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Según datos del estudio de Framingham, 1 de cada 4 individuos de mediana edad presentará fibrilación auricular en algún momento de su vida<span class="elsevierStyleSup">4</span>, y este trastorno se relaciona con un incremento de 1,5-2 veces la mortalidad por todas las causas<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Ambas entidades, insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular, están íntimamente relacionadas, de modo que cada una de ellas favorece la aparición de la otra. Así, la insuficiencia cardíaca es un factor de riesgo de fibrilación auricular incluso en pacientes que se encuentran en ritmo sinusal en el momento del diagnóstico, y la caída en fibrilación auricular causa un deterioro en la función cardíaca que puede agravar los síntomas congestivos en pacientes con insuficiencia cardíaca conocida o precipitar su aparición en pacientes previamente asintomáticos. En este número de Medicina Clínica, Urrutia et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> abordan esa relación mediante el estudio de la prevalencia, los factores de riesgo y el valor pronóstico de la fibrilación auricular en una serie ambulatoria de pacientes con insuficiencia cardíaca.</p><p class="elsevierStylePara">En el momento actual no conocemos la proporción exacta de pacientes con insuficiencia cardíaca que presentan fibrilación auricular, con cifras publicadas que oscilan desde menos del 10% hasta más del 50%. Esta variabilidad está en relación con la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas, que difieren notablemente en cuanto a su perfil epidemiológico, clínico y terapéutico en función de si consideramos ensayos clínicos o estudios observacionales, si la muestra es hospitalaria o ambulatoria o si el servicio de referencia es el de cardiología o el de medicina interna, entre otras razones. Teniendo en cuenta los estudios más representativos por tamaño muestral, podemos concluir que la prevalencia de la fibrilación auricular entre los pacientes con insuficiencia cardíaca probablemente se sitúe en un 15-25%<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>, como han observado Urrutia et al<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La edad, la hipertensión arterial, la diabetes, la enfermedad valvular, el tamaño de la aurícula izquierda y el espesor de las paredes ventriculares son los principales predictores del desarrollo de fibrilación auricular<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Más controvertido resulta el papel de la función ventricular. En los últimos años se ha constatado que una proporción variable de pacientes con síntomas y signos de insuficiencia cardíaca (hasta el 50% en algunas series) no presenta deterioro de la función sistólica. Esta situación se ha denominado insuficiencia cardíaca con función sistólica conservada o insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal y, aunque hay opiniones discordantes, se asume que su base fisiopatológica es la disfunción diastólica<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Hogg et al<span class="elsevierStyleSup">11</span>, en una revisión sistemática de estudios observacionales, han observado una mayor prevalencia de fibrilación auricular entre los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección normal que entre los pacientes con fracción de eyección deprimida. Hasta ahora no conocemos por completo las razones de este hallazgo, aunque algunos rasgos epidemiológicos diferenciales de los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección conservada ayudan a comprenderlo. En primer lugar, son individuos con una media de edad más alta y más frecuentemente mujeres que los pacientes con fracción de eyección deprimida y, si bien existen datos contradictorios en torno al sexo femenino como factor de riesgo de desarrollo de fibrilación auricular, es indudable que la edad tiene relación directa<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Entre ambos grupos, además, hay diferencias en cuanto a la etiología de la insuficiencia cardíaca, de modo que entre los pacientes con fracción de eyección deprimida se ha observado una mayor prevalencia de cardiopatía isquémica, mientras que en el grupo de pacientes con fracción de eyección normal son más frecuentes la cardiopatía hipertensiva y las valvulopatías. Estas últimas dos entidades favorecen el desarrollo de hipertrofia ventricular y dilatación auricular izquierda, que a su vez se asocian a un mayor riesgo de fibrilación auricular. Para otros autores<span class="elsevierStyleSup">12,13</span>, la explicación de la mayor prevalencia de fibrilación auricular entre los pacientes con fracción de eyección conservada radica en que, en muchos de estos casos, la fibrilación auricular no es consecuencia de la insuficiencia cardíaca, sino su causa, de modo que sin la caída en fibrilación auricular estos individuos no presentarían insuficiencia cardíaca.</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto que tratar es el de las consecuencias que conlleva la aparición de fibrilación auricular en los pacientes con insuficiencia cardíaca. El acortamiento de la diástole, la pérdida de la contribución auricular al llenado y la disfunción miocárdica secundaria a la alta frecuencia ventricular causan un empeoramiento hemodinámico que se traduce con frecuencia en un deterioro de la clase funcional y de la calidad de vida, como han observado los autores del trabajo que motiva este editorial<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Más dudoso resulta su significado pronóstico, ya que, si bien la fibrilación auricular se ha asociado en algunos estudios a una reducción de la supervivencia de los pacientes con insuficiencia cardíaca<span class="elsevierStyleSup">14</span>, en otros trabajos, como el de Urrutia et al, ese efecto desaparece al realizar el ajuste estadístico por otras variables en el análisis multivariable<span class="elsevierStyleSup">6,9</span>. Las importantes diferencias existentes entre las poblaciones estudiadas condicionan los resultados obtenidos, de modo que en el momento actual desconocemos si el aparente impacto negativo de la fibrilación auricular en el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca se puede achacar a la propia fibrilación auricular o si está determinado por la influencia de otros factores como la edad, la función ventricular, el tiempo evolutivo de la enfermedad o el tipo de cardiopatía de base. Se ha observado, por ejemplo, una mayor prevalencia de fibrilación auricular en los estadios más avanzados de la insuficiencia cardíaca, aunque no sabemos si su aparición es un factor que empeora el curso de la enfermedad o si es una consecuencia de ésta. Estudios recientes como el de Pedersen et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> o el de Grigorian Shamagian et al<span class="elsevierStyleSup">16</span>, en los que se ha observado una asociación de la fibrilación auricular con un aumento de la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca isquémica pero no de los pacientes con otras etiologías<span class="elsevierStyleSup">15</span> y de los pacientes con fracción de eyección deprimida pero no de los pacientes con fracción de eyección conservada<span class="elsevierStyleSup">16</span>, han contribuido a aumentar la incertidumbre. El mensaje que parece derivarse de estos resultados es la importancia de prevenir la fibrilación auricular en los pacientes con insuficiencia cardíaca que por su perfil clínico tienen un peor pronóstico (etiología isquémica, disfunción ventricular), porque es en estos subgrupos en los que la aparición de la arritmia repercutiría de modo negativo en la supervivencia.</p><p class="elsevierStylePara">Existen dos estrategias válidas para el tratamiento de la fibrilación auricular en los pacientes con insuficiencia cardíaca, sin que se pueda afirmar la superioridad de una sobre la otra con los datos disponibles hasta la fecha: la restauración del ritmo sinusal y el control de la respuesta ventricular. Esta última ha sido avalada por ensayos como el RACE<span class="elsevierStyleSup">17</span> o el AFFIRM<span class="elsevierStyleSup">18</span>, en los que la estrategia de mantenimiento del ritmo sinusal mediante cardioversiones repetidas y profilaxis farmacológica de las recurrencias no demostró beneficio, sino que, por el contrario, se asoció con una mayor frecuencia de efectos secundarios y de empeoramiento sintomático que se achacó al empleo de antiarrítmicos del grupo I. Por otro lado, con la estrategia de mantenimiento del ritmo sinusal con amiodarona<span class="elsevierStyleSup">19</span> se ha demostrado una mejoría de la situación funcional, sin diferencias significativas en cuanto a supervivencia y sin una mayor tasa de efectos adversos. A la luz de la evidencia existente y en espera de la publicación de los resultados del ensayo AF-CHF<span class="elsevierStyleSup">20</span>, diseñado para evaluar la eficacia de ambas estrategias en pacientes con insuficiencia cardíaca, fracción de eyección menor del 35% y un primer episodio de fibrilación auricular, parece razonable valorar de inicio la restauración del ritmo sinusal con el objetivo de mejorar la capacidad funcional del paciente mediante cardioversión eléctrica o farmacológica y profilaxis de recurrencias con amiodarona. En caso de ineficacia de la cardioversión o recidiva precoz, se debe considerar el paso a la estrategia de control de la frecuencia en la que los bloqueadores beta serían fármacos de primera elección por sus conocidos beneficios en los pacientes con insuficiencia cardíaca, con la digoxina y los antagonistas del calcio como alternativas, según sea el estado de la función ventricular. Además, dado que la concomitancia de fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca se asocia a un riesgo moderado de episodios embólicos, la anticoagulación crónica con dicumarínicos está indicada independientemente de la estrategia terapéutica seleccionada y del patrón temporal de la arritmia<span class="elsevierStyleSup">21</span>. Cabe recordar también el papel preventivo de los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, fármacos que varios estudios han relacionado con una reducción de los episodios de fibrilación auricular y que, por este y otros beneficios, deberían ser administrados habitualmente a todos los pacientes con insuficiencia cardíaca<span class="elsevierStyleSup">22</span>. Otras medidas no farmacológicas, como la ablación nodal, el desfibrilador auricular implantable, la ablación percutánea de las venas pulmonares o la cirugía de Maze, pueden ser de utilidad en casos seleccionados.</p><p class="elsevierStylePara">La insuficiencia cardíaca y la fibrilación auricular son, por tanto, dos entidades que mantienen una íntima y compleja relación con algunos aspectos no aclarados por los grandes ensayos clínicos aleatorizados. En este contexto, la publicación de estudios observacionales como el de Urrutia et al<span class="elsevierStyleSup">6</span>, en el que el seguimiento de los pacientes se realiza en las condiciones reales de la práctica clínica habitual, resulta de gran ayuda en el intento de resolver las incógnitas pendientes.</p>" "pdfFichero" => "2v129n09a13109546pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The epidemiology of heart failure. The Framingham Study." 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DOI: 10.1157/13109546
Insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular: ¿amistades peligrosas?
Heart failure and atrial fibrillation: dangerous friendship?
Artículo
Este artículo está disponible en español
Insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular: ¿amistades peligrosas?
Alfonso Castro Beiras, Eduardo Barge Caballero
10.1157/13109546Med Clin. 2007;129:335-6