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Si el DT no cardíaco o inexplicable es un reto diagnóstico, mucho mayor lo es cuando se sospecha que el paciente tiene simultáneamente CI y disfunción esofágica y que ambas afecciones participan en la aparición del DT, ya que pueden ser indistinguibles. El objetivo de nuestro trabajo es valorar la incidencia de DT esofágico en pacientes con CI que continúan con DT recurrente.</p><p class="elsevierStylePara">Hemos realizado un estudio prospectivo, donde valoramos a 44 pacientes (32 varones y 12 mujeres), con una edad media de 55 años (intervalo, 39-73), diagnosticados de CI que continuaban con repetidos episodios de DT, que se sospechaba, clínicamente y en ocasiones tras nueva coronariografía, que pudiera ser de otro origen. A todos ellos se les efectuaron manometría de esófago y test de provocación con ácido (test de Bernstein). La manometría descubrió trastorno motor susceptible de cursar con DT en 8 pacientes (18%) y en todos era un esófago en cascanueces (EC); ninguno tuvo DT durante el registro. La provocación con ácido fue positiva (es decir, reproducía idéntico DT) en 3 pacientes (7%). Realizamos acidimetría de 24 h a 10 pacientes, y en todos ellos fue patológica. Se valoró si aparecían episodios de DT coincidiendo con una caída del pH esofágico por debajo de 4 y con índice de síntomas igual o superior al 50%. Dos pacientes presentaron 2 episodios de DT durante el registro; en cada caso, uno de ellos coincidió con un episodio de reflujo ácido (índice de síntomas del 50%). En un tercer enfermo esto ocurrió sólo en una ocasión y, aunque fue valorable, no puede descartarse que fuese por azar. La limitación de esta exploración estriba en que es infrecuente que aparezca DT durante el registro. Se efectuó un test de provocación farmacológica con edrofonio en 9 enfermos y en todos fue negativo. Para considerarlo positivo, exigíamos la aparición simultánea de DT y trastorno motor esofágico hipercinético previamente inexistente. Efectuamos un test de provocación esofágica mediante distensión esofágica con balón según procedimiento descrito<span class="elsevierStyleSup">2</span> en 13 pacientes, en 2 de los cuales (15%) fue positivo. En uno de ellos también fue positivo el test de Bernstein y el otro presentaba EC.</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos que los pacientes con CI tienen DT por disfunción esofágica si el dolor coincide con el registro de un trastorno motor hipercinético, con pH esofágico por debajo de 4 e índice de síntomas igual o superior al 50%, o si está desencadenado por un test de provocación. Así, creemos que 6 pacientes (13,64%), además de CI, presentaban DT originado en el esófago. Catalogamos el DT de posible origen esofágico si en la manometría había un trastorno motor que pudiera provocarlo, como ocurrió en 8 pacientes con EC. Otro tuvo sólo un episodio de DT durante la acidimetría y coincidió con una caída del pH por debajo de 4; en este caso consideramos posible el origen esofágico del DT. En total 14 pacientes con CI (32%) presentaban también DT de origen esofágico seguro o posible (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n02-13097474tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con CI pueden presentar DT semejante a la angina de pecho por disfunción esofágica<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>. La incidencia de este tipo de dolor es similar en pacientes con CI o sin ella<span class="elsevierStyleSup">5</span>, y así ocurre en nuestra experiencia, pues encontramos DT de probable origen esofágico en el 31% de los pacientes sin CI<span class="elsevierStyleSup">1</span> y en el 32% de los que sí la presentaban. Por otro lado, la CI y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) son 2 padecimientos frecuentes y pueden coincidir en un mismo paciente, pero, si los pacientes con CI se tratan con medicamentes que disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior, se favorece el reflujo. Se debate si la ERGE puede condicionar la evolución de la CI. Algunas publicaciones sostienen que es difícil que los episodios de reflujo se sigan de isquemia de miocardio<span class="elsevierStyleSup">6</span>; en cambio, otras demuestran que hay episodios de DT donde coinciden el reflujo y los cambios en el espacio ST<span class="elsevierStyleSup">5,7</span>, y que al tratar a estos pacientes con inhibidores de la bomba de protones se reducen tanto lo uno como los otros<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Creemos oportuno que los pacientes con CI reciban tratamiento con inhibidores de la bomba de protones para evitar implicaciones de la ERGE sobre la CI.</p><p class="elsevierStylePara">El DT de origen esofágico es más frecuente por ERGE que por trastornos motores, que también aparecen, especialmente el EC. Se desconoce en gran medida el mecanismo del DT en estos casos, y es excepcional que aparezca mientras se registra el trastorno. En pacientes con EC se ha reproducido el DT mediante distensión con balón<span class="elsevierStyleSup">9</span>, como en uno de nuestros 8 pacientes, y se ha planteado que esto podría producirse por hipersensibilidad esofágica.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, los pacientes con CI pueden sufrir también DT originado en el esófago. Conocerlo es importante porque modifica el pronóstico y manejo. Cuando un paciente con CI correctamente tratado y con las arterias coronarias revascularizadas continúa con DT, sobre todo en reposo, se debe efectuar un estudio funcional del esófago.</p>" "pdfFichero" => "2v128n02a13097474pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v128n02-13097474tab01.gif" "imagenAlto" => 280 "imagenAncho" => 767 "imagenTamanyo" => 14549 ] ] ] ] ] ] 1 => array:5 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Dolor torácico de origen esofágico." 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Thoracic pain caused by esophageal dysfunction in patients whith ischemic cardiopathy
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Dolor torácico por disfunción esofágica en pacientes con cardiopatía isquémica
Lorenzo Trujillo, M Carmen Hernández, Eduardo Leo
10.1016/S0025-7753(07)72489-2Med Clin. 2007;128:76