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Hasta ahora se ha usado básicamente con fines administrativos, puesto que presenta un diseño dirigido al control, la gestión y la planificación de la actividad hospitalaria. Sin embargo, en los últimos años ha despertado interés su explotación para conocer datos epidemiológicos o clínicos de los pacientes ingresados en nuestros centros, y ha demostrado que tiene importantes ventajas en tareas de investigación observacional<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Hoy día los estudios observacionales basados en el análisis de datos a partir de bases de datos clínicas resultan imprescindibles para valorar los resultados obtenidos en la práctica clínica, ya que están basados en la medida de la efectividad en términos de práctica real y no en contextos experimentales<span class="elsevierStyleSup">2-5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La principal limitación que tiene el CMBD para los estudios clínicos es que se basa en los datos de un informe clínico, que puede ser completo o no, y que está cumplimentado por personal administrativo, lo que puede implicar un alto número de errores o discrepancias. Existen pocos estudios que hayan valorado la fiabilidad de dicha base. Un estudio realizado en nuestro país hace unos años demostró que había una alta calidad en la cumplimentación de las variables administrativas, pero que tenía problemas de calidad en las variables clínicas, lo que podría afectar la validez de los estudios epidemiológicos<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por ello nos propusimos comprobar la fiabilidad de los datos clínicos cumplimentados en el CMBD en nuestro centro. El objetivo del estudio era comparar los diagnósticos de enfermedad tromboembólica (ETV) que se registraban en la base CMBD del hospital con los recogidos en una base de datos propia de la Unidad de Medicina Interna.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y método</span></p><p class="elsevierStylePara">La obtención de los datos del presente trabajo procede del cruce de la base de datos CMBD hospitalaria de la Fundación Hospital Alcorcón en los años 1999-2003 con la que contiene los datos de la ETV recogidos en el mismo período por nuestra Unidad de Medicina Interna (BDETV), que forma parte de un registro nacional de ETV (RIETE)<span class="elsevierStyleSup">7</span>. La BDETV es una base prospectiva en la que se incluye a todos los pacientes con diagnóstico objetivo de ETV (ecografía Doppler de extremidades inferiores o flebografía, gammagrafía, tomografía computarizada de alta definición, arteriografía o autopsia) que han ingresado en el hospital. La mayoría de estos pacientes ingresan en el Servicio de Medicina Interna, y se les asigna un código en la historia clínica informática que permite su explotación posterior. Se revisan a diario el resto de los servicios donde pueden ingresar pacientes con dicho diagnóstico. Además, existe una consulta monográfica de ETV donde se remite a todos los pacientes con dicho diagnóstico.</p><p class="elsevierStylePara">Se identificó en el CMBD a todos los pacientes que tuvieran un código CIE-9 correspondiente a ETV (códigos: 451.00, 451.02, 451.09, 451.11, 451.19, 451.81, 451.83, 451.89, 453.00, 453.02, 453.03, 453.08, 453.09, 415.11, 415.19, 671.30-671.33, 671.40-671.43, 673.20-673.24) en cualquiera de los 13 diagnósticos CIE-9 incluidos en dicha base. Se cruzaron los resultados con los de la BDETV. Se analizaron las historias clínicas de todas las discrepancias (pacientes con diagnóstico de ETV en el CMBD que no aparecieran en la BDETV).</p><p class="elsevierStylePara">Se definieron 4 posibles causas de discrepancia: a) error en la codificación (pacientes sin ETV a los que se había asignado un código de ETV); b) antecedente de ETV identificado como enfermedad actual; c) diagnóstico de ETV realizado por un médico e incorporado al informe de alta que no se hubiera confirmado por un pruebas objetivas, y d) diagnóstico de flebitis superficial codificado como ETV profunda.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realizó un análisis descriptivo de los datos y se compararon las variables demográficas en los diferentes grupos utilizando el test de la *<span class="elsevierStyleSup">2</span> para variables categóricas con corrección de Yates, el test exacto de Fisher para las variables dicotómicas cuando el valor esperado de una celda era menor de 5 y la prueba de la t de Student para las variables cuantitativas. Se usó el programa SPSS versión 12.5.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre los años 1999-2003 se codificaron en la base de datos CMBD de la Fundación Hospital Alcorcón 79.787 episodios. Se identificaron 845 diagnósticos de ETV en cualquiera de los 13 códigos CIE-9 cumplimentados, lo que supone el 1% de todos los ingresos realizados. El porcentaje de diagnósticos de ETV en pacientes ingresados en nuestro hospital se mantuvo estable a lo largo de los 5 años de estudio (0,9-1,2%).</p><p class="elsevierStylePara">Todos los casos de la BDETV estaban incluidos entre los diagnósticos del CMBD. De los diagnósticos de ETV en el CMBD, 81 (9,5%) no se habían incluido en la BDETV. En 36 casos (4,3%) el informe de alta incluía el diagnóstico de ETV, pero no se había confirmado mediante pruebas objetivas. En 11 casos (1,3%) el codificador había interpretado como proceso actual un antecedente del paciente. En otros 11 casos se había usado un código de trombosis venosa profunda para una flebitis superficial, y en 23 casos (2,7%) se trataba de un error de codificación (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v127n07-13091266tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El año 2000 fue en el que más errores de codificación se cometieron, 11 en total (un 6,8% de los diagnósticos de ETV codificados en el CMBD), mientras que el resto de los años sólo hubo 3 o 4 errores anuales (1,8-2,2%). Si se consideran errores las codificaciones incorrectas, las flebitis y los antecedentes interpretados como episodios actuales, el año 1999 tuvo el menor porcentaje de errores (2,8%), mientras que en el resto de los años el porcentaje de error se situó entre el 4,6 y el 6,8% (tabla 2). Las diferencias no fueron estadísticamente significativas.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v127n07-13091266tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con sospecha diagnóstica no confirmada por pruebas objetivas la tasa de mortalidad fue del 61%, mientras que en los pacientes correctamente diagnosticados o con errores de codificación fue del 8,6% (p < 0,001). Además, estos pacientes tenían una edad media significativamente superior (p < 0,001) a la del resto (tabla 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v127n07-13091266tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de sus limitaciones, las bases de datos administrativas han demostrado ser una fuente de información valiosa, que puede usarse con fines descriptivos y evaluadores de la práctica médica<span class="elsevierStyleSup">2,8</span>. Es evidente que la validez del CMBD depende de la calidad y exhaustividad del informe médico del alta, y de los errores que puedan cometerse a la hora de cumplimentar la base de datos. Por ello, conocer la fiabilidad de dicha base tiene gran trascendencia si queremos usarla como fuente de información para estudios clinicoepidemiológicos.</p><p class="elsevierStylePara">Los datos obtenidos en nuestro trabajo permiten decir que en nuestro medio la fiabilidad del CMBD es alta y que la mayoría de los diagnósticos de ETV que se incluyen son adecuados. Algunos de los posibles errores son inevitables, puesto que dependen de la interpretación que ha hecho el médico de los datos clínicos y el diagnóstico «posible» de ciertas enfermedades se asume en la práctica clínica cuando no es posible realizar pruebas objetivas para confirmarlo por la situación del paciente. Sin embargo, estos diagnósticos no se suelen aceptar para incluir a dichos pacientes en bases de datos o en ensayos clínicos. Los pacientes cuyos diagnósticos no se confirmaron (4,3%) eran personas ancianas y con una alta tasa de mortalidad, lo que explica que no se les practicaran pruebas diagnósticas, bien por falta de tiempo (en muchos casos la muerte se atribuyó a la posible ETV) o por la situación del paciente.</p><p class="elsevierStylePara">Un 1,3% de los casos eran pacientes con antecedente de ETV en los que dicho antecedente se había codificado como diagnóstico principal. Confundir la comorbilidad con el proceso agudo es un error frecuente, que se considera difícil de subsanar, aunque una mejor especificación en el informe de alta podría minimizarlo. También podría ser fácil de evitar el error derivado de confundir una flebitis superficial (1,3%) con una trombosis venosa profunda si se lograra una mejor definición del proceso o una instrucción específica a los codificadores. Los errores propios de codificación, que suponen un 2,3% de los diagnósticos, posiblemente se deban a mala introducción de los datos y son los más difíciles de controlar, pero el porcentaje es muy pequeño, con lo que no tendría por qué alterar mucho los estudios clinicoepidemiológicos que se hicieran basándose en los datos obtenidos del CMBD.</p><p class="elsevierStylePara">Los primeros trabajos realizados en EE.UU. sobre el Uniform Hospital Discharge Data Set (UHDSS)<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>, que se considera el origen del CMBD, encontraron tasas de error en el diagnóstico principal, respecto al que constaba en la historia clínica, superiores al 30%. Estudios posteriores realizados en ese mismo país muestran proporciones de error en torno al 20%<span class="elsevierStyleSup">12,13</span>. Los intervalos de error eran diferentes según los diagnósticos (variaban desde un 2% para la neumonía hasta un 45% en el infarto de miocardio) o los hospitales<span class="elsevierStyleSup">14,15</span>. En nuestro país un estudio realizado en Valencia<span class="elsevierStyleSup">6</span> demostró que la calidad de los datos clínicos puede ser deficiente (pérdidas o falta de clumplimentación de datos), pero no se hizo una comparación entre el informe de alta y los datos obtenidos en el CMBD. Sin embargo, cuando se ha evaluado la calidad de los informes de alta, los datos orientaban a que la información suele ser insuficiente para evaluar la calidad asistencial<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Los datos de nuestro trabajo son más optimistas y apuntan a que la fiabilidad del CMBD puede ser alta. Para explicar la alta fiabilidad de nuestros codificadores podemos comentar que, al tener una historia clínica electrónica que pueden consultar los codificadores, es posible que el número de errores se reduzca, puesto que pueden aclarar algunas dudas y no existen problemas derivados de la legibilidad de las historias. Además, la mayoría de los pacientes con ETV ingresan a cargo del Servicio de Medicina Interna, donde los informes son más exhaustivos.</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, se ha realizado en un único hospital. Es posible que no en todos los centros se rellene el CMBD con la misma efectividad. La calidad de los informes de alta o la pericia de los administrativos pueden influir en este aspecto y no son uniformes en todos los hospitales de nuestro país. Por otro lado, se ha evaluado sólo un diagnóstico (con varios CIE-9), dado que la existencia de una base de datos prospectiva permitía validar muchos de los diagnósticos del CMBD sin necesidad de revisar un gran número de historias clínicas.</p><p class="elsevierStylePara">El CMBD es un instrumento que contiene un gran volumen de información, fácilmente disponible y poco costoso para el análisis de resultados, aunque hay que tener en cuenta sus limitaciones al analizar los datos, por lo que es especialmente útil en combinación con otros métodos de investigación para valorar diferentes aspectos de la práctica médica<span class="elsevierStyleSup">2,4,8</span>. Si los datos de nuestro estudio pudieran confirmarse en otros centros, podríamos estar seguros de que tiene una fiabilidad suficiente para que se utilice en estudios observacionales y epidemiológicos.</p>" "pdfFichero" => "2v127n07a13091266pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:6 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v127n07-13091266tab01.gif" "imagenAlto" => 277 "imagenAncho" => 549 "imagenTamanyo" => 11869 ] ] ] ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v127n07-13091266tab02.gif" "imagenAlto" => 224 "imagenAncho" => 1102 "imagenTamanyo" => 13362 ] ] ] ] ] ] 2 => array:6 [ "identificador" => "tbl3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v127n07-13091266tab03.gif" "imagenAlto" => 245 "imagenAncho" => 544 "imagenTamanyo" => 10915 ] ] ] ] ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "tbl4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 4 => array:5 [ "identificador" => "tbl5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 5 => array:5 [ "identificador" => "tbl6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Sistema Nacional de Salud 1993. 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DOI: 10.1157/13091266
Fiabilidad del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) en el diagnóstico de la enfermedad tromboembólica
Reliability of minimal basic data set in the diagnosis of thromboembolic disease
Artículo
Este artículo está disponible en español
Fiabilidad del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) en el diagnóstico de la enfermedad tromboembólica
Raquel Barba, Juan Emilio Losa, Carlos Guijarro, Antonio Zapatero
10.1157/13091266Med Clin. 2006;127:255-7