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También se ha constatado que un considerable número de mujeres toma estos antidepresivos durante el embarazo<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Estas circunstancias podrían deberse, en parte, a que los ISRS se utilizan además en indicaciones diferentes de la depresión, y a que cuando se comercializaron pudo crearse una falsa idea de seguridad al clasificarlos la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense en el grupo B de su clasificación de riesgo teratogénico (los estudios realizados en animales no mostraban teratogenicidad y no había estudios controlados en humanos). Actualmente, esta situación ha cambiado y su seguridad durante el embarazo es controvertida.</p><p class="elsevierStylePara">En una revisión de los datos disponibles sobre la seguridad de los antidepresivos durante la gestación no se constató que la toma de ISRS (1.900 embarazos expuestos a fluoxetina, 147 a sertralina, 97 a paroxetina y 26 a fluvoxamina) se asociara a un mayor riesgo para el feto de presentar malformaciones congénitas mayores<span class="elsevierStyleSup">3</span>. No obstante, se hacía mención a una mayor incidencia de tres anomalías menores o más (defecto estructural que no tiene importancia cosmética o funcional y que suele ocurrir en menos del 4% de la población general) que se había detectado en un estudio controlado en 97 niños expuestos a fluoxetina durante el primer trimestre de la gestación (el 15,5 frente al 6,5%; p = 0,03)<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente, se han publicado nuevos datos y se han realizado diversos metaanálisis. En el primero no se demostró asociación entre la exposición a fluoxetina durante el primer trimestre del embarazo y el riesgo de malformaciones congénitas mayores. No obstante, los autores reconocen que sería necesario incluir un mayor número de estudios para hacer un análisis más adecuado<span class="elsevierStyleSup">5</span>. En otro metaanálisis tampoco se halló asociación entre la exposición a diferentes antidepresivos (incluidos los ISRS) y las malformaciones congénitas mayores (riesgo relativo [RR] = 1,01; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,57-1,80)<span class="elsevierStyleSup">6</span>. En un tercer estudio que incluyó 9 estudios controlados que evaluaban el desenlace de los embarazos de mujeres que tomaban citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina o sertralina tampoco se halló asociación (odds ratio [OR] = 1,39; IC del 95%, 0,91-2,15). Además, el análisis de los 2 estudios que aportaban información sobre las malformaciones menores tampoco mostró incremento del riesgo de éstas (OR = 0,97; IC del 95%, 0,14-6,93)<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por el contrario, en un estudio de una cohorte de 1.504 mujeres danesas a las que se les había prescrito un ISRS durante el embarazo o en los 30 días previos a la concepción, el RR de malformaciones congénitas en la descendencia de las que recibieron la prescripción durante el primer trimestre del embarazo fue de 1,34 (1,00-1,79) y de 1,84 (1,25-2,71) en el grupo que la recibió en el segundo o tercer trimestres. Los autores no pueden descartar la enfermedad materna como posible factor contributivo<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En el 45.° Congreso de la Sociedad Norteamericana de Teratología se comunicaron los resultados de un estudio de casos y controles que mostraban un mayor riesgo de onfalocele (OR = 3,0; IC del 95%, 1,4-6,1) en los niños de mujeres que tomaron algún ISRS en el primer trimestre de la gestación. El riesgo era mayor tras la exposición a paroxetina (OR = 6,3; IC del 95%, 2,0-19,6). También se sugirió una posible asociación entre la exposición a ISRS y la craneosinostosis (OR = 1,8; IC del 95%, 1,0-3,2)<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Además, recientemente se han dado a conocer otros datos controvertidos sobre la seguridad de la paroxetina. Las agencias reguladoras estadounidense (FDA) y canadiense (Health Canada) advirtieron en septiembre y diciembre de 2005 del posible riesgo de malformaciones congénitas relacionadas con la toma de paroxetina durante el primer trimestre<span class="elsevierStyleSup">10,11</span>. Se basaron en los datos preliminares no publicados de un estudio retrospectivo realizado por el laboratorio fabricante y en algunos datos presentados en congresos. El estudio se realizó con una base de datos administrativa, y aunque no era el objetivo principal, se detectó que la exposición a paroxetina durante el primer trimestre doblaba el riesgo de malformaciones congénitas mayores (OR = 2,20; IC del 95%, 1,34-3,63) frente a otros antidepresivos, y en concreto incrementaba el riesgo de malformaciones cardíacas (OR = 2,08; IC del 95%, 1,03-4,23) con una prevalencia del 2% (1% en la población de referencia)<span class="elsevierStyleSup">12</span>. A los 4 meses, en la revisión de los datos se mantenía un mayor riesgo de malformaciones congénitas en los expuestos a paroxetina (OR = 1,82; IC del 95%, 1,17-2,82), pero el incremento de riesgo de malformaciones cardíacas no era significativo (OR = 1,54; IC del 95%, 0,81-2,92)<span class="elsevierStyleSup">13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Ni en análisis previos, ni en el último realizado con los datos recogidos desde 1995 a 2004 en el registro nacional de los nacimientos en Suecia, se detectó una mayor tasa de cualquier malformación congénita en los niños expuestos a ISRS en general, ni a ninguna en particular. No obstante, al analizar específicamente los defectos cardíacos se observó un incremento en los expuestos a paroxetina (OR = 1,63; IC del 95%, 1,05-2,53). La mayoría de las malformaciones (igual que en el estudio del laboratorio) fueron defectos del tabique interventricular y/o auricular considerados de baja gravedad. No se halló asociación entre los ISRS y la craneosinostosis o el onfalocele<span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio de seguimiento prospectivo, comunicado en el 33.° Congreso de la Sociedad Europea de Teratología, también se observó una mayor tasa de anomalías mayores en los 286 niños expuestos a paroxetina durante el primer trimestre respecto de los controles (el 5,1 frente al 2,6%; RR = 1,92; IC del 95%, 1,01-3,65), incluida una mayor tasa de anomalías cardíacas (el 1,9 frente al 0,6%; RR = 3,46; IC del 95%, 1,06-11,24). Se observó una tendencia similar en los expuestos a fluoxetina, pero sin llegar a la significación estadística<span class="elsevierStyleSup">15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por último, en un estudio realizado con 3 bases de datos que recogen información sobre los embarazos registrados en Québec entre 1997 y 2003, se observó que de las 1.403 mujeres que habían tomado algún antidepresivo durante el primer trimestre y que habían tenido un hijo vivo, 101 presentaron malformaciones mayores, de ellas 24 fueron cardíacas. No se observó incremento del riesgo de estas malformaciones en los expuestos a paroxetina u otros ISRS frente a los expuestos a otros antidepresivos, pero en la descendencia de las mujeres que tomaron más de 25 mg/día de paroxetina se halló mayor riesgo de malformaciones congénitas mayores (OR = 2,23; IC del 95%, 1,19-4,17) y cardíacas (OR = 3,07; IC del 95%, 1,00-9,42)<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, se han descrito complicaciones obstétricas o perinatales con el uso de ISRS. Algunos estudios han notificado un ligero incremento del riesgo de aborto<span class="elsevierStyleSup">17</span>, de parto prematuro y de bajo peso al nacer<span class="elsevierStyleSup">4,18</span>. No obstante, no se puede descartar que la propia depresión pueda haber actuado como un factor de confusión, ya que se ha sugerido que en sí misma puede predisponer a estos acontecimientos adversos<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Sin embargo, en un estudio en 209 niños expuestos a antidepresivos tricíclicos (ADT) y 185 a ISRS, que incluyó controles no expuestos de madres con depresión, se halló una asociación significativa entre la exposición a ISRS en cualquier momento del embarazo y el parto prematuro, así como un menor peso gestacional<span class="elsevierStyleSup">19</span>. El peso al nacer y la edad gestacional también fueron significativamente menores en los niños expuestos a ISRS en otro estudio de características similares<span class="elsevierStyleSup">20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">También se han descrito síntomas que denotan una pobre adaptación neonatal (inquietud, alteración del tono muscular, llanto débil o ausente, dificultad respiratoria, hipoglucemia, puntuación baja en la prueba de Apgar y convulsiones) en los niños expuestos hasta el momento del parto a los ISRS. La presencia de estos síntomas se ha observado en alrededor del 30% de los niños expuestos a ISRS hasta el final del embarazo, en comparación con un 6-9% en los no expuestos o expuestos al principio. Generalmente, los síntomas no han sido graves y se han autolimitado<span class="elsevierStyleSup">21</span>. Sólo en uno de los estudios publicados el riesgo de presentar esta sintomatología fue mayor en los niños expuestos a paroxetina que en los expuestos a otros ISRS<span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por último, en un estudio retrospectivo en 377 niños que nacieron con hipertensión pulmonar persistente (HPP), se detectaron 14 casos que habían sido expuestos después de la semana 20 de gestación a ISRS y sólo 6 en el grupo control (OR = 6,1; IC del 95%, 2,2-16,8). Por el contrario, no se halló asociación entre la exposición a ISRS antes de la semana 20, o en los expuestos a otros antidepresivos en cualquier período gestacional<span class="elsevierStyleSup">23</span>. Cabe remarcar que la HPP neonatal es una enfermedad poco frecuente (2 por cada 1.000 nacidos vivos) y se ha estimado, con los datos de este estudio y con los de la exposición a ISRS de una población sueca, que se podrían producir unos 40 casos al año relacionados con la exposición a los ISRS<span class="elsevierStyleSup">24</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La información sobre los efectos a largo plazo en el desarrollo neurológico de los niños expuestos intraútero a ISRS es limitada. En el estudio de Casper et al<span class="elsevierStyleSup">25</span>, la puntuación psicomotora en la escala de Bailey de 31 niños expuestos a ISRS, y evaluados entre los 6 y los 40 meses de edad, fue baja. En cambio, en el de Simon et al<span class="elsevierStyleSup">19</span>, a los 2 años de seguimiento, no se halló asociación con el retraso en el desarrollo motor, del habla o con anomalías neurológicas en los 185 niños expuestos a ISRS o en los 209 a ADT. Estos últimos datos concuerdan con los de los estudios de Nulman et al<span class="elsevierStyleSup">26,27</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios han puesto de manifiesto que el tratamiento con antidepresivos ISRS durante el embarazo no se asocia a un aumento del riesgo de malformaciones congénitas mayores. Sin embargo, datos controvertidos recientes indican una posible asociación entre las malformaciones cardíacas y el tratamiento con paroxetina, por lo que sería prudente evitar su uso, sobre todo en dosis altas (> 25 mg al día), en las mujeres que planeen iniciar un embarazo. Si la exposición ya se ha producido, la decisión de retirarla o no dependerá de la gravedad de la enfermedad y las alternativas eficaces para cada paciente, pero en ningún caso se debe retirar bruscamente el tratamiento, ni éste se considera motivo para recomendar la interrupción del embarazo.</p><p class="elsevierStylePara">Queda por definir si hay una clara asociación entre el posible incremento del riesgo de aborto, parto prematuro y bajo peso al nacer con el uso de ISRS, ya que estas complicaciones se han relacionado con la propia enfermedad. Por el contrario, hay suficientes pruebas para considerar que la exposición a los ISRS al final del embarazo supone un mayor riesgo para el niño de peor adaptación a la vida extrauterina, con lo que puede requerir cuidados neonatales especiales. Hasta ahora, un único estudio los ha relacionado con la HPP, pero en general la prevalencia de esta enfermedad es baja. Por otro lado, el riesgo a largo plazo de la exposición intrauterina a ISRS no está bien evaluado, pero los datos hasta ahora indican que no afecta el desarrollo.</p><p class="elsevierStylePara">A estos posibles riesgos hay que contraponer los beneficios del tratamiento y el riesgo de recaída de la enfermedad, con la consecuente morbilidad maternofetal. Si se decide iniciar o continuar el tratamiento, se recomienda utilizar la mínima dosis eficaz, y valorar la posibilidad de disminuir gradualmente la dosis del fármaco al final de la gestación hasta su retirada. Todos los neonatos expuestos durante el tercer trimestre del embarazo deben ser vigilados adecuadamente durante los primeros días de vida.</p>" "pdfFichero" => "2v129n05a13107798pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "De las Cuevas C" 1 => "Sanz E." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Do therapeutic indications of antidepressants change from one year to another? 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DOI: 10.1157/13107798
Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina durante el embarazo
Selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants in pregnancy
Artículo
Este artículo está disponible en español
Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina durante el embarazo
Xènia Ramió, Cristina Aguilera
10.1157/13107798Med Clin. 2007;129:194-6