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"textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo se presentan las principales recomendaciones contenidas en la guía de práctica clínica (GPC) sobre prevención primaria y secundaria del ictus publicada recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En el año 2006 el Sistema Nacional de Salud elaboró 12 estrategias dentro del Plan de Calidad con el propósito de incrementar la cohesión y de mejorar la calidad de la atención sanitaria; el documento que aquí se presenta es fruto de este compromiso. Ha participado en su elaboración un grupo multidisciplinario de autores que ha representado a diversas sociedades científicas: Sociedad Española de Neurología (SEN), Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Sociedad Española de Cardiología (SEC), Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH), Sociedad Española de Hipertensión (SEH-LELHA) y la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La GPC sobre prevención primaria y secundaria del ictus se ha elaborado según una metodología común de elaboración de guías para el Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Esta metodología contempla los aspectos esenciales definidos en los criterios del instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation in Europe) que incluyen: la definición del alcance y de los objetivos de la guía, una amplia representación de los puntos de vista a través de un grupo multidisciplinario de autores, la identificación sistemática y la lectura crítica de las pruebas científicas, la formulación explícita de las recomendaciones, una revisión por un equipo externo, la aplicabilidad en su entorno y su actualización periódica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Para la asignación de los niveles de evidencia y de los grados de recomendación se siguió la propuesta de SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad cerebrovascular o ictus está causada por un trastorno circulatorio cerebral que altera transitoria o definitivamente el funcionamiento de una o varias partes del encéfalo. Hay varios tipos de ictus que, según la naturaleza de la lesión producida, pueden causar isquemia cerebral o hemorragia cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El ictus es una de las principales causas de mortalidad y discapacidad permanente y consume una parte importante del gasto sanitario. En España la tasa bruta de mortalidad por ictus por cada 100.000 habitantes adultos es de 92 en varones y de 119 en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Asimismo, la mayoría de los ictus afecta a personas mayores de 65 años y, debido al progresivo envejecimiento de la población, se prevé un incremento de la incidencia en los próximos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. A pesar de los importantes avances en el diagnóstico y en el tratamiento de la fase aguda, su prevención se muestra como la principal estrategia para reducir su incidencia y, consecuentemente, sus devastadoras secuelas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente documento aborda los aspectos del riesgo vascular, las intervenciones sobre los estilos de vida, el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA), dislipidemia, diabetes, fibrilación auricular (FA), estenosis sintomática y de la arteria carótida, así como el tratamiento antiagregante plaquetario para la prevención primaria y secundaria del ictus.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Riesgo vascular</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales componentes de la enfermedad vascular son la enfermedad isquémica del corazón, la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad arterial periférica. De etiología multifactorial, comparten en mayor o en menor medida una serie de factores de riesgo como la edad, el sexo, el consumo de tabaco y las cifras elevadas de presión arterial y de colesterol en sangre. El riesgo debe considerarse como un continuo y, de hecho, en términos absolutos, la mayoría de los episodios vasculares ocurre en la gran cantidad de individuos con riesgo vascular considerado bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La clasificación en prevención primaria y secundaria responde a la realidad de los estudios realizados hasta el momento, pero no a una visión fisiopatológica veraz del problema.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisión de iniciar una intervención preventiva debe estar guiada por la estimación del riesgo de experimentar un episodio vascular. Estas intervenciones, por tanto, no reducen únicamente el riesgo de experimentar un ictus, sino también el riesgo de infarto de miocardio y de enfermedad arterial periférica. La estimación del riesgo se realiza con las tablas de riesgo vascular que consideran los principales factores de riesgo para la estimación del cálculo. Las más ampliamente utilizadas en España son las tablas de Framingham, las tablas del REGICOR (Registre Gironí del Cor) y las tablas de la SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tablas de Framingham se han utilizado extensamente, estiman el riesgo de morbimortalidad coronaria, y han incorporado recientemente el riesgo de ictus. Es conocido que estas tablas sobrestiman el riesgo en poblaciones de riesgo bajo, mientras que sucede lo contrario en poblaciones de riesgo más elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Por otro lado, las tablas del REGICOR son la calibración de la ecuación de Framingham y están validadas en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Las tablas del SCORE estiman el riesgo de muerte vascular en la población de hasta 65 años, incluyen el ictus y están calibradas, pero no validadas, en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de estas limitaciones, se debe realizar el cálculo del riesgo vascular global en todas las personas que lo requieran, en principio en aquéllas con una edad superior a 40 años.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras tener un ictus o un ataque isquémico transitorio (AIT) hay un riesgo de recurrencia de enfermedad coronaria muy elevado, así como de muerte por causa vascular. A los 10 años, el riesgo estimado de recurrencia es del 18,4% y el de muerte vascular es del 47,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Deben considerarse de riesgo elevado todos aquellos pacientes que hayan tenido un episodio vascular.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> se presentan las principales recomendaciones de la guía, además de las pruebas que las sustentan.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores de riesgo no modificables</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevención del ictus está orientada a la actuación sobre los factores de riesgo vascular modificables. Por otro lado, los factores de riesgo no modificables identifican aquellos sujetos con riesgo más elevado de padecer un ictus y que podrían beneficiarse de un seguimiento más estricto de aquellos factores modificables.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad es el principal factor de riesgo no modificable para el ictus y duplica su incidencia aproximadamente cada 10 años a partir de los 55 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En valores absolutos, mueren más mujeres que varones por enfermedades del sistema circulatorio, pero la tasa ajustada por edad y por tipo de enfermedad vascular es superior en los varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Diversos estudios observacionales han mostrado que las personas de origen afroamericano y las de origen hispanoamericano en EE. UU. presentan una mayor incidencia y mortalidad por ictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Finalmente, una persona con antecedentes familiares de ictus tiene un riesgo más elevado debido probablemente a la transmisión hereditaria de los factores de riesgo clásicos, a una mayor susceptibilidad y a compartir determinados factores ambientales o de estilos de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Intervenciones sobre los estilos de vida</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la prevención de la enfermedad vascular y el ictus cobran una gran importancia los estilos de vida. Hay pocas dudas acerca de los beneficios para la salud que pueden aportar, por ejemplo, el cese del hábito tabáquico, una dieta equilibrada o bien la realización de ejercicio de forma regular. En los pacientes con antecedentes vasculares, las intervenciones orientadas hacia la adopción de unos estilos de vida más saludables deben ser, si cabe, más precoces e intensas.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consumo de alcohol</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisión sistemática (RS) de estudios observacionales mostró que el consumo de más de 5 unidades al día de alcohol se asocia a un aumento del riesgo de ictus (riesgo relativo [RR] de 0,83; intervalo de confianza [IC] del 95%: de 0,75 a 0,91) tanto isquémico como hemorrágico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. La revisión mostró una reducción del riesgo para el consumo de una unidad al día frente a los abstinentes. Los estudios de cohortes posteriores han mostrado resultados inconsistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>. Las intervenciones de tipo informativo de duración reducida (de 5 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) son efectivas para reducir el consumo de alcohol en personas con un consumo considerado de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tabaquismo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de otros efectos perjudiciales ya conocidos, el riesgo de ictus en personas fumadoras de ambos sexos y de cualquier edad es un 50% superior al riesgo de los no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. La asociación es similar para la exposición pasiva al humo del tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. El abandono del hábito tabáquico reduce el riesgo de diferentes enfermedades vasculares, como el ictus, y esta reducción es proporcional a la duración del cese del hábito tabáquico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Diversas RS han mostrado que el consejo breve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, el tratamiento sustitutivo con nicotina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, el bupropion o la nortriptilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y la vareniclina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> resultan eficaces para conseguir el cese tabáquico.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores dietéticos y nutricionales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una RS de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) mostró que la reducción de las grasas en el total calórico de la dieta reduce los episodios vasculares, pero no la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. El consumo de pescado al menos una vez por semana y de 3 o más porciones de fruta o de verdura a la semana reduce el riesgo de ictus en un 18% y en un 11%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33,34</span></a>. La reducción del consumo de sal se traduce en una disminución de las cifras de presión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conocida como dieta mediterránea se caracteriza por la abundancia de productos frescos de origen vegetal (frutas, verduras, cereales, patatas y frutos secos, entre otros), la escasez de productos ricos en azúcares refinados y carnes rojas, la presencia del aceite de oliva como la principal fuente de grasa y la toma de queso, yogur, pollo y pescado en cantidades moderadas. Todo esto constituye un patrón de alimentación saludable, y es recomendable para la prevención de las enfermedades vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sedentarismo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas que realizan una actividad física moderada en el tiempo libre o en el trabajo ven reducido en un 22% (RR de 0,78; IC del 95%: de 0,71 a 0,85) su riesgo de ictus frente a las personas sedentarias, según una RS de estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hipertensión arterial</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HTA es el factor de riesgo más importante, después de la edad, para el ictus tanto isquémico como hemorrágico. Este riesgo se observa a partir de cifras de presión arterial superiores a 115/75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las modificaciones del estilo de vida en los pacientes con HTA reducen las cifras de presión arterial, aunque su impacto es moderado. Entre estas intervenciones se incluyen el abandono del hábito tabáquico, la reducción de peso en las personas con obesidad, la moderación del consumo de alcohol, la actividad física, la reducción de la sal en la dieta y el incremento del consumo de fruta y de vegetales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una RS mostró que el tratamiento de la HTA con antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) y antagonistas del calcio redujo el riesgo de ictus frente al placebo en un 21%, un 28% y un 38%, respectivamente. Los tratamientos intensivos, con un objetivo de presión arterial diastólica inferior a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, se mostraron más beneficiosos que los menos intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. El tratamiento con diuréticos mostró una reducción de los ictus del 29% (RR de 0,71; IC del 95%: de 0,63 a 0,81), así como de la mortalidad total en una RS de ECA controlados con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. Aunque los betabloqueadores reducen el riesgo de ictus en comparación con el placebo, el beneficio es significativamente inferior al conseguido por fármacos como los ARA II, los antagonistas del calcio o los diuréticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por cada 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg de descenso de las cifras de presión arterial, el riesgo de ictus se reduce aproximadamente en un 30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>; además, un ECA observó un máximo beneficio al reducir las cifras de presión arterial hasta 139/83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. El control estricto de la presión arterial es más beneficioso en la población diabética según un ensayo reciente, aunque las pruebas disponibles sobre las cifras objetivo no son concluyentes y algunas guías muestran valores inferiores a 130/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44,45</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En prevención secundaria, una RS mostró que el tratamiento con fármacos antihipertensivos reduce en un 24% el riesgo de experimentar un nuevo ictus (<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> [OR] de 0,76; IC del 95%: de 0,63 a 0,92), así como también el riesgo de infarto de miocardio y de otros episodios vasculares. El atenolol no mostró ser superior al placebo en la prevención secundaria de los episodios vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. El estudio PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study), incluido en esta revisión, mostró que los mayores beneficios se obtienen con la combinación de perindopril (4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) con indapamida (2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día), con una reducción del riesgo de tener un nuevo ictus del 43% (RR de 0,57; IC del 95%: de 0,46 a 0,70)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. En un reanálisis de los pacientes con ictus hemorrágico, el tratamiento redujo el riesgo de recurrencia en un 50% y la reducción en términos absolutos fue de un 1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. En un ECA abierto (MOSES [Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention]) el tratamiento con eprosartán (600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) redujo un 25% la recurrencia de ictus en comparación con nitrendipino y un 21% los episodios vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. El tratamiento con fármacos antihipertensivos en esta población es beneficioso en personas con HTA e incluso en personas con cifras de presión arterial dentro de la normalidad.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de los ensayos no evaluaron por separado los distintos tipos de ictus y, a pesar del beneficio sobre el global de los ictus, las pruebas para los ictus hemorrágicos son cuando menos controvertidas.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dislipidemia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios experimentales han demostrado que las estatinas, además de disminuir los valores de cLDL (<span class="elsevierStyleItalic">cholesterol low-density lipoproteins</span> ‘colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad’), mejoran la función endotelial, tienen efecto antitrombótico y estabilizan la placa de ateroma por un efecto antiinflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una RS de estudios en pacientes con y sin antecedentes vasculares mostró que las estatinas reducen el riesgo de episodios vasculares en un 28% y los ictus en un 17% por cada descenso de 1 mmol (39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) de cLDL en plasma. El efecto fue independiente de las cifras iniciales de colesterol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. Otras RS y ECA muestran un efecto similar debido principalmente a la disminución de los ictus isquémicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52–54</span></a>. La eficacia es similar en la población diabética y en la de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55,56</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ECA posterior a estas revisiones (SPARCL [Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels]) mostró que la atorvastatina (80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) redujo la incidencia global de ictus en pacientes con antecedentes de ictus o de AIT y sin enfermedad coronaria previa (<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> de 0,84; IC del 95%: de 0,71 a 0,99). El estudio también mostró que la intervención reduce el riesgo de episodios coronarios y de otros episodios vasculares. No obstante, hubo un incremento de los ictus hemorrágicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. Este aumento en el riesgo de ictus hemorrágicos se corrobora en una RS reciente con resultados consistentes para 2 grandes ECA realizados con atorvastatina y con simvastatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay suficientes pruebas para afirmar que exista una relación entre la reducción de los valores de cLDL y el menor riesgo vascular en pacientes con cifras inferiores a 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, así como tampoco se han localizado ensayos que evalúen la eficacia comparativa de diferentes estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diabetes mellitus</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de una mayor susceptibilidad a tener aterosclerosis, el riesgo de ictus en los varones y en las mujeres con diabetes es superior (entre 2 y 5 veces) al de la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. De igual modo, en personas con glucemia basal alterada o con tolerancia anormal a la glucosa se constata un aumento de los episodios vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducción de los valores de hemoglobina glucosilada, de las cifras de presión arterial y de los valores de colesterol en plasma reduce el riesgo de tener un episodio de ictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62,63</span></a>. Estudios posteriores a la publicación de la guía han mostrado resultados poco consistentes y el control intensivo de la glucemia no parece reducir los episodios vasculares; además, puede causar más hipoglucemias graves (ACCORD [Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes]). Mientras que en el estudio ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) se consiguió reducir una variable combinada vascular, pero principalmente por la reducción de las complicaciones microangiopáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64,65</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Obesidad</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relación de la obesidad, medida como índice de masa corporal, con el riesgo de ictus se ha explorado en numerosos estudios, con resultados no consistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66,67</span></a>. La obesidad abdominal, por el contrario, sí se ha relacionado con el riesgo de ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes intervenciones orientadas a conseguir una reducción del peso corporal han mostrado ser beneficiosas para reducir otros factores de riesgo vascular como la presión arterial, las cifras de colesterol en plasma o la intolerancia a la glucosa. Éstas incluyen intervenciones dietéticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>, ejercicio físico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> y fármacos como el orlistat o la sibutramina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>. Recientemente se ha suspendido de forma cautelar la comercialización del rimonabant por la notificación de efectos psiquiátricos graves, como el suicidio consumado, en personas que tomaban este medicamento. Adicionalmente, las diferentes intervenciones quirúrgicas consiguen una reducción sustancial y mantenida del peso corporal en los pacientes con obesidad mórbida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fibrilación auricular</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FA de origen no valvular es una arritmia cardíaca común en población de edad avanzada y la causa más frecuente de ictus de origen cardioembólico. Diversas RS han abordado este tema. El tratamiento con anticoagulantes orales ajustados a un INR (<span class="elsevierStyleItalic">international normalised ratio</span> ‘cociente internacional normalizado') de 2 a 3 redujo el riesgo de ictus (OR de 0,39; IC del 95%: de 0,26 a 0,59) y la mortalidad global (OR de 0,69; IC del 95%: de 0,50 a 0,94) en comparación con el placebo, además de los ictus isquémicos frente a un tratamiento antiagregante plaquetario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73,74</span></a>. En prevención secundaria, el tratamiento con anticoagulantes redujo el riesgo de un nuevo ictus y de otros episodios vasculares un 64% en comparación con el placebo y un 51% en comparación con un antiagregante plaquetario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75,76</span></a>. Los anticoagulantes se asociaron de forma consistente a un aumento de las hemorragias graves. El tratamiento antiagregante plaquetario también se ha asociado a una reducción modesta pero significativa del riesgo de ictus en comparación con el placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intensidad óptima del tratamiento anticoagulante se sitúa en valores de INR de 2 a 3; la eficacia menor es para valores de INR inferiores a 2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75,76</span></a>. No se han localizado estudios que evalúen las posibles estrategias terapéuticas en pacientes con FA que tienen un ictus recurrente, aun si están en tratamiento con una intensidad óptima de anticoagulación. Se desconoce, por tanto, el beneficio adicional de intensificar el tratamiento anticoagulante o de añadir a este tratamiento un antiagregante plaquetario.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos anticoagulantes tienen un margen terapéutico estrecho, presentan frecuentes interacciones con otros fármacos y con los alimentos, y requieren frecuentes controles y ajustes de dosis. La valoración del riesgo de hemorragia en un paciente es una parte esencial de la ponderación entre los beneficios y los riesgos en el momento de decidir si iniciar o no un tratamiento anticoagulante. Recientemente, un índice ha estratificado este riesgo según la presencia o la ausencia de diferentes afecciones o enfermedades asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estenosis asintomática de la arteria carótida</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estenosis y la oclusión de la arteria carótida de origen aterosclerótico a la altura de la bifurcación pueden evolucionar sin síntomas, aunque son la causa de aproximadamente un 30% de los ictus de origen isquémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>. La prevalencia de la estenosis de la arteria carótida se incrementa con la edad y afecta hasta al 10% de las personas mayores de 80 años sin síntomas previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib80"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con estenosis carotídea asintomática significativa, generalmente superior al 70%, la tromboendarterectomía carotídea (TEAC) reduce un 30% el riesgo de experimentar un episodio de ictus ipsolateral y cualquier episodio de ictus a los 3 años, en comparación con el tratamiento médico. El potencial beneficio se anula si la intervención se practica en centros con una tasa de complicaciones superior al 3%, según una RS de ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>. Los beneficios y los riesgos de la angioplastia comparados con la endarterectomía se evaluaron en una RS y se revelaron unos resultados favorables a corto plazo a la técnica quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estenosis sintomática de la arteria carótida</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una RS sobre los beneficios y los riesgos de la práctica de una TEAC en pacientes con antecedentes de ictus isquémico y con distintos grados de estenosis carotídea analizó conjuntamente los resultados de 2 ECA (NASCET [North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial] y ECST [European Carotid Surgery Trial]), aunque no incluyó los resultados de un tercer estudio (VASCP [Veterans Affairs Cooperative Studies Program])<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib83"><span class="elsevierStyleSup">83–85</span></a>. El beneficio de la TEAC se relacionó con el grado de estenosis, de modo que los pacientes con una estenosis moderada o grave (>50% [criterio del NASCET]) mostraron un beneficio neto con la intervención con equipos quirúrgicos con una tasa de complicaciones perioperatorias inferior al 6%. En los pacientes con una estenosis leve (<50% [criterio del NASCET]), la TEAC no mostró una reducción de ictus o de muerte significativa, e incluso la intervención podría conllevar más riesgos que beneficios. Los subgrupos que más se beneficiaron fueron los varones con ictus isquémico reciente, intervenidos antes de 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib83"><span class="elsevierStyleSup">83,84</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el momento, y hasta que no finalicen algunos estudios que están actualmente en curso, se puede considerar la práctica de técnicas endovasculares en ciertos pacientes con un riesgo quirúrgico elevado en caso de haber dificultades técnicas para la práctica de una TEAC, o bien en el contexto de un ensayo clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antiagregante en la prevención primaria del ictus</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado diversas RS sobre el papel de la aspirina en la prevención de episodios vasculares. En la más reciente, la aspirina a una dosis diaria de 75 a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg reduce el riesgo de enfermedad coronaria (infarto de miocardio fatal y no fatal, muerte coronaria) en un 33% (OR de 0,77; IC del 95%: de 0,70 a 0,86) y de infarto de miocardio no fatal en un 25% (OR de 0,75; IC del 95%: de 0,67 a 0,85). La aspirina no redujo el riesgo de ictus o la mortalidad total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>. Adicionalmente, otra RS analizó los resultados en ambos sexos. La aspirina (50 a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día) se asoció a una reducción significativa del riesgo de episodios vasculares en comparación con el placebo. En las mujeres se redujo de manera más llamativa el riesgo de ictus, mientras que en los varones se redujo sobre todo el riesgo de infarto de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>. Los efectos adversos de la aspirina son bien conocidos, y algunos de ellos son graves, como la hemorragia gastrointestinal y con menos frecuencia la hemorragia intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>. No se han localizado ensayos con otros antiagregantes diferentes a la aspirina en prevención primaria vascular.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antitrombótico en la prevención secundaria del ictus</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una RS de estudios que incluyeron pacientes de riesgo vascular elevado se observó que los antiagregantes plaquetarios reducen el riesgo de episodios vasculares (infarto de miocardio, ictus o muerte por causa vascular). En concreto, en pacientes con antecedentes de ictus isquémico o de AIT, los antiagregantes mostraron una reducción del 25% de los nuevos episodios de ictus y, al mismo tiempo, un aumento del 20% de los ictus hemorrágicos. Las diferencias absolutas favorecieron el tratamiento, con una disminución de cualquier ictus posterior del 2,7%. En la mayoría de los ensayos incluidos el fármaco empleado fue la aspirina. Las dosis de aspirina de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día se mostraron tan eficaces como las dosis más altas y además presentaron un número menor de efectos adversos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib89"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una dosis de 75 mg/día de clopidogrel redujo significativamente el riesgo de una variable combinada de ictus isquémico, infarto de miocardio y muerte vascular frente a una dosis de 325 mg/día de aspirina en una población con enfermedad vascular previa. No hubo diferencias entre los 2 tratamientos en el subgrupo de pacientes con antecedente de ictus. La incidencia de efectos adversos fue parecida, mientras que la tolerancia gastrointestinal puede ser mejor para el clopidogrel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib90"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una RS reciente no mostró diferencias entre el tratamiento con triflusal y el tratamiento con aspirina (a dosis superiores de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) para la prevención secundaria de episodios vasculares, como el ictus y el AIT. En los pacientes con ictus isquémico o AIT previos el triflusal se mostró superior a la aspirina en la prevención de recurrencias de episodios fatales. El riesgo de episodios hemorrágicos, incluidos los graves, fue inferior para el triflusal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib91"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ticlopidina (estructuralmente similar al clopidogrel) tampoco ha mostrado ser superior a la aspirina en la prevención secundaria de episodios vasculares y, además, presenta efectos adversos frecuentes como diarrea, erupción cutánea o neutropenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib89"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinación de dipiridamol (sobre todo en su formulación de liberación sostenida) con aspirina se ha mostrado superior a la aspirina sola para la prevención secundaria de ictus en una RS. En un ECA reciente, el tratamiento combinado se mostró similar al clopidogrel; sin embargo, los episodios hemorrágicos y el abandono del tratamiento debido a cefalea fueron significativamente superiores para la combinación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib92"><span class="elsevierStyleSup">92,93</span></a>. La combinación de aspirina con clopidogrel se evaluó en 2 grandes estudios (CHARISMA [Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance] y MATCH [Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-Risk Patients with Recent Transient Ischaemic Attack or Ischaemic Stroke]) en pacientes de alto riesgo vascular o con enfermedad vascular establecida. El tratamiento combinado no fue más eficaz que la aspirina o el clopidogrel en monoterapia y se asoció a un incremento del riesgo de hemorragias graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94,95</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con anticoagulantes no redujo la mortalidad frente al tratamiento antiagregante plaquetario en pacientes con antecedentes de un ictus no cardioembólico y se asoció a un aumento significativo de la mortalidad total y de los episodios hemorrágicos graves en una RS reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El beneficio potencial de la intervención (condicionado por el riesgo vascular) en relación con los potenciales riesgos, dependientes principalmente de la dosis, debe formar parte de las consideraciones y del balance previo a iniciar este tipo de tratamiento. Así, en personas con un riesgo vascular elevado (riesgo coronario superior al 15% a los 10 años, según Framingham), los beneficios del tratamiento con aspirina a la mínima dosis eficaz superan los riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib97"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se han realizado grandes avances terapéuticos que logran revertir o aminorar las consecuencias de un episodio de ictus en las primeras horas de su fase aguda. A pesar de que los ictus ocurren con más frecuencia en personas de edad avanzada y con factores de riesgo vascular, la mayoría de los ictus ocurre en personas con un riesgo teórico bajo y en las que a menudo no se realiza ninguna intervención. La implementación en toda la población adulta de estrategias de evaluación del riesgo vascular y en aquellos casos que lo requieran, y el inicio de intervenciones para reducir la presión arterial, abandonar el tabaquismo y mejorar la dieta podrían salvar más vidas que todos los tratamientos trombolíticos, antiagregantes y neuroprotectores juntos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib98"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para finalizar, es preciso destacar ciertos aspectos clínicos para los que las pruebas disponibles son aún escasas, como la relación entre distintas cifras objetivo de presión arterial, cLDL o hemoglobina glucosilada y ciertas variables clínicas relevantes para el paciente o la realización de estudios epidemiológicos para conocer la incidencia y la prevalencia de la enfermedad cerebrovascular en España.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Riesgo vascular" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Factores de riesgo no modificables" ] 3 => array:2 [ "titulo" => "Intervenciones sobre los estilos de vida" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Consumo de alcohol" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Tabaquismo" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Factores dietéticos y nutricionales" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Sedentarismo" ] ] ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Hipertensión arterial" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Dislipidemia" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Diabetes mellitus" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Obesidad" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Fibrilación auricular" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Estenosis asintomática de la arteria carótida" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Estenosis sintomática de la arteria carótida" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Tratamiento antiagregante en la prevención primaria del ictus" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Tratamiento antitrombótico en la prevención secundaria del ictus" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Conclusión" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2008-10-15" "fechaAceptado" => "2009-02-03" "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AIT: accidente isquémico transitorio; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; cLDL: <span class="elsevierStyleItalic">cholesterol low-density lipoproteins</span> ‘colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad’; ECA: ensayo clínico aleatorizado; FA: fibrilación auricular; HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina; INR: <span class="elsevierStyleItalic">international normalised ratio</span> 'cociente internacional normalizado'; NASCET: North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial; PA: presión arterial; RS: revisión sistemática; TEAC: tromboendarterectomía carotídea.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Medida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados (grado de evidencia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación (grado de recomendación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estilo de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RS de estudios observacionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La moderación en el consumo de alcohol (2+), el cese del hábito tabáquico (2++), una dieta equilibrada (1++) y la realización de ejercicio físico de forma regular (2++) reducen el riesgo de tener un episodio vascular</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda adoptar estrategias orientadas a lograr un cambio hacia un estilo de vida más saludable en personas sanas y de forma precoz en los pacientes que han tenido un episodio de ictus (A)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RS de ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prevención primaria</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RS de ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los diuréticos, los IECA, los ARA II y los antagonistas del calcio reducen el riesgo de ictus y otros episodios vasculares en pacientes con HTA. Los betabloqueadores se han mostrado inferiores, especialmente en los ancianos (1++) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda el tratamiento inicial de la HTA con diuréticos tiazídicos, IECA, ARA II o antagonistas del calcio en la mayoría de las situaciones y de acuerdo con las características de cada paciente y el coste (A). El tratamiento inicial con betabloqueadores se puede considerar en pacientes jóvenes con HTA no complicada (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El control intensivo de la PA es beneficioso tanto en personas sin diabetes (1+) como en aquéllas con diabetes (1+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda mantener las cifras de PA en valores inferiores a 140/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (A) e inferiores a 130/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en pacientes diabéticos (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dislipidemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RS de ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El tratamiento con estatinas reduce el riesgo de ictus isquémico y otros episodios vasculares (1++) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En las personas sin enfermedad vascular previa se recomienda el tratamiento con estatinas si presentan un riesgo vascular elevado (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RS de ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hay dudas sobre si el tratamiento intensivo de la glucemia reduce los episodios vasculares mayores (1++). La reducción de las cifras de PA y de los valores de colesterol en plasma en personas con diabetes reduce el riesgo de tener un episodio de ictus (1++)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En pacientes diabéticos se recomienda mantener las cifras de glucosa dentro de la normalidad (A), las cifras de PA por debajo de 130/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y las cifras de cLDL por debajo de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (B)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obesidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RS de ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las intervenciones dietéticas y el ejercicio físico en personas con sobrepeso u obesidad se han mostrado beneficiosos para reducir el peso y para el control de otros factores de riesgo vascular (1+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda modificar la dieta y aumentar la actividad física como primera medida terapéutica en pacientes con obesidad (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El tratamiento farmacológico reduce de forma moderada el peso corporal y otros factores de riesgo vascular en personas con obesidad, sobre todo añadido a intervenciones dietéticas y a ejercicio físico, aunque presenta frecuentes efectos adversos (1+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda considerar un tratamiento farmacológico añadido a las anteriores medidas durante un período limitado de tiempo (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La cirugía en pacientes con obesidad mórbida ha mostrado reducciones sustanciales de peso (1+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En pacientes con obesidad mórbida, la cirugía es una alternativa que se debe considerar de manera individualizada (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RS de ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En pacientes con FA no valvular, el tratamiento anticoagulante es más eficaz que los antiagregantes para la prevención de ictus, pero causa más hemorragias graves (1++) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En los pacientes con FA no valvular con un riesgo tromboembólico alto se recomienda el tratamiento anticoagulante (INR 2 a 3). En los de riesgo bajo se recomienda el tratamiento con aspirina (100 a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg), mientras que en los de riesgo moderado, ambas estrategias terapéuticas son razonables (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis carotídea asintomática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RS de ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La TEAC en pacientes con una estenosis carotídea significativa y realizada en centros con una baja morbimortalidad perioperatoria reduce el riesgo de ictus (1++) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda la práctica de una TEAC en personas con estenosis carotídea asintomática (>70%), en equipos quirúrgicos con una morbimortalidad perioperatoria inferior al 3% (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En la mayoría de los pacientes la TEAC ha mostrado resultados superiores a las intervenciones endovasculares (1+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las técnicas endovasculares pueden considerarse en los pacientes con alto riesgo quirúrgico ante dificultades técnicas para la práctica de una TEAC, o en el contexto de un ensayo clínico (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antiagregación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RS de ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En prevención primaria, la aspirina reduce el riesgo de tener un episodio vascular (1++). La aspirina presenta un aumento del riesgo hemorrágico relacionado con la dosis (1++) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se recomienda la prevención primaria de los episodios vasculares con antiagregantes en la población general (A). Se puede considerar el tratamiento con aspirina a la mínima dosis eficaz (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) sólo en determinados pacientes con un riesgo vascular elevado, una vez ponderados los potenciales beneficios y riesgos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prevención secundaria</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RS de ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El tratamiento antihipertensivo en pacientes que han tenido un ictus o un AIT reduce el riesgo de recurrencia y de otros episodios vasculares independientemente de las cifras de PA (1++). El mayor beneficio se obtiene con la combinación de un IECA y un diurético (4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de perindopril y 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de indapamida) (1++)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En pacientes con antecedentes de ictus o de AIT se recomienda el tratamiento con la combinación de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de perindopril con 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de indapamida, en personas con cifras elevadas e incluso normales de PA (A)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RS de ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los betabloqueadores no se han mostrado beneficiosos en la prevención secundaria de ictus (1++). El tratamiento con un ARA II (eprosartán) puede ser beneficioso para reducir el riesgo de nuevos ictus (1-)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se puede considerar el tratamiento en monoterapia con diuréticos, IECA o ARA II (B) de acuerdo con la tolerancia o con las enfermedades concomitantes del paciente</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dislipidemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RS de ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El tratamiento con atorvastatina a dosis altas en pacientes con antecedentes de ictus isquémico o de AIT reduce el riesgo de recurrencias (1++). El tratamiento con estatinas, independientemente de las cifras de cLDL iniciales, reduce el riesgo de recurrencia de nuevos episodios vasculares, incluido el ictus (1++)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda tratar con 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de atorvastatina a los pacientes con un ictus isquémico o o con un AIT previo de etiología aterotrombótica (incluido ictus lacunar e indeterminado), independientemente de sus valores basales de cLDL (A). Se puede considerar el tratamiento con otras estatinas en estos pacientes (B)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RS de ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No hay pruebas directas de cuáles son los valores de cLDL objetivo en prevención secundaria (1++) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los pacientes con antecedentes vasculares deben mantener unas cifras de cLDL por debajo de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (√) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RS de ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hay dudas sobre si el tratamiento intensivo de la glucemia evita nuevos episodios vasculares mayores (1++). La reducción de las cifras de PA y de los valores de colesterol en plasma reduce el riesgo de tener un episodio de ictus (1++)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En pacientes diabéticos se recomienda mantener las cifras de glucosa dentro de la normalidad; además, éstos precisan de un control estricto de la PA y de los lípidos plasmáticos (A)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RS de ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En los pacientes con FA paroxística, persistente o permanente y con antecedente de ictus, el tratamiento con anticoagulantes (INR 2 a 3) es más eficaz que el tratamiento con antiagregantes para la prevención de nuevos episodios (1++) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda el tratamiento indefinido con anticoagulantes orales con un objetivo de INR de 2 a 3 en los pacientes con FA paroxística, persistente o permanente que hayan tenido un ictus isquémico de origen cardioembólico previo y sin contraindicaciones formales al tratamiento (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis carotídea sintomática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RS de ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En los pacientes con antecedentes de ictus isquémico o de AIT y con una estenosis moderada a grave de la arteria carótida (>50% de los valores del NASCET), la TEAC se ha mostrado beneficiosa sobre todo si se la practica precozmente (1++) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda la práctica de una TEAC en pacientes con ictus isquémico o con AIT de menos de 6 meses de evolución y con estenosis de la arteria carótida (del 70 al 99%, de los valores del NASCET) en equipos quirúrgicos con una morbimortalidad perioperatoria inferior al 6% (A). Se debe considerar la TEAC en pacientes con ictus isquémico de menos de 6 meses de evolución y con estenosis de la arteria carótida (del 50 al 69% de los valores del NASCET) de acuerdo con factores como el sexo, la edad y la presencia de otras comorbilidades (B). No se recomienda la práctica de una TEAC en pacientes con estenosis ligera de la arteria carótida (<50% de los valores del NASCET) (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RS de ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En la mayoría de los pacientes, la TEAC ha mostrado resultados superiores a las intervenciones endovasculares (1+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las técnicas endovasculares pueden considerarse en los pacientes de alto riesgo quirúrgico, ante dificultades técnicas para la práctica de una TEAC o en el contexto de un ensayo clínico (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento antitrombótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RS de ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los antiagregantes plaquetarios (aspirina, clopidogrel y triflusal) reducen el riesgo de episodios vasculares, como el ictus, el infarto de miocardio y la muerte vascular, en pacientes de alto riesgo vascular (1++). La combinación de aspirina con dipiridamol de liberación sostenida confiere una eficacia adicional frente a la aspirina en la prevención de ictus recurrente y de otros episodios vasculares (1++) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En pacientes con un ictus isquémico o con un AIT de etiología no cardioembólica se recomienda la antiagregación plaquetaria con 100 a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de aspirina, la combinación de aspirina con dipiridamol de liberación sostenida (50/400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día), triflusal (600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) o clopidogrel (75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RS de ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El tratamiento anticoagulante no ha mostrado una eficacia superior a los antiagregantes para reducir la recurrencia de ictus no cardioembólico y presenta un riesgo superior de episodios hemorrágicos (1++) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se recomienda el tratamiento con anticoagulantes de forma sistemática para la prevención de recurrencias en pacientes con un ictus isquémico o con un AIT (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab190080.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intervenciones sobre el estilo de vida (pruebas y recomendaciones)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:98 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención Primaria y Secundaria del Ictus. 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Guía de práctica clínica sobre prevención primaria y secundaria del ictus
Primary and secondary prevention of stroke: A guideline
David Rigau Comasa,
, J.. José Álvarez-Sabinb, Antonio Gil Núñezc, Sonia Abilleira Castellsd, Francesc Xavier Borras Péreze, Pedro Armario Garcíaf, Enrique Arrieta Antóng, Eugenio Marañón Fernándezc, Juan Carlos Martí Canalesh, Ana Morales Ortizi, Juan Carlos Reverter Calatayudj, Esther Sancristóbal Velascok, Ivan Solà Arnaua, Pablo Alonso Coellol
Autor para correspondencia
a Centro Cochrane Iberoamericano, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
b Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
c Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
d Agencia d'Avaluació de Tecnología i Recerca Mèdiques, Barcelona, España
e Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
f Hospital General de l’Hospitalet,Barcelona,España
g Centro de Salud “Segovia Rural”, Segovia, España
h Centro de Salud de Motril-SanAntonio, Granada, España
i Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España
j Corporació Sanitaria Clínic, Barcelona, España
k Servicio de Salud del Principado de Asturias, Asturias, España
l Centro Cochrane Iberoamericano, CIBER de Epidemiología y Salud Pública, España
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Guía de práctica clínica sobre prevención primaria y secundaria del ictus
David Rigau Comas, José Álvarez-Sabin, Antonio Gil Núñez, Sonia Abilleira Castells, Francesc Xavier Borras Pérez, Pedro Armario García, Enrique Arrieta Antón, Eugenio Marañón Fernández, Juan Carlos Martí Canales, Ana Morales Ortiz, Juan Carlos Reverter Calatayud, Esther Sancristóbal Velasco, Ivan Solà Arnau, Pablo Alonso Coello
10.1016/j.medcli.2009.02.037Med Clin. 2009;133:754-62