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En dicha carta, la responsable del trabajo y redactora de la misma, perteneciente a un servicio no médico, realiza la descripción del diagnóstico de alergia a clopidrogel en 2 pacientes basado únicamente en la aparición de un <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> cuyas lesiones no describe. Es bien conocido por la comunidad médica y científica que la aparición de un <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> no es condición suficiente para la determinación de alergia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Un ejemplo reciente pudiera ser el análisis retrospectivo de más de 3.000 historias clínicas de pacientes con reacciones inmediatas en el que se realizaron más de 4.800 provocaciones con antibióticos betalactámicos, tal vez los medicamentos más problemáticos, y en el que se encontró solo un 7% de alérgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realización de un correcto diagnóstico de alergia a medicamentos, las sociedades médicas de nuestro entorno, como la Sociedad Española de Alergología (SEAIC), la <span class="elsevierStyleItalic">European Network of Drug Allergy</span> y la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología, recomiendan primero la catalogación en reacciones inmediatas o tardías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> (aunque se podría incluir las aceleradas). En el caso de las reacciones inmediatas, y tras la evaluación médica clínica exhaustiva, se recomienda la realización de pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata, tanto mediante punción percutánea (<span class="elsevierStyleItalic">prick</span> test) como intradérmica, en las concentraciones que no produzcan irritación cutánea. Sería recomendable también, en los casos en que fuera posible, la utilización de métodos diagnósticos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>: determinación de IgE específica (comercialmente disponible solo con algunos medicamentos), la realización del test de activación de basófilos, e incluso la determinación de triptasa sérica en el momento de la reacción. Sin embargo, la prueba final para determinar la etiología de una reacción alérgica (<span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> en terminología inglesa) es la prueba de provocación o exposición controlada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Esta prueba se realiza mediante exposición enteral, parenteral o incluso respiratoria al alérgeno, siendo únicamente obviada en pacientes que han sufrido anafilaxia. En el caso de reacciones tardías se podrían realizar pruebas epicutáneas de hipersensibilidad tardía (parches), aunque también pruebas de <span class="elsevierStyleItalic">prick</span> e intradérmicas con diversos tiempos de lectura. Los autores pueden apreciar casos clínicos recientemente publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> en revistas de impacto.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la carta descrita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> sorprende que los autores no hayan optado por utilizar otra tienopiridina, como la ticlopidina, un medicamento alternativo disponible en el mercado, como bien describen, o, incluso, el prasugrel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Los autores decidieron realizar una supuesta «desensibilización», un acto médico de alto riesgo que los médicos especialistas en Alergología realizan con gran meticulosidad y extremando la precaución en los pacientes diagnosticados de alergia a medicamentos y con necesidad imperiosa de su tratamiento. Por poner 2 ejemplos, se realizan en pacientes alérgicos a penicilinas ingresados en Unidades Especializadas y con necesidad de ese grupo de antibióticos, o en pacientes diabéticos alérgicos a la insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Los autores describen finalmente que no tuvieron dificultades en dicho proceso, lo que podría hacer pensar que los pacientes estaban en período refractario, lapso bien definido en Fisiología como el intervalo durante el cual es imposible desencadenar una segunda reacción en una célula excitable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, o la posibilidad de que el diagnóstico inicial no haya sido el preciso y, en definitiva, realmente hayan realizado una administración controlada del fármaco (tolerancia clínica) en pacientes no verdaderamente alérgicos. Finalmente, se vislumbra en las conclusiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> de los autores la propuesta de la realización de estos actos a nivel ambulatorio. Los médicos que realizan desensibilizaciones con medicamentos, e incluso con alimentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, conocen perfectamente que durante estos procesos siempre surgen reacciones y episodios, en ocasiones potencialmente graves, pues lo contrario hace dudar del diagnóstico inicial.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los regímenes de desensibilización con medicamentos que actualmente utilizan muchos grupos han sido bien descritos por el grupo del <span class="elsevierStyleItalic">Brigham & Women's Hospital</span> de Harvard en el año 2004, actualmente revisados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Alternativamente, y para los medicamentos de bajo peso molecular, la Dra. Gracia-Bara et al., del Hospital General de Salamanca, lo describen bien en el Tratado de Alergología publicado en 2007 por parte de la SEAIC (Gracia-Bara MT, Herrero-López T, Iriarte P, Cruz Granados MS, Infante S. Reacciones alérgicas inducidas por fármacos poco habituales (<span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>): de masa molecular baja o inorgánicos. En: Peláez A, Dávila I, editores. Tratado de Alergología. Madrid: Ergón; 2007. p. 153-6).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad cada vez mayor de la optimización de recursos y la prioridad en los procesos, al ser de alta complejidad, requieren equipos multidisciplinares dirigidos por un médico especialista en Alergología con experiencia, y en el que los farmacéuticos son un pilar fundamental. Sin embargo, el diagnóstico preciso de alergia solo puede ser determinado por un médico, que creemos debiera ser especialista en Alergología. La presencia de médicos especialistas en Alergología con experiencia en desensibilizaciones en hospitales de tercer nivel se justifica precisamente por el abordaje de este tipo de procesos en pacientes con enfermedades complejas o en situaciones potencialmente graves.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficacy and tolerability of a clopidogrel desensitization protocol" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "A. Estefanell-Tejero" 1 => "C. Lopez-Cabezas" 2 => "G. 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Carta al Editor
Desensibilización frente a tolerancia clínica
Desensitization versus clinical tolerance
Víctor Matheu
, Ruperto González-Pérez, Paloma Poza, Inmaculada Sánchez-Machín
Autor para correspondencia
Unidad de Gestión de Alergología-Norte, Hospital del Tórax/Ofra, Ofra, Tenerife, España
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Anna Estefanell-Tejero, Carmen López-Cabezas, Gisela Riu-Viladoms, Carlos Falces-Salvador
Artículo
Este artículo está disponible en español
Desensibilización frente a tolerancia clínica
Víctor Matheu, Ruperto González-Pérez, Paloma Poza, Inmaculada Sánchez-Machín
10.1016/j.medcli.2012.09.045Med Clin. 2013;140:428-9