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Sin embargo, la superespecialización derivada de la formación MIR actual ha generado, en muchos ámbitos, una asistencia excesivamente parcelar que ha puesto en dificultades el propio sistema sanitario por la necesidad del concurso de diversos especialistas para atender a un mismo paciente y por el inevitable encarecimiento de la asistencia.</p><p class="elsevierStylePara">Con la finalidad de mitigar esta realidad y procurar una mayor adquisición de conocimientos comunes para la mayoría de especialistas, la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS)<span class="elsevierStyleSup">1</span> prevé la introducción de la troncalidad en los programas de formación de los especialistas. Así, en el punto 2 del artículo 19 se dice textualmente: «Las especialidades en Ciencias de la Salud se agruparán, cuando ello proceda, atendiendo a criterios de troncalidad. Las especialidades del mismo tronco tendrán un período de formación común con una formación mínima de 2 años».</p><p class="elsevierStylePara">La Comisión de Medicina y Especialidades Relacionadas del CCECS (Consell Català d'Especialitats en Ciències de la Salut) ha iniciado una reflexión sobre la troncalidad de las especialidades médicas. En el presente artículo se expone el resultado de este análisis que incluye una propuesta de las competencias que los futuros profesionales deberían adquirir en estos 2 años de formación común. El manuscrito, a modo de documento de trabajo, tiene por objetivo aportar unas reflexiones que, junto a otras que puedan surgir de sociedades científicas o de las diferentes administraciones, puedan ser consideradas por las autoridades sanitarias en la implementación de este aspecto de la ley.</p><p class="elsevierStylePara">Evolución de las especialidades médicas y del entorno social del ejercicio de la medicina</p><p class="elsevierStylePara">En las últimas décadas se ha asistido a un adelanto vertiginoso en el desarrollo de los conocimientos científicos y a la aparición de nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas. La sociedad ha asumido este avance como algo absolutamente beneficioso e irrenunciable, por lo que ha generado la necesidad de disponer de un número cada vez mayor de especialistas capacitados en áreas muy concretas del conocimiento. Este hecho ha motivado la solicitud para crear nuevas especialidades, además de las ya reconocidas<span class="elsevierStyleSup">2</span>, así como el desarrollo de áreas de capacitación específica dentro del tronco de determinadas especialidades médicas<span class="elsevierStyleSup">3-6</span>. Tal como se ha reflejado anteriormente, esta superespecialización tiene innegables ventajas, ya que mejora la calidad de la asistencia terciaria y favorece el avance en el conocimiento mediante la investigación y la docencia, aunque también tiene algunos inconvenientes a otros niveles asistenciales al provocar la atomización de la asistencia a un mismo paciente e, incluso, la desconexión entre los distintos profesionales con distintas áreas de interés. Por ello, actualmente se ha generado un intenso debate sobre cómo hallar un adecuado equilibrio entre la necesaria superespecialización y la necesidad de integrar la mayoría de los aspectos de la práctica médica (o cuanto menos, todos los que sean razonablemente posibles) por un solo especialista de referencia<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, los mismos avances de la ciencia médica introducen una cierta transversalidad entre las especialidades clásicas. Así, el desarrollo de las enfermedades infecciosas y de la oncología médica, por ejemplo, así como de la genética, genómica y proteómica, están constantemente tendiendo puentes entre distintas especialidades. Ello hace prever que en un futuro no muy lejano se conforme un nuevo mapa de especialidades médicas, lo que exigirá una versatilidad mayor y cierta flexibilidad para que estos especialistas puedan derivar de una especialidad a otra, si las circunstancias personales o del entorno sanitario así lo aconsejan.</p><p class="elsevierStylePara">Paralelamente a los avances tecnológicos, se ha producido cambios organizativos generales del sistema sanitario, así como en la comunicación y en los sistemas de la información. Estos progresos favorecen el intercambio de información médica y facilitan el desarrollo de una auténtica continuidad asistencial entre los distintos profesionales y los diferentes niveles de atención sanitaria.</p><p class="elsevierStylePara">Al mismo tiempo que ha surgido esta nueva concepción de la formación troncal para los futuros especialistas, también se ha ido introduciendo elementos de gestión para racionalizar el gasto sanitario y para dar una respuesta adecuada a las exigencias de la sociedad, que demanda una atención más rápida y con menores tiempos de hospitalización. A modo de ejemplo, estos aspectos han propiciado la introducción progresiva, en los últimos 10-15 años, de alternativas a la hospitalización convencional<span class="elsevierStyleSup">8,9</span>. Estas formas de atención sanitaria son más eficientes y aportan un mayor grado de comodidad al paciente sin reducir la calidad asistencial.</p><p class="elsevierStylePara">Justificación de una formación troncal en las especialidades médicas</p><p class="elsevierStylePara">Los aspectos reflejados en el apartado anterior, junto con los cambios demográficos y de la expectativa de vida de la población, son motivos suficientes para proceder a un replanteamiento acerca de cómo deben formarse los futuros especialistas para adaptarse a la realidad del momento.</p><p class="elsevierStylePara">Por un lado, se ha asistido a una evolución tecnológica que favorece la superespecialización y, por otro, existe la evidencia actual que hay que atender a una población cada vez más envejecida, con pluripatología y elevados grados de dependencia. También estamos asistiendo a cambios sociales que deben considerarse a la hora de diseñar la enseñanza de las especialidades médicas, como son la inmigración, la internacionalización de los problemas de salud, los nuevos estilos de vida, los patrones culturales y de enfermedad, o la progresiva utilización, por parte de los pacientes, de las medicinas complementarias o alternativas.</p><p class="elsevierStylePara">Cualquier organización del sistema sanitario debe tener en cuenta las enfermedades más prevalentes en nuestro medio, como son por ejemplo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia cardíaca, la cardiopatía isquémica, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, las dislipemias, el ictus, la neumonía, el cáncer, la cirrosis hepática o el deterioro cognitivo. En estas circunstancias, es tan importante diagnosticar y tratar el episodio agudo como el resto de las enfermedades de base, que en no pocas ocasiones son diversas en un mismo paciente. Con el fin de afrontar con suficientes garantías de calidad asistencial y de eficiencia este planteamiento holístico del paciente, el sistema debe fomentar una formación troncal que asegure la adquisición de unos conocimientos y habilidades comunes a las diferentes especialidades médicas. En consecuencia, los objetivos y las ventajas del desarrollo de una formación troncal quedan reflejados en los puntos siguientes:</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> A menos que no sea absolutamente necesario, una buena formación troncal evitará que los pacientes sean visitados simultáneamente, por una misma enfermedad, por varios especialistas (médico de familia, internista, cardiólogo, neumólogo, neurólogo, digestólogo, oncólogo, endocrinólogo, etc.), en distintos ámbitos hospitalarios o extrahospitalarios, y en diferentes dispositivos asistenciales. Tener una buena base de conocimientos troncales aumentará la eficacia y la calidad de las prestaciones sanitarias y evitará múltiples derivaciones y consultas innecesarias, lo cual acarreará menos molestias al paciente, favorecerá la eficiencia del sistema sanitario<span class="elsevierStyleSup">10</span> y evitará la polifarmacia injustificada.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Un aspecto del aprendizaje médico que aconsejaría una formación troncal es la necesidad de una versatilidad de los especialistas que permita cierta «movilidad» entre determinadas especialidades. Obviamente esta movilidad debería entenderse desde la de racionalidad, y permitir la aproximación entre las especialidades con más puntos en común. Sin ninguna duda esta movilidad sería una garantía de una atención asistencial permanente en determinados ámbitos geográficos, con independencia de los cambios sociales y de las modificaciones en las necesidades asistenciales que puedan producirse de forma puntual y, a veces, inesperada.</p><p class="elsevierStylePara">Al hacerse eco de esta necesidad, la LOPS<span class="elsevierStyleSup">1</span>, en su artículo 23, contempla la posibilidad de obtener de un segundo título de especialista (dentro de un mismo tronco) a profesionales con al menos 5 años de ejercicio profesional, y un tercero o sucesivos títulos, una vez transcurridos 8 años desde la obtención del anterior. No obstante, el procedimiento de la obtención aún está por determinar y debe incluir lógicamente todos los resortes de seguridad que garanticen la calidad asistencial en cualquiera de los ámbitos de especialización requeridos.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Una tercera cuestión que aconseja la formación troncal es el desarrollo de áreas de capacitación en las especialidades con áreas claramente desarrolladas, pero que no disponen del reconocimiento como especialidad (también contemplados en la LOPS<span class="elsevierStyleSup">1</span>). Esta formación aseguraría unos mínimos comunes en cuando a conocimientos y experiencia en esta especialidad, y a la vez permitiría alcanzar un grado de conocimientos y habilidades en determinados campos de ésta. De nuevo, la troncalidad permitiría una movilidad entre estos distintos campos que no sería posible en ausencia de esta actuación, así como eventualmente, un acceso desde diferentes especialidades.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4.</span> La formación troncal, basada en la elección de la especialidad al final del período común de 2 años, puede mitigar el componente de ansiedad e incertidumbre propio de este momento, como ocurre actualmente, al realizar esta elección justo después del examen MIR. Por otro lado, el mayor conocimiento de las especialidades al cabo de 2 años de rotación sería un valor añadido de indudable interés para su elección, puesto que permitiría disminuir de una forma sensible el riesgo a equivocarse.</p><p class="elsevierStylePara">La intensificación del aprendizaje de los aspectos troncales puede proporcionar una formación básica común sólida, que se traducirá en una mayor homogeneización de muchos de los aspectos esenciales de la práctica clínica<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>. Puede facilitar, por ejemplo, la estructuración de una historia clínica compartida y el abordaje de una buena parte de los problemas del paciente, independientemente del profesional médico o del lugar donde sea tratado. También puede estimular un mejor cumplimiento de las guías clínicas, al hacer partícipe de la elaboración y seguimiento de ellas a un mayor número de profesionales. Estos cambios pueden mejorar la calidad asistencial y la percibida por los pacientes, favorecer el intercambio de información entre profesionales, adecuar la eficiencia del sistema y, en definitiva, mejorar objetivamente el <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span> asistencial.</p><p class="elsevierStylePara">Propuesta de competencias comunes en el tronco de las especialidades médicas</p><p class="elsevierStylePara">Aunque cada profesional tiene una vía final de especialización, hay una serie de conocimientos médicos, habilidades clínicas y comunicativas, actitudes hacia el trabajo en equipo, a la formación e investigación, a la ética y derecho médicos, y también a aspectos relacionados con temas administrativos y de gestión, que todo médico en formación, de cualquier especialidad, debería haber aprendido en los primeros años de su formación. En el anexo 1 se recogen estas competencias genéricas, la mayoría de las cuales podría compartirse con otras especialidades integrantes de otra troncalidad no médica (por ejemplo, quirúrgica), así como las competencias clínicas específicas de la formación troncal para las especialidades médicas<span class="elsevierStyleSup">11,14,15</span>. La adquisición de estas competencias tendría lugar durante el período común formativo de 2 años.</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de lo que sucede en el pregrado<span class="elsevierStyleSup">16,17</span> en el que es relativamente fácil clasificar las competencias que el alumno debe alcanzar en conocimientos (saber), habilidades y actitudes (saber hacer), en la etapa de posgrado muchas de las competencias específicas exigibles requieren haber adquirido e integrado de forma simultánea los tres elementos. Por este motivo, en el anexo 1, y con la finalidad de facilitar su confección y sucesivas revisiones, las competencias específicas se han agrupado por materias o por aparatos y sistemas, en lugar de hacerlo por conocimientos, habilidades y actitudes. En ningún caso se pretende definir las competencias que corresponden a cada especialidad, cosa que por otra parte no es el objetivo de la presente reflexión, sino aquellas competencias básicas que se ha considerado que los médicos en formación han de haber logrado aprender durante el período de formación troncal, sea cual sea su especialización futura. El hecho de que una determinada competencia se haya ubicado en un apartado específico no significa que la adquisición de ésta deba tener lugar forzosamente en un servicio de la especialidad correspondiente. Finalmente, como debe ser preceptivo en cualquier listado de estas características en una fase preliminar, como es el presente caso, tampoco constituye una relación cerrada, sino que se ha llevado a cabo con el propósito de incorporar el máximo de sugerencias.</p><p class="elsevierStylePara">Desarrollo de la formación troncal en las especialidades médicas</p><p class="elsevierStylePara">Las autoridades sanitarias y las Comisiones Nacionales de las diferentes especialidades deben reflexionar en profundidad acerca de la forma como hay que aplicar un modelo troncal de especialización. Entre otros debería considerarse los puntos siguientes:</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Un análisis periódico del número de especialistas en formación que se precisan para cubrir las necesidades sanitarias de la población.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Un plan de rotaciones común durante 2 años, predominantemente por servicios de medicina interna, urgencias médicas, centros de salud y otros servicios clínicos que dispongan de unidades o programas dirigidos a las enfermedades más prevalentes. Una posible forma de racionalizar los recursos docentes sería adscribir. Los alumnos de posgrado durante el período de formación troncal más que a centros concretos, a áreas sanitarias o a corporaciones sanitarias que dispusieran de los dispositivos docentes acreditados, capaces de ofrecer la formación exigida.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Diseño de una cartera de conocimientos y habilidades mínimos a adquirir, como por ejemplo los que aquí se proponen (anexo 1), y facilitar su aprendizaje.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4.</span> Una evaluación continuada durante los 2 años de formación troncal, que junto con la nota inicial de la evaluación MIR pudiera definir un orden de prioridad para la elección de la especialidad médica al final de este período de 2 años.</p><p class="elsevierStylePara">La formación troncal, preceptiva por ley<span class="elsevierStyleSup">1</span>, ya tiene sus precedentes en la mayoría de países europeos<span class="elsevierStyleSup">14,18</span> Sería deseable que los diferentes agentes implicados en la formación de especialistas (comisiones nacionales, sociedades científicas, especialistas, tutores, médicos posgraduados, así como las diferentes administraciones implicadas), trabajasen en aras de obtener un consenso que permitiera diseñar una formación médica especializada más acorde con las necesidades sanitarias actuales.</p>" "pdfFichero" => "2v127n04a13090380pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "BOE n.º 280, de 22 de noviembre de 2003. p. 41442-58." 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DOI: 10.1157/13090380
Formación troncal de las especialidades médicas: un reto del presente para una mejora del sistema sanitario
Nuclear training in medical specialities
Artículo
Este artículo está disponible en español
Formación troncal de las especialidades médicas: un reto del presente para una mejora del sistema sanitario
Josep Terés, Josep Anton Capdevila, Ferran Nonell, Francesc Cardellach, Magdalena Bundó, Miquel Torres
10.1157/13090380Med Clin. 2006;127:139-44