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Desde el punto de vista de la asistencia médica urgente, la evaluación clínica inicial está dirigida a establecer precozmente una orientación diagnóstica y un tratamiento adecuado, así como a valorar si el paciente cumple una serie de criterios de ingreso conocidos e integrados en las guías clínicas de actuación habituales<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Sin embargo, cuando se concluye que un paciente tras el estudio inicial puede ser dado de alta, se desconoce cuántos de ellos acuden de nuevo a urgencias por el mismo motivo y, de éstos, cuántos precisan finalmente un ingreso hospitalario. Por este motivo, el objetivo del presente estudio es doble: por un lado, analizar las características de los pacientes que consultan a un SUH de tercer nivel por un síndrome febril agudo y finalmente son dados de alta desde el propio SUH y, por otro, identificar tanto los factores predictivos de que consulten de nuevo al SUH por persistencia de la fiebre como los factores relacionados con la revisita y el ingreso.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y método</span></p><p class="elsevierStylePara">Lugar de estudio</p><p class="elsevierStylePara">Sección de urgencias de medicina de un hospital universitario urbano de tercer nivel, cuyos estructura, recursos, organización y actividad han sido descritos anteriormente<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Diseño del estudio</p><p class="elsevierStylePara">Durante 35 días (1 día por semana) elegidos de forma aleatoria, correspondientes al período de septiembre de 2003 a abril de 2004, se incluyó de forma prospectiva a todos los pacientes que consultaron por fiebre aguda (menos de 7 días de evolución) y en el momento de la visita tenían una temperatura axilar >= 38 °C. Tras la visita médica inicial, se realizó a todos los pacientes incluidos una analítica general (hemograma y bioquímica básica), una determinación de proteína C reactiva (PCR), sedimento urinario, radiografía de tórax y 2 hemocultivos. La medición de PCR se realizó en suero mediante nefelometría (valor normal <= 0,1 mg/dl). La necesidad de otras pruebas complementarias y ampliación de estudios microbiológicos, así como el inicio de tratamiento antibiótico empírico y la indicación de ingreso, se dejó al criterio de los médicos que atendieron al paciente. Se entrevistó telefónicamente a los pacientes dados de alta (hasta 3 intentos a diferentes horas del día) al cabo de 1 semana de la visita para conocer la evolución del cuadro clínico, y se les preguntó específicamente si habían precisado una nueva consulta médica (al mismo centro o a otro equipo facultativo) y, de haberse producido, si habían sido ingresados. Se excluyó del estudio a los pacientes con quienes no fue posible el contacto telefónico. Finalmente se revisaron las historias clínicas de los pacientes que volvieron a consultar al servicio de urgencias.</p><p class="elsevierStylePara">Variables dependientes</p><p class="elsevierStylePara">Curación: mejoría o resolución de la fiebre y de los síntomas iniciales en la semana siguiente a la primera consulta. Revisita: nueva consulta por persistencia de la fiebre y/o los síntomas iniciales en la semana siguiente a la primera consulta. Si en la revisita el paciente precisó ingreso, ésta se cuantificó como categoría diferente (revisita que requirió ingreso).</p><p class="elsevierStylePara">Variables independientes (referidas a la primera visita)</p><p class="elsevierStylePara">Edad, sexo, comorbilidades (una o más de las siguientes enfermedades de base: diabetes mellitus, cardiopatía, hepatopatía crónica, enfermedad nefrourológica, enfermedad neurológica y enfermedad hematooncológica), foco clínico de la fiebre, valor de la PCR en mg/dl, cifra de leucocitos totales (x10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l), estudios y aislamientos microbiológicos, prescripción y tipo de antibiótico al alta.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables cuantitativas se expresaron como media (desviación estándar) y las cualitativas, como porcentajes. Para la comparación entre grupos se realizó el test de la χ² (o alternativamente el test exacto de Fisher cuando los efectivos calculados eran < 5) y el cálculo de la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> (OR) para establecer la significación estadística de las diferencias entre grupos, que se aceptó si el valor de p era < 0,05 o el intervalo de confianza (IC) del 95% para la OR excluía el valor 1. Para ello, las variables continuas se transformaron en dicotómicas (edad > 65 contra <= 65 años; PCR > 15 contra <= 15 mg/dl; recuento leucocitario > 18 x 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l contra <= 18,0 x 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l). Con las variables que obtuvieron valores de p <= 0,10 en el estudio univariable, se realizó un estudio multivariable mediante regresión logística que permitió identificar los factores independientes relacionados tanto con la revisita como con el ingreso.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante los 35 días del estudio se visitó a 814 pacientes que acudieron por síndrome febril agudo a la sección de urgencias de medicina de nuestro hospital. De ellos, 342 (42%) ingresaron y 472 (58%) fueron dados de alta. De estos últimos, se consiguió contactar telefónicamente con el 64%, por lo que el número de pacientes finalmente incluidos en el estudio fue de 300. De las variables descriptivas destaca que el 52% (n = 155) de los pacientes incluidos presentaban comorbilidad y que los estudios microbiológicos resultaron positivos con uno o más aislamientos en el 21% de los casos. En cuanto al diagnóstico clínico, el cuadro más frecuente fue el de infección respiratoria (n = 129; 43%). El 77% (n = 231) de los pacientes se fue de alta con tratamiento antibiótico empírico adecuado (en un 69% de las prescripciones fue una fluoroquinolona).</p><p class="elsevierStylePara">Tras la entrevista telefónica y la revisión de las historias clínicas, se detectaron 51 (17%) revisitas, de las que 26 (9%) precisaron finalmente ingreso. En la tabla 1 se presentan las características clínico-epidemiológicas de los pacientes que se revisitaron comparados con los que no. Los pacientes revisitados tenían en mayor proporción una edad > 65 años (OR = 2,27; IC del 95%, 1,18-3,23; p = 0,01), presentaban con mayor frecuencia comorbilidad (OR = 2,33; IC del 95%, 1,23-4,55; p = 0,01) y tenían en la visita inicial en mayor porcentaje una PCR > 15 mg/dl (OR = 33,33; IC del 95%, 12,50-100,08; p = 0,001). En la tabla 2 se muestran los resultados del estudio univariable con los factores relacionados con el ingreso. Las variables que resultaron estadísticamente significativas fueron edad > 65 años (OR = 3,23; IC del 95%, 1,27-8,33; p = 0,01), la comorbilidad (OR = 5,88; IC del 95%, 1,96-16,67; p = 0,02) y una PCR > 15 mg/dl (OR = 100,0; IC del 95%, 12,50-1000; p < 0,001).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n07-13099241tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n07-13099241tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Finalmente, en el análisis multivariable resultó que los factores independientes relacionados con la revisita fueron la edad > 65 años (OR = 1,96; IC del 95%: 1,54-3,70; p = 0,01), la comorbilidad (OR = 3,23; IC del 95%, 1,32-7,69; p = 0,01) y una PCR > 15 mg/dl (OR = 6,67; IC del 95%, 3,03-14,29; p = 0,02). Por otro lado, los factores relacionados con el ingreso fueron la edad > 65 años (OR = 4,51; IC del 95%, 1,31-15,43; p = 0,03) y la comorbilidad (OR = 3,31; IC del 95%, 2,63-10,76; p = 0,01).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">Una sexta parte de los pacientes que acuden a urgencias por fiebre y son dados de alta consultará de nuevo a urgencias por persistencia del síntoma febril. Ello es más probable entre los de más de 65 años, con comorbilidad y una PCR en la primera visita > 15 mg/dl. Además, la probabilidad de que la revista termine en ingreso aumenta si el paciente es mayor de 65 años y tiene comorbilidades.</p><p class="elsevierStylePara">El índice general de revisitas de un SUH es un indicador de la calidad asistencial que dicho servicio ofrece al usuario<span class="elsevierStyleSup">3</span> y, desde esta óptica, no es de extrañar que su cuantificación y análisis hayan ocupado a un buen número de autores en estos últimos años<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>. En concreto, durante la década de los años noventa, en el SUH del presente estudio se registró un índice de revisitas del 1,42%<span class="elsevierStyleSup">4</span>. De su ulterior análisis se apreciaba que, por un lado, entre los motivos de consulta más frecuentes, el síndrome febril ocupaba el tercer lugar y, por otro y con independencia del motivo de consulta, el porcentaje de ingresos entre los pacientes revisitados ascendía hasta el 76%<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Puesto que, en el presente estudio, el índice de revisitas entre los pacientes que consultan por fiebre y son dados de alta es del 17% y, por tanto, sustancialmente superior al índice general, no es ilógico pensar que la persistencia de la fiebre constituye un motivo de preocupación notable para los pacientes y/o sus familiares y conduce, finalmente, a una revisita. Sin embargo y paradójicamente, la cifra del 51% de ingresos entre los pacientes revisitados por síndrome febril, aunque alta, es inferior al 76% referido, lo cual invita a suponer que esa preocupación del paciente y/o sus familiares no se corresponde, en la misma medida en que puede ocurrir en otras enfermedades o procesos, a una mayor gravedad objetiva o la aparición de criterios de ingreso.</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de los pacientes con fiebre, la determinación de los reactantes de fase aguda y, entre ellos, la PCR se ha generalizado en los últimos años. Sin embargo, su rentabilidad en el manejo de los pacientes que consultan a un SUH por un síndrome febril no se ha establecido de una forma clara. Algunos autores<span class="elsevierStyleSup">6</span> han postulado que la PCR y otros reactantes de fase aguda son predictores de bacteriemia en pacientes que acuden a urgencias por fiebre, si bien su sensibilidad y especificidad parecen similares a las de otros datos clínicos, como la propia fiebre y la presencia de un foco clínico de infección. Los resultados del presente estudio establecen la utilidad de un valor plasmático de PCR > 15 mg/dl como factor independiente predictivo de revisita, pero no de revisita e ingreso. Esto último puede deberse a que el tamaño de la muestra no ha sido suficientemente grande (error ß elevado). Probablemente, estudios futuros deberían encaminarse a dilucidar si, en los pacientes dados de alta desde urgencias, el inicio del tratamiento conjugado con unas horas de observación es suficiente para evitar de forma significativa estas revisitas.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la presencia de uno o más cultivos positivos tiene relación con un mayor índice de revisita, ésta no es una herramienta precoz, dado que la mayoría de los resultados positivos se obtienen a partir de las 48-72 h y, por lo tanto, fuera del tiempo de la primera visita. Además, la utilidad de los hemocultivos en los pacientes que consultan a urgencias por fiebre se ha mantenido en entredicho en los últimos años. En efecto, Tudela et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> analizaron las características clínico-epidemiológicas de 61 episodios de bacteriemia detectados en pacientes dados de alta tras la consulta a urgencias. Aunque la mayoría de estos pacientes presentaban comorbilidad y fiebre sin foco, en el estudio no se refería su evolución ni su pronóstico final. Más recientemente, Kennedy et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> concluyeron que los resultados de los hemocultivos en los pacientes que se diagnosticaba de neumonía en urgencias raramente hacían cambiar el tratamiento empírico iniciado.</p><p class="elsevierStylePara">Los predictores independientes de ingreso tras la revisita son 2 factores clínicos: la edad > 65 años y la comorbilidad. En la mayoría de los procesos infecciosos, estos 2 criterios suelen formar parte de las recomendaciones de ingreso y ambos están presentes ya en la primera visita, por lo que estos pacientes, además de beneficiarse de un inicio precoz en urgencias de la terapia antibiótica y unas horas de observación, constituyen un grupo ideal para indicar alternativas de hospitalización convencional más coste-efectivas, como hospitalización a domicilio<span class="elsevierStyleSup">9</span>, hospitales de día o visitas precoces de seguimiento ambulatorio.</p><p class="elsevierStylePara">No obstante las conclusiones expuestas, el estudio presenta algunas limitaciones que cabe considerar. La principal y más obvia, común por otro lado a todos los estudios de diseño parecido, es que sólo se pudo contactar con el 64% de los pacientes que consultaron por fiebre y fueron dados de alta. Desconocemos si los pacientes restantes que no se pudo incluir en el estudio tenían alguna característica en común que los hacía sustancialmente diferentes de la muestra estudiada. Sin embargo, la sectorización hospitalaria de nuestro sistema sanitario hace difícil pensar que, caso de necesitar una nueva consulta y, sobre todo, ingreso hospitalario, algún paciente hubiera acudido a un centro distinto del previo. Por otro lado, no se ha enjuiciado cuál fue la causa de la revisita, es decir, si las revisitas se produjeron por preocupación del paciente ante una falta de rápida mejoría, por la evolución normal del cuadro clínico o porque inicialmente no se valoraron de forma adecuada el cumplimiento de criterios de ingreso (en este último caso se podría tratar de mala praxis inicial). Aunque trabajos anteriores han descrito que los errores diagnósticos en urgencias son más frecuentes en pacientes que consultan por fiebre<span class="elsevierStyleSup">10</span>, éste es un dato que no podemos confirmar porque no se lo tuvo en cuenta en el diseño de nuestro estudio. Siguiendo esta misma línea, el ingreso posterior a la revisita podría haberse debido a la aparición de criterios durante el transcurso del cuadro clínico o a que, pese a haberlos ya en la primera visita, no se actuó en consecuencia, con lo que se trataría, como en el caso anterior, de lo que podríamos calificar como mala praxis en un primer momento. Aunque en un estudio previo se llegó a cuantificar el «error» médico como causa de la revisita hasta en un 33%<span class="elsevierStyleSup">4</span>, estudios posteriores en esta línea permitirían confirmar o establecer el porcentaje real en los pacientes con síndrome febril que son dados de alta desde urgencias.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, el presente estudio propone una serie de variables, fáciles de obtener en la práctica clínica habitual de los SUH, que constituyen una herramienta de utilidad más para valorar qué pacientes con síndrome febril se puede dar con seguridad de alta al domicilio. En cualquier caso, investigaciones futuras deberían ir encaminadas a valorar si introduciendo estos factores (edad, comorbilidades y valor de la PCR en la primera visita) en el esquema de decisión de actitud con estos pacientes mejoran los indicadores de calidad en la asistencia urgente a los enfermos con síndrome febril.</p>" "pdfFichero" => "2v128n07a13099241pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec222320" "palabras" => array:4 [ 0 => "Fiebre en urgencias" 1 => "Revisitas" 2 => "Calidad en la asistencia de urgencias" 3 => "Reactantes de fase aguda" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec222321" "palabras" => array:4 [ 0 => "Fever in emergency department" 1 => "Revisits" 2 => "Assistance quality in emergencies" 3 => "Acute-phase reactants" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: Identificar los factores predictores de revisita e ingreso de los pacientes que consultan por fiebre a urgencias y son dados de alta. 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DOI: 10.1157/13099241
Factores relacionados con la revisita y el ingreso de los pacientes que consultan a urgencias por fiebre
Factors associated with revisit and admission in patients complaining of fever that are discharged from the emergency department
Artículo
Este artículo está disponible en español
Factores relacionados con la revisita y el ingreso de los pacientes que consultan a urgencias por fiebre
Mar Ortega, Òscar Miró, Ana Muñoz, Beatriz López, Blanca Coll-Vinent, Miquel Sánchez
10.1157/13099241Med Clin. 2007;128:251-3