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Un desequilibrio entre ambas vías genera estrés oxidativo.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">GSH: glutatión; GSSG: glutatión oxidado; H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span>: peróxido de hidrógeno; O<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleSup">•–</span>: anión superóxido; OH<span class="elsevierStyleSup">•</span>: radical hidroxilo; OONO: peroxinitrito; ROO: peróxido orgánico; ROOH: hidroperóxido orgánico; SOD: superóxido dismutasa.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Gemma Viñas, Teresa Puig, Rut Porta" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Gemma" "apellidos" => "Viñas" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Teresa" "apellidos" => "Puig" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Rut" "apellidos" => "Porta" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775311011730?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000013900000004/v1_201304302138/S0025775311011730/v1_201304302138/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0025775312003284" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/j.medcli.2012.03.013" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2012-07-07" "aid" => "2138" "copyright" => "Elsevier España, S.L." 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Esta afirmación parece idónea para empezar un artículo de las características anunciadas en el título, pero si lo que realmente se pretende es ahorrar con criterio clínico, entonces no queda más remedio que ir un poco más lejos y repensar toda la organización en base a los requerimientos del propio proceso clínico y los ciclos de la enfermedad. Los recursos sanitarios de hoy se estructuran según la lógica de las especialidades médicas y conforme a los niveles asistenciales tradicionales: primaria, hospital y sociosanitario. Este modelo se ha mostrado muy eficiente, al menos hasta nuestros días, y creo que sería justo destacar las grandes aportaciones de la asistencia primaria, en su papel de proximidad, pero sobre todo de guardián de la puerta de acceso a los otros niveles. También se debe destacar la enorme capacidad resolutiva de los hospitales modernos, tanto en su vertiente diagnóstica como terapéutica, sin descuidar lo que ha venido representando el apoyo de los recursos sociosanitarios, en toda su gama de cartera de servicios.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todo ello, a nadie se le escapa que este modelo necesita una revisión debido a que diversos factores lo están tensionando, el primero de ellos, el demográfico, con la llegada a la vejez de una generación extraordinariamente numerosa. Este fenómeno del envejecimiento es tan relevante que, por él mismo, provoca que las estructuras que tan bien habían funcionado, ahora chirríen. Ante esta situación, de nada sirve ser muy eficientes en determinados niveles asistenciales si no se consigue garantizar una prestación razonable para el global de la trayectoria de las enfermedades crónicas, ahora ya prevalentes.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Michael Porter<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, bajo el lema ‘<span class="elsevierStyleItalic">better health per dollar spent’</span> propone el siguiente recetario de reformas para adaptar la actuación clínica a las necesidades actuales y a la mejora de resultados:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garantizar la implicación del paciente en su propio plan de salud.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Repensar las especialidades médicas en base a las trayectorias de determinadas enfermedades.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Organizarse mejor para conseguir que los profesionales no dispersen sus conocimientos. Según Porter, la única manera de mejorar los resultados clínicos es aumentar el volumen de la experiencia acumulada por cada equipo asistencial en el uso de trayectorias clínicas específicas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar la implicación de ciertos especialistas (de los que deben actuar en hechos puntuales) en determinadas fases de las trayectorias clínicas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pensar de manera constante cómo se pueden mejorar los resultados clínicos y preocuparse menos de la microgestión de procesos y de las guías de práctica clínica, que según el autor tienden a ser conservadoras y a menudo retardan la innovación.</p></li></ul></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este recetario de Michael Porter adolece aún de algunas limitaciones que se deberían resolver, si lo que se quiere realmente es refundar el sistema sanitario para mejorar su efectividad clínica. De dichas limitaciones me gustaría destacar 3 de ellas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas nacionales de salud no han desarrollado aún ningún instrumento económico para incentivar la implicación de los pacientes en sus planes terapéuticos. De acuerdo con ello, y según mi opinión, la ciudadanía no debería cargar, de una manera general, con los sobrecostes de los pacientes incumplidores. Los sistemas mutualísticos, en cambio, cuentan con las primas del seguro para penalizar o premiar la adhesión de los pacientes a sus respectivos planes de salud o terapéuticos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe hoy en día ningún modelo de catalogación de resultados clínicos a medio y largo plazo, limitación importante a la que hay que añadir las enormes dificultades para transversalizar sistemas de información clínica entre niveles asistenciales y para compartir bases de datos entre proveedores y mutuas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los modelos de pago de la actividad clínica se deberían centrar en la incentivación de los resultados clínicos, en lugar de los actuales que, o bien son de simple base capitativa, o bien de pago prospectivo.</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todo ello, en la visión de la futura organización de los equipos profesionales, se estaría pensando en la estructuración de unidades clínicas, que serían las responsables de conseguir los mejores resultados de salud posibles para colectivos homogéneos de pacientes. Estas unidades deberían actuar de manera transversal y ellas mismas deberían comprar los servicios especializados complementarios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta línea, en Inglaterra se está consolidando el concepto de «<span class="elsevierStyleItalic">comissioning</span>» para dotar a los equipos de atención primaria de la capacidad de gestión clínica y de la compra de servicios especializados al mismo tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. En EE.UU., el Departamento de Salud <span class="elsevierStyleItalic">(Department of Health and Human Services)</span> emitió en marzo de 2011 un nuevo programa al que llamó <span class="elsevierStyleItalic">Accountable Care Organizations</span> (ACO)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>, de acuerdo con la <span class="elsevierStyleItalic">Affordable Care Act</span> que el Presidente Obama había firmado un año antes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Según la nueva normativa, un ACO «tipo» de Medicare debería incluir un hospital, un centro de servicios sociosanitarios (larga estancia) y un grupo de médicos de familia, además de especialistas y otros profesionales colaboradores. El modelo de financiación ACO, aún muy incipiente, incentiva la coordinación de proveedores en base a la cooperación de planes terapéuticos y, en parte, en base a la incentivación de la mejora de resultados clínicos.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo, al margen de las tendencias actuales de la gestión clínica citadas en este preámbulo, se presentan 7 líneas de trabajo, en las cuales pienso que hay margen para la mejora. Con estas propuestas se aborda, pues, la búsqueda de ahorro en el sistema sin menoscabo de la calidad asistencial.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reducir la demanda inapropiada</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad en el uso de recursos es un asunto omnipresente en todos los sistemas sanitarios. Una buena política sanitaria sería la que consiguiera combatir el uso exagerado del sistema sanitario, al mismo tiempo que combatiera la infrautilización para capas sociales con dificultades de acceso al sistema. En un reciente estudio de la organización King's Fund<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> se analizan las tasas de hospitalización en Inglaterra para diferentes intervenciones quirúrgicas de probada efectividad clínica. El trabajo es amplio, pero si elegimos como ejemplo las intervenciones de prótesis de cadera, una vez ajustadas las tasas por edad y sexo, se observa que en un extremo hay hasta 18 áreas básicas de salud (PCT) que muestran una tasa de 60 ingresos por 100.000 habitantes y año, mientras que en el otro extremo hay hasta 10 PCT con tasas de 140.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España, sin especificar procesos, la encuesta oficial del Ministerio de Sanidad (EESRI) revela que, en una punta del espectro, la tasa de hospitalización de Baleares es de 145 ingresos por mil habitantes y año, mientras que en la otra, en Canarias, la misma tasa es de 98<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). A pesar de que dichas tasas no están ajustadas, y por tanto las cifras deberían matizarse, a todos nos asalta la pregunta: imaginemos que los canarios gozan de una salud comparable a la de los baleáricos, ¿se podrían haber evitado entonces 47 ingresos por cada mil habitantes y año en las Islas Baleares? No parece que esta diferencia sea un volumen de ingresos, y de costes, nada despreciable.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes crónicos son la principal fuente de demanda evitable de atención hospitalaria, ya que se considera que programas de intervención comunitaria podrían evitar el uso de un recurso, el hospital, desproporcionado para las necesidades de estos colectivos y, aún más, a menudo perjudiciales. Como ya se ha comentado en la introducción, en EE.UU. existe en la actualidad mucho interés en la gestión o coordinación de casos con el fin de aumentar la capacidad resolutiva en la atención primaria. A pesar de estos esfuerzos, los primeros resultados de los nuevos programas de Medicare no parecen reducir, al menos hasta este momento, las tasas de hospitalización de las comunidades intervenidas. Sin embargo, los más optimistas apuntan que, aunque aún no hay ahorro, sí que se reducen ingresos innecesarios, reducción compensada por un hecho positivo que es la aparición de hospitalizaciones de pacientes que en realidad necesitan el hospital y que sin dichos programas no lo hubieran hecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, las intervenciones comunitarias en el campo de la Geriatría, si están bien orientadas, empiezan a tener buenos resultados. El trabajo geriátrico activo de enfermeras en la atención primaria de un programa <span class="elsevierStyleItalic">Evercare Health Plans</span> (programas vinculados a Medicare y Medicaid) en EE.UU. está evitando hospitalizaciones innecesarias de pacientes ancianos ingresados en residencias de larga estancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, aspecto que se ha confirmado en un programa catalán de intervención asistencial en residencias geriátricas, que ha demostrado que con una adecuada actuación preventiva las hospitalizaciones de ancianos se pueden reducir prácticamente a la mitad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reducir las estancias inadecuadas y mejorar la gestión de camas</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera una hospitalización inadecuada la que, desde el punto de vista estrictamente clínico, podría ser atendida en otro ámbito asistencial menos costoso. Gertman y Restuccia desarrollaron, hace ya 30 años, un método de valoración de la inadecuación de los ingresos y de las estancias hospitalarias: <span class="elsevierStyleItalic">Appropriateness Evaluation Protocol</span> (AEP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> valora dicha adecuación a partir del estado clínico del paciente, de la intensidad de los servicios médicos y de los cuidados de enfermería. AEP contiene 27 criterios, y para considerarse inadecuada una estancia debe incumplirlos todos. Pues bien, en estos 3 decenios de vida de AEP se han publicado multitud de estudios basados en él, donde se demuestra que en todos los países, en todos los tiempos y en todas las especialidades siempre se descubre que hay unos márgenes superiores al 10% para combatir el fenómeno del ingreso inadecuado. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> se muestra una pequeña selección de estudios AEP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15–19</span></a>. En el sustrato de las estancias inadecuadas persisten problemas muy variados, como las estancias preoperatorias innecesarias, los ingresos para programación de pruebas diagnósticas, las pautas de alta de algunos médicos excesivamente conservadoras, los propios problemas sociofamiliares de los pacientes o bien la falta de recursos sociosanitarios.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antón et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> propusieron un instrumento (AdeQhos) que reduce el AEP a solo 7 criterios, pero lo que hace más atractivo este método es que el cuestionario que lo sustenta está pensado para ser rellenado en la cabecera del enfermo en el mismo momento del pase de visita. Allí el médico valora la adecuación de la estancia del día anterior. Pienso que, en las actuales circunstancias de carencia de recursos presupuestarios, sabiendo de antemano que existen importantes márgenes para la mejora de las estancias hospitalarias, los gestores clínicos deberían esforzarse para precisar aún más la indicación de hospitalización, ya que la estancia hospitalaria sigue siendo un recurso sanitario muy caro.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GRD (Grupos Relacionados con el Diagnóstico) es un sistema americano estandarizado de catalogación de las altas hospitalarias que permite la comparación de la gestión de camas entre hospitales. Este método requiere grandes bases de datos. Con los GRD no se puede saber, por tanto, si un ingreso en concreto está justificado o no, pero, en cambio, es un instrumento muy potente para analizar la gestión de camas de los servicios médicos y de los hospitales. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se presenta la evolución de un quinquenio del índice de estancias ajustadas del Hospital de Sant Pau de Barcelona, comparado con una extensa base de datos de hospitales de parecido tamaño y complejidad.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2006, el Hospital de Sant Pau tenía un índice de estancias ajustadas de 1,09, lo cual debe interpretarse como que el centro consumió un 9% más de camas de lo que lo hubiera hecho la media de los centros de la base de datos con la cual se comparaba, entendiendo, claro, que se ajustaba la complejidad de la casuística. Con esta premisa se estima que en aquel año el hospital consumió un exceso de 46 camas. Véase que a través de esta metodología lo que marca el exceso no es un protocolo previo, sino los datos reales de otros centros. Es, pues, el <span class="elsevierStyleItalic">benchmarking</span> quien incentiva el progreso. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se ve una mejora sostenida de este índice, hasta llegar a 2010 (primer año de funcionamiento de las nuevas instalaciones) con un índice de 0,99 (ahorro de 4 camas). La lectura de todo ello es que si el centro no hubiera hecho un proceso de mejora continua de la gestión de camas con relación a los hospitales de su nivel, hoy probablemente necesitaría 50 camas de más para resolver exactamente la misma casuística.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reducir las actuaciones desproporcionadas</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Smith y Hillner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> publicaron recientemente un trabajo sobre la necesidad de limitar costes en el cáncer avanzado, como reducir la segunda y tercera líneas del tratamiento de tumores sólidos a la monoterapia secuencial, o bien ajustar con más precisión la necesidad de factores estimuladores de leucocitos. Los autores aconsejan sobre todo que médicos y pacientes sean más realistas con las expectativas de la enfermedad, y que las pautas paliativas se consoliden mejor en el mundo de la Oncología. Aún más reciente es la publicación del informe de la Comisión de Oncología de <span class="elsevierStyleItalic">The Lancet</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, donde, en la misma línea, se recomienda introducir más reflexión a la alocada escalada de costes de los tratamientos anticancerosos, muchos de los cuales deberían demostrar mejor su aportación a la calidad de vida de los pacientes.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes indican que la proximidad de la muerte es el trazador principal de los costes sanitarios. Los gastos en la provisión de servicios sanitarios en el último año de la vida de las personas en los países del primer mundo se estima que son 13,5 veces superiores a los del consumo estándar. Y si se precisa aún más, en los pacientes ingresados en los hospitales, en el último mes de la vida, los costes son 8,6 veces superiores que en los ingresos hospitalarios de los mismos pacientes en los últimos 6 meses de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23–25</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno se pregunta por qué tantas personas de edades muy avanzadas mueren cada día en servicios de urgencias y en salas de hospitalización. ¿No sería más adecuado que se abordara el final de la vida de los pacientes geriátricos a domicilio con el apoyo profesional de equipos de enfermería y médicos especializados? Estoy convencido, como ha pasado con los equipos domiciliarios del tratamiento paliativo oncológico, que si a las familias se les ofrecen garantías de servicio sanitario a domicilio, muchas de ellas aceptarían que sus ancianos pasasen los últimos momentos de vida en casa, como había ocurrido siempre.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mejorar el tratamiento clínico de los pacientes geriátricos frágiles hospitalizados</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes geriátricos frágiles son una parte muy importante de los enfermos ingresados en los hospitales; al menos en nuestro hospital los mayores de 84 años representan un 8,5% (2.764 en el último año). Muchos de ellos ingresan por enfermedades médicas fruto de la reagudización de procesos crónicos, pero de hecho otros ingresan en cualquier servicio por múltiples razones, sin menoscabo de las quirúrgicas, tanto urgentes como programadas. Pero los resultados de dichas hospitalizaciones (estancia media, mortalidad, destino al alta y readmisiones posteriores) están influidos por circunstancias propiamente geriátricas, al margen de los diagnósticos clínicos que han provocado el ingreso, tales como: nivel cognitivo, nivel funcional, nivel nutricional y circunstancias sociofamiliares, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Por lo tanto, si se aborda, pongamos por ejemplo, una intervención de próstata en un paciente muy anciano y no se tienen en cuenta todos los elementos geriátricos enumerados anteriormente, lo más probable es que aparezcan complicaciones, la estancia se alargue y los costes se disparen.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los hospitales del mundo se están poniendo en marcha iniciativas diversas para mejorar los resultados de los pacientes frágiles ingresados. Veamos, pues, 3 experiencias seleccionadas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisión Cochrane se proponen intervenciones multidisciplinares basadas en la promoción del ejercicio físico durante los días de ingreso. Según los autores, esta actuación reduce la estancia media, a pesar de que no se demuestra que mejore los resultados clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el segundo ejemplo elegido se defiende una revisión integral, por parte de un farmacéutico, de la medicación del paciente geriátrico aprovechando su ingreso en Medicina Interna. Esta actuación reduce, con posterioridad, el número de visitas y la frecuentación de Urgencias, pero no actúa sobre los resultados inmediatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tercer ejemplo trata de una propuesta del Hospital La Paz de Madrid de constitución de una unidad de Ortogeriatría para el manejo clínico de pacientes intervenidos de fractura de cadera. Dicha unidad demuestra que reduce la estancia hospitalaria, incluida la recuperación funcional, en un 11%, y un ahorro por paciente de entre 1.207 y 1.633 €<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas experiencias, y muchas otras que van en la misma dirección, apuntan soluciones fragmentadas pero no resuelven de manera global el problema del tratamiento integral de los pacientes geriátricos frágiles ingresados en los hospitales. Pero si lo que nos interesa es el problema en su conjunto, nos deberíamos fijar en los 2 siguientes trabajos:</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primero es una revisión sistemática realizada en el Reino Unido sobre la aplicación de la «evaluación geriátrica global» en pacientes frágiles con hospitalizaciones de menos de 72 horas, la cual, curiosamente, no aporta ningún beneficio en cuanto a la mejora de resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el segundo trabajo, en cambio, sí que parece concluyente la evidencia de un metaanálisis hecho por un equipo español a partir de 11 estudios de varios países, los cuales pretendían analizar la supuesta eficiencia de las unidades de geriatría de agudos. Este metaanálisis demuestra que dicho modelo organizativo es más eficiente que el tratamiento de estos enfermos en unidades convencionales. Según el trabajo estadístico presentado, las unidades de geriatría de agudos consiguen disminuir el deterioro funcional de estos pacientes en el momento del alta y obtienen una mayor probabilidad de su retorno a domicilio (sin pasos previos a sociosanitarios o estructuras parecidas), además de una reducción de las estancias medias y de los costes hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, pienso que todos los hospitales deberían considerar seriamente la estructuración de unidades de geriatría de agudos y, si ello no les es posible, al menos deberían promover la implantación de la innovación asistencial que dichas unidades aportan, como son: la evaluación geriátrica de los pacientes supuestamente frágiles, el trabajo en equipo multidisciplinario en las salas de hospitalización y el plan de cuidados centrado en las necesidades individualizadas de cada uno de los pacientes geriátricos.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Actualizar protocolos para mejorar resultados y costes</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas especialidades están intentando contribuir a la racionalización del uso de recursos sanitarios a través de la revisión de guías de práctica clínica, pero esta vez no solo concentrándose en la evidencia científica, sino además intentando averiguar cuáles son las actuaciones que mejoran a la vez los resultados clínicos y el bienestar del paciente.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura médica existen varios ejemplos de actualización de pautas para la cirugía de colon, como: <span class="elsevierStyleItalic">Fast track colorectal surgery</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, <span class="elsevierStyleItalic">Enhanced recovery pathways</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> o <span class="elsevierStyleItalic">Rehabilitación multimodal en cirugía colorrectal</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a>. Estos protocolos no introducen ninguna novedad <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>, simplemente se limitan a pautar muchos aspectos de la práctica que en la mayoría de servicios quirúrgicos son obviados, o bien su aplicación se deja al criterio del profesional, como por ejemplo: implicar al paciente en el proceso a través de una cuidada información previa, adoptar medidas que preserven la función intestinal, evitar terapias de laxación del colon, preservar la temperatura corporal durante la intervención quirúrgica, evitar sondajes, reducir la sueroterapia, anestesiar vía catéter peridural, intervenir con invasión mínima, aplicar pautas analgésicas intensas pero libres de opiáceos, acelerar el inicio de la deambulación, prever el alta del hospital de manera temprana, etc. Es obvio que en esta lista de criterios no hay ninguna sorpresa. La novedad consiste en ir a buscar, desde el ejercicio profesional, el cumplimiento sistemático de criterios de actuación que mejoran los resultados clínicos, aumentan el bienestar del paciente y, lógicamente, reducen estancias hospitalarias, reingresos y costes.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2006, un amplio trabajo realizado en las unidades de cuidados intensivos de los hospitales de Michigan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> sorprendió al mundo entero al demostrar que habían conseguido reducir las bacteriemias e infecciones de catéter (desde 2,7 a 0 por 1.000 días de catéter) gracias a aplicar un recetario tan sencillo como el siguiente: lavar las manos, adoptar precauciones quirúrgicas en las maniobras de introducción del catéter, limpiar la piel afectada con clorhexidina, evitar la vía femoral siempre que sea posible y retirar los catéteres lo antes que se pueda. En este trabajo también se observa cómo a través del pautado sistemático de una técnica clínica compleja se consigue una mejora impresionante de resultados, tanto clínicos como económicos, sobre todo si se tiene en cuenta que se estima que una bacteriemia originada por un catéter puede tener un sobrecoste de 45.000 $ por cada caso (cifras evidentemente norteamericanas).</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reducir pruebas diagnósticas inútiles o redundantes</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran pruebas inútiles o redundantes aquellas que no aportan nada al proceso diagnóstico o de seguimiento de la evolución de una enfermedad. También deben considerarse como tales aquellas que se siguen prescribiendo a pesar de la introducción en el mercado de nuevas pruebas que aportan más datos o bien son más precisas. La literatura médica muestra, de manera extensa, que las pruebas diagnósticas inútiles o redundantes pueden ser eliminadas sin disminuir en absoluto la calidad de la prestación sanitaria. Con los trabajos que ya conocemos sobre radiaciones acumulativas, creo que hoy en día los clínicos deberían ser un poco más cuidadosos con las indicaciones de pruebas de imagen, sobre todo en el seguimiento de la evolución de determinadas enfermedades. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> se han seleccionado algunos ejemplos de la literatura médica publicada al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37–40</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reducir visitas sucesivas innecesarias</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando un paciente sufre un proceso clínico significativo en su vida, como un diagnóstico de un tumor o una intervención cardíaca, tiene tendencia a considerar el hospital como su referente, más allá de lo razonable. A los especialistas también les gusta ver de vez en cuando a pacientes que están agradecidos y que les admiran. Todo ello es comprensible, pero la realidad es que muchas de estas visitas de seguimiento son muy costosas para el sistema, en primer lugar porque ocupan un tiempo de especialista que debería ser dedicado a atender nuevos casos, y en segundo lugar porque los especialistas, con todo el arsenal de pruebas de hospital en sus manos, son más proclives a prescribir pruebas de control más costosas que los médicos de familia.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El área de consultas externas del Hospital de Sant Pau atiende 356.000 visitas al año, de las cuales solo el 22% son primeras visitas, y por este motivo se ha diseñado un plan para reducir 23.000 visitas sucesivas de las que se podrían considerar, <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>, innecesarias. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> se muestran los servicios con una ratio mayor de reiteración de visitas en el Hospital de Sant Pau.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos servicios se concentra este plan de reducción de visitas sucesivas, que se deberá conseguir, imprescindiblemente, con la colaboración de los especialistas implicados en colaboración con los equipos de atención primaria.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Trabajo interno</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada centro sanitario debe promover el trabajo interno necesario para poder ahorrar con criterio clínico. En el caso del Hospital de Sant Pau se ha creado una comisión, que es independiente de la Dirección, pero que cuenta con el apoyo logístico de ella (MAPAC: comisión para la mejora de la adecuación de la práctica clínica), que tiene por finalidad preservar y aumentar, si es posible, la calidad asistencial a unos costes más reducidos, a la vez que estimular la participación constructiva de todos los profesionales en la mejora de la efectividad clínica.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de MAPAC son los de reducir al máximo las prestaciones que:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sean ineficaces.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hayan demostrado ser eficaces o efectivas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presenten un balance desfavorable de beneficios/costes o beneficios/riesgos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tengan mejores alternativas, y que estas estén disponibles.</p></li></ul></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder priorizar sus iniciativas, MAPAC ha adoptado 3 metodologías:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encuesta a todos los jefes de servicios sobre propuestas que ellos harían a la comisión desde su posición, de acuerdo con los objetivos marcados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adopción de la metodología GRADE <span class="elsevierStyleItalic">(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. Esta técnica está desarrollada por un grupo internacional, multidisciplinar y representativo del campo de las guías de práctica clínica. GRADE establece unos criterios explícitos para clasificar la calidad de la evidencia y propone una sistemática para graduar la fuerza de las recomendaciones.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Do not do</span> del NICE <span class="elsevierStyleItalic">(National Institute for Health and Clinical Excellence)</span> de Inglaterra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Se trata de una base de recomendaciones de cosas que no se deberían hacer. En septiembre de 2011, la base dispone de 807 recomendaciones agrupadas en 21 áreas. MAPAC envió a cada jefe de servicio la lista <span class="elsevierStyleItalic">Do not do</span> de su especialidad y se le pidió que contestara, a la comisión MAPAC, cuántas de aquellas actuaciones se estaban realizando en su servicio. El resultado fue de un cumplimiento del 85,7%, lo que dio lugar a que la comisión pudiera abordar en sus planes el 14,3% del incumplimiento <span class="elsevierStyleItalic">Do not do</span> detectado.</p></li></ul></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MAPAC se creó en marzo de 2011 y 6 meses más tarde, después del plan metodológico explicado, dispone del siguiente programa de actuación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incentivación del cambio (en las salas de hospitalización) de la vía intravenosa a la oral del paracetamol en pacientes que empiezan a deglutir (sobre todo en procesos postoperatorios).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisión de las indicaciones de la quimioterapia y/o agentes biológicos en pacientes con cáncer colorrectal avanzado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisión de las indicaciones de las pruebas de imagen complejas en pacientes con tumores digestivos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisión de las prescripciones farmacéuticas inadecuadas en pacientes ancianos hospitalizados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisión de las mamografías potencialmente inadecuadas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisión de las solicitudes no justificadas de los estudios de anemia.</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión y conclusiones</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concentrar el gasto sanitario solo en las acciones que aportan valor añadido a la salud de las personas parece una quimera, ya que en el campo en el que se mueve el sector de los servicios sanitarios hay muchos actores y muchos intereses variados que, aunque lícitos, no todos apuntan en la dirección del lema porteriano <span class="elsevierStyleItalic">better health per dollar spent</span>. En este artículo se apuntan varias líneas de trabajo como: reducir la demanda inapropiada, reducir las estancias innecesarias, mejorar la gestión de camas, reducir las actuaciones desproporcionadas, mejorar el tratamiento clínico de los pacientes geriátricos frágiles hospitalizados, actualizar protocolos, reducir pruebas diagnósticas inútiles y visitas sucesivas innecesarias. Se propone que todo este inmenso trabajo, para el cual siempre hay márgenes para la mejora estimados en un valor que acostumbra a ser superior al 10%, se creen comisiones internas que, con método y perseverancia, deben aconsejar a la organización sobre las decisiones que se deben ir tomando para concentrar los presupuestos solo en las acciones que muestran, de manera clara, que aportan valor a la salud de las personas.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, para conseguir ahorrar con criterio clínico hay 2 elementos imprescindibles: la implicación de los propios pacientes en sus planes terapéuticos y el liderazgo de los profesionales en el desarrollo de modelos organizativos. Esta nueva aproximación a la organización de la sanidad tiene aún algunas limitaciones metodológicas, las cuales resumiríamos en: problemas culturales para estructurar equipos multidisciplinares transversales especializados en determinadas enfermedades (que gocen de plena autonomía en los 3 niveles asistenciales), problemas para catalogar los resultados de salud de los pacientes a medio y largo plazo y, por fin, problemas para conseguir modelos de pago estables en base a calidad y resultados clínicos conseguidos, en lugar de la tradicional capitación o bien los pagos por actividad. A pesar de ello, y a la espera de resolver estos problemas, cada organización debería avanzar proponiendo internamente que no se gaste ningún euro en acciones redundantes, inútiles o que no tengan un objetivo claro para la salud de los pacientes.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Reducir la demanda inapropiada" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Reducir las estancias inadecuadas y mejorar la gestión de camas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Reducir las actuaciones desproporcionadas" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Mejorar el tratamiento clínico de los pacientes geriátricos frágiles hospitalizados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Actualizar protocolos para mejorar resultados y costes" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Reducir pruebas diagnósticas inútiles o redundantes" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Reducir visitas sucesivas innecesarias" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Trabajo interno" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Discusión y conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-11-04" "fechaAceptado" => "2012-01-17" "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 885 "Ancho" => 1545 "Tamanyo" => 128157 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema transversal de las futuras unidades clínicas.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 830 "Ancho" => 1492 "Tamanyo" => 50227 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tasas brutas de hospitalización por comunidades autónomas. 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\t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EE.UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1988 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medicina Interna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13-17%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía General \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17,6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medicina Interna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dinamarca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab193498.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0195" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Selección de estudios que emplean el <span class="elsevierStyleItalic">Appropriateness Evaluation Protocol</span></p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Características \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">País \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ahorro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Búsqueda de pruebas redundantes en 6.007 altas de hospital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Revisión de historias clínicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EE.UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1998 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 M$<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Más del 50% de la población se había hecho algún test de laboratorio en el último año. Un 30% eran repeticiones. Se estiman los costes de las pruebas redundantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poblacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Canadá \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,9-35,9 M$Can<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Otawa ankle rules</span>: protocolo para descartar fracturas de tobillo y pie medio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metaanálisis de aplicación de protocolo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Canadá \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30-40% de radiografías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El trabajo demuestra que las pruebas preoperatorias para cataratas no mejoran la seguridad clínica de la intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colaboración Cochrane \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-40 $Can por paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab193499.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0285" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ejemplos de trabajos sobre pruebas diagnósticas inútiles o redundantes que pueden ser eliminadas sin disminuir en absoluto la calidad de la prestación sanitaria</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:42 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "How physicians can change the future of health care" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M.E. 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Porter" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMp1011024" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2010" "volumen" => "363" "paginaInicial" => "2477" "paginaFinal" => "2481" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21142528" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Department of Health Equity and Excellence: Liberating the NHS. 2010 [consultado 5 Mar 2012]. 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Accountable Care Organizations: a new idea for managing Medicare. American Medical News [consultado 5 Mar 2012]. Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.ama-assn.org/amednews/2009/08/31/gvsa0831.htm">http://www.ama-assn.org/amednews/2009/08/31/gvsa0831.htm</a>" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Accountable Care Organizations: improving care coordination for people with Medicare [consultado 5 Mar 2012]. Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.healthcare.gov/news/factsheets/2011/03/accountablecare03312011a.html">http://www.healthcare.gov/news/factsheets/2011/03/accountablecare03312011a.html</a>" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "The White House [consultado 11 Ene 2012]. 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Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/estHospiInternado/inforAnual/home.htm">http://www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/estHospiInternado/inforAnual/home.htm</a>" ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of care coordination on hospitalization, quality of care, and health care expenditures among Medicare beneficiaries: 15 randomized trials" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "D. Peikes" 1 => "A. Chen" 2 => "J. Schore" 3 => "R. Brown" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.2009.126" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "2009" "volumen" => "301" "paginaInicial" => "603" "paginaFinal" => "618" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19211468" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The effect of Evercare on hospital use" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "R.L. Kane" 1 => "G. Keckhafer" 2 => "S. Flood" 3 => "M.S. 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Jordi Varela
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10.1016/j.medcli.2012.01.022Med Clin. 2012;139:165-70