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Conseguir un uso racional de los medicamentos implica utilizar siempre los que sean más eficaces, seguros y de mayor calidad de acuerdo con la enfermedad y el grupo poblacional que debe tratarse, pero es necesario considerar también la eficiencia como un criterio adicional más a la hora de elegir la medicación a emplear, para lo cual se deben integrar los resultados de los estudios de evaluación económica de los medicamentos en la práctica médica diaria a la hora de tomar decisiones e intentar que la medicina basada en la eficiencia sea una realidad<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La bronquiolitis constituye el prototipo de enfermedad pediátrica en continuo debate, principalmente en relación con las controversias terapéuticas. Sin embargo, las medidas preventivas se han valorado en menor medida, al menos desde la perspectiva de la medicina basada en la evidencia, lo cual resulta algo paradójico, dado que la aparición de una novedad terapéutica de elevado coste ­el palivizumab: anticuerpos antiglucoproteína F monoclonales murinos humanizados frente al virus respiratorio sincitial (VRS)­ plantea siempre retos al médico (en términos de eficacia, seguridad y efectividad), al paciente (en términos de satisfacción y aceptabilidad) y al gestor (en términos de eficiencia, accesibilidad y equidad).</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido, apoyamos los comentarios vertidos en la carta recientemente publicada en Medicina Clínica por Puigventós et al<span class="elsevierStyleSup">4</span>, que vienen a complementar los comentarios ya analizados en un artículo especial en el año 2001<span class="elsevierStyleSup">5</span>. En ese primer análisis ya se apreciaba que el palivizumab obtenía resultados cuestionables tanto para el médico ­alto número de pacientes que era necesario tratar (NNT), como punto clave en el análisis e interpretación de la eficacia­ como para el gestor (alto coste-efectividad, tanto en relación con el coste para obtener una unidad de eficacia como con el coste anual esperable), y se comentaba la posibilidad de estratificar las indicaciones para hacer un uso más racional del medicamento.</p><p class="elsevierStylePara">Tras la publicación del Impact Study<span class="elsevierStyleSup">6</span> en el año 1998 (único ensayo clínico realizado sobre el palivizumab en la prevención del ingreso por bronquiolitis por el VRS en prematuros), ha proliferado la publicación de estudios económicos, la mayoría modelos teóricos, con el objetivo de analizar mejor su eficiencia. Kamal-Bahl et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> han realizado una revisión sistemática de los distintos estudios económicos publicados sobre inmunoprofilaxis frente al VRS. En todos ellos se ha estimado que el tratamiento presenta un alto coste por episodio prevenido: unos autores han realizado cálculos más benévolos que otros, pero todos concluyen que el tratamiento es caro y por eso debe restringirse a los grupos de mayor riesgo (en los que el cálculo es menos desfavorable).</p><p class="elsevierStylePara">Este problema se pone de mayor relieve ante la publicación en el año 2003 del ensayo clínico sobre la utilidad del palivizumab para evitar el ingreso de lactantes con cardiopatías afectados de bronquiolitis por VRS<span class="elsevierStyleSup">8</span>. La lectura crítica de este artículo es similar a la efectuada para el Impact Study en términos de validez científica, importancia clínica y aplicabilidad en la práctica clínica<span class="elsevierStyleSup">9</span>, pero con peores resultados respecto al NNT para evitar una hospitalización por VRS: recuérdese que el NNT en el Impact Study era de 17 pacientes prematuros (intervalo de confianza [IC] del 95%, 11-36), y en el actual estudio es de 23 lactantes cardiópatas (IC del 95%, 16-67), y que estos resultados son peores en el grupo de cardiopatías cianógenas (NNT = 43; IC del 95%, 17-72) respecto al grupo de cardiopatías acianógenas (NNT = 15; IC del 95%, 9-40). Sin duda, el aumento del NNT empeora el análisis de coste-efectividad del producto en estudio; este aspecto no se aborda en ninguno de los ensayos clínicos realizados con palivizumab<span class="elsevierStyleSup">6,8</span> pero, dado que el objetivo principal en ambos estudios es que los pacientes tratados ingresen menos, en realidad lo que parece buscarse es una reducción de costes.</p><p class="elsevierStylePara">Todo lo anterior nos lleva a replantear nuestra asistencia sanitaria sobre la base de las pruebas existentes. A la hora de seleccionar los aspectos de la práctica clínica que deben evaluarse, interesa establecer prioridades, dedicando una especial atención a aquellos cuya eficacia no esté contrastada, presenten resultados mejorables, sean muy frecuentes, comprometan gran consumo de recursos, tengan una variabilidad inexplicada o una relación coste-efectividad desfavorable<span class="elsevierStyleSup">10</span>. En este sentido, la prevención de la bronquiolitis con un fármaco biotecnológico (palivizumab) cumple los requisitos previos de preferencia para estudiar la adecuación de la práctica clínica a la evidencia científica<span class="elsevierStyleSup">2,10</span>. Ante esta perspectiva, cabe replantear las recomendaciones actuales de la Academia Americana de Pediatría (año 2003) y de la Sociedad Española de Neonatología (año 2002) como excesivamente amplias, y proponer una aplicación más apropiada (en términos de eficacia, efectividad, eficiencia, seguridad, etc.) inicialmente circunscrita a los subgrupos de mayor riesgo.</p><p class="elsevierStylePara">En el actual clima de limitación de recursos disponibles en la atención sanitaria y de crecimiento exponencial e ilimitado de las necesidades, es necesario maximizar el principio de que «lo más importante no es gastar menos sino gastar mejor» incrementando la calidad en toda la cadena asistencial<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Resulta muy apropiado tener en cuenta la necesidad de considerar también la eficiencia en el momento de adecuar la práctica clínica sobre el uso del palivizumab en la bronquiolitis en relación con las pruebas científicas existentes, y tener en cuenta que los ajustes posteriores a la comercialización y a las decisiones iniciales sobre financiación son siempre mucho más difíciles<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p>" "pdfFichero" => "2v124n12a13073228pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Marco actual de los productos biotecnológicos según los estudios farmacoeconómicos disponibles." 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DOI: 10.1157/13073228
Palivizumab y bronquiolitis: necesidad de aplicar la eficiencia para adecuar la práctica clínica a las pruebas científicas
Palivizumab and bronchiolitis: need to apply the efficiency in order to join clinical practice to scientific studies
Artículo
Este artículo está disponible en español
Palivizumab y bronquiolitis: necesidad de aplicar la eficiencia para adecuar la práctica clínica a las pruebas científicas
Javier González de Dios, Carlos Ochoa Sangrador
10.1157/13073228Med Clin. 2005;124:478-9