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Con la sospecha de microprolactinoma, se inició tratamiento con cabergolina (0,5 mg, 2 veces a la se-mana) y se realizó una resonancia magnética (RM) hi-pofisaria que evidenció una lesión en el área hipotalámica, hipointensa respecto a la adenohipófisis en T1, con engrosamiento del tallo hipofisario y extensión a la neurohipófisis, que captaba de forma heterogénea tras la administración de gadolinio. Ante estos hallazgos, se la remitió al Servicio de Endocrinología para estudio. En la anamnesis dirigida, la paciente refería poliuria, polidipsia y astenia de un año de evolución. En la exploración física presentaba vello púbico y desarrollo mamario en estadio 4 de Tanner, sin galactorrea a la expresión. En la analítica sanguínea, el hemograma y la bioquímica con marcadores de inflamación, enzima conversiva de la angiotensina y fosfatasa alcalina ósea fueron normales. La serología para los virus de la hepatitis C, B y de la inmunodeficiencia humana, los marcadores tumorales y los estudios de autoinmunidad también se encontraron dentro de la normalidad. El estudio hormonal de la adenohipófisis fue indicativo de panhipopituitarismo: tiroxina libre de 0,6 ng/dl (VN: 0,8-2 ng/dl), con hormona tirotropa de 1,46 mU/l (VN: 0,38-4,84 mU/l), cortisol basal de 1,6 mg/dl (VN: 8-25 mg/dl), cociente de hormonas luteinizante/ foliculoestimulante inferior a 0,1/0,3 U/l (VN: 2-13,8/2-13,8 U/l), estradiol de 8,3 pg/ml (VN: 30-100 pg/ml), hormona del crecimiento de 1,1 ng/ml (VN: 0-5 ng/ml), factor de crecimiento similar a la insulina, tipo 1, de 95 ng/ml (VN: 112-450 ng/ml) y deshidroepiandrosterona sulfato por debajo de 0,15 mg/ml (VN: 0,7-3,9 mg/ml). La determinación de gonadotropina coriónica (HCG) en suero fue negativa en 2 ocasiones. Los valores de prolactina eran inferiores a 0,470 ng/ml tras 4 meses de tratamiento con cabergolina. El test de restricción hídrica confirmó la existencia de diabetes insípida central. Se inició tratamiento hormonal sustitutivo diario con levotiroxina (1,4 mg/kg), hidrocortisona (1,6 mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie corporal, por vía subcutánea) y desmopresina oral (0,3 mg repartidos en 2 dosis). Como pruebas complementarias, se realizaron electrocardiograma, radiografía de tórax y serie ósea, sin encontrar hallazgos patológicos. La intradermorreacción de Mantoux fue negativa. El estudio oftalmológico mostró un fondo de ojo normal y campo visual con pequeño escotoma temporal inferior en el ojo izquierdo. La tomografía computarizada craneal objetivó un engrosamiento del tallo hipofisario sin calcificaciones ectópicas. Ante la negatividad de los marcadores tumorales en el suero y la sospecha radiológica inicial de germinoma, se consultó con el Servicio de Neurocirugía para realizar estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) y valorar la posibilidad de biopsia de la lesión, que se descartó debido a la localización y al elevado riesgo de causar lesiones hipofisarias irreversibles. El estudio del LCR mostró concentraciones de HCG de 3,4 mU/ml (VN: < 0,1 mU/ml) y citología indicativa de leve inflamación crónica sin evidencia de malignidad. Sobre la base de los hallazgos en el LCR indicativos de proceso inflamatorio hipotálamo-hipofisario, y ante la baja concentración de HCG en el LCR y su negatividad en suero, se decidió instaurar tratamiento oral con dosis altas de glucocorticoides (0,1 mg/kg/día). Al revaluar a la paciente a las 4 semanas, no se evidenciaron cambios en la RM, y el estudio hormonal mostró normosustitución de los ejes deficitarios y concentración plasmática de HCG de 8,1 mU/ml (VN < 1 mU/ml), y en el LCR, concentraciones de HCG de 21,1 mU/ml y citología indicativa de material acelular. Con el diagnóstico de germinoma neurohipofisario, se remitió a la paciente al Servicio de Oncología, donde se inició quimioterapia consistente en 3 ciclos de 5 días de duración cada uno, separados entre sí por 3 semanas, con cisplatino (20 mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie corporal), etopósido (60 mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie corporal) e ifosfamida (1 g/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie corporal), y radioterapia limitada sobre el área hipotálamo-hipofisaria. Tras el segundo ciclo se efectuó una RM del sistema nervioso central y canal medular, donde no se encontraron lesiones, y al finalizar la quimioterapia se repitió el estudio del LCR, que mostró citología negativa y ausencia de HCG.</p><p class="elsevierStylePara">En el caso descrito, la paciente ingresó con el diagnóstico inicial de lesión hipotalámica con engrosamiento del tallo hipofisario y neurohipófisis. Dentro del diagnóstico diferencial de las lesiones supraselares en adultos jóvenes, las causas más frecuentes relacionadas con el engrosamiento del tallo hipofisario son: tumor neuronal primario (germinoma), hipofisitis linfocitaria, sarcoidosis, granuloma de células gigantes, histiocitosis, linfoma, leucemia y granuloma tuberculoso<span class="elsevierStyleSup">1-7</span>. Los estudios complementarios realizados permitieron descartar enfermedades sistémicas y la existencia de metástasis o neoplasia hematológica maligna. Se descartó realizar estudio anatomopatológico de la lesión, ya que el abordaje transesfenoidal no permitía un fácil acceso a la lesión y el transcraneal implicaba un alto riesgo operatorio. La elevación de la HCG plasmática y en el LCR permitió establecer el diagnóstico de germinoma neurohipofisario. Concentraciones de bHCG en LCR superiores a 50 mU/ml o un cociente bHCG LCR/suero mayor de 2 constituyen fuertes indicadores de la presencia de germinoma<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Aunque el diagnóstico de certeza es anatomopatológico, podría obviarse la realización de biopsia para confirmar el diagnóstico si el paciente presenta valores bajos de bHCG en suero o LCR<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Cuando se detectan concentraciones bajas de bHCG (< 100 mU/ml) en el LCR, el tumor es compatible con un germinoma con sincitiotrofoblasto, por lo que la necesidad de estudio histológico es debatible<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Estos datos justificarían el tratamiento de nuestra paciente sin un estudio histológico de la lesión. En la actualidad, tanto la radioterapia sola como el tratamiento combinado de radioterapia y quimioterapia presentan tasas de supervivencia sin enfermedad del 90%<span class="elsevierStyleSup">10</span>. En pacientes jóvenes con lesiones supraselares y engrosamiento del tallo hipofisario, es necesaria la determinación del cociente bHCG LCR/suero para descartar la presencia de germinoma.</p>" "pdfFichero" => "2v130n20a13121109pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Differential diagnosis of sellar masses. Endocrinol Metab Clin North Am. 1999;28:81-117." 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DOI: 10.1157/13121109
Germinoma neurohipofisario en una mujer joven
Neurohypophyseal germinoma in a young woman
Artículo
Este artículo está disponible en español
Germinoma neurohipofisario en una mujer joven
Víctor Luis González Sánchez, Óscar Moreno Pérez, Paula Revert Marrahí, Evangelina Boix Carreño
10.1157/13121109Med Clin. 2008;130:798