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Tres semanas antes había desarrollado celulitis en la pierna izquierda, tras recibir una inyección de toxina botulínica. Se resolvió con cloxacilina parenteral. En el ingreso actual, la paciente presentaba en la cara anterior de la pierna izquierda lesiones nodulares múltiples, de base eritematosa, con áreas necróticas que fistulizaban a la piel y supuraban; dichas lesiones formaban una gran placa eritematosa con alguna úlcera profunda de base limpia y de bordes no sobreelevados. En la pierna derecha presentaba una placa de aspecto inflamatorio, de bordes imprecisos, que con el tiempo desarrolló lesiones similares a las del miembro inferior izquierdo.</p><p class="elsevierStylePara">Entre sus antecedentes personales destacaban: arteritis de la temporal diagnosticada 6 meses antes, en tratamiento con prednisona a dosis de 20 mg/día y metotrexato a dosis de 7,5 mg/semana; estenosis mitral de origen reumático; fibrilación auricular crónica e ictus en el territorio de la arteria cerebral media derecha, que dejó una espasticidad residual en la pierna izquierda y que fue la razón del tratamiento con toxina botulínica.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico clínico inicial fue de vasculitis cutánea. Se realizó una biopsia de uno de los nódulos donde se apreciaron granulomas supurativos en la dermis y se visualizaron microorganismos filamentosos negativos para ácido paraaminosalicílico y positivos para Ziehl-Neelsen. Microbiológicamente, se identificó al germen con técnica de reacción en cadena de la polimerasa y como <span class="elsevierStyleItalic">M. chelonae.</span> La paciente presentó un episodio de broncoaspiración con insuficiencia respiratoria secundaria y falleció antes de poder iniciar un tratamiento específico.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">M. chelonae</span> es una micobacteria atípica de crecimiento rápido. Los factores de riesgo más comunes para presentar infección por este germen son el tratamiento crónico con corticoides o fármacos inmunodepresores, la neutropenia y el uso de catéteres intravenosos. El 90% de los casos registrados tomaban corticoides a dosis bajas (5-20 mg/día) con o sin otros inmunodepresores. Generalmente ocurre con una puerta de entrada documentada, aunque no se había descrito su asociación con el uso de toxina botulínica intramuscular. También se conocen casos idiopáticos.</p><p class="elsevierStylePara">La afectación cutánea es la más frecuente, si bien hay casos de endocarditis tricuspídea, abscesos tiroideos, linfadenitis, lesiones gingivales, queratitis y otitis media-mastoiditis. No suelen producir afectación pulmonar. El período de incubación es de 3 semanas a 6 meses. La forma cutánea más frecuente es la difusa, en forma de 5-100 nódulos eritematosos circunscritos o con tendencia a confluir en grandes masas con fístulas de drenaje múltiples, localizados preferentemente en la región dorsal de las extremidades inferiores. A veces forman nódulos subcutáneos que simulan lesiones vasculíticas<span class="elsevierStyleItalic">.</span> La segunda forma más frecuente de presentación es la celulitis localizada, los abscesos subcutáneos o la osteomielitis, y la tercera, la infección asociada al uso de catéteres.</p><p class="elsevierStylePara">Sin tratamiento, las lesiones tienden a cronificarse y seguir un curso indolente, aunque pueden diseminarse en pacientes gravemente inmunodeprimidos. Al igual que para otras micobacterias atípicas, no existe un tratamiento convencional, por lo que son frecuentes las asociaciones. Es fundamental la identificación de la especie y el antibiograma. Wallace et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> probaron que la claritrimocina en monoterapia podría ser un tratamiento de elección por su eficacia, seguridad y bajo coste. Sin embargo, cada vez son más numerosos los casos de resistencia descritos en monoterapia, por lo que hoy día se aconseja tratamiento con politerapia de la mayoría de las micobacteriosis atípicas cutáneas<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Los fármacos tuberculostáticos convencionales han mostrado poco efecto contra las micobacterias de crecimiento rápido, siendo los antibióticos con mayor sensibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> la claritromicina, tobramicina, amikacina, imipenem, doxiciclina y ciprofloxacino. Otros fármacos activos son la rifampicina, etionamida, linezolid, minociclina, eritromicina o cefoxitina. La duración aconsejada del tratamiento es de unos 6 meses, incluso cuando las lesiones cutáneas regresan, si bien no existen recomendaciones y la duración puede variar mucho según la extensión de la enfermedad y la respuesta clínica. 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DOI: 10.1157/13079390
Infección cutánea diseminada por Mycobacterium chelonae tras administración de toxina botulínica en paciente inmunodeprimida
Disseminated cutaneous infection by Mycobacterium chelonae after botulinic toxine injection in an immunosuppressed patient
Artículo
Este artículo está disponible en español
Infección cutánea diseminada por Mycobacterium chelonae tras administración de toxina botulínica en paciente inmunodeprimida
Germán Latorre-González, Mercedes García-García, María Martínez Martínez-Colubi, Juncal Pérez-Somarriba Moreno
10.1157/13079390Med Clin. 2005;125:439