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El progresivo e imparable envejecimiento de la población, que se ha seguido de una verdadera «geriatrización de la medicina», ha supuesto una auténtica revolución demográfica en el seno de nuestros hospitales<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En el conjunto del territorio español habitan hoy 7 millones de ciudadanos que superan los 65 años (el 17% de la población) y, lo que es cualitativamente más importante, de ellos 1,5 millones superan los 80 años de edad, en un verdadero «envejecimiento del envejecimiento». Datos muy recientes del Instituto Nacional de Estadística informan de cambios al alza sobre las propias estimaciones previas, fijándose para el año 2030 una proporción esperada de personas mayores de 65 años del 23%, dato que en el 2050 será nada menos que del 30%<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El aumento de consumo de recursos sanitarios alcanza a todos los niveles asistenciales, incluidos la atención primaria, la atención especializada, los centros de media y larga estancia y, por supuesto, la prescripción farmacológica. En este contexto, nuestros hospitales no son la excepción, y se ha estimado que el porcentaje de altas hospitalarias de pacientes mayores de 65 años, lógicamente en función del índice de envejecimiento del área correspondiente, oscila entre el 40 y el 50% del total de las altas<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Todos los servicios del hospital, con las excepciones obvias de pediatría y obstetricia, se ven afectados en mayor o menor medida por el aumento de ingresos de pacientes mayores de 65 y 80 años, en general con mucho más impacto en los servicios médicos que en los quirúrgicos, y son los servicios de geriatría, en los hospitales que disponen de ellos, los que obviamente acaparan los pacientes de edades más avanzadas. En el Hospital Universitario de Getafe, que atiende a una población de 300.000 habitantes relativamente poco envejecida, el servicio de geriatría ingresa 1.400 pacientes/año, siempre mayores de 65 años (edad media de 85 años; estancia media de 8 días); de ellos, el 80% supera los 80 años de edad. Los datos (mayores de 65 y 80 años) para los servicios más representativos del hospital son: medicina interna, 60 y 22%; neumología 60 y 15%; cardiología, 52 y 14%; traumatología, 38 y 12%; cirugía general, 28 y 9%; cirugía vascular 50 y 15%, y oftalmología, 60 y 15%, respectivamente.</p><p class="elsevierStylePara">El espectacular cambio demográfico, junto con otros factores condicionantes que facilitan la frecuentación hospitalaria, se ha seguido de una notable modificación del tipo de procesos abordados, cada vez en mayor consonancia con las situaciones de enfermedad que presentan las personas de edades avanzadas y, por tanto, de la necesidad de adaptar el sistema y sus profesionales a las nuevas demandas<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> es una buena prueba de estas crecientes situaciones clínicas, dado que su prevalencia se incrementa con el paso de los años. Por ello, es notorio el progresivo aumento en nuestros hospitales de este viejo trastorno, conocido hace ya 3.000 años, cuando Celsio etiquetó como <span class="elsevierStyleItalic">«de lira»</span> (fuera del camino) los síntomas psiquiátricos de estos pacientes. A partir de entonces el cuadro ha conocido casi 30 denominaciones, hasta llegar al concepto actual de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> o síndrome confusional agudo (SCA), aunque algunos autores prefieren reservar el término <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> para las presentaciones más graves del cuadro<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El SCA es un cuadro clínico de alta prevalencia en pacientes ancianos ingresados en unidades médicas y quirúrgicas de hospitales generales. El artículo de Formiga et al, publicado en este número de Medicina Clínica, es buena prueba de ello, máxime al referirse a pacientes de edad muy avanzada ingresados por una fractura de cadera, proceso en el que la bibliografía disponible, respecto a la incidencia de SCA, es particularmente numerosa. Los autores citados encuentran una prevalencia de SCA del 33%, obviamente elevada pero en consonancia con otras publicaciones al respecto<span class="elsevierStyleSup">6,7</span> y, en todo caso, inferior a la señalada para ciertos pacientes quirúrgicos, con indicadores de hasta un 50%<span class="elsevierStyleSup">8,9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Paradójicamente, hay menos información sobre la incidencia de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> en los servicios médicos que en los servicios quirúrgicos. La prevalencia estimada en los primeros oscila entre el 10 y el 20% de los pacientes ingresados<span class="elsevierStyleSup">10,11</span> en hospitales generales, y es de hasta un 16% en unidades geriátricas de convalecencia<span class="elsevierStyleSup">12</span>. En nuestra unidad geriátrica de agudos que, como se ha comentado, ingresa 1.400 pacientes/año de una edad media de 85 años, la prevalencia encontrada de SCA en el año 2003 fue del 9%, con un «pico» del 12% de personas mayores de 85 años<span class="elsevierStyleSup">13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> se define, de acuerdo con los criterios DSM-IV, como un cuadro clínico de etiología generalmente orgánica, en el que se encuentran alterados el nivel y el contenido de la conciencia, con una dificultad para mantener la atención, y se asocia habitualmente con trastornos perceptivos, de orientación, alteración del lenguaje, trastorno del ciclo sueño-vigilia y aumento de la actividad psicomotora. El inicio suele ser brusco, aunque puede ir precedido de un estado prodrómico de ansiedad, y su evolución es siempre fluctuante, con oscilaciones durante el día. La duración del cuadro es variable, de horas a meses, aunque generalmente cede en la primera semana.</p><p class="elsevierStylePara">La disparidad de los datos epidemiológicos se justifica por las dificultades existentes para establecer el diagnóstico, sobre todo en los casos que cursan de forma larvada, con predominio de la inhibición, que, con frecuencia, no son diagnosticados.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico del síndrome, fundamentalmente clínico, se apoya en los criterios DSM-IV de la American Phychiatric Association y en los establecidos por la International Classification of Diseases (ICD-10), fruto ambos del consenso de paneles de expertos y, por ello, tal vez no suficientemente testados. De todo ello dan fe las notables variaciones en la incidencia en función de cuál de ellos se utilice<span class="elsevierStyleSup">14</span>. Quizá por esta variabilidad en los resultados se ha consolidado el CAM (Confusion Assessment Method) como instrumento diagnóstico más ampliamente utilizado, con una sensibilidad y una especificidad del 95%, recientemente adaptado en nuestro medio<span class="elsevierStyleSup">15</span>. El CAM se apoya en el comienzo agudo y fluctuante del SCA, el trastorno de la atención siempre presente, la desorganización del pensamiento y el nivel alterado de conciencia. Son necesarios los dos primeros criterios y uno de los restantes.</p><p class="elsevierStylePara">Los factores etiológicos y desencadenantes del SCA son múltiples, ya que el <span class="elsevierStyleItalic"> delirium</span> es, como otros síndromes geriátricos (inmovilismo, incontinencia, caídas, etc.), un síndrome multifactorial. Aunque en ocasiones el cuadro puede ser atribuible a un solo factor, habitualmente, sobre todo en los ancianos, es consecuencia de la asociación de varios factores, clínicos y ambientales, estos últimos muy presentes en el medio hospitalario.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie, las infecciones, la deshidratación y el uso de fármacos, básicamente psicofármacos y narcóticos, fueron las causas más frecuentes de SCA. La polifarmacia es un factor de riesgo clave, ya que participa al menos en el 40% de los casos de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>. Son muchos los fármacos que pueden relacionarse con la aparición de SCA<span class="elsevierStyleSup">16</span> y muchos los procesos implicados. Prácticamente todos los autores coinciden en que la existencia previa de deterioro cognitivo o demencia facilitan la aparición del SCA<span class="elsevierStyleSup">17,18</span>. En nuestro estudio, el 47% de los pacientes con SCA presentaba previamente un deterioro cognitivo, moderado o grave, frente al 34% de la muestra total de ingresos.</p><p class="elsevierStylePara">Además, en el anciano hay frecuentes factores de vulnerabilidad que favorecen la aparición de <span class="elsevierStyleItalic"> delirium</span>. Ente ellos sobresalen el citado deterioro cognitivo, la presencia de enfermedades graves, la comorbilidad, la polifarmacia, la incapacidad funcional, el uso de restricciones físicas, la desnutrición y la deprivación sensorial. La edad es un factor de riesgo en sí, en el sentido de que a mayor edad, mayor incidencia de <span class="elsevierStyleItalic">delirium.</span> El estudio de factores predisponentes y ambientales hospitalarios (cambio de ubicación y horario, aislamiento, dependencia de timbres y personal sanitario, uso de catéteres, tomas de medicación y constantes, etc.) es de sumo interés, ya que da pie a la posible prevención del cuadro<span class="elsevierStyleSup">19</span>. A estos factores se les presta seguramente mayor atención en unidades geriátricas, lógicamente más sensibilizadas ante el problema, hecho que tal vez puede justificar su relativamente baja prevalencia, ya citada con anterioridad.</p><p class="elsevierStylePara">El pronóstico del SCA, sin duda matizado por la gravedad de las enfermedades de base, es desde luego preocupante. En nuestra serie la mortalidad hospitalaria fue del 7,5%, y la mayoría de los datos disponibles apuntan hacia mortalidades de al menos el 22% a los 6 meses. El <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> es también un excelente predictor de institucionalización<span class="elsevierStyleSup">20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento del SCA incluye no sólo el control del cuadro etiológico responsable y la retirada de fármacos potencialmente coadyuvantes. Es obligado, si hay agitación, el uso de neurolépticos atípicos o tradicionales, sin que haya una clara superioridad de aquéllos sobre éstos<span class="elsevierStyleSup">21</span>. Junto a ello, es fundamental la puesta en marcha de medidas ambientales, en la línea comentada, destinadas a limitar los estímulos sensoriales y afectivos excesivos, procurar la disposición de un personal sanitario estable, evitar las visitas excesivas, mantener la habitación en ligera penumbra y con referencias horarias. Es necesaria la adecuada planificación de la toma de constantes vitales y de medicación.</p><p class="elsevierStylePara">En artículo de Formiga et al, además del fondo del asunto identificando el deterioro funcional como notable factor predictivo de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>, emergen algunos conceptos que es obligado comentar ya que, a pesar de ser de continuo manejo en geriatría, no acaba de generalizarse su conocimiento. A ellos dedicaremos las últimas líneas de este editorial.</p><p class="elsevierStylePara">Hace ya años que la OMS señaló que como mejor se mide la salud en el anciano es en términos de función. Efectivamente, el deterioro funcional, entendido como pérdida de capacidad para realizar las actividades de la vida diaria, es un excelente índice predictor de morbilidad y de mortalidad a 3 años, suficientemente asentado a partir de múltiples publicaciones científicas relacionadas con su significado en los ancianos. No debe por ello sorprender, como muestran Formiga et al, que también lo sea específicamente de SCA.</p><p class="elsevierStylePara">Cercanos al deterioro funcional son los términos fragilidad y <span class="elsevierStyleItalic">failure to thrive</span>. La fragilidad se define como un síndrome biológico caracterizado por la disminución de reservas en múltiples sistemas, originado por cambios fisiológicos asociados con el envejecimiento, las enfermedades crónicas, la inactividad y los déficit nutricionales, y que se manifiesta por pérdidas en las masas muscular y ósea y por una capacidad de respuesta reducida en los sistemas inflamatorio, inmune y endocrino. <span class="elsevierStyleItalic">Failure to thrive</span> es un concepto que debe ser entendido como la fase final evolutiva de la fragilidad, en la que se añade al cuadro una pérdida inexplicada de peso, la hipoalbuminemia, la hipocolesterolemia, la dependencia y un posible deterioro cognitivo. Ambos cuadros expresan la vulnerabilidad de muchos ancianos y son predictores de deterioro funcional y morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">22,23</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En las unidades de geriatría, la historia clínica recoge la situación funcional previa de los pacientes mediante las escalas al uso. Es lo que se denomina «valoración geriátrica integral», verdadera tecnología de la especialidad, que protocoliza el estudio de pacientes desde la óptica clínica o funcional (física, mental y social). Ello permite un mejor diagnóstico de trastornos no informados, establecer la relación entre las enfermedades y la situación física y mental y conocer los condicionantes sociales capaces de alterar la evolución del paciente<span class="elsevierStyleSup">24</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de fractura de cadera es netamente más elevada en edades geriátricas que en etapas anteriores. Un estudio de nuestro grupo en el Hospital de Getafe detectó 165 fracturas de cadera/año, en los mayores de 65 años, lo que supone una incidencia, en estas edades, de 700 casos/100.000 habitantes<span class="elsevierStyleSup">25</span>. A esta alta incidencia contribuyen especialmente 2 factores: la existencia de osteoporosis y la presencia de caída como factor desencadenante.</p><p class="elsevierStylePara">La osteoporosis, la enfermedad ósea más frecuente, es definida por la OMS «no sólo por la pérdida de masa ósea sino también por la fragilidad del hueso y la susceptibilidad a las fracturas». Su prevalencia es abrumadora entre la población anciana, en la que se manejan cifras cercanas al 40%<span class="elsevierStyleSup">26</span>. Sin embargo, la proporción de pacientes con tratamiento al respecto es ínfima. Sólo un 15% de los pacientes fracturados de la serie del Hospital de Getafe recibían tratamiento antiosteoporótico previo, básicamente calcio y vitamina D.</p><p class="elsevierStylePara">Las caídas son un episodio excesivamente frecuente en las personas mayores ya que, en el medio comunitario, un 30% sufre al menos una caída al año. Un simple cálculo permite hablar de 2 millones de caídas anuales en España, afortunadamente la mayoría de ellas sin consecuencias graves, aunque un 10% origina traumatismos serios, la mitad de ellos con algún tipo de fractura<span class="elsevierStyleSup">27</span>. En la serie del Hospital de Getafe, el 95% de los pacientes fracturados habían presentado una caída, casi siempre en el ámbito doméstico y, además, el 55% de ellos había sufrido caídas previas. La prevención de las caídas es, sin duda, el factor de mayor impacto en la prevención de la fractura de cadera y, por ello, es imprescindible realizar programas de intervención al respecto<span class="elsevierStyleSup">26</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, el SCA es un verdadero síndrome geriátrico, de origen multifactorial, generalmente infradiagnosticado por el limitado uso de las sencillas, y a veces desconocidas, escalas diagnósticas. El correcto abordaje del cuadro exige una valoración exhaustiva de los pacientes en riesgo, la puesta en marcha de medidas clínicas y ambientales preventivas y correctoras y la prescripción de un plan integral terapéutico, incluidos los tratamientos etiológicos, sintomáticos y ambientales<span class="elsevierStyleSup">28</span>.</p>" "pdfFichero" => "2v124n14a13073941pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:28 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Longevidad y estado de salud en España. En: Envejecer en España. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; 2002." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Longevidad y estado de salud en España. En: Envejecer en España. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; 2002." 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DOI: 10.1157/13073941
Delirium en pacientes ancianos hospitalizados
Delirium in hospitalized elderly patients
Artículo
Este artículo está disponible en español
Delirium en pacientes ancianos hospitalizados
Francisco Guillén Llera
10.1157/13073941Med Clin. 2005;124:538-40