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Sin embargo, durante la mayor parte de este tiempo su uso regular ha sido objeto de controversia. En 1968 se relacionó el consumo de isoproterenol, un betaagonista no selectivo, con un incremento de la mortalidad por asma. La aparición de los agonistas b<span class="elsevierStyleInf">2</span> selectivos indujo la creencia de que este problema se había solucionado. No obstante, en 1970 resurge la polémica al evidenciarse de nuevo un incremento de la mortalidad en asmáticos que utilizaban regularmente agonistas b<span class="elsevierStyleInf">2</span> inhalados, fenoterol y en menor proporción salbutamol<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>. El desarrollo de los LABA hizo pensar que las experiencias previas quedaban restringidas a los agonistas b<span class="elsevierStyleInf">2</span> de acción corta, hasta que en 2006 aparece el estudio SMART<span class="elsevierStyleSup">3</span>, que relaciona el uso continuado de salmeterol con un incremento del riesgo de muerte relacionada con problemas respiratorios y un incremento de crisis asmáticas graves. El estudio se realizó en pacientes con asma mal controlada, más de la mitad de los cuales no seguía tratamiento con glucocorticoides inhalados (GCI), y no queda claro si aquellos que los utilizaban lo hacían como se les había prescrito. Estos condicionantes dejan la duda acerca de que el uso diario del tratamiento combinado (salmeterol más GCI) tenga el mismo riesgo que el empleo sólo de salmeterol de forma continuada, algo que para algunos parece muy improbable<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Por otra parte, no está claro que estos hallazgos puedan extenderse al formoterol, un LABA con un perfil farmacológico distinto. Un metaanálisis reciente sobre la relación de los LABA con las muertes por asma y las exacerbaciones graves de la enfermedad concluye que ambos fármacos incrementan ambas situaciones<span class="elsevierStyleSup">5</span>. No obstante, el 80% de los pacientes incluidos en este análisis estaban tratados con salmeterol, ya que los aportaba el estudio SMART, por lo que resulta arriesgado establecer dicha conclusión respecto al formoterol<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Es más, un estudio reciente con formoterol, comparado con placebo, no encontró diferencias significativas entre los grupos al analizar las exacerbaciones graves del asma, aunque hubo mayor número de agudizaciones en los que se trataron con dosis más altas de formoterol (0,9%); menos en los que lo hicieron con dosis bajas (0,4%), y menos aún en el grupo placebo (0,2%)<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Así pues, aunque los estudios con formoterol no han sido tan concluyentes como los realizados con salmeterol, hay quien opina que deben mantenerse las mismas precauciones con ambos LABA<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Es el caso de la Food and Drugs Administration norteamericana, que ha incluido una advertencia sobre el incremento de muertes relacionadas con el asma en todos los productos que contengan cualquiera de estos 2 fármacos. Una actitud similar ha adoptado en España el Ministerio de Sanidad<span class="elsevierStyleSup">9</span>. No obstante, a pesar de estas recomendaciones, teniendo en cuenta las ventajas que han demostrado ambos LABA en numerosos ensayos clínicos, la guía Global Initiative for Asthma (GINA) sigue manteniendo el uso de los LABA en el asma mal controlada. En esta situación, aconseja añadir alguno de ellos a un GCI a dosis baja y prefiere esta combinación antes que la monoterapia con GCI a dosis altas<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Por otra parte, el estudio SMART demostró que las complicaciones del tratamiento con salmeterol eran más frecuentes en la población afroamericana, lo que ha llevado a una reactivación de los estudios de los polimorfismos del receptor agonista b<span class="elsevierStyleInf">2</span>, una perspectiva reciente e interesante que puede aclarar la respuesta individualizada al tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">El segundo de los avances en el tratamiento del asma es la nueva estrategia que patrocina la edición de GINA de 2006<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Se abandona la idea del tratamiento inicial del asma atendiendo a su gravedad. La antigua clasificación de asma intermitente, persistente leve, persistente moderada y persistente grave queda solamente para estandarizar a grupos de pacientes en el ámbito de la investigación. La nueva orientación terapéutica se basa en la respuesta individual de cada paciente al tratamiento convencional. En este sentido, con la intención de tratar con la mínima medicación posible, se estratifica la enfermedad en: asma controlada, parcialmente controlada y no controlada. Estos estadios se definen sobre un contexto clínico-funcional que implica: síntomas diurnos, actividades físicas, despertares por asma, necesidad de medicación de rescate, función respiratoria y frecuencia de exacerbaciones. De esta manera, adquiere una especial relevancia la decisión clínica individualizada. Teniendo en cuenta el conocimiento actual sobre la posible iatrogenia derivada del uso de los LABA, GINA desaconseja el uso de estos fármacos en monoterapia; los recomienda sólo en asociación con GCI, cuando sea necesario, y aconseja evitarlos cuando pueda alcanzarse un buen control de la enfermedad con el uso exclusivo de GCI a dosis bajas. Este cambio estratégico ha llevado a varios investigadores a valorar cambios terapéuticos que faciliten el cumplimiento. En este sentido, se ha evidenciado la posibilidad de hacer tratamiento una vez al día, aunque las recomendaciones siempre lo han pautado cada 12 h<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Otro intento de facilitar el tratamiento del asma es la posibilidad de utilizar la misma combinación inhalada, LABA/GCI, tanto para medicación de mantenimiento como de rescate<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Similar conclusión obtiene otro trabajo, mal llamado SMART, sin relación con el previo de mismo nombre<span class="elsevierStyleSup">13</span>. Otro estudio ha puesto de manifiesto que en el asma persistente leve la combinación de un agonista b<span class="elsevierStyleInf">2</span> de acción corta y un GCI es tan efectiva cuando se utiliza a demanda como de forma regular, ahorrando una cantidad importante de glucocorticoides cuando se pauta a demanda<span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En tercer lugar, en el capítulo de nuevos fármacos para el asma, ha aparecido recientemente el omalizumab. Es un anticuerpo monoclonal murino, humanizado, que reconoce como epítopo el dominio Ce3 de la inmunoglobulina E humana y evita su unión a los receptores de membrana. En un estudio que analiza a 4.308 pacientes con asma persistente grave se puso de manifiesto que disminuía la tasa de exacerbaciones y la frecuentación a los servicios de urgencias. Además, el análisis de subgrupos puso en evidencia que la mejoría es más evidente en los pacientes que tienen mayor tasa de inmunoglobulina E, en aquéllos con peor volumen espiratorio forzado en el primer segundo y en los más jóvenes<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Su perfil de seguridad es muy bueno, y el alto precio constituye su mayor inconveniente. Este condicionante ha hecho que los servicios nacionales de salud restrinjan su indicación para casos de asma alérgica grave con mala respuesta al tratamiento convencional. Otros ensayos con anticuerpos monoclonales que bloquean interleucinas de especial relevancia en la patogenia del asma han obtenido malos resultados clínicos. La mayor experiencia se ha tenido con las interleucinas 4, 5 y 13<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) es un potente mediador de la inflamación liberado por la mayoría de las células implicadas en la patogenia del asma. El etanercept es un receptor soluble que bloquea el TNF-a antes de su unión a los receptores de membrana celular. Observaciones clínicas previas habían señalado que los pacientes que presentaban artritis reumatoide y asma mejoraban de ambas enfermedades cuando recibían tratamiento con fármacos anti-TNF-a<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Recientemente, un estudio ha puesto de manifiesto que pacientes con asma moderada tratados con etanercept incrementan la cantidad de metacolina necesaria para una caída del 20% del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (PC<span class="elsevierStyleInf">20</span>) y mejoran la calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">18</span>. No obstante, conviene observar que desactivar el TNF-a desajusta los mecanismos de defensa frente a infecciones respiratorias y favorece la reactivación de la tuberculosis pulmonar.</p><p class="elsevierStylePara">En un futuro próximo aparecerán 2 nuevos fármacos antiasmáticos: el indacaterol y el roflumilast. El primero es un broncodilatador agonista b<span class="elsevierStyleInf">2</span> que en los ensayos clínicos ha demostrado 2 ventajas de especial interés: rápida absorción y lenta eliminación. En un estudio frente a placebo ha demostrado que mantiene la broncodilatación durante 24 h<span class="elsevierStyleSup">19</span>. Esta ventaja tiene especial relevancia para mejorar el cumplimiento terapéutico. En los diversos ensayos realizados con este fármaco se ha objetivado un buen perfil de tolerancia. No obstante, con la experiencia acumulada con otros agonistas b<span class="elsevierStyleInf">2</span>, serán recomendables grandes estudios para evaluar su seguridad.</p><p class="elsevierStylePara">El roflumilast, por su parte, es un inhibidor de la fosfodiesterasa-4, que se administra por vía oral cada 24 h. Su acción inhibe la degradación del adenosinmonofosfato cíclico, lo que le confiere un papel antiinflamatorio. La mayoría de los ensayos clínicos se han llevado a cabo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 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