El derecho a la autonomía del paciente. Actualización en la clínica asistencial diaria

Osuna, Eduardo; Luna, Aurelio; Pérez-Cárceles, María D.
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por lo que el paciente se convierte en protagonista de la relaci&#243;n asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Para ello&#44; debe estar presidida por la confianza y la comunicaci&#243;n entre los participantes&#46; Como se&#241;ala Broggi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; antes&#44; el enfermo al entrar en la consulta de un m&#233;dico penetraba en un mundo de valores establecidos a los que deb&#237;a adaptarse de forma sumisa&#46; Ahora&#44; el cambio es radical&#44; puesto que el enfermo puede entrar en ella con su mundo de valores propios para que se tengan en cuenta y se respeten&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta relaci&#243;n conlleva un trato entre personas&#44; con una elevada variabilidad interpersonal&#44; en un contexto en el que los escenarios son muy diversos y en los que hay una vivencia de enfermedad presente&#46; Por tanto&#44; debemos considerarla como un &#225;mbito de encuentro entre los participantes en el que confluyen valores&#44; creencias e ideas sobre la salud y la enfermedad&#44; que se configura en un entorno de gesti&#243;n de valores que pueden ser coincidentes o divergentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente&#44; tan compleja y sensible&#44; se integra no solo la salud&#44; sino tambi&#233;n la libertad&#44; la autonom&#237;a y la concepci&#243;n subjetiva de la dignidad de la persona&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n al paciente es clave para la toma de decisiones y constituye una obligaci&#243;n para el profesional sanitario&#46; En los primeros momentos&#44; el rechazo del paternalismo m&#233;dico en favor del respeto a la autonom&#237;a del paciente no anul&#243; el control de los m&#233;dicos en sus relaciones con los pacientes&#46; En teor&#237;a&#44; los profesionales ya no pod&#237;an tomar decisiones unilaterales sobre la atenci&#243;n de sus pacientes&#44; pero&#44; en la pr&#225;ctica&#44; conservaban el control en virtud de su monopolio sobre la informaci&#243;n m&#233;dica y la mayor&#237;a de los recursos m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En la actualidad&#44; este modelo de relaci&#243;n ha evolucionado hacia un proceso de toma de decisiones compartidas en el que el m&#233;dico y el paciente participan en consonancia con los valores y preferencias del paciente&#46; Lo ideal es que&#44; para muchas decisiones&#44; se produzca un intercambio de informaci&#243;n&#58; el m&#233;dico plantea distintas opciones y el paciente expresa sus valores y preferencias&#46; En algunos casos&#44; el profesional puede tener que ayudar al enfermo a identificar o clarificar sus valores y objetivos asistenciales a la luz de las opciones de tratamiento disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La adquisici&#243;n del modelo de autonom&#237;a requiere del paciente un proceso de autoconocimiento y de reflexi&#243;n integral para adoptar una actitud cr&#237;tica sobre sus propios valores y preferencias&#44; para&#44; con posterioridad&#44; poder elegir de manera libre&#44; de entre las opciones planteadas&#44; la m&#225;s adecuada y acorde con sus valores como persona&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consecuci&#243;n del principio de autonom&#237;a destierra el sistema vertical y autoritario de la relaci&#243;n cl&#237;nica previa y despliega una relaci&#243;n horizontal y equilibrada que otorga un mayor protagonismo al paciente como agente activo dentro del sistema sanitario con capacidad para tomar las decisiones pertinentes relacionadas con su salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Conlleva un importante cambio en la relaci&#243;n&#44; tanto para el paciente como para el profesional&#44; pero&#44; sobre todo&#44; de gran calado para este &#250;ltimo&#44; puesto que en el modelo paternalista era quien tomaba las decisiones&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el modelo actual&#44; tras indagar y conocer los valores y opiniones del enfermo acerca del problema de salud en cuesti&#243;n&#44; se inicia una deliberaci&#243;n conjunta de an&#225;lisis de los intereses presentes con el fin de encontrar una soluci&#243;n individualizada&#46; Se entabla un di&#225;logo colaborativo del que se obtiene una decisi&#243;n en la que tanto el profesional como el paciente son responsables&#46; As&#237; pues&#44; la autonom&#237;a del paciente se considera como un desarrollo personal&#44; que se concreta en la consecuci&#243;n del consentimiento informado&#44; que se logra tras un proceso de reflexi&#243;n y no se entiende &#250;nicamente como un formalismo&#46; El objetivo es que el paciente autorice o rechace una actuaci&#243;n sanitaria tras un proceso deliberativo&#46; Los profesionales se encargan en gran medida de la ejecuci&#243;n de esa decisi&#243;n&#46; La referencia cl&#237;nica para evaluar la autonom&#237;a del paciente en este paradigma se centra en la capacidad del paciente para participar en el proceso de consentimiento&#44; a trav&#233;s del cual concede o deniega la autorizaci&#243;n para un determinado procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la Ley 41&#47;2002&#44; de 14 de noviembre&#44; b&#225;sica reguladora de la autonom&#237;a del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informaci&#243;n y documentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; conocida como Ley de autonom&#237;a del paciente&#44; fue promulgada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os despu&#233;s de que fuera suscrito el Convenio de Oviedo y poco m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os despu&#233;s de su entrada en vigor en nuestro pa&#237;s&#46; Supuso el reforzamiento del derecho a la autonom&#237;a del paciente que se materializa en el consentimiento informado&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que algo m&#225;s de 20 a&#241;os despu&#233;s de su entrada en vigor puede ser un momento propicio para llevar a cabo un balance sobre la repercusi&#243;n y el nivel de cumplimiento en la cl&#237;nica asistencial diaria&#46; De los objetivos que&#44; en su momento&#44; se marc&#243; el marco normativo establecido en lo referente al consentimiento informado&#44; surgen las siguientes cuestiones&#58; &#191;c&#243;mo se cumplimenta el proceso de obtenci&#243;n del consentimiento informado&#63;&#44; &#191;coincide con lo que se estipula en la ley&#63;&#44; &#191;se plasma siguiendo las premisas de car&#225;cter &#233;tico en los que se sustenta la norma&#63;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este entorno&#44; el consentimiento informado se conforma como un encuentro de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>autonom&#237;as distintas&#58; la autonom&#237;a del profesional sanitario que&#44; asent&#225;ndose en su competencia y experiencia&#44; informa al paciente y le ayuda en la comprensi&#243;n de su estado de salud&#44; y la autonom&#237;a del paciente&#44; que es libre para afirmar su individualidad y su dimensi&#243;n moral en la decisi&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son muchas las definiciones que se han publicado sobre lo que debemos entender por consentimiento informado&#46; La m&#225;s cl&#225;sica es la de Beauchamp y Childress<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; que lo consideran la &#171;autorizaci&#243;n aut&#243;noma para la pr&#225;ctica de una determinada intervenci&#243;n e implica que el individuo no solo debe aceptar y cumplir una propuesta&#44; sino que debe dar su autorizaci&#243;n mediante un consentimiento voluntario&#44; que solo existe cuando un paciente con suficiente capacidad de comprensi&#243;n y sin control externo autoriza intencionalmente a un profesional a hacer algo&#187;&#46; No a&#241;ade mucho m&#225;s la que recoge la Ley de autonom&#237;a del paciente&#44; que lo define como&#58; &#171;La conformidad libre&#44; voluntaria y consciente de un paciente&#44; manifestada en el pleno uso de sus facultades despu&#233;s de recibir la informaci&#243;n adecuada&#44; para que tenga lugar una actuaci&#243;n que afecta a su salud&#187;&#46; Son definiciones claras&#44; pero que no especifican c&#243;mo ha de concretarse el procedimiento de obtenci&#243;n del consentimiento&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Plan Gallego de Cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> plasma con gran concreci&#243;n el procedimiento de obtenci&#243;n del consentimiento informado al definirlo en las siguientes palabras&#58; &#171;el proceso gradual y continuado&#44; plasmado en ocasiones en un documento mediante el cual un paciente capaz y adecuadamente informado acepta o no someterse a determinados procesos diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos en funci&#243;n de sus propios valores&#46; No se trata de un documento sino de un proceso&#44; ya que la informaci&#243;n ser&#225; ofrecida de forma continua para ir asumiendo de manera compartida las decisiones que se van adoptando&#46; Requiere una adecuada relaci&#243;n cl&#237;nica&#44; con una premisa de gran respeto por las personas&#44; al tiempo que es un par&#225;metro para medir la calidad &#233;tica de esa relaci&#243;n&#44; y&#44; por tanto&#44; la calidad de la actividad asistencial e investigadora&#187;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se refiere a un proceso &#171;gradual y continuado&#187;&#44; por lo que la informaci&#243;n ser&#225; ofrecida de forma continua y no debe entenderse como algo puntual y que finalice tras su obtenci&#243;n&#46; As&#237; pues&#44; debemos desterrar igualar el proceso con la firma en el documento escrito&#46; Las decisiones est&#225;n presentes mientras se desarrolle la relaci&#243;n asistencial&#46; Unas ser&#225;n verbales y no ser&#225; requerido un soporte escrito&#59; otras&#44; ajust&#225;ndonos a lo establecido normativamente&#44; tendr&#225;n que ser documentadas&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consentimiento se adec&#250;a a los valores del paciente y la actuaci&#243;n sanitaria se alinea con sus principios y vivencia de la enfermedad en un marco de adecuada relaci&#243;n cl&#237;nica&#44; en el que se asumen de forma compartida las decisiones&#46; Al respecto&#44; se reconoce el derecho a rechazar el tratamiento&#44; sea vital o no&#46; Nos situamos&#44; por tanto&#44; ante un proceso colaborativo encauzado por la comunicaci&#243;n entre el profesional y el paciente&#44; m&#225;s all&#225; de la estricta informaci&#243;n&#44; como proceso m&#225;s activo y en el que las manifestaciones pueden ser verbales o no&#44; teniendo presentes las preferencias del paciente y&#44; en la medida de lo posible&#44; alcanzando un acuerdo mutuo sobre el mejor curso de acci&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El profesional sanitario posee el conocimiento cient&#237;fico y la experiencia que le permite intuir la opci&#243;n que m&#225;s beneficia y que es m&#225;s adecuada a las cualidades del paciente y es el paciente quien conoce sus valores y prioridades vitales&#44; para enmarcar la informaci&#243;n recibida y llevar a cabo la toma compartida de decisiones&#46; En este contexto&#44; los profesionales aportan informaci&#243;n sobre las opciones disponibles&#44; incluyendo los riesgos&#44; beneficios y posibles consecuencias&#44; y escuchan las preferencias de los pacientes&#44; a trav&#233;s de una deliberaci&#243;n conjunta que permitir&#225; alcanzar una decisi&#243;n sustentada tanto en la evidencia objetiva ofrecida por el m&#233;dico como en los valores personales del paciente de acuerdo con sus preferencias&#46; Esta discusi&#243;n genera y asegura una relaci&#243;n de confianza entre el m&#233;dico y el paciente que enriquece la relaci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; No debemos entender&#44; por tanto&#44; el consentimiento informado como una mera autorizaci&#243;n o asentimiento&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el proceso de toma de decisiones compartidas se contemplan 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fases sucesivas&#46; La primera de ellas es la informaci&#243;n&#44; que es fundamental para cumplir con el principio del respeto a la libertad de autodeterminaci&#243;n de cada individuo&#46; Le sigue la fase de reflexi&#243;n&#44; mediante la cual el paciente procesa la informaci&#243;n del profesional y toma una decisi&#243;n&#44; que se puede definir entonces informada&#44; como tercera fase del procedimiento&#46; Todo este proceso requiere la competencia del paciente&#44; considerada como la capacidad para&#44; en &#250;ltima instancia&#44; tomar decisiones&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; la competencia contempla la capacidad del paciente para recibir la informaci&#243;n&#44; comprenderla y seleccionar los contenidos principales &#40;<span class="elsevierStyleItalic">informability</span>&#41;&#46; Este debe poseer la capacidad para evaluar su propia situaci&#243;n&#44; reconoci&#233;ndose como paciente&#44; reflexionando sobre las diferentes posibilidades de elecci&#243;n&#44; identificando las consecuencias de cada alternativa en su particular sistema de valores <span class="elsevierStyleItalic">&#40;cognitive capability&#41;&#46;</span> Por &#250;ltimo&#44; debe tener capacidad para llegar a una elecci&#243;n consciente de las razones que le han llevado a preferir una opci&#243;n sobre otra <span class="elsevierStyleItalic">&#40;deciding&#41;&#44;</span> coherente con su sistema de valores y&#44; en cierta medida&#44; con su proyecto biogr&#225;fico&#46; Todo este procedimiento&#44; lamentablemente&#44; tiene en la pr&#225;ctica asistencial diaria una aplicaci&#243;n compleja&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; para Faden y Beauchamp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> el modelo de autonom&#237;a debe integrar la evaluaci&#243;n de la capacidad tanto para decidir&#44; &#171;autonom&#237;a decisoria&#187;&#44; como para aplicar las decisiones para su cuidado&#44; &#171;autonom&#237;a ejecutiva&#187;&#46; Por ejemplo&#44; ante reingresos frecuentes por enfermedad&#44; efectos adversos del tratamiento&#44; fluctuaciones del estado funcional y otras posibles situaciones en las que hay una falta de adherencia al tratamiento&#44; los profesionales deben considerar si el paciente dispone de autonom&#237;a ejecutiva para gestionar planes de tratamiento complejos e integrarlos en su vida diaria&#44; pero siempre fomentando la autonom&#237;a en todos los &#225;mbitos de la atenci&#243;n sanitaria&#46; La planificaci&#243;n adecuada del tratamiento puede lograrse mediante un proceso din&#225;mico e iterativo de identificaci&#243;n de las limitaciones de los pacientes&#44; adaptando las intervenciones apropiadas y supliendo los d&#233;ficits en la autonom&#237;a ejecutiva con apoyos adecuados&#46; En determinadas ocasiones&#44; los familiares y cuidadores adquieren un papel importante&#44; pero siempre teniendo en cuenta los valores y sin menoscabar la capacidad de decisi&#243;n del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n hecha por el profesional sanitario de la capacidad que posee el individuo para comprender la informaci&#243;n &#40;tarea que puede ser muy complicada&#41;&#44; ser&#225; el criterio que se establezca con relaci&#243;n al contenido y posibles alternativas&#46; Todo ello bajo el prisma del mejor inter&#233;s y beneficio del paciente&#46; Surgen&#44; como es f&#225;cil comprender&#44; situaciones de posible colisi&#243;n entre el derecho a la informaci&#243;n&#44; la confidencialidad y la intimidad&#44; cuando los caudales informativos son dirigidos hacia varios destinatarios y en situaciones en las que son frecuentes tanto la disparidad de criterios entre los familiares como actitudes paternalistas&#44; sobre todo en pacientes vulnerables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En julio de 2021 el National Institute for Health and Care Excellence &#40;NICE&#41; public&#243; la gu&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">Toma de decisiones compartidas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; en la que se incluyen recomendaciones para fomentar y facilitar el proceso deliberativo entre el profesional sanitario y el paciente&#46; En el documento se destaca la importancia de integrar el proceso de toma de decisiones compartidas en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; Aconseja una conversaci&#243;n honesta con el paciente&#44; facilit&#225;ndole las fuentes de informaci&#243;n y de consulta antes&#44; durante y despu&#233;s de la entrevista&#46; Tambi&#233;n incluye medidas para los gestores de los servicios sanitarios dirigidas a sensibilizar a los profesionales sobre la importancia de que los pacientes participen en las decisiones relacionadas con su salud&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los requisitos para un proceso de toma de decisiones compartido son los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implicaci&#243;n de un equipo multidisciplinario&#44; bien integrado y coordinado que favorezca la participaci&#243;n del paciente en la toma de decisiones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una comunicaci&#243;n abierta y honesta entre el paciente&#44; sus familiares&#47;cuidadores &#40;cuando sean necesarios&#41; y los integrantes del equipo sanitario mediante la utilizaci&#243;n de preguntas abiertas&#44; una escucha activa y la discusi&#243;n de las opciones propuestas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una adecuada relaci&#243;n m&#233;dico-paciente&#44; que se sustenta en la confianza mutua&#46; El enfermo debe percibir que es el centro de atenci&#243;n del profesional y sentir que est&#225; siendo escuchado y comprendido&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ambiente favorable&#44; en un entorno en el que se respeta la privacidad de la relaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informaci&#243;n bidireccional que incluya todas las opciones para decidir la que m&#225;s se ajusta al individuo y su situaci&#243;n particular&#46;</p></li></ul></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de toma de decisiones compartidas adolece tambi&#233;n de barreras&#46; Unas son propias del paciente&#58; el desconocimiento y la falta de experiencia sobre estos procedimientos o la creencia de que los m&#233;dicos prescriben el &#250;nico tratamiento posible&#46; Otras est&#225;n relacionadas con el profesional sanitario&#58; la falta de tiempo&#44; la falta de capacitaci&#243;n o de experiencia&#44; la infravaloraci&#243;n del paciente para desempe&#241;ar un rol activo en la toma de decisiones y la dificultad para conciliar las preferencias del paciente&#46; Stalnikowicz y Brezis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> destacan 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>obst&#225;culos principales&#58; la falta de tiempo&#44; escasas habilidades de comunicaci&#243;n y la ausencia de una adecuada escucha&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; algunos estudios se&#241;alan que el proceso de toma de decisiones puede estar condicionado por la procedencia cultural&#46; Al respecto&#44; Ruhnke et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> han comparado la percepci&#243;n de pacientes y m&#233;dicos en centros sanitarios de Jap&#243;n y Estados Unidos&#46; En ambos pa&#237;ses se destaca que las preferencias del paciente deben prevalecer sobre las de la familia o el m&#233;dico&#59; sin embargo&#44; en Jap&#243;n se concede mayor importancia a la opini&#243;n de la familia y del m&#233;dico en la toma de decisiones cl&#237;nicas que en Estados Unidos&#46; As&#237; pues&#44; el contexto cultural determina la relaci&#243;n entre el paciente&#44; el m&#233;dico y la familia en la toma de decisiones m&#233;dicas&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comunicaci&#243;n debe acompa&#241;arse del tiempo necesario para descubrir y articular los valores del sujeto en las decisiones m&#233;dicas&#44; por lo que se debe incrementar el tiempo de consulta para propiciar el di&#225;logo entre los protagonistas de la relaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto en el que nos situamos&#44; el modelo deliberativo de relaci&#243;n cl&#237;nica es el m&#225;s adecuado&#44; puesto que se basa en una comunicaci&#243;n efectiva&#46; No es lo mismo informar que comunicar&#46; En la relaci&#243;n asistencial no debemos utilizar la simple transmisi&#243;n de informaci&#243;n&#44; sino que es muy oportuna la comunicaci&#243;n&#46; En este sentido&#44; las habilidades de comunicaci&#243;n del m&#233;dico juegan un papel decisivo en la toma compartida de decisiones y&#44; por tanto&#44; del consentimiento informado&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tambi&#233;n destacar que el &#233;xito del modelo deliberativo se sostiene en la confianza mutua entre el profesional y el paciente&#44; con la comunicaci&#243;n como el medio para conseguirla&#46; El desarrollo de un v&#237;nculo de confianza entre personas implica necesariamente una relaci&#243;n&#44; y cuando esta no se logra o se pierde se abre la puerta al litigio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Por tanto&#44; debemos optar por un modelo en el que sea la confianza el valor central de la relaci&#243;n&#44; potenciando una autonom&#237;a basada en la interdependencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Todos estos aspectos de la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente se ven reforzados y detallados en el reciente <span class="elsevierStyleItalic">C&#243;digo de deontolog&#237;a m&#233;dica</span> aprobado por el Consejo General de Colegios Oficiales de M&#233;dicos de Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Nuevos desaf&#237;os ante una nueva era de creciente autonom&#237;a del paciente</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de las nuevas tecnolog&#237;as en la pr&#225;ctica m&#233;dica nos sumerge en una nueva era de la autonom&#237;a del paciente&#46; En la actualidad&#44; los usuarios se informan en Internet y en las redes sociales y se ha reducido el dominio del m&#233;dico sobre la informaci&#243;n&#46; Los pacientes no se limitan a visitar al profesional y algunos acuden a la consulta habiendo investigado a fondo sus s&#237;ntomas e identificado posibles diagn&#243;sticos&#46; A su vez&#44; hay una creciente disponibilidad de pruebas diagn&#243;sticas a las que se puede acceder sin prescripci&#243;n m&#233;dica&#44; lo que genera nuevos retos para los profesionales y una nueva reconceptualizaci&#243;n de su rol en la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente&#44; en la que se altera el equilibrio de poder entre el m&#233;dico y el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los ejemplos son numerosos&#44; electrocardiogramas en dispositivos que funcionan con aplicaciones inteligentes&#44; pruebas de laboratorio de venta libre&#44; pruebas gen&#233;ticas&#8230;&#44; muchas de las cuales no cumplen con normas de validez cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la telemedicina ofrece la posibilidad de mejorar los servicios sanitarios&#44; ya que permite la asistencia a enfermos de zonas remotas o con movilidad reducida&#44; implic&#225;ndoles en su propio cuidado&#44; lo que supone potenciar la autonom&#237;a del paciente&#46; Sin embargo&#44; adolece de posibles inconvenientes como la desigualdad en la informaci&#243;n o una posible despersonalizaci&#243;n de la relaci&#243;n cl&#237;nica&#44; lo que afecta a la autonom&#237;a en varios niveles&#46; La autogesti&#243;n de los dispositivos y la falta de familiaridad con su funcionamiento son factores que tener en cuenta&#46; Tampoco debemos olvidar que la relaci&#243;n entre pacientes y profesionales sanitarios&#44; adem&#225;s de la dimensi&#243;n cl&#237;nica&#44; tiene una dimensi&#243;n personal&#44; a trav&#233;s de la cual el profesional percibe&#44; entre otros factores&#44; el estado emocional del paciente&#44; que no puede cuantificarse simplemente en paquetes de datos&#46; El encuentro <span class="elsevierStyleItalic">cara a cara</span> es una piedra angular para valorar la situaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al referirnos a la autonom&#237;a&#44; la cuesti&#243;n principal es si la autovigilancia&#44; el autoseguimiento y la autogesti&#243;n suponen una ganancia o una p&#233;rdida&#46; La respuesta puede ser la misma que en la situaci&#243;n cl&#237;nica convencional&#46; Siempre que se garanticen el consentimiento informado y la toma de decisiones compartida&#44; la teleasistencia no es una amenaza para la autonom&#237;a del paciente&#46; Por el contrario&#44; puede incluso potenciarla&#44; al poner al individuo a cargo de su propia atenci&#243;n sanitaria&#46; Tampoco debemos olvidar&#44; como anteriormente hemos se&#241;alado&#44; la importancia de la confianza y la empat&#237;a como los pilares de esta relaci&#243;n&#46; Por lo tanto&#44; todo programa de teleasistencia debe incluir&#44; de forma regular&#44; alguna forma de comunicaci&#243;n entre el paciente y el profesional sanitario que acompa&#241;e a la recogida de datos biom&#233;dicos&#44; para evitar la posible despersonalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La suposici&#243;n de que un mayor acceso a la informaci&#243;n mejora por s&#237; sola la autonom&#237;a debe descartarse&#44; ya que la informaci&#243;n debe ir acompa&#241;ada de la capacidad para interpretarla y aplicarla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciativas propuestas e implementadas en algunos pa&#237;ses&#44; como el movimiento <span class="elsevierStyleItalic">OpenNotes</span>&#44; que permiten a los pacientes acceder a toda la informaci&#243;n de las historias cl&#237;nicas&#44; plantean nuevos escenarios&#44; ante los que es preciso reflexionar y adoptar medidas para garantizar que el m&#233;dico siga siendo relevante en todas las fases de la actividad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; el desarrollo de la inteligencia artificial y la robotizaci&#243;n en los entornos sanitarios ha experimentado un r&#225;pido aumento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y concibe nuevas oportunidades y desaf&#237;os&#44; por lo que es necesario conocer sus posibilidades as&#237; como la percepci&#243;n&#44; la aceptaci&#243;n y las opiniones de los usuarios sobre su aplicaci&#243;n en estos entornos&#44; analizando situaciones &#233;tica y moralmente complejas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conclusiones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; es preciso reubicar el principio de autonom&#237;a&#44; integrando los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>protagonistas de la relaci&#243;n cl&#237;nica en el proceso de toma de decisiones&#44; que debe ser canalizado por el di&#225;logo y la deliberaci&#243;n conjunta que lleve a una decisi&#243;n compartida&#46; El proceso de toma de decisiones es una exigencia legal para los profesionales sanitarios&#46; Sin embargo&#44; en muchas ocasiones su aplicaci&#243;n como manifestaci&#243;n del principio &#233;tico de la autonom&#237;a es postergada y&#44; desde una postura defensiva&#44; se hace un uso inadecuado al convertir la firma del documento en el centro neur&#225;lgico de la relaci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha producido un cambio radical en el modelo de relaci&#243;n cl&#237;nica&#44; que ha transcurrido desde el paternalismo hacia la autonom&#237;a del paciente&#44; pero debemos tener en cuenta que tanto el paternalismo como el autonomismo extremo son modelos en los que la polaridad beneficencia-autonom&#237;a se lleva al l&#237;mite y se consideran hoy en d&#237;a fallidos&#44; por lo que es necesario un modelo m&#225;s equilibrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Cuando la autonom&#237;a se convierte en un principio absoluto y se lleva al extremo&#44; se produce un deterioro de la relaci&#243;n y el paciente puede resultar perjudicado&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de toma de decisiones debe alejarse de una simple transferencia de informaci&#243;n y precisa ser enfocado como un medio de apoyo a los pacientes para que adopten decisiones informadas y autodeterminadas&#46; Por tanto&#44; debemos evitar tanto el simple formalismo contractual practicado por el profesional como un &#233;nfasis excesivo en la autonom&#237;a del paciente&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n del estudio no implica consideraciones &#233;ticas&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Financiaci&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; 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