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(2010)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y Crews et al. (2012)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Ana M. Peiró Peiró" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Ana M." 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Hiponatremia con síntomas moderados/graves y/o hiponatremia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (Na<span class="elsevierStyleInf">s</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l).</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Na<span class="elsevierStyleInf">s</span>: concentración sérica de sodio; sc: vía subcutánea; SDO: síndrome de desmielinización osmótica; iv: vía intravenosa.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">a,b</span>Fórmula para la preparación de la solución salina hipertónica al 3%: añadir a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de solución salina fisiológica de ClNa al 0,9%, 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de solución salina de NaCl al 20% y agitar bien (el doble para 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml). Administrar por vía periférica.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">c</span>Valorar furosemida 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (cardiopatía y/u Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span> u Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm/kg).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH) es un cuadro de hiponatremia hipotónica en el que se aprecia una insuficiente dilución urinaria en relación con la hipoosmolalidad plasmática existente, en ausencia de un descenso del volumen circulante efectivo (por hipovolemia o hipervolemia). Para este diagnóstico, las siguientes condiciones deben ser excluidas: hipotensión arterial, insuficiencia renal, insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo, y estímulos fisiológicos no osmóticos de la vasopresina (AVP). En el SIADH, el descenso en la osmolalidad plasmática (Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span>) no da lugar a la inhibición de la secreción de la AVP como se esperaría, sino que induce una reabsorción inadecuada de agua libre en el túbulo colector de la nefrona. Como consecuencia de ello se produce una mayor hemodilución e hiponatremia, lo que a su vez da lugar a una osmolalidad urinaria (Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span>) inapropiadamente elevada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Con mucha menos frecuencia aparece el síndrome de antidiuresis inadecuada (SIAD), donde la secreción de la AVP está correctamente inhibida por el descenso de la Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span>. Sin embargo, una mutación activadora de los receptores V2 del túbulo colector reproduce la reabsorción excesiva de agua en la nefrona distal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se han producido avances importantes en nuestro conocimiento de las consecuencias negativas de la hiponatremia: la hiponatremia crónica leve no es asintomática. Así, se acompaña de síntomas mentales, inestabilidad, caídas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, fracturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a> y, posiblemente, osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, además de una mayor tasa de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,11–14</span></a>. La hiponatremia aguda grave de por sí puede poner en peligro la vida del paciente, induciendo edema cerebral profundo, herniación cerebral y muerte. Además, tras la corrección de una hiponatremia grave, la recuperación neurológica completa puede tardar semanas, y algunos pacientes presentarán secuelas neurológicas permanentes como consecuencia de una hiponatremia profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Sin embargo, una corrección excesivamente rápida de la natremia puede inducir el síndrome de desmielinización osmótica (SDO). Por lo tanto, una temprana y adecuada corrección de la hiponatremia es esencial, evitando o tratando de inmediato la hipercorrección y teniendo como objetivo final la eunatremia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En torno a un 30% de los pacientes hospitalizados presentan hiponatremia en algún momento de su estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,16,17</span></a>. A pesar de ello, la hiponatremia, incluso la grave, se infravalora y se trata inadecuadamente en demasiadas ocasiones. Un diagnóstico correcto de la causa de la hiponatremia mejora <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> la mortalidad intrahospitalaria, con una menor tasa de muerte en aquellos pacientes a los que se les hace una determinación, tanto de la Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span> como de la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Y una intervención terapéutica directa dirigida a la corrección de la hiponatremia se acompaña, a su vez, de una menor tasa de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SIADH es la causa más frecuente de hiponatremia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Sin embargo, faltan protocolos y algoritmos concretos que faciliten su abordaje terapéutico. Recientemente, una nueva clase de fármacos, los vaptanes, han sido aprobados por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) para el tratamiento de la hiponatremia asociada al SIADH en el adulto. Estos fármacos actúan bloqueando el receptor V2 de la AVP en el túbulo colector de la nefrona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. El estímulo de esos receptores da lugar a la inserción de canales de acuaporina 2 en la membrana apical de las células principales del túbulo colector, y en un segundo tiempo al incremento en la síntesis de esos canales, lo que permite la reabsorción de agua desde el túbulo colector. Tolvaptán es el único fármaco de esta clase autorizado por la EMA para su uso en el SIADH, y actúa bloqueando los receptores V2 de manera selectiva. La necesidad de clarificar qué lugar ocupa su uso dentro del arsenal terapéutico tradicional, compuesto principalmente por solución salina hipertónica (SSH) al 3%, furosemida, los solutos y la restricción hídrica, hace más evidente aún la importancia de disponer de una guía concreta, detallada y actualizada del tratamiento de la hiponatremia secundaria a SIADH.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, el objetivo de este consenso es el desarrollo de 2 algoritmos de tratamiento de la hiponatremia secundaria al SIADH en el paciente inicialmente hospitalizado. El primero (Algoritmo 1) se dirige al tratamiento de la hiponatremia aguda como urgencia médica de abordaje inmediato. El segundo (Algoritmo 2) aborda el tratamiento de la hiponatremia no aguda leve o moderada asociada al SIADH.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Materiales y métodos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un grupo multidisciplinar español compuesto por 2 especialistas en Endocrinología, uno en Farmacia Hospitalaria, 2 en Medicina Interna y 2 en Nefrología se reunieron durante un año mediante una metodología mixta de reuniones presenciales y de trabajo en red para discutir y elaborar el protocolo. Las reuniones fueron organizadas bajo la tutela del grupo español del <span class="elsevierStyleItalic">European Hyponatremia Network</span>, y de las respectivas sociedades científicas españolas.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la falta de evidencia que caracteriza a muchos aspectos del tratamiento de la hiponatremia, los algoritmos que a continuación se desarrollan están basados en gran medida en recomendaciones ampliamente aceptadas, la práctica de expertos, guías de consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, así como en la experiencia clínica de los autores. Como siempre es el caso en la práctica clínica, la aplicación del protocolo deberá ser flexible, y adaptada a cada paciente.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Explicación y uso de los algoritmos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de decidir cuál de los 2 algoritmos aplicar, se deben considerar una serie de elementos presentados en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>, siendo el más importante la gravedad de la clínica neurológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Una corrección rápida y agresiva de la natremia (Algoritmo 1) es especialmente importante en personas con síntomas agudos y/o graves de hiponatremia indicativos de un importante grado de edema cerebral, en pacientes con hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23–28</span></a>, así como en niños y en mujeres en edad fértil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al aplicar cualquiera de los 2 algoritmos, los medicamentos que potencialmente pueden causar hiponatremia deben interrumpirse cuando sea posible. El dolor y las náuseas son potentes estímulos de la secreción de AVP y deben ser tratados adecuadamente. Si la causa subyacente de hiponatremia inducida por SIADH no es evidente, la realización de una radiografía de tórax, tomografía computerizada de cerebro, cervicotorácica, y ecografía abdominal deben ser consideradas. Si se piden, estas pruebas diagnósticas deben seguir la corrección inicial de urgencia de la natremia y la mejora de los síntomas del paciente si la hiponatremia es grave.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Uso del Algoritmo 1</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un contexto de hiponatremia aguda y/o grave, con clínica indicativa de un edema cerebral profundo, el objetivo inicial de este algoritmo es la reducción del grado de edema cerebral, evitando a la vez una sobrecorrección de la natremia. Es de aplicación en cualquier tipo de hiponatremia grave euvolémica o hipovolémica, independientemente de la causa, y podrá iniciarse previo al diagnóstico etiológico. El algoritmo especifica el tratamiento inicial del edema cerebral con SSH al 3% (iv), la monitorización de la elevación consiguiente de la natremia, cómo evitar la hipercorrección, y cómo corregirla si surge (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Solución salina hipertónica al 3%</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">La infusión de Solución salina hipertónica al 3% es la base del tratamiento de la hiponatremia grave</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base del tratamiento de la hiponatremia grave es el uso intravenoso de SSH (cloruro sódico [ClNa]) al 3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> para asegurar el movimiento de agua desde el espacio intracelular al espacio intravascular siguiendo un gradiente osmótico, reduciendo de esta manera el grado de edema neuronal. Para la administración de esta solución no se precisa una vía central, cuya colocación solamente puede retrasar innecesariamente la administración de la SSH. La SSH al 3% se puede preparar añadiendo 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de SSH de ClNa al 20% a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de solución salina isotónica de ClNa 0,9%. Se deberá agitar siempre la preparación antes de su administración. Antes de iniciar el tratamiento, es imprescindible obtener una muestra de sangre para la determinación en suero de la natremia (Na<span class="elsevierStyleInf">s</span>), potasemia (K<span class="elsevierStyleInf">p</span>), urea, creatinina y Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span>. Es también esencial coger una muestra de orina para la determinación de sodio urinario (Na<span class="elsevierStyleInf">u</span>), potasio urinario (K<span class="elsevierStyleInf">u</span>) y Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> lo antes posible, sin que ello suponga un retraso en el inicio de la administración iv de la SSH al 3%.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe investigar la presencia de hipoxemia y corregirla en su caso, dado que esta empeora el pronóstico de la hiponatremia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23–28</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Ritmo de infusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proponemos un ritmo inicial de infusión de SSH al 3% de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/h o de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/h en función de la gravedad de la clínica neurológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>. Los pacientes que presenten crisis, coma, estupor o distrés respiratorio deberán recibir una infusión inicial de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/h. En estos pacientes, un tratamiento alternativo es la administración de bolos iv de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de SSH al 3%, hasta un máximo de 3 veces, con periodos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min entre bolos, suspendiéndolos al ceder la sintomatología grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22,32</span></a>. Desaconsejamos el uso de fórmulas para calcular la cantidad y el ritmo de infusión, dado que con frecuencia llevan a la hipercorrección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32–34</span></a> y complican el tratamiento de forma innecesaria.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento también deberá ser más agresivo en niños y mujeres en edad fértil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, dado que el riesgo de encefalopatía hiponatrémica grave es más alto, pudiendo conducir a una herniación cerebral posterior y muerte o secuelas neurológicas permanentes. Este también es el caso de pacientes con hiponatremia aguda. Aquellos que hayan ingerido en las horas previas grandes cantidades de líquido (intoxicación aguda de agua) presentan un riesgo especialmente elevado, dado que su sintomatología neurológica, así como su Na<span class="elsevierStyleInf">s</span>, a menudo siguen empeorando al persistir la absorción de agua desde el tracto gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Conviene señalar que en estos pacientes, el sodio arterial puede estar varios mmol/l por debajo del sodio en sangre venosa periférica, por lo que este último valor puede infravalorar el grado real de hiponatremia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez instaurado el tratamiento con SSH, es importante asegurar una correcta valoración de la diuresis del paciente, ya que las soluciones hipertónicas pueden inducir una elevada diuresis acuosa (producción de orina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/h), que favorece la sobrecorrección de la natremia y exige una mayor monitorización de la misma, para identificar la necesidad de inicio de medidas correctoras. Estos pacientes también son candidatos a recibir directamente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de desmopresina sc o iv como medida preventiva en el momento de detección de la poliuria, evitando así una corrección excesiva de los niveles séricos de sodio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32,37</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Objetivos específicos del tratamiento con solución salina hipertónica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento de pacientes con hiponatremia crónica (duración de más de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), la elevación máxima del Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> actualmente recomendada es de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, así como de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l en 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para disminuir el riesgo de desarrollo del SDO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Se ha observado que incrementos de 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l en los niveles séricos circulantes de sodio se acompañan de una reducción del nivel de edema cerebral del orden de un 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. En un reciente estudio se ha hallado un aumento en la tasa de mortalidad en pacientes con Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> de partida inferiores a 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l cuyo ritmo de corrección fue inferior a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Por todo ello, el objetivo debería ser un incremento del Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> del orden de 6 a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Es especialmente importante evitar la hipercorrección en los pacientes con mayor riesgo de desarrollo del SDO: pacientes con alcoholismo, desnutrición, o hipopotasemia, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40–42</span></a>, por lo que en estos pacientes los niveles máximos de corrección deberían ser del orden de 6 a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l y 14 a 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l entre las 24 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, respectivamente. Sin embargo, en pacientes con hiponatremia aguda el Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> puede aumentar con mayor rapidez, sin consecuencias negativas.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se deben asociar otros tratamientos susceptibles de elevar la natremia de forma simultánea con la SSH, a excepción de la furosemida iv en pacientes con una historia de insuficiencia cardiaca. En este caso, dado que la combinación de SSH con un diurético de asa incrementará la concentración Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> de forma más marcada que el uso de la SSH solo, el objetivo inicial de elevación del Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> con la infusión de la SSH deberá ser algo menor, entre 4 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Monitorización del tratamiento con solución salina hipertónica y su interrupción</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante repetir la determinación del Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio de la infusión de la SSH. Si el aumento del Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> ha sido superior a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, se debe suspender la infusión, dado que los niveles de Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> pueden seguir incrementándose después de interrumpir la administración iv de la SSH. En caso de observarse una elevación del Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> entre 1 y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, el ritmo de infusión se puede mantener igual. Si no se observan cambios en el Na<span class="elsevierStyleInf">s</span>, se debe incrementar el ritmo de infusión un 50 a 100%, en función de la gravedad de la clínica. En caso de haber administrado bolos iv de hipertónico, se deberá repetir la natremia a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min del último bolo.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, es decir, 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas después del inicio de la infusión, se determina el Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> de nuevo. En un paciente con sintomatología neurológica de gravedad -coma, convulsiones, estupor o distrés respiratorio- y que no muestra una mejoría analítica, con un incremento inferior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l desde el inicio, debemos incrementar el ritmo de infusión en un 50-100%. En caso de aumentar el ritmo de infusión, la natremia se repetirá de nuevo a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario, en caso de un incremento insuficiente del Na<span class="elsevierStyleInf">s</span>, con una elevación inferior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, en pacientes con síntomas moderados de hiponatremia podemos mantener el ritmo de infusión, repitiendo la natremia y valorando un aumento del ritmo de la infusión 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después. En caso de una elevación mayor a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l desde el Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> de partida, se suspende la infusión, pudiendo también interrumpirla en caso de haber alcanzado ya un incremento de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l. Si el Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> se ha elevado más de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l desde el inicio, recomendamos iniciar medidas correctoras dirigidas a lograr un nuevo descenso del Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> (ver más adelante). Si el Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> se ha elevado entre 2 y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l desde el comienzo de la infusión de la SSH, se podrá mantener el ritmo de la misma, repitiendo la natremia cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h hasta alcanzar el incremento deseado en el Na<span class="elsevierStyleInf">s</span>, para entonces suspender la SSH.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es aconsejable que el médico que haya indicado el tratamiento con SSH supervise personalmente la interrupción de la infusión en cuanto la decisión de suspenderla haya sido tomada.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la interrupción de la SSH, los únicos tratamientos que se deberán aplicar hasta pasar 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio de la infusión son la restricción hídrica y el aporte oral de sal en pacientes con SIADH. Deberán evitarse medidas que puedan aumentar los niveles de Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> para así prevenir una hipercorrección. Incluimos en esta categoría la administración del cloruro potásico (ClK): la hipopotasemia leve no deberá ser corregida hasta cumplirse las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde el inicio de la infusión de SSH, ya que el aporte de potasio elevará la natremia.</p></span></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Actitud ante una elevación excesiva de la natremia</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">La reducción de la natremia tras hipercorrección previene el síndrome de desmielinización osmótica</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un incremento excesivo del Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> en un periodo de 24 o 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se asocia al desarrollo del SDO, cuadro que puede llevar a la muerte o a secuelas neurológicas permanentes. Es por esta razón que las Guías de 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> recomiendan un incremento máximo de niveles de sodio de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l y 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l en 24 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, respectivamente. Sin embargo, una reducción rápida del Na en pacientes que hayan presentado elevaciones excesivas del mismo previene el desarrollo del SDO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37,43,44</span></a>, además de haber sido utilizado con éxito en el tratamiento de pacientes que ya hayan desarrollado SDO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45–49</span></a>.</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Medidas específicas</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, en caso de una elevación en el Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> superior a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l tras la infusión de SSH, se deben tomar de inmediato medidas encaminadas a lograr un nuevo descenso del Na<span class="elsevierStyleInf">s</span>, además de la interrupción de la infusión. Recomendamos el aporte de importantes cuantías de agua por vía oral y la administración de solución glucosada al 5% iv (4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/h durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con nueva determinación del Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> en ese momento). La administración de soluciones glucosadas puede ser acompañada por la de desmopresina 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg iv o sc cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> hasta lograr un incremento neto máximo en la Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> de unos 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l desde el inicio. Cuando usemos desmopresina, recomendamos empezar a una velocidad de infusión de 1,5 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/h, repitiendo los niveles de Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de la infusión e incrementando progresivamente el ritmo de infusión del glucosado si fuera preciso. Se ha recomendado que el ritmo de descenso del Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> sea en torno a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. Es especialmente importante asociar desmopresina a soluciones glucosadas en el caso de pacientes con polidipsia primaria, y en otros con Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> baja, ya que difícilmente reabsorberán en el túbulo colector el líquido administrado, al tener niveles plasmáticos circulantes bajos de AVP y, por tanto, apertura de pocos canales de acuaporina-2. La desmopresina inducirá una elevación importante en la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span>, por lo que el descenso en el Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> que ese fármaco induce podrá ser interrumpido mediante la administración de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de furosemida iv en cuanto se haya alcanzado el Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> deseado.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Pacientes que presentan mayor riesgo de elevación excesiva de la natremia</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen determinados grupos de pacientes que presentan un mayor riesgo de desarrollar elevaciones excesivas del Na<span class="elsevierStyleInf">s</span>, y precisan una monitorización más estricta en su seguimiento. Entre ellos están los pacientes con una causa de hiponatremia transitoria, por ejemplo, hiponatremia inducida por fármacos tras la retirada del medicamento, pacientes con hiponatremia mediada por estímulos fisiológicos de elevación de AVP, en los cuales ha desaparecido de forma brusca la causa de la elevación de esta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, así como pacientes que hayan tenido un aporte de sal marcadamente bajo en los días previos al ingreso.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con insuficiencia suprarrenal, tanto primaria como secundaria, representan un caso especial. Estos pacientes deben recibir tratamiento con hidrocortisona a dosis suficientes para asegurar una adecuada acción glucocorticoidea y mineralocorticoidea. Pero el Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> puede elevarse a ritmos muy elevados tras el inicio del tratamiento esteroideo, especialmente en el caso de la administración de dosis elevadas de hidrocortisona en bolo iv, como tratamiento de la crisis suprarrenal. En estos pacientes, si la natremia ya ha subido 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l antes de haberse cumplido las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde el inicio del tratamiento, se pueden administrar 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg iv o sc de desmopresina cada 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para frenar el ascenso. Muchos pacientes con insuficiencia suprarrenal son susceptibles de ser tratados con una infusión de hidrocortisona a un ritmo menor (60-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante un periodo de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>), asociada o no a un bolo inicial de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv, que será acompañada por una elevación más lenta de la natremia. Casos menos graves pueden ser tratados con 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de hidrocortisona oral cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p></span></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Uso del Algoritmo 2</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del Algoritmo 2 es lograr la eunatremia en pacientes con hiponatremia leve o moderada inducida por SIADH que no supongan una urgencia médica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Corrección de la hipopotasemia</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En presencia de hipopotasemia se deberán administrar suplementos de ClK <span class="elsevierStyleItalic">via oral</span> (VO) con la precaución de no administrar bicarbonato potásico ni preparados que induzcan la generación de bicarbonato potásico, ya que este último incrementará la excreción renal de sodio, pudiendo empeorar la natremia e inducir alcalosis metabólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tratamiento con soluto</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es esencial asegurar el aporte oral de sal. La dieta hospitalaria sin sal no suele contener más de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de ClNa/d. Y muchos pacientes ingresados comen menos de lo que se les sirve, y por tanto tendrán un aporte de sal aún menor. Recomendamos la asociación de suplementos de sal, para un consumo mínimo de 5 a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de sal al día.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración de grandes cantidades de soluto oral puede ser un tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> de la hiponatremia inducida por SIADH. En ese caso, se deberán aportar de 3 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de suplemento de sal cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, pudiendo llegar a cuantías mayores en algunos casos. Es obligatorio un control estricto de la presión arterial en todo paciente con suplementos de sal. Otro soluto que ha sido utilizado en el tratamiento del SIADH es la urea, a dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/d (habitualmente 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. El tratamiento con urea podría ser especialmente útil en niños con SIADH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>, aunque su mala palatabilidad ha impedido la generalización de su uso.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tratamiento con restricción hídrica</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual, la restricción hídrica es la base del tratamiento inicial de la hiponatremia por SIADH que no requiere medidas urgentes. Por restricción hídrica nos referimos a la limitación en el aporte de todos los líquidos que se le administran al paciente, tanto medicación iv, como líquidos orales, así como los alimentos de la dieta que intrínsecamente contienen agua. Para ello, se debe suspender toda la medicación, tanto oral como iv, que no sea imprescindible en ese momento, y concentrar la medicación iv cuando sea factible. Se debe limitar no solamente el aporte de agua, sino también de cafés, zumos, tés, y eliminar de la dieta sopas, caldos, purés, gelatinas y postres semilíquidos (como natillas), e incluso alimentos de alto contenido en agua, como melón, sandía y cítricos.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia, la fórmula de Furst<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> es útil a la hora de predecir qué pacientes responderán adecuadamente a la restricción hídrica, y se calcula la fórmula dividiendo la suma del Na<span class="elsevierStyleInf">u</span> y el K<span class="elsevierStyleInf">u</span> mmol/l por el Na<span class="elsevierStyleInf">s</span>. Pacientes que presentan una cifra inferior a 0,5 responderán a una restricción de líquidos de 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/d, mientras que aquellos con un valor de la fórmula de Furst entre 0,5 y 1 pueden responder a una restricción igual o menor a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. Los pacientes en los que el resultado de la fórmula sea superior a 1 no van a responder a la restricción hídrica ya que su nefrona no está eliminando agua libre de electrolitos. En este caso, se aplica restricción hídrica a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml al día para que no empeore la natremia del paciente, pero no para corregirla. La respuesta de un paciente determinado a la restricción hídrica puede ser cambiante y puede variar de un día para otro. Por lo tanto, para una correcta aplicación de la fórmula de Furst, se debe repetir el cálculo de electrolitos en suero y orina con frecuencia. Se considerará una respuesta positiva cuando la elevación de la natremia sea de un mínimo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l cada día durante 2 días seguidos.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La restricción hídrica no es práctica para todos los pacientes, y a veces es totalmente incompatible con medicación necesaria o nutrición artificial. También hay pacientes que no toleran o no responden a la restricción hídrica. Además, la restricción hídrica a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/d reduce la palatabilidad de la comida y puede empeorar el estado nutricional del paciente, en caso de prolongarse varios días. En todos estos casos, junto con los pacientes que presenten un resultado igual o superior a 1 en la fórmula de Furst, deberemos iniciar tratamiento alternativo para elevar la natremia.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tratamiento con furosemida</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración de furosemida puede ser útil como tratamiento de la hiponatremia por SIADH a corto plazo, cuando la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> sea suficientemente elevada, ya que este fármaco incrementa el aclaramiento de agua libre por la nefrona. Para que este diurético de asa sea eficaz, la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> debe estar por encima de 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm/kg, y preferiblemente por encima de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm/kg. Deberemos reponer las pérdidas urinarias de sodio que induce, con sal oral. La furosemida puede ser administrada tanto por vía iv como por vo, en dosis habitualmente de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv cada 8 a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, o de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo cada 8 a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hs, aunque se hayan dado dosis mayores con éxito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56,57</span></a>. La furosemida será especialmente útil en pacientes en los que la duración de su cuadro de SIADH se prevé limitada a unos pocos días, como es el caso de personas con neumonía, o con SIADH inducida por fármacos que se puedan suspender (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La furosemida también puede ser útil en pacientes con niveles de Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> por debajo de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l y que presenten síntomas leves o moderados, niveles séricos de sodio por encima de 115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, y un bajo riesgo de herniación (por ejemplo, ancianos). En este caso la natremia deberá ser repetida a las 3 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la dosis iv.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Tratamiento con tolvaptán</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de tolvaptán, antagonista selectivo del receptor V2 de la AVP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>, en pacientes que no sean candidatos a la restricción hídrica ni a la furosemida, y cuyo cuadro previsiblemente pueda durar algunos días, o más, caso del SIADH crónico.</p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Inicio y motorización de tolvaptán</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia, es preferible empezar con tolvaptán en pacientes en los que el Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> se haya elevado por encima de los 119<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, que no en pacientes con sodio sérico por debajo de dicha cifra, ya que, en nuestra experiencia, así como en la experiencia de otros autores (Dr. Volker Burst de la Universidad de Colonia, comunicación personal), esos pacientes presentan un mayor riesgo de sobrecorrección.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con tolvaptán se debe iniciar siempre con el paciente hospitalizado. Es importante asegurar que el paciente esté bebiendo adecuadamente a lo largo del primer día de tratamiento, dado que se suele observar el máximo grado de acuaresis tras la administración de tolvaptán precisamente ese día, cuando el exceso de volumen circulante efectivo es mayor. Es especialmente importante asegurar una ingesta libre y adecuada de agua en aquellos pacientes que previamente hayan estado en un periodo de restricción hídrica, acostumbrados a no beber tanto como desean. En el caso de pacientes con enfermedades que les impiden beber adecuadamente (por ejemplo, gastrointestinales, orales, etc.), será necesario asociar soluciones glucosadas iv desde el comienzo del tratamiento. Pacientes con sonda nasogástrica deberán recibir el aporte de agua con infusión de glucosados al 5% desde el inicio. En estos casos, la valoración de la diuresis será importante para estimar el aumento de las necesidades de líquido.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis inicial recomendada es de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo en dosis única diaria. Sin embargo, hay grupos que prefieren comenzar con una dosis menor de tolvaptán, 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59,60</span></a> (Dr. Volker Burst, Universidad de Colonia, comunicación personal). Es preferible que la administración inicial del fármaco sea por la mañana (de 7.00 a 9.00), para facilitar su monitorización, el acceso al agua del paciente, y su descanso nocturno.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la determinación de iones en plasma (Na<span class="elsevierStyleInf">s</span>, K<span class="elsevierStyleInf">p</span>) y Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span>, así como iones en orina (Na<span class="elsevierStyleInf">u</span>, K<span class="elsevierStyleInf">u</span>) y Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> al inicio y a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la dosis inicial, además del control de la ingesta de líquidos y de la diuresis cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de observarse una elevación del Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> mayor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, se recomienda el inicio de medidas correctoras dirigidas a frenar el ascenso del Na<span class="elsevierStyleInf">s</span>, ya que la natremia podrá seguir subiendo de forma marcada, con un incremento mayor durante la noche, coincidiendo con un periodo de menor ingesta de líquidos del paciente. Estas medidas incluyen un aumento en la ingesta oral de agua, y la perfusión iv de solución glucosada al 5% (3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/h durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, seguida por una nueva determinación y valoración del Na<span class="elsevierStyleInf">s</span>). Puede ser útil la administración de 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de desmopresina (sc o iv) cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h según se requiera, dado que en nuestra experiencia el uso de este fármaco ayuda a frenar una excesiva corrección del Na<span class="elsevierStyleInf">s</span>, a pesar del bloqueo de los receptores V2 por el fármaco. Cuando usemos desmopresina, se recomienda iniciar con una pauta de solución glucosada al 5% a un ritmo de (2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/h) durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, seguido de un control del Na<span class="elsevierStyleInf">s</span>. Si es necesario, se incrementará el ritmo de infusión cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para seguir bajando los niveles séricos de sodio, con el objetivo de lograr un incremento máximo de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l desde el inicio. Una elevación de la natremia superior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde la dosis inicial de tolvaptán nos obligará a repetir de nuevo la determinación del Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde la dosis inicial. No todos los pacientes beben lo que necesitan, por lo que algunos podrían presentar un balance hídrico excesivamente negativo. En estos casos, es recomendable una nueva medida del Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si un paciente no presenta una elevación del Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> superior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la primera dosis de tolvaptán, y está bebiendo libremente, se repetirá el Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la toma del fármaco, salvo que el paciente desarrolle balances de ingesta/diuresis excesivamente negativos, en cuyo caso se deberá repetir el Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> antes.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la primera administración de tolvaptán un paciente presenta un incremento del Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> superior a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, no se deberá administrar el fármaco de nuevo ese día, y se podrán aplicar medidas correctoras en su caso, aunque la retirada transitoria del fármaco habitualmente es suficiente para inducir el deseado descenso de la natremia. El fármaco puede ser reintroducido al día siguiente.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de lograr una elevación neta del Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l o menos en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, se podrá administrar de nuevo 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de tolvaptán, con la monitorización del Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> al día siguiente. Si el incremento del Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> ha sido insuficiente, se podrá elevar la dosis de tolvaptán a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d, con un máximo de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia clínica con tolvaptán en Europa sigue siendo limitada, y su uso podrá sufrir modificaciones en un futuro, sobre todo en cuanto a dosificación.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Tolvaptán: consideraciones generales</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de usar tolvaptán, es importante considerar sus interacciones con otros fármacos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). Al ser un sustrato para el citocromo P450 3A4, sus concentraciones aumentan en presencia de inhibidores, y descienden al asociarse a inductores. Asimismo, dosis elevadas del fármaco (60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d) pueden incrementar la concentración de digoxina en sangre.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tolvaptán debe utilizarse como monoterapia en el tratamiento de la hiponatremia por SIADH, y nunca deberá ser administrado en el mismo día que la SSH. Está contraindicado en el paciente hipovolémico, por lo que subrayamos la importancia de un correcto diagnóstico de SIADH para su uso.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente el fármaco es bien tolerado, y en nuestra experiencia es muy efectivo para lograr la eunatremia. No obstante, la sed intensa que en ocasiones induce, acompañada por la ingesta de cantidades importantes de agua, así como el dolor crónico, pueden reducir la eficacia del medicamento. Los pacientes con SIADH tipo D (SIAD secundario a una mutación activadora del receptor V2) probablemente no respondan al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Duración del tratamiento con tolvaptán y seguimiento postalta</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duración del tratamiento dependerá de la causa del SIADH (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Es preferible que la dosis sea reducida progresivamente, y no interrumpida de forma brusca. En caso de mantenerse la medicación postalta, se recomienda repetir los niveles de Na<span class="elsevierStyleInf">s</span> a la semana, seguido por analíticas a las 2-4 semanas, y posteriormente cada mes.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia, se puede ir reduciendo progresivamente la dosis de tolvaptán en muchos pacientes con SIADH crónico y mantener eunatremia estricta, una vez que la hayan alcanzado. Estos pacientes podrán precisar un incremento en su dosis en caso de hospitalización, u otras situaciones acompañadas por el incremento en el aporte de líquidos y/o por una reducción en la ingesta de sal.</p></span></span></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conclusiones</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han elaborado 2 estrategias complementarias para el tratamiento de la hiponatremia inducida por SIADH, con el objetivo de que la toma de conciencia acerca de la importancia de su tratamiento, junto a la existencia de un protocolo que simplifique su abordaje, puedan mejorar el tratamiento prudente y juicioso de la hiponatremia y mejorar, asimismo, el pronóstico de esta alteración electrolítica.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la hiponatremia es frecuente, y de que tiene importantes repercusiones negativas, hay una escasez de evidencia en el campo de la hiponatremia en general y de su tratamiento en particular. Necesitamos más investigación dirigida a la generación de evidencia orientada a la optimización del tratamiento de la hiponatremia. Esperamos que la aplicación de este protocolo simplifique el tratamiento de la hiponatremia inducida por SIADH, disminuya la morbilidad y facilite la recopilación de evidencia.</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Isabelle Runkle ha trabajado como consultora de Otsuka, y ha impartido sesiones esponsorizadas por Otsuka, Amgen y Novartis.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carles Villabona ha trabajado como consultor de Otsuka, y ha impartido sesiones esponsorizadas por Novartis, Ipsen y Otsuka.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Andrés Navarro ha trabajado como consultor de Otsuka.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antonio Pose ha trabajado como consultor de Otsuka, Boehringer, MSD, Rovi y Almirall, y ha impartido sesiones esponsorizadas por Otsuka, Almirall, Boehringer, Novartis, Astra, Bristol, Lilly, Bayer, Sanofi, Lacer y Novo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Francesc Formiga ha trabajado como consultor de Otsuka, y ha impartido sesiones esponsorizadas por Otsuka.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alberto Tejedor ha trabajado como consultor de Nefrología para la Agencia Española del Medicamento y la Agencia Europea del Medicamento. 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Sin embargo, faltan protocolos y algoritmos concretos que faciliten su abordaje terapéutico. Nuestro objetivo fue el desarrollo de 2 algoritmos de tratamiento de la hiponatremia secundaria al SIADH en el paciente ingresado. Un grupo multidisciplinar español compuesto por 2 especialistas en Endocrinología, uno en Farmacia Hospitalaria, 2 en Medicina Interna y 2 en Nefrología se reunieron durante un año, bajo la tutela del grupo español del <span class="elsevierStyleItalic">European Hyponatremia Network</span>, y de las respectivas sociedades científicas españolas. Las pautas terapéuticas propuestas fueron basadas en recomendaciones ampliamente aceptadas, la práctica de expertos, guías de consenso, así como en la experiencia clínica de los autores. Se elaboraron 2 algoritmos de tratamiento. El Algoritmo 1 se dirige al tratamiento de la hiponatremia aguda como urgencia médica de abordaje inmediato, y es de aplicación al tratamiento de la hiponatremia grave tanto de tipo euvolémico como hipovolémico. Se basa en el uso de sueros salinos hipertónicos al 3% iv, con pautas de infusión y monitorización. Se expone cómo evitar la hipercorrección de la natremia y cómo corregirla, en su caso. El Algoritmo 2 aborda el tratamiento de la hiponatremia no aguda leve o moderada asociada al SIADH. Expone cómo y cuándo usar la restricción hídrica, solutos, la furosemida y el tolvaptán, para alcanzar eunatremia en el paciente con SIADH. Se han elaborado 2 estrategias complementarias para el tratamiento de la hiponatremia inducida por SIADH, en un intento de fomentar la toma de conciencia acerca de esta enfermedad, simplificar su abordaje y su tratamiento, y así mejorar su pronóstico.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) is the most frequent cause of hyponatremia in a hospital setting. However, detailed protocols and algorithms for its management are lacking. Our objective was to develop 2 consensus algorithms for the therapy of hyponatremia due to SIADH in hospitalized patients. A multidisciplinary group made up of 2 endocrinologists, 2 nephrologists, 2 internists, and one hospital pharmacist held meetings over the period of a year. The group worked under the auspices of the European Hyponatremia Network and the corresponding Spanish medical societies. Therapeutic proposals were based on widely-accepted recommendations, expert opinion and consensus guidelines, as well as on the authors’ personal experience. Two algorithms were developed. Algorithm 1 addresses acute correction of hyponatremia posing as a medical emergency, and is applicable to both severe euvolemic and hypovolemic hyponatremia. The mainstay of this algorithm is the iv use of 3% hypertonic saline solution. Specific infusion rates are proposed, as are steps to avoid or reverse overcorrection of serum sodium levels. Algorithm 2 is directed to the therapy of SIADH-induced mild or moderate, non-acute hyponatremia. It addresses when and how to use fluid restriction, solute, furosemide, and tolvaptan to achieve eunatremia in patients with SIADH. 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Administrar por vía periférica.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">c</span>Valorar furosemida 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (cardiopatía y/u Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span> u Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm/kg).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 4136 "Ancho" => 3253 "Tamanyo" => 944753 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo 2: Tratamiento no agudo. 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Si el balance es excesivamente negativo: aplicar medidas correctoras; especialmente importante en pacientes con Na<span class="elsevierStyleInf">s</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l de partida.</p> <p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">h</span>Ficha técnica tolvaptán (Samsca<span class="elsevierStyleSup">®</span>). Laboratorios Otsuka [consultado Nov 2011]. Disponible en: <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="http://www.ema.europa.eu/">http://www.ema.europa.eu</span>.</p>" ] ] 2 => array:6 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1 Definiciones principales" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Na<span class="elsevierStyleInf">s</span>: concentración sérica de sodio; Na<span class="elsevierStyleInf">u</span>: concentración urinaria de sodio; Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span>: osmolalidad plasmática; Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span>: osmolalidad urinaria; PV: presión venosa central; TO: tensión ocular.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">El síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hiponatremia con euvolemia clínica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Descartado volumen circulante eficaz bajo (TO normal, PV normal, no ortostatismo, no ascitis ni edemas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No toma de diuréticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No insuficiencia suprarrenal, no hipotiroidismo, no insuficiencia renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No situaciones de estímulo fisiológico de la vasopresina (postoperatorio, dolor, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">con</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Na<span class="elsevierStyleInf">s</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>275<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Na<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l en condiciones de aporte suficiente de sodio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab432686.png" ] ] ] ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Na<span class="elsevierStyleInf">s</span>: concentración sérica de sodio; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: presión arterial de oxígeno.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clínica</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estupor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Náuseas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefalea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vómitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Déficit de atención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Convulsiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desorientación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones de la memoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Distrés respiratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Somnolencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones de la marcha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Confusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bradipsiquia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas moderados/graves, generalmente: Na<span class="elsevierStyleInf">s</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l.Ver Algoritmo 1: Tratamiento agudo</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas leves/moderados, generalmente: Na<span class="elsevierStyleInf">s</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l. Ver Algoritmo 2: Tratamiento no agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="15" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Generalidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Objetivo del tratamiento: normalización de las concentraciones séricas de sodio (Na</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">s</span></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">≥</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">135</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mmol/l)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Factores que favorecen aplicar Algoritmo 1</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer en edad fértil</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad pediátrica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad craneal expansiva</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipoxemia (PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Na<span class="elsevierStyleInf">s</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Habitualmente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Factores que favorecen aplicar Algoritmo 2</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Malnutrición</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipopotasemia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anciano frágil</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Na<span class="elsevierStyleInf">s</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Habitualmente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Recoger muestra de orina reciente al inicio y determinar iones y osmolalidad en plasma y orina. Corregir hipoxemia</span></td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab432683.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Tomando en cuenta la magnitud y la velocidad del descenso de la natremia.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de la hiponatremia según la gravedad de la sintomatología</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; SIADH: el síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética.</p><p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Reproducida con el permiso del autor: Verbalis J. Managing patients with syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion. Endocrinol Nutr. 2010;57 (Suppl. 2):30-40.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Etiología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Duración probable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo relativo de SIADH crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumores productores de vasopresina de forma ectópica (<span class="elsevierStyleItalic">oat-cell</span>, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Determinada por evolución enfermedad subyacente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inducido por fármacos, con continuación del uso de este (carbamacepina, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración del tratamiento con el fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemorragia subaracnoidea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-4 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumores cerebrales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Determinada por evolución enfermedad subyacente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Idiopático (senil) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indefinido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Accidente cerebrovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-4 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia respiratoria (EPOC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Depende de la respuesta al tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones cerebrales inflamatorias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Depende de la respuesta al tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección VIH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Depende de la respuesta al tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traumatismo craneoencefálico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-7 días a indefinido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Náuseas, dolor, ejercicio prolongado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable, depende de la causa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiponatremia postoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-3 días postoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inducido por fármacos, con supresión del uso de este (carbamacepina, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración del tratamiento con el fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumonía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-5 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab432685.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estimación de la duración del tratamiento del síndrome de secreción inadecuada de vasopresina según la etiología</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se debe administrar con precaución junto a inhibidores de CYP3A4 (como ketoconazol, diltiacem, macrólidos), al incrementar esos fármacos los niveles circulantes de tolvaptán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La administración de inductores de CYP3A4 (como rifampicina, barbitúricos) disminuye la acción de tolvaptán, así como la ciclosporina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se debe evitar la ingesta de zumo de pomelo, que también incrementa la acción del fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se han observado interacciones con sustratos de CYP3A4 tales como la warfarina, ni con la amiodarona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incrementa los niveles circulantes de lovastatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg incrementan niveles de digoxina, precisando control estricto de digoxinemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab432684.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Interacciones medicamentosas de tolvaptán</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:61 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A syndrome of renal sodium loss and hyponatremia 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El tratamiento de la hiponatremia secundaria al síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética
The treament of hyponatremia secundary to the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion
Isabelle Runklea,
, Carles Villabonab, Andrés Navarroc, Antonio Posed, Francesc Formigae, Alberto Tejedorf, Esteban Pochg
Autor para correspondencia
a Servicio de Endocrinología, Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid, España
b Servicio de Endocrinología, Hospital Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
c Servicio de Farmacia Hospitalaria, Hospital General Universitario de Elche, Elche, Alicante, España
d Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España
e Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
f Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
g Servicio de Nefrología, Hospital Clínic, Barcelona, España
Artículo
Este artículo está disponible en español
El tratamiento de la hiponatremia secundaria al síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética
Isabelle Runkle, Carles Villabona, Andrés Navarro, Antonio Pose, Francesc Formiga, Alberto Tejedor, Esteban Poch
10.1016/j.medcli.2013.09.002Med Clin. 2013;141:507.e1-507.e10