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La enfermedad cardiovascular, considerada globalmente y para el conjunto de la población, supone el 36% de todas las defunciones, distribuidas de la siguiente forma: un 31% por enfermedad cardíaca coronaria, el 29% por enfermedad cerebrovascular, el 26% por el resto de enfermedades cardiovasculares y un 16% por insuficiencia cardíaca<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Por otra parte, la edad es el factor de riesgo con mayor poder predictivo para la enfermedad cardiovascular, especialmente en los segmentos de edad más avanzada<span class="elsevierStyleSup">2</span>, y por ello no es de extrañar que sea el sumando con mayor peso específico en la ecuación de Framingham para calcular el riesgo cardiovascular global<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Así, en el contexto de la prevención primaria, un individuo de edad avanzada cuyo riesgo de presentar un episodio cardiovascular en los siguientes 10 años fuera superior al 20% sería subsidiario de recibir tratamiento farmacológico con estatinas, mientras que un individuo joven de idénticas características por lo que se refiere a los factores de riesgo cardiovascular, excepción hecha de la diferencia de edad, podría presentar un riesgo inferior al 20% en los 10 años siguientes y, por lo tanto, el tratamiento consistiría exclusivamente en promover cambios saludables en el estilo de vida. Este supuesto ilustra que el papel de la edad en el cálculo del riesgo cardiovascular global mediante la ecuación de Framingham no es una mera curiosidad académica o un dato pronóstico, sino que implica la decisión de indicar o no la administración, prácticamente de por vida, de un tratamiento farmacológico oneroso.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, la evidencia científica acumulada en los últimos decenios sobre el papel de los distintos factores de riesgo cardiovascular es abrumadora. En nuestro medio, los datos acerca de la incidencia y prevalencia de la diabetes mellitus, del hábito de fumar, de la hipertensión arterial y del perfil lipoproteico son bien conocidos y, por lo que respecta a este último, disponemos de los resultados de extensos estudios llevados a cabo fundamentalmente en la población adulta y también la infantil, mientras que es escasa y parcelaria la información disponible para la población de edad avanzada. Por ello, el estudio EPICARDIAN<span class="elsevierStyleSup">4</span>, llevado a cabo en población no institucionalizada de ambos sexos y de edad superior a los 64 años, con un tamaño muestral suficiente y con una elevada tasa de participación, debe ser bienvenido. Sus resultados principales revelan que las concentraciones de colesterol total no difieren de forma sustancial de las halladas en los grandes estudios epidemiológicos llevados a cabo en otras áreas geográficas y, por lo que respecta a las concentraciones de colesterol transportado por lipoproteínas de baja densidad (cLDL), los individuos de edad superior a 64 años muestran una concentración media de 153 mg/dl en los varones y de 163 mg/dl en las mujeres. Estas cifras son similares a las halladas en el estudio Drece<span class="elsevierStyleSup">5</span> para los varones con edades comprendidas entre los 50 y los 55 años y superiores en aproximadamente 20 mg/dl para las mujeres del mismo intervalo de edad. Esta curva ascendente, con aumento del colesterol total y del cLDL a medida que avanza la edad, que en el estudio DRECE se inicia ya en la segunda década de la vida, se detiene a los 75 años de edad, para posteriormente empezar a declinar<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de la cardiopatía isquémica aumenta de manera exponencial con la edad, y es especialmente manifiesta después de los 65 años<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Por otra parte, con la edad también aumenta el riesgo de muerte por otras enfermedades, por lo que el riesgo relativo que supone la hipercolesterolemia se reduce y se modifica la conocida relación de que por cada 1% de descenso en el colesterol total disminuye en un 2% la incidencia de enfermedad cardíaca coronaria, disminución que en los individuos de edad avanzada pasa a ser del 1 o el 1,5%. En estas edades parece tener mejor poder predictivo de mortalidad por cardiopatía isquémica el colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y la relación colesterol total/cHDL que la concentración plasmática de colesterol total o de cLDL<span class="elsevierStyleSup">6,7</span>. No ocurre lo mismo con el riesgo atribuible, que es la diferencia entre el riesgo absoluto entre los segmentos de la población con cifras altas de colesterol respecto a aquellos con cifras normales o bajas. Dado que el riesgo absoluto de presentar enfermedad cardíaca coronaria es mucho mayor en los ancianos, en un corto período el riesgo atribuible a la hipercolesterolemia aumenta mucho con la edad, y después de los 65 años el riesgo atribuible a la hipercolesterolemia estima mejor el riesgo de presentar un episodio de enfermedad cardíaca coronaria que el riesgo relativo de ésta.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento intensivo con fármacos hipolipemiantes, además de la administración de bloqueadores beta, antagonistas de la angiotensina y antiagregantes plaquetarios, en los pacientes que han presentado un episodio de enfermedad cardiovascular, está bien establecido a partir del subanálisis de los pacientes de edad avanzada que estaban incluidos en los grandes estudios publicados en la década de los noventa: 4S, CARE y LIPID<span class="elsevierStyleSup">8</span>. En ellos la disminución del cLDL con estatinas consiguió reducir el número de episodios coronarios y la mortalidad total en ambos sexos, tanto para los sujetos en la edad media de la vida como en los de edad avanzada. Por otra parte, también en el reciente estudio de intervención Intermountain Heart Collaborative Study<span class="elsevierStyleSup">9</span>, con más de 7.000 pacientes con enfermedad coronaria definida angiográficamente, se ha confirmado la eficacia del tratamiento con estatinas en los individuos de edad avanzada, y lo mismo sucede en el estudio HPS<span class="elsevierStyleSup">10</span> que incluía a más de 5.000 pacientes de edad superior a 70 años en prevención secundaria o en situaciones equivalentes e individuos de alto riesgo con independencia de la concentración inicial de colesterol. Por último, en este mismo segmento de edad, los resultados del estudio PROSPER<span class="elsevierStyleSup">11</span>, que incluyó a más de 8.000 pacientes de ambos sexos y más de 70 años de edad en situación de prevención primaria o secundaria, corroboran los beneficios del tratamiento hipolipemiante en los individuos de edad avanzada<span class="elsevierStyleSup">12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de los resultados de los grandes estudios de intervención como el WOSCOPS y el AFCAPS/TexCAPS<span class="elsevierStyleSup">8</span> y los más recientes HPS<span class="elsevierStyleSup">10</span> y PROSPER<span class="elsevierStyleSup">11</span>, en el ámbito de la prevención primaria el tratamiento farmacológico con hipolipemiantes no puede decidirse exclusivamente sobre la base de las cifras de colesterol plasmático o de cLDL. Este concepto es de especial relevancia cuando se aplica a la población anciana, en la cual el número de individuos susceptibles de recibir tratamiento farmacológico podría ser muy elevado debido al aumento del riesgo absoluto de padecer episodios de enfermedad cardiovascular o muerte por esta causa. En el momento presente, hay acuerdo unánime en que las decisiones terapéuticas deben basarse, además de en las cifras de cLDL, en una evaluación o cálculo del riesgo cardiovascular global<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Sin embargo, y a raíz de la denominada «paradoja española», por analogía con el término previamente acuñado de «paradoja francesa», se ha abierto un importante debate en relación con el hecho de que la morbimortalidad por enfermedad cardiovascular es muy distinta en unas áreas geográficas respecto a otras y que no parece que estas diferencias puedan justificarse por diferencias en la prevalencia de los distintos factores de riesgo. Hace unos pocos años, Menotti et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> demostraron que cuando se aplican a la población italiana las tablas de riesgo basadas en los datos del estudio de Framingham hay una sobrestimación del riesgo, por lo que se ha planteado la necesidad de llevar a cabo un estudio para Europa ­y pensamos que en especial para los países mediterráneos­ adaptando las estimaciones de riesgo de los países con datos prospectivos bien establecidos a los que no los tienen pero presentan similares tasas de enfermedad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">14</span>. En este sentido, en un estudio llevado a cabo en 3 poblaciones distintas, una de ellas mediterránea, se ha constatado que los factores cardiovasculares mayores como el colesterol total, el cHDL, la presión arterial sistólica y el tabaquismo siguen siendo factores predictores de enfermedad cardiovascular en los varones de 65 a 84 años de edad<span class="elsevierStyleSup">15</span>. También disponemos de datos acerca del papel de los factores de riesgo emergentes como la proteína C reactiva, que se asocia con varios factores clásicos de riesgo en la población anciana y predice la mortalidad total y cardiovascular especialmente en la cohorte de 75 años<span class="elsevierStyleSup">16</span>. Por otra parte, recientemente Ariyo et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> han demostrado, en una población de más de 64 años de edad, que la concentración plasmática de lipoproteína (a) es un predictor independiente de riesgo cardiovascular y de mortalidad global en los varones.</p><p class="elsevierStylePara">En relación con estas consideraciones de tanta trascendencia práctica, habrá que esperar que a no tardar haya consenso en España acerca del criterio para la evaluación del riesgo cardiovascular global, de acuerdo con los resultados de las tasas de morbimortalidad cardiovascular reales en relación con la prevalencia de los distintos factores de riesgo y, en especial, la dislipemia en nuestra población de edad media y avanzada mediante una adecuación y calibración de la ecuación de Framingham a nuestro medio<span class="elsevierStyleSup">18,19</span>. Mientras tanto, disponemos de la recientemente propuesta del proyecto SCORE<span class="elsevierStyleSup">20</span>, en la que para evaluar el riesgo cardiovascular global se han confeccionado tablas distintas, unas para las poblaciones con riesgo elevado y otras para las de riesgo bajo.</p><p class="elsevierStylePara">A partir de los hallazgos de la actual publicación del estudio EPICARDIAN<span class="elsevierStyleSup">4</span> no se puede conocer el riesgo cardiovascular global, y para ello habrá que esperar a que los investigadores de dicho estudio publiquen los datos detallados de la prevalencia de tabaquismo, hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 en la misma población de edad avanzada. Sin embargo, aun cuando conociéramos estos datos epidemiológicos, la realidad en la práctica clínica está muy lejos de lo que sería de desear, como lo revela el propio estudio EPICARDIAN cuando encuentra que sólo aproximadamente la mitad de los individuos con hipercolesterolemia conocían este hecho y que en general el grado de control de la enfermedad en los pacientes que recibían tratamiento era deficiente<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Estos hallazgos, por otra parte, concuerdan con lo que sucede con los otros factores de riesgo cardiovascular en la población general, como lo ilustra el hecho de que cerca de la mitad de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 no estén diagnosticados<span class="elsevierStyleSup">21</span> y que el 55% de los pacientes hipertensos desconocen que lo son<span class="elsevierStyleSup">22</span>. Por último, la prevención de la enfermedad cardiovascular en la población de edad avanzada requiere una individualización de las decisiones<span class="elsevierStyleSup">2</span> y los individuos que más se podrían beneficiar de la intervención serían los de edad inferior a 75 años de edad, «fisiológicamente jóvenes», que han presentado ya un episodio de enfermedad cardiovascular, no fumadores o ex fumadores, sin enfermedades importantes asociadas, optimistas, motivados y activos física y socialmente.</p>" "pdfFichero" => "2v122n16a13061067pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Mortalidad y morbilidad cardiovascular. En: Sociedad Española de Arteriosclerosis, editor. Las enfermedades cardiovasculares en España: hechos y cifras. 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Edad avanzada, perfil lipoproteico y riesgo cardiovascular
Advanced age, lipoproteic profile and cardiovascular risk
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Edad avanzada, perfil lipoproteico y riesgo cardiovascular
Juan Rubiés-Prat, Juan Pedro-Botet
Med Clin. 2004;122:620-2