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La prevalencia de la hipertensión varía desde el 31 al 76% en los pacientes que presentan un síndrome coronario agudo<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>. Además, se han demostrado diferencias epidemiológicas entre los pacientes con antecedentes de hipertensión frente a los que no la presentan<span class="elsevierStyleSup">14</span>, así como una peor evolución de este tipo de pacientes tras un infarto de miocardio<span class="elsevierStyleSup">15-18</span>. Sin embargo, son pocos los estudios que evalúan el efecto de la hipertensión sobre el pronóstico a medio-largo plazo tras un SCASEST utilizando las nuevas definiciones<span class="elsevierStyleSup">19</span> e incorporando los nuevos marcadores de riesgo en el análisis.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro estudio ha sido determinar si hay diferencias entre los pacientes hipertensos y no hipertensos en cuanto al perfil epidemiológico, la forma de presentación, el tratamiento al alta y el pronóstico en los pacientes que ingresan en un hospital por un SCASEST.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y método</span></p><p class="elsevierStylePara">El grupo de estudio estuvo constituido por 1.029 pacientes consecutivos ingresados en nuestro hospital desde noviembre de 2000 hasta mayo de 2003 con alta sospecha de SCASEST y al menos uno de los criterios siguientes: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> electrocardiograma indicativo de cardiopatía isquémica aguda (descenso del ST o inversión de la onda T); <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> elevación de los marcadores de lesión miocárdica (troponina I); <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> ergometría positiva (realizada en pacientes sin cambios electrocardiográficos y sin elevación de marcadores de lesión miocárdica), y <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> en ausencia de los 3 primeros criterios, también se incluyó a los pacientes con historia clínica muy indicativa de SCASEST (dolor torácico característico en reposo o, en el caso de ser de esfuerzo, con menos de una semana de evolución, o bien con una clara disminución del umbral de aparición ­en pacientes con angina crónica­). El diagnóstico final de infarto de miocardio se estableció en el caso de elevación de los valores de troponina I (> 0,5 ng/ml). El tratamiento administrado consistió en aspirina, heparina de bajo peso molecular, nitratos y bloqueadores beta (antagonistas del calcio si había contraindicación). En el tratamiento de los pacientes se siguió una estrategia conservadora. Se realizó una coronariografía cuando aparecía dolor torácico recurrente (a pesar del tratamiento), insuficiencia cardíaca o test de estrés positivo efectuado antes del alta. En el momento del ingreso se recogieron todos los datos clínicos.</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio se consideró hipertenso al paciente que presentaba antecedentes de hipertensión arterial, bien porque constaba en la historia, bien porque lo aportaba en la anamnesis o porque estaba en tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">La determinación de troponina I se realizó mediante un análisis inmunométrico (Immulite turbo-troponin I; DPC) en el momento del ingreso y a las 8 h del dolor torácico, y sucesivamente, a las 12, 18 y 24 h (hasta detectar el pico máximo). La determinación de proteína C reactiva (PCR) y de homocisteína se efectuó más tarde (mediana: día 3; externos: 2-4 días desde el ingreso). Para la determinación de la PCR se utilizó un método nefelométrico ultrasensible (Behring Diagnostics<span class="elsevierStyleSup">®</span>), cuyo límite de detección fue de 0,2 mg/l, y para la de la homocisteína se empleó un método de inmunoanálisis de polarización de fluorescencia (Axsym System<span class="elsevierStyleSup">®</span> Abbott).</p><p class="elsevierStylePara">Definimos como parámetro de valoración principal la mortalidad por todas las causas (mortalidad global) en la evolución a un año. El seguimiento se realizó en consultas externas o por entrevista telefónica.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables continuas con distribución gaussiana se expresan como media (desviación estándar) y se comparan mediante la prueba de la t de Student para muestras independientes. Las no distribuidas normalmente se expresan como mediana y rango intercuartílico y se comparan mediante el test de Mann-Whitney. Las variables discretas se expresan como porcentajes y sus comparaciones se realizan mediante la prueba de la *<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Para valorar el papel independiente de los factores clínicos, electrocardiográficos, enzimáticos, PCR y clase Killip al ingreso con respecto a la presencia de hipertensión arterial para predecir muerte por todas las causas, se realizó un estudio de riesgos proporcionales de Cox <span class="elsevierStyleItalic">(stepwise)</span>. Este análisis multivariado se realizó incluyendo las variables que clásicamente se consideran pronósticas y las que en el análisis univariado presentaron un valor de p inferior a 0,20.</p><p class="elsevierStylePara">Todos los cálculos estadísticos se realizaron con el paquete SPSS versión 10.0 (Chicago, IL, EE.UU.). Se consideró significativa un valor de p inferior a 0,05.</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Características basales</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyó en el estudio a 1.029 pacientes ingresados en nuestro hospital con el diagnóstico de alta sospecha de SCASEST. De ellos, el 65,3% eran varones, con una media (desviación estándar) de edad de 68,6 (11,8) años, el 47,3% tenía antecedentes de cardiopatía isquémica (el 27,4% había tenido un infarto previo), el 44,7% era dislipidémico, el 31,7%, diabético, el 12,2% recibía tratamiento con insulina, el 22,2% era fumador y el 65,8% tenía historia de hipertensión arterial. Las medias de los valores lipídicos del total de la muestra fueron: colesterol total de 193 (49) mg/dl, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad de 39 (13) mg/dl, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad de 126 (36) mg/dl y triglicéridos de 150 (99) mg/dl. El diagnóstico final fue infarto de miocardio (troponina I > 0,5 ng/ml) en el 58,7% de los casos (n = 604) y angina inestable (troponina I < 0,5 ng/ml) en el 41,3% (n = 425).</p><p class="elsevierStylePara">El 27,3% de los pacientes presentó un descenso dinámico del segmento ST, mientras que la inversión de la onda T apareció en el 9%. El 19% presentó signos de fallo de bomba (clase Killip II: 13,5%; III: 5%; clase IV: 0,1%) al ingreso. Se realizó cateterismo cardíaco durante el ingreso al 44,8% (del total de pacientes se sometió a revascularización percutánea a un 15,4% y a revascularización quirúrgica al 6,3%). El tratamiento administrado al alta, así como el resto de características basales, está resumido en la tabla 1.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n04-13084019tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores relacionados con la hipertensión arterial</span></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los factores de riesgo cardiovascular, en el análisis univariado los pacientes hipertensos presentaban, con respecto a los no hipertensos, una mayor edad (69,9 frente a 66,1 años; p < 0,001), mayor porcentaje de mujeres (un 38,1 frente al 27,3%; p < 0,001), más antecedentes de dislipidemia, diabetes mellitus, arteriosclerosis periférica (accidentes cerebrovasculares o claudicación intermitente) y más antecedentes personales de cardiopatía isquémica, y eran menos frecuente el antecedente de tabaquismo (el 18,9 frente al 28,9%, p < 0,001) y de historia familiar de cardiopatía isquémica. En el análisis multivariado los factores que más se asociaban a la hipertensión arterial fueron la dislipidemia (<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> [OR] = 1,8; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,29-2,49), la edad (OR = 1,02 por año; IC del 95%, 1,02-1,03) y la arteriosclerosis periférica (OR = 1,68; IC del 95%, 1,03-2,76), mientras que el sexo masculino fue un factor protector (OR = 0,61; IC del 95%, 0,42-0,87) (tabla 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n04-13084019tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Por lo que se refiere a la evolución intrahospitalaria, los pacientes hipertensos presentaron un menor pico de troponina I al ingreso y unos valores de PCR y homocisteína mayores, junto con una función renal más alterada (1,2 frente a 1,03 mg/dl de creatinina); no hubo diferencias en cuanto a la presentación (presencia de infarto agudo de miocardio al ingreso, Killip), ni en cuanto a la mortalidad global (tabla 2).</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento al alta, sí hubo una diferencia estadísticamente significativa, tanto en el análisis univariado como en el multivariado, en relación con una mayor prescripción de inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina II y antagonistas de los canales del calcio en los pacientes hipertensos (tabla 2).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La hipertensión arterial como factor pronóstico</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el seguimiento a un año, se produjo 139 muertes por todas las causas (mortalidad global), de los cuales el 32,3% (n = 45) tuvo lugar durante el ingreso hospitalario (mortalidad intrahospitalaria). Los factores predictores de muerte en el seguimiento se describen en la tabla 3. Sobre todo cabe resaltar que los pacientes fallecidos eran de mayor edad, tenían más antecedentes de diabetes, cardiopatía isquémica, arteriosclerosis periférica y presentaron un mayor porcentaje de insuficiencia cardíaca al ingresar, junto con unos valores más altos de troponina I, mioglobina, creatinina, homocisteína, PCR y glucemia, mientras que el porcentaje de dislipidémicos y fumadores era menor, así como su perfil lipídico. Como factores predictores independientes de muerte aparecen la edad, la diabetes, los valores de creatinina al ingreso, el pico de troponina I y la presencia de insuficiencia cardíaca en la presentación (tabla 4).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n04-13084019tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n04-13084019tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes hipertensos no presentaron mayor mortalidad total en el seguimiento. Por tanto, la hipertensión como antecedente no fue factor predictor de fallecimiento, tal y como aparece en las tablas 3 y 4. En la gráfica de supervivencia de Kaplan-Meier (fig. 1) tampoco se aprecian diferencias entre las curvas.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n04-13084019tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Curva de supervivencia de Kaplan-Meier. HTA: hipertensión arterial. p = 0,44.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">En este estudio observacional prospectivo y consecutivo apreciamos que aproximadamente dos tercios de los pacientes ingresados por SCASEST tenían hipertensión arterial como antecedente. Este porcentaje es mayor que en la población general y, por tanto, demuestra el importante papel que la hipertensión arterial desempeña en la cardiopatía isquémica. Esta proporción de pacientes hipertensos es similar a la que presentan estudios recientes<span class="elsevierStyleSup">13,14</span> y bastante mayor que la comunicada por los autores en trabajos más antiguos<span class="elsevierStyleSup">12,15,20</span>. Esto puede deberse, en primer lugar, a los cambios en la definición de hipertensión arterial, seguido de una campaña más eficaz para detectarla y a los cambios en la definición de los síndromes coronarios agudos<span class="elsevierStyleSup">19</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, los pacientes hipertensos asociaban a mayor comorbilidad, eran de mayor edad y entre ellos había una mayor proporción de mujeres, además de tener más antecedentes de cardiopatía isquémica, dislipidemia, diabetes y un perfil bioquímico más desfavorable. Estos datos no hacen más que corroborar la existencia de la asociación de factores de riesgo en un mismo individuo que culminan con la aparición de un episodio cardiovascular, en este caso coronario.</p><p class="elsevierStylePara">Además de estas diferencias, encontramos, como cabía suponer, diferencias en el tratamiento farmacológico administrado al alta, no tanto respecto al propio de la cardiopatía isquémica (antiagregantes, bloqueadores beta, nitritos), como en lo que se refiere al de la hipertensión arterial, de modo que había una mayor proporción de pacientes hipertensos a quienes se daba de alta con inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina II o de los canales del calcio.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la asociación con más factores de riesgo, el antecedente de hipertensión arterial por sí mismo no cumplió un papel pronóstico en el seguimiento a un año, lo que concreta con trabajos recientes<span class="elsevierStyleSup">14,16,21,22</span>. Estos datos coinciden con los del registro GRACE<span class="elsevierStyleSup">22</span> y con los de otros estudios actuales<span class="elsevierStyleSup">14</span>. Estudios previos como el de López-Mínguez et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> demuestran una peor evolución de los pacientes hipertensos tras un síndrome coronario, con un mayor índice de reingresos por insuficiencia cardíaca<span class="elsevierStyleSup">16</span> e infarto agudo de miocardio<span class="elsevierStyleSup">14</span>, explicado por una mayor actividad trombogénica<span class="elsevierStyleSup">24</span>. Esta diferencia de resultados puede deberse a diversos factores: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> los pacientes etiquetados de hipertensos en estudios más antiguos presentaban unas cifras de presión arterial, de acuerdo con las definiciones de hipertensión de entonces, más altas que los «nuestros» y, por tanto, mayor afectación de órganos diana (cerebro, corazón, riñón, etc.) y, por ende, peor pronóstico; <span class="elsevierStyleItalic"> b)</span> los episodios considerados variable de estudio en muchos casos son más «blandos» (reingresos, infarto, insuficiencia cardíaca, muerte cardiológica) que los utilizados en el presente estudio (muerte por todas las causas); <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> los análisis efectuados en trabajos precedentes no incorporan variables de reconocido valor pronóstico en estudios recientes como los marcadores de inflamación o los relacionados con la función renal o la insuficiencia cardíaca al inicio, y por tanto el poder pronóstico atribuido a la hipertensión arterial puede explicarse en parte por la asociación a estos factores que, como hemos dicho, es bastante frecuente; <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> actualmente la hipertensión se aborda desde distintas disciplinas (atención primaria, nefrología, medicina interna, neurología y cardiología) se trata y controla al paciente más de cerca y hay programas destinados a este fin para conseguir los objetivos terapéuticos, que actualmente son más agresivos en este tipo de pacientes, por lo que al estar mejor controlados que hace años<span class="elsevierStyleSup">25</span> se evitan las complicaciones y, por tanto, mejora el pronóstico, aunque todavía queda mucho para el control óptimo y el seguimiento quizá no es suficiente, ya que en la curva de Kaplan-Meier (fig. 1) se aprecia al final del seguimiento una cierta divergencia entre los dos subgrupos que quizá muestre mayor diferencias en una evolución a más largo plazo.</p><p class="elsevierStylePara">Como limitaciones de este trabajo encontramos las propias de los estudios observacionales, así como la ausencia de determinados datos con interés sobre el pronóstico, tales como las cifras de presión arterial al ingreso. Hay también otra limitación en cuanto a la definición de antecedente de hipertensión, donde es posible encontrar un error de clasificación inicial, pero la alternativa de utilizar para la definición las cifras de presión arterial tampoco es fiable, ya que éstas están modificadas inicialmente por el episodio y posteriormente por el tratamiento cardiovascular administrado.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, el antecedente de hipertensión arterial es un factor importante a tener en cuenta en los pacientes ingresados por SCASEST, ya que explica diferencias en cuanto a la presencia de otros factores de riesgo o al tratamiento, pero no se comporta como factor predictor de mortalidad a un año en este tipo de pacientes. 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El objetivo de nuestro estudio es determinar si hay diferencias entre los pacientes hipertensos y no hipertensos en cuanto al perfil epidemiológico, la forma de presentación, el tratamiento al alta y el pronóstico en los pacientes que ingresan en un hospital por un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Pacientes y método: Se estudió a 1.029 pacientes consecutivos ingresados por síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Se determinaron las variables pronósticas durante el ingreso (epidemiológicas y bioquímicas), así como el tratamiento administrado al alta. Se siguió la evolución de los pacientes durante un año y el parámetro de valoración principal fue la mortalidad por todas las causas. Resultados: El 65,8% (n = 677) de los pacientes eran hipertensos. Estos pacientes presentaron un perfil epidemiológico y bioquímico más desfavorable, así como diferencias en cuanto al tratamiento al alta. Durante el primer año de seguimiento fallecieron 139 pacientes (13,5%). La mortalidad a un año fue del 12,5% en los no hipertensos y del 14,6% en los hipertensos (p = NS). En el análisis de regresión múltiple la hipertensión no mantuvo la significación estadística para la mortalidad. Conclusiones: El antecedente de hipertensión arterial es un factor importante en el desarrollo de un síndrome coronario agudo sin elevación del ST, ya que explica diferencias en cuanto a la presencia de otros factores de riesgo o al tratamiento, pero no se comporta como factor predictor de mortalidad." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background and objective: There are few studies evaluating the effect of a previous history of hypertension on long term prognosis after an acute coronary syndrome, using the new definitions and incorporating new risk markers in the analysis. The aim of our study was to determinate if hypertensive patients differ from non-hypertensives in the epidemiological profile, clinical presentation, treatment prescribed at discharge and prognosis after admission with non ST segment elevation acute coronary syndrome. Patients and method: A total of 1,029 consecutive patients admitted with high suspiction of non ST segment elevation acute coronary syndrome were evaluated. Prognostic variables were determined during admission (epidemiological and biochemical), as it was the discharge treatment. The primary endpoint was defined as all cause mortality at one year follow up. Results: 65.8% (n = 677) of patients had hypertension. Hypertensive patients displayed a worst epidemiological and biochemical profile, and different discharge treatment. There were 139 (13.5%) deaths at one year follow up. The all cause mortality for non-hypertensive patients was 12.5% and for hypertensives 14.6% (p = NS). 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DOI: 10.1157/13084019
Influencia del antecedente de hipertensión arterial en los pacientes ingresados por síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST
Influence of antecedent of hypertension in patients with acute coronary syndrome without ST elevation
Artículo
Este artículo está disponible en español
Influencia del antecedente de hipertensión arterial en los pacientes ingresados por síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST
Lorenzo Fácila, Vicente Bertomeu, Julio Núñez, Juan Sanchis, Vicent Bodí, Luciano Consuegra, M José Bosch, Araceli Roselló, Ángel Martínez, María L Blasco, Àngel Llàcer
10.1157/13084019Med Clin. 2006;126:121-4