lo ideal es que, para muchas decisiones, se produzca un intercambio de información: el médico plantea distintas opciones y el paciente expresa sus valores y preferencias. En algunos casos, el profesional puede tener que ayudar al enfermo a identificar o clarificar sus valores y objetivos asistenciales a la luz de las opciones de tratamiento disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La adquisición del modelo de autonomía requiere del paciente un proceso de autoconocimiento y de reflexión integral para adoptar una actitud crítica sobre sus propios valores y preferencias, para, con posterioridad, poder elegir de manera libre, de entre las opciones planteadas, la más adecuada y acorde con sus valores como persona.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consecución del principio de autonomía destierra el sistema vertical y autoritario de la relación clínica previa y despliega una relación horizontal y equilibrada que otorga un mayor protagonismo al paciente como agente activo dentro del sistema sanitario con capacidad para tomar las decisiones pertinentes relacionadas con su salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Conlleva un importante cambio en la relación, tanto para el paciente como para el profesional, pero, sobre todo, de gran calado para este último, puesto que en el modelo paternalista era quien tomaba las decisiones.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el modelo actual, tras indagar y conocer los valores y opiniones del enfermo acerca del problema de salud en cuestión, se inicia una deliberación conjunta de análisis de los intereses presentes con el fin de encontrar una solución individualizada. Se entabla un diálogo colaborativo del que se obtiene una decisión en la que tanto el profesional como el paciente son responsables. Así pues, la autonomía del paciente se considera como un desarrollo personal, que se concreta en la consecución del consentimiento informado, que se logra tras un proceso de reflexión y no se entiende únicamente como un formalismo. El objetivo es que el paciente autorice o rechace una actuación sanitaria tras un proceso deliberativo. Los profesionales se encargan en gran medida de la ejecución de esa decisión. La referencia clínica para evaluar la autonomía del paciente en este paradigma se centra en la capacidad del paciente para participar en el proceso de consentimiento, a través del cual concede o deniega la autorización para un determinado procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, conocida como Ley de autonomía del paciente, fue promulgada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años después de que fuera suscrito el Convenio de Oviedo y poco más de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años después de su entrada en vigor en nuestro país. Supuso el reforzamiento del derecho a la autonomía del paciente que se materializa en el consentimiento informado.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que algo más de 20 años después de su entrada en vigor puede ser un momento propicio para llevar a cabo un balance sobre la repercusión y el nivel de cumplimiento en la clínica asistencial diaria. De los objetivos que, en su momento, se marcó el marco normativo establecido en lo referente al consentimiento informado, surgen las siguientes cuestiones: ¿cómo se cumplimenta el proceso de obtención del consentimiento informado?, ¿coincide con lo que se estipula en la ley?, ¿se plasma siguiendo las premisas de carácter ético en los que se sustenta la norma?</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este entorno, el consentimiento informado se conforma como un encuentro de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>autonomías distintas: la autonomía del profesional sanitario que, asentándose en su competencia y experiencia, informa al paciente y le ayuda en la comprensión de su estado de salud, y la autonomía del paciente, que es libre para afirmar su individualidad y su dimensión moral en la decisión.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son muchas las definiciones que se han publicado sobre lo que debemos entender por consentimiento informado. La más clásica es la de Beauchamp y Childress<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, que lo consideran la «autorización autónoma para la práctica de una determinada intervención e implica que el individuo no solo debe aceptar y cumplir una propuesta, sino que debe dar su autorización mediante un consentimiento voluntario, que solo existe cuando un paciente con suficiente capacidad de comprensión y sin control externo autoriza intencionalmente a un profesional a hacer algo». No añade mucho más la que recoge la Ley de autonomía del paciente, que lo define como: «La conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud». Son definiciones claras, pero que no especifican cómo ha de concretarse el procedimiento de obtención del consentimiento.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Plan Gallego de Cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> plasma con gran concreción el procedimiento de obtención del consentimiento informado al definirlo en las siguientes palabras: «el proceso gradual y continuado, plasmado en ocasiones en un documento mediante el cual un paciente capaz y adecuadamente informado acepta o no someterse a determinados procesos diagnósticos o terapéuticos en función de sus propios valores. No se trata de un documento sino de un proceso, ya que la información será ofrecida de forma continua para ir asumiendo de manera compartida las decisiones que se van adoptando. Requiere una adecuada relación clínica, con una premisa de gran respeto por las personas, al tiempo que es un parámetro para medir la calidad ética de esa relación, y, por tanto, la calidad de la actividad asistencial e investigadora».</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se refiere a un proceso «gradual y continuado», por lo que la información será ofrecida de forma continua y no debe entenderse como algo puntual y que finalice tras su obtención. Así pues, debemos desterrar igualar el proceso con la firma en el documento escrito. Las decisiones están presentes mientras se desarrolle la relación asistencial. Unas serán verbales y no será requerido un soporte escrito; otras, ajustándonos a lo establecido normativamente, tendrán que ser documentadas.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consentimiento se adecúa a los valores del paciente y la actuación sanitaria se alinea con sus principios y vivencia de la enfermedad en un marco de adecuada relación clínica, en el que se asumen de forma compartida las decisiones. Al respecto, se reconoce el derecho a rechazar el tratamiento, sea vital o no. Nos situamos, por tanto, ante un proceso colaborativo encauzado por la comunicación entre el profesional y el paciente, más allá de la estricta información, como proceso más activo y en el que las manifestaciones pueden ser verbales o no, teniendo presentes las preferencias del paciente y, en la medida de lo posible, alcanzando un acuerdo mutuo sobre el mejor curso de acción.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El profesional sanitario posee el conocimiento científico y la experiencia que le permite intuir la opción que más beneficia y que es más adecuada a las cualidades del paciente y es el paciente quien conoce sus valores y prioridades vitales, para enmarcar la información recibida y llevar a cabo la toma compartida de decisiones. En este contexto, los profesionales aportan información sobre las opciones disponibles, incluyendo los riesgos, beneficios y posibles consecuencias, y escuchan las preferencias de los pacientes, a través de una deliberación conjunta que permitirá alcanzar una decisión sustentada tanto en la evidencia objetiva ofrecida por el médico como en los valores personales del paciente de acuerdo con sus preferencias. Esta discusión genera y asegura una relación de confianza entre el médico y el paciente que enriquece la relación clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. No debemos entender, por tanto, el consentimiento informado como una mera autorización o asentimiento.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el proceso de toma de decisiones compartidas se contemplan 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fases sucesivas. La primera de ellas es la información, que es fundamental para cumplir con el principio del respeto a la libertad de autodeterminación de cada individuo. Le sigue la fase de reflexión, mediante la cual el paciente procesa la información del profesional y toma una decisión, que se puede definir entonces informada, como tercera fase del procedimiento. Todo este proceso requiere la competencia del paciente, considerada como la capacidad para, en última instancia, tomar decisiones.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar, la competencia contempla la capacidad del paciente para recibir la información, comprenderla y seleccionar los contenidos principales (<span class="elsevierStyleItalic">informability</span>). Este debe poseer la capacidad para evaluar su propia situación, reconociéndose como paciente, reflexionando sobre las diferentes posibilidades de elección, identificando las consecuencias de cada alternativa en su particular sistema de valores <span class="elsevierStyleItalic">(cognitive capability).</span> Por último, debe tener capacidad para llegar a una elección consciente de las razones que le han llevado a preferir una opción sobre otra <span class="elsevierStyleItalic">(deciding),</span> coherente con su sistema de valores y, en cierta medida, con su proyecto biográfico. Todo este procedimiento, lamentablemente, tiene en la práctica asistencial diaria una aplicación compleja.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido, para Faden y Beauchamp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> el modelo de autonomía debe integrar la evaluación de la capacidad tanto para decidir, «autonomía decisoria», como para aplicar las decisiones para su cuidado, «autonomía ejecutiva». Por ejemplo, ante reingresos frecuentes por enfermedad, efectos adversos del tratamiento, fluctuaciones del estado funcional y otras posibles situaciones en las que hay una falta de adherencia al tratamiento, los profesionales deben considerar si el paciente dispone de autonomía ejecutiva para gestionar planes de tratamiento complejos e integrarlos en su vida diaria, pero siempre fomentando la autonomía en todos los ámbitos de la atención sanitaria. La planificación adecuada del tratamiento puede lograrse mediante un proceso dinámico e iterativo de identificación de las limitaciones de los pacientes, adaptando las intervenciones apropiadas y supliendo los déficits en la autonomía ejecutiva con apoyos adecuados. En determinadas ocasiones, los familiares y cuidadores adquieren un papel importante, pero siempre teniendo en cuenta los valores y sin menoscabar la capacidad de decisión del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación hecha por el profesional sanitario de la capacidad que posee el individuo para comprender la información (tarea que puede ser muy complicada), será el criterio que se establezca con relación al contenido y posibles alternativas. Todo ello bajo el prisma del mejor interés y beneficio del paciente. Surgen, como es fácil comprender, situaciones de posible colisión entre el derecho a la información, la confidencialidad y la intimidad, cuando los caudales informativos son dirigidos hacia varios destinatarios y en situaciones en las que son frecuentes tanto la disparidad de criterios entre los familiares como actitudes paternalistas, sobre todo en pacientes vulnerables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En julio de 2021 el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) publicó la guía <span class="elsevierStyleItalic">Toma de decisiones compartidas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, en la que se incluyen recomendaciones para fomentar y facilitar el proceso deliberativo entre el profesional sanitario y el paciente. En el documento se destaca la importancia de integrar el proceso de toma de decisiones compartidas en la práctica clínica diaria. Aconseja una conversación honesta con el paciente, facilitándole las fuentes de información y de consulta antes, durante y después de la entrevista. También incluye medidas para los gestores de los servicios sanitarios dirigidas a sensibilizar a los profesionales sobre la importancia de que los pacientes participen en las decisiones relacionadas con su salud.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los requisitos para un proceso de toma de decisiones compartido son los siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implicación de un equipo multidisciplinario, bien integrado y coordinado que favorezca la participación del paciente en la toma de decisiones.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una comunicación abierta y honesta entre el paciente, sus familiares/cuidadores (cuando sean necesarios) y los integrantes del equipo sanitario mediante la utilización de preguntas abiertas, una escucha activa y la discusión de las opciones propuestas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una adecuada relación médico-paciente, que se sustenta en la confianza mutua. El enfermo debe percibir que es el centro de atención del profesional y sentir que está siendo escuchado y comprendido.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ambiente favorable, en un entorno en el que se respeta la privacidad de la relación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Información bidireccional que incluya todas las opciones para decidir la que más se ajusta al individuo y su situación particular.</p></li></ul></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de toma de decisiones compartidas adolece también de barreras. Unas son propias del paciente: el desconocimiento y la falta de experiencia sobre estos procedimientos o la creencia de que los médicos prescriben el único tratamiento posible. Otras están relacionadas con el profesional sanitario: la falta de tiempo, la falta de capacitación o de experiencia, la infravaloración del paciente para desempeñar un rol activo en la toma de decisiones y la dificultad para conciliar las preferencias del paciente. Stalnikowicz y Brezis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> destacan 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>obstáculos principales: la falta de tiempo, escasas habilidades de comunicación y la ausencia de una adecuada escucha.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, algunos estudios señalan que el proceso de toma de decisiones puede estar condicionado por la procedencia cultural. Al respecto, Ruhnke et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> han comparado la percepción de pacientes y médicos en centros sanitarios de Japón y Estados Unidos. En ambos países se destaca que las preferencias del paciente deben prevalecer sobre las de la familia o el médico; sin embargo, en Japón se concede mayor importancia a la opinión de la familia y del médico en la toma de decisiones clínicas que en Estados Unidos. Así pues, el contexto cultural determina la relación entre el paciente, el médico y la familia en la toma de decisiones médicas.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comunicación debe acompañarse del tiempo necesario para descubrir y articular los valores del sujeto en las decisiones médicas, por lo que se debe incrementar el tiempo de consulta para propiciar el diálogo entre los protagonistas de la relación clínica.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto en el que nos situamos, el modelo deliberativo de relación clínica es el más adecuado, puesto que se basa en una comunicación efectiva. No es lo mismo informar que comunicar. En la relación asistencial no debemos utilizar la simple transmisión de información, sino que es muy oportuna la comunicación. En este sentido, las habilidades de comunicación del médico juegan un papel decisivo en la toma compartida de decisiones y, por tanto, del consentimiento informado.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante también destacar que el éxito del modelo deliberativo se sostiene en la confianza mutua entre el profesional y el paciente, con la comunicación como el medio para conseguirla. El desarrollo de un vínculo de confianza entre personas implica necesariamente una relación, y cuando esta no se logra o se pierde se abre la puerta al litigio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Por tanto, debemos optar por un modelo en el que sea la confianza el valor central de la relación, potenciando una autonomía basada en la interdependencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Todos estos aspectos de la relación médico-paciente se ven reforzados y detallados en el reciente <span class="elsevierStyleItalic">Código de deontología médica</span> aprobado por el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Nuevos desafíos ante una nueva era de creciente autonomía del paciente</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de las nuevas tecnologías en la práctica médica nos sumerge en una nueva era de la autonomía del paciente. En la actualidad, los usuarios se informan en Internet y en las redes sociales y se ha reducido el dominio del médico sobre la información. Los pacientes no se limitan a visitar al profesional y algunos acuden a la consulta habiendo investigado a fondo sus síntomas e identificado posibles diagnósticos. A su vez, hay una creciente disponibilidad de pruebas diagnósticas a las que se puede acceder sin prescripción médica, lo que genera nuevos retos para los profesionales y una nueva reconceptualización de su rol en la relación médico-paciente, en la que se altera el equilibrio de poder entre el médico y el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los ejemplos son numerosos, electrocardiogramas en dispositivos que funcionan con aplicaciones inteligentes, pruebas de laboratorio de venta libre, pruebas genéticas…, muchas de las cuales no cumplen con normas de validez clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, la telemedicina ofrece la posibilidad de mejorar los servicios sanitarios, ya que permite la asistencia a enfermos de zonas remotas o con movilidad reducida, implicándoles en su propio cuidado, lo que supone potenciar la autonomía del paciente. Sin embargo, adolece de posibles inconvenientes como la desigualdad en la información o una posible despersonalización de la relación clínica, lo que afecta a la autonomía en varios niveles. La autogestión de los dispositivos y la falta de familiaridad con su funcionamiento son factores que tener en cuenta. Tampoco debemos olvidar que la relación entre pacientes y profesionales sanitarios, además de la dimensión clínica, tiene una dimensión personal, a través de la cual el profesional percibe, entre otros factores, el estado emocional del paciente, que no puede cuantificarse simplemente en paquetes de datos. El encuentro <span class="elsevierStyleItalic">cara a cara</span> es una piedra angular para valorar la situación clínica.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al referirnos a la autonomía, la cuestión principal es si la autovigilancia, el autoseguimiento y la autogestión suponen una ganancia o una pérdida. La respuesta puede ser la misma que en la situación clínica convencional. Siempre que se garanticen el consentimiento informado y la toma de decisiones compartida, la teleasistencia no es una amenaza para la autonomía del paciente. Por el contrario, puede incluso potenciarla, al poner al individuo a cargo de su propia atención sanitaria. Tampoco debemos olvidar, como anteriormente hemos señalado, la importancia de la confianza y la empatía como los pilares de esta relación. Por lo tanto, todo programa de teleasistencia debe incluir, de forma regular, alguna forma de comunicación entre el paciente y el profesional sanitario que acompañe a la recogida de datos biomédicos, para evitar la posible despersonalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. La suposición de que un mayor acceso a la información mejora por sí sola la autonomía debe descartarse, ya que la información debe ir acompañada de la capacidad para interpretarla y aplicarla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciativas propuestas e implementadas en algunos países, como el movimiento <span class="elsevierStyleItalic">OpenNotes</span>, que permiten a los pacientes acceder a toda la información de las historias clínicas, plantean nuevos escenarios, ante los que es preciso reflexionar y adoptar medidas para garantizar que el médico siga siendo relevante en todas las fases de la actividad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, el desarrollo de la inteligencia artificial y la robotización en los entornos sanitarios ha experimentado un rápido aumento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y concibe nuevas oportunidades y desafíos, por lo que es necesario conocer sus posibilidades así como la percepción, la aceptación y las opiniones de los usuarios sobre su aplicación en estos entornos, analizando situaciones ética y moralmente complejas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conclusiones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, es preciso reubicar el principio de autonomía, integrando los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>protagonistas de la relación clínica en el proceso de toma de decisiones, que debe ser canalizado por el diálogo y la deliberación conjunta que lleve a una decisión compartida. El proceso de toma de decisiones es una exigencia legal para los profesionales sanitarios. Sin embargo, en muchas ocasiones su aplicación como manifestación del principio ético de la autonomía es postergada y, desde una postura defensiva, se hace un uso inadecuado al convertir la firma del documento en el centro neurálgico de la relación clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha producido un cambio radical en el modelo de relación clínica, que ha transcurrido desde el paternalismo hacia la autonomía del paciente, pero debemos tener en cuenta que tanto el paternalismo como el autonomismo extremo son modelos en los que la polaridad beneficencia-autonomía se lleva al límite y se consideran hoy en día fallidos, por lo que es necesario un modelo más equilibrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Cuando la autonomía se convierte en un principio absoluto y se lleva al extremo, se produce un deterioro de la relación y el paciente puede resultar perjudicado.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de toma de decisiones debe alejarse de una simple transferencia de información y precisa ser enfocado como un medio de apoyo a los pacientes para que adopten decisiones informadas y autodeterminadas. Por tanto, debemos evitar tanto el simple formalismo contractual practicado por el profesional como un énfasis excesivo en la autonomía del paciente.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Consideraciones éticas</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización del estudio no implica consideraciones éticas.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Financiación</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "La autonomía del paciente desde el pasado hasta el presente" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Nuevos desafíos ante una nueva era de creciente autonomía del paciente" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conclusiones" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-10-18" "fechaAceptado" => "2024-01-31" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "El consentimiento informado: teoría y práctica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "P. 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