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Desde la irrupción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), la cuestión que ahora puede plantearse es si para esta enfermedad deben mantenerse los mismos recursos hospitalarios o pudieran reducirse dada la gran efectividad del tratamiento y la estabilización de la epidemia en nuestra sociedad.</p><p class="elsevierStylePara">La aparición de nuevos casos de sida no lleva el mismo ritmo que hace 10 años, las consultas externas y hospitales de día absorben buena parte de la demanda, evitan ingresos y recortan las estancias. Sin embargo, en el otro lado de la balanza está el hecho de que más de la tercera parte de los casos actuales de sida corresponden a individuos que desconocen estar infectados por el VIH cuando comenzaron con una enfermedad definitoria<span class="elsevierStyleSup">1</span>, que los regímenes de tratamiento se han simplificado pero están lejos de ser inofensivos y que, por diferentes motivos, una parte de los que toman antirretrovirales no alcanzan el «éxito terapéutico», esto es, la supresión de la viremia y la reconstitución de la inmunidad<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>. Estos factores, sumados a la comorbilidad de los que sobreviven al VIH/sida, hacen difícil prever un descenso significativo de los ingresos hospitalarios. Además, si el «reservorio» natural del VIH en España continúa siendo la drogadicción intravenosa, todavía puede ser frecuente observar complicaciones infecciosas y no infecciosas que requieran ingreso. Determinados aspectos sociales también influyen en la evolución de la epidemia; el VIH/sida es una enfermedad que afecta a las capas sociales más desfavorecidas, y las situaciones de precariedad económica y familiar retrasan el acceso al sistema de salud y limita el cumplimiento de regímenes terapéuticos indefinidos. En otras palabras, el «fracaso virológico» (la no supresión de la viremia) por falta de adherencia al tratamiento puede ser elevado en función de la población atendida<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El Plan Nacional del Sida (PNS) confirma una marcada estabilización del número de casos anuales de sida en 2001 y 2002, en torno a 2.400, cuando en 1994 y 1995 se declararon más de 7.000 casos cada año<span class="elsevierStyleSup">6</span>. La reducción en términos absolutos ha sido drástica y, a modo de ejemplo, la tasa de sida en 2002 fue de 37,3 casos por 1.000.000 de habitantes, sólo algo superior a la observada en 1987. El TARGA ha alargado enormemente el período de incubación del sida y reducido la incidencia de la enfermedad en la sociedad occidental<span class="elsevierStyleSup">3,7</span>. Sin embargo, en términos relativos la distribución de las enfermedades oportunistas entre los que llegan a desarrollar el sida permanecería sin grandes cambios excepto en el caso de la tuberculosis. Según el PNS, la tuberculosis en cualquiera de sus localizaciones representó en 1995 el 41% de las enfermedades definitorias, mientras que en 2002 supuso el 30%; para la neumonía por <span class="elsevierStyleItalic"> Pneumocystis carinii,</span> el 20% en 1995 y el 23% en 2002. La candidiasis esofágica, el síndrome caquéctico, la toxoplasmosis cerebral y la neumonía recurrente muestran, en la casuística nacional de 2002, distribuciones relativas muy similares a las de 1995<span class="elsevierStyleSup">6</span>. En resumen, las 6 enfermedades definitorias de sida más frecuentes en España representan más del 80% de los casos declarados en 2002 y las frecuencias relativas de 5 de ellas han variado muy poco en los últimos 7 años. Entre las enfermedades oportunistas minoritarias, el linfoma no hodgkiniano y la leucoencefalopatía multifocal progresiva experimentaron un leve incremento porcentual en 2002, mientras que la encefalopatía por el VIH, la infección por citomegalovirus y el cáncer invasivo de cuello uterino descendieron discretamente.</p><p class="elsevierStylePara">Desde una perspectiva clínica hay tres grandes grupos de pacientes que ingresan actualmente por VIH/sida en los hospitales: los que comienzan con una enfermedad definitoria sin saber que se hallan infectados por el VIH; los que se controlan regularmente en unidades o consultas especializadas pero presentan complicaciones puntuales en el curso de la enfermedad, y por último, los pacientes de larga evolución, crónicamente infectados por el VIH, que no responden al tratamiento antirretroviral ya sea porque lo interrumpen voluntariamente, les resulta tóxico o no consiguen la reconstitución de la inmunidad a pesar del tratamiento. Este último grupo es heterogéneo, aunque suele estar compuesto por pacientes muy debilitados en los que el hospital, a expensas de múltiples ingresos y recursos, ejerce una excelente labor de prevención terciaria paliando el daño ya causado y alargando la supervivencia en la fase final de la enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados proporcionados por Escolano et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> en este número de Medicina Clínica son ilustrativos de todo lo anterior, aunque algunos aspectos merecen otro tipo de análisis. Algo más de la mitad de la serie de 610 casos (323; 53%) ingresaron en varias ocasiones y el 47% restante (287 pacientes), sólo una vez; en promedio, 2,2 ingresos por paciente, que sería más elevado si consideramos que no se contabilizan los episodios de reingreso por una misma enfermedad. En este estudio desciende el número absoluto de pacientes con enfermedades definitorias de sida sobre todo por la reducción de la tuberculosis, toxoplasmosis cerebral y retinitis por citomegalovirus; la neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">P. carinii</span> es el proceso definitorio más frecuente a partir de 1997, lo que indicaría que pudiera tratarse de pacientes que desconocían hallarse infectados por el VIH cuando ingresaron o bien que no realizaban la profilaxis recomendada. Por el contrario, los ingresos y reingresos por procesos no definitorios de sida aumentan incluso sin contabilizarse los ingresos sucesivos por la misma enfermedad. Teniendo en cuenta que la estancia media en cada período analizado desciende, la tasa de hospitalización de pacientes VIH positivos por enfermedades no definitorias de sida aumenta en cada uno de ellos y sobre todo a expensas del incremento de las enfermedades respiratorias, digestivas y hepáticas. A pesar de que los cambios de la morbilidad son difíciles de interpretar en un diseño retrospectivo, todo indica que un subgrupo de pacientes, típicamente los que menos beneficio obtienen del TARGA, acumularon múltiples enfermedades o complicaciones o ingresaron repetidamente.</p><p class="elsevierStylePara">El caso de los ingresos por causas ajenas al sida es conceptualmente distinto del de los ingresos por enfermedades definitorias de sida; en primer lugar, los ingresos por causas ajenas al sida abarcan más enfermedades y condiciones clínicas; en segundo lugar, las enfermedades ajenas al sida que requieren ingreso pueden depender de factores como el número de pacientes en TARGA y la situación de la drogadicción intravenosa en el área de influencia. Por ejemplo, hospitales de áreas urbanas con unidades de VIH/sida y muchos pacientes en tratamiento antirretroviral tendrán ingresos por causas no relacionadas con el sida diferente de otros con menor «presión farmacológica» o mayor presencia de drogadictos activos. Por todo ello, Escolano et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> indican que hubiera sido interesante disponer de datos como la categoría de transmisión del VIH, prescripción y uso de antirretrovirales y grados de inmunodeficiencia en el momento del ingreso.</p><p class="elsevierStylePara">Entre las complicaciones emergentes del VIH/sida, la morbilidad por hepatopatía crónica requiere un comentario adicional. Se trata de una de las causas del incremento de ingresos por causas no relacionadas con el sida<span class="elsevierStyleSup">9</span> que está afectando mayoritariamente a ex drogadictos infectados por el virus de la hepatitis C (VHC) que sobreviven al VIH/sida. Cabe recordar que prácticamente todos los sujetos con infección por el VIH por historia de drogadicción intravenosa se hallan coinfectados por el VHC y no es de extrañar que estos pacientes sean mayoría entre los afectados por una hepatopatía crónica avanzada cuando superan el abuso de drogas y el sida. De hecho, la infección por el VHC en los individuos infectados por el VIH debe considerarse una enfermedad oportunista dado que este último favorece la progresión y acelera el curso de la hepatitis crónica C. Todo ello, sumado a otros factores como la hepatotoxicidad de algunos fármacos, la edad creciente de los coinfectados, el abuso de alcohol y posiblemente la larga duración de la coinfección, explica que la incidencia de enfermedad hepática terminal (cirrosis hepática descompensada y/o carcinoma primario de hígado) aumente<span class="elsevierStyleSup">10,11</span>. Si, además, genotipos del VHC frecuentes en esta población como el 1 y el 4 son los que peor responden al tratamiento combinado con ribavirina e interferón (índice de respuesta del 20-25%) y la probabilidad de que sean candidatos a un trasplante hepática es baja, el panorama se complica<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Es posible que el impacto sanitario de la hepatitis C se haya sobrevalorado en algunos estudios hospitalarios con sesgo de selección, pero en un modelo predictivo de la enfermedad hepática terminal en la población general de Cataluña (prevalencia de infección por el VHC del 2,5%) se estima que el pico máximo de incidencia y mortalidad por dicha causa aún está por llegar<span class="elsevierStyleSup">13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la mortalidad global y de causa específica, el estudio de Escolano et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> se presta a otras interpretaciones. En términos absolutos, la mortalidad acumulada de la serie es del 19%, similar para cada período analizado (el 20, el 16 y el 20%, respectivamente). Entre los 116 casos que fallecen, el 52% es debido al sida y el 48% a enfermedades no definitorias de sida. En términos de «porcentaje de fallecidos por episodios de ingreso», los resultados inducen a pensar que la mortalidad global se reduce en el segundo período (28 fallecidos) y repunta algo en el tercero (35 fallecidos) a expensas de las causas ajenas al sida. Sin embargo, si la mortalidad se calculara teniendo en cuenta la estancia media de cada período, observaríamos que la tasa de muerte por sida es superior en el TARGA-2 (2,84 defunciones/1.000 pacientes/día) que en el TARGA-1 (2,06 defunciones/1.000 pacientes/día) y que la tasa de mortalidad por causas ajenas al sida aumenta claramente hasta duplicarse en la era TARGA-2 (4,27 defunciones/1.000 pacientes/día) respecto a la era pre-TARGA (1,93/1.000 pacientes/día). Debido al exceso de fallecimientos por causas ajenas al sida, la tasa global de mortalidad (causas sida más no relacionadas con el sida) es superior en el período TARGA-2 (7,12 defunciones/1.000 pacientes/día) que en el TARGA-1 (4,8 defunciones/1.000 pacientes/día).</p><p class="elsevierStylePara">Los factores para explicar incrementos de la mortalidad hospitalaria por causas ajenas al sida son diversos y pudieran abarcar no sólo la enfermedad hepática terminal sino otras causas emergentes (cáncer; complicaciones relacionadas con los antirretrovirales), aunque no debemos olvidar que en esta serie de casos los fallecidos por «otras enfermedades no infecciosas» y por «otras enfermedades infecciosas» representaron el 42% de las muertes por enfermedades no definitorias de sida. Una revisión de dichas causas de muerte permitiría saber si se trató de complicaciones infecciosas y no infecciosas de la drogadicción (bacteriemia/sepsis, intoxicaciones/sobredosis) que, como es sabido, compiten estrechamente con el VIH/sida en la elevada mortalidad de dicha población.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, el reto actual del VIH/sida en los hospitales está en el tratamiento y coordinación de los pacientes crónicos y pluricomplicados que frecuentan las visitas a diferentes especialistas, reciben múltiples tratamientos e ingresan repetidamente. El TARGA ha reducido la intensidad del problema sanitario, pero todavía queda mucho por hacer si una parte de los afectados no obtiene beneficio del mejor tratamiento posible y otros desconocen estar infectados por el VIH. La detección temprana y el tratamiento agresivo con fármacos cada vez menos tóxicos y más fáciles de tomar pueden modificar el espectro de enfermedades oportunistas y complicaciones asociadas al VIH, pero para conseguir un verdadero descenso del sida que rompa con la actual estabilización de la epidemia son imprescindibles más campañas de educación y prevención sanitaria.</p>" "pdfFichero" => "2v122n01a13056176pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Late diagnosis of HIV infection in the spanish VACH cohort, 1997-2002 [abstract 624]. 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La larga sombra del VIH/sida en los hospitales
The long shadow of HIV/AIDS in hospitals
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