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Existen factores de riesgo para el desarrollo de SNM, como el presentar enfermedades que puedan afectar a estructuras profundas cerebrales, preexistencia de catatonia, agotamiento físico, agitación, disminución del hierro sérico y deshidratación. Además, la asociación de fármacos al tratamiento antipsicótico, como antidepresivos tricíclicos o litio, puede incrementar el riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Americana de Psiquiatría define el SNM como una enfermedad caracterizada por importante rigidez muscular con incremento de la temperatura y la presencia de al menos 2 de los siguientes síntomas: diaforesis, disfagia, temblor, incontinencia, cambios del nivel de conciencia, taquicardia, hipertensión arterial, leucocitosis y hallazgos bioquímicos compatibles con daño muscular. El mecanismo de aparición es consecuencia del antagonismo sobre los receptores dopaminérgicos del sistema nervioso central y, secundariamente, por el incremento central de serotonina y noradrenalina, creando un desequilibrio de la dopamina. Se describe el caso de un posible SNM asociado al tratamiento concomitante con aripiprazol e imipramina tratado con el agonista dopaminérgico bromocriptina.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 57 años diagnosticado de demencia degenerativa primaria frontotemporal estadio moderado-grave, que desde hace 5 años presenta un cuadro de alteración conductual y del ánimo con deterioro cognitivo general y síndrome rígido-hipocinético. Está en tratamiento con aripiprazol 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y loracepam 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde hace 7 meses, y en los últimos 30 días se le añadió al tratamiento lormetacepam 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día e imipramina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en el desayuno y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en la cena.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente acude al Servicio de Urgencias por aumento del temblor basal. Presenta disminución de la reactividad, vómito bilioso y pico febril de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. A los 2 días mantiene intensa hipertonía, rigidez, estupor profundo, leucocitosis sin desviación a la izquierda, valores de creatincinasa (CK) de hasta 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l e hipertermia que alcanzó 40,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C con mala respuesta a los antiinflamatorios no esteroideos. Se observa taquicardia y alteraciones de la presión arterial controladas con antihipertensivos. Ante la sospecha de SNM se inicia tratamiento con bromocriptina 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. A los 5 días presenta tendencia a la desaturación, taquipnea y estertores generalizados, ingresando en UCI por insuficiencia respiratoria con el diagnóstico de posible SNM.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los primeros días persiste la tendencia a la hipertermia y rigidez con progresivo deterioro de la situación respiratoria, siendo necesaria oxigenoterapia. Tras intentar ventilación mecánica no invasiva, finalmente se tuvo que proceder a intubación y ventilación mecánica.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pasados 12 días desde el ingreso en UCI, cesa la hipertermia así como el cuadro de rigidez, lo que permite suspender la bromocriptina tras 16 días de tratamiento sin que se reagudice el cuadro.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente evoluciona favorablemente, por lo que se suspende el soporte ventilatorio, aunque es incapaz de mantener comunicación con el medio, se mantiene apirético y es trasladado a la Unidad de Hospitalización de Medicina Interna.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de 38 días de su ingreso en Urgencias el paciente se encuentra consciente, orientado en las 3 esferas, responde a órdenes y preguntas sencillas y moviliza las 4 extremidades.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SNM es una reacción adversa descrita para el aripiprazol de la que se desconoce la frecuencia, ya que aunque hay casos notificados postautorización, se ignora el número de pacientes expuestos y los casos diagnosticados no notificados para conocer su incidencia real. Por otro lado, respecto a la imipramina, en nuestro país existen 3 casos notificados y registrados en la base de datos del Sistema Español de Farmacovigilancia de sospecha de SNM asociado a la combinación de este antidepresivo tricíclico y antipsicóticos.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso clínico varios hechos justifican un posible SNM originado por la asociación de aripiprazol y el antidepresivo tricíclico imipramina, cumpliéndose los 3 criterios diagnósticos mayores de Levenson para el SNM (fiebre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, rigidez muscular y elevación de CK), junto a criterios menores de inestabilidad autonómica (taquicardia, taquipnea, presión arterial anormal, alteración de la conciencia, diaforesis) y leucocitosis. Lo más frecuente es que el SNM se presente durante los primeros días de tratamiento o cuando se aumenta la dosis del fármaco, pero existe bibliografía que describe su aparición hasta varias semanas después de iniciar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aripiprazol es un antipsicótico atípico. Todos los neurolépticos tienen riesgo de inducir SNM y aunque parece que los atípicos presentaban menor riesgo, no están exentos de producirlo. Realizando una búsqueda bibliográfica en PubMed<span class="elsevierStyleSup">®</span> desde 1992 a 2012 con los términos: «síndrome neuroléptico maligno»,«neurolépticos atípicos»,«<span class="elsevierStyleItalic">neuroleptic malignant syndrome</span>» y «<span class="elsevierStyleItalic">atypical antipsychotics</span>», se encontraron casos de SNM producidos por clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina y aripiprazol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–9</span></a>. Asimismo, se han descrito algunos casos relacionados con el tratamiento concomitante de neurolépticos y antidepresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SNM es una enfermedad grave, con una mortalidad que oscila entre el 15 y el 30%. El diagnóstico precoz y la rápida adopción de medidas terapéuticas son esenciales para su pronóstico. Las causas de muerte más frecuentes son la insuficiencia respiratoria secundaria a hipoventilación o a neumonía por aspiración, arritmias cardíacas, infarto agudo de miocardio, colapso cardiovascular e insuficiencia renal secundaria a rabdomiolisis y mioglobinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una adecuada formación y educación del paciente y sus familiares ante la prescripción de estos fármacos resultarían útiles para que el propio paciente sea capaz de identificar la gravedad de los síntomas y solicitar con la mayor brevedad atención sanitaria.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad de que el SNM fuera producido por aripiprazol e imipramina fue evaluada mediante el algoritmo modificado de Karch-Lasagna utilizado por el Sistema Español de Farmacovigilancia, clasificando la reacción adversa como posible. 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Carta al Editor
Posible síndrome neuroléptico maligno asociado a aripiprazol e imipramina tratado con bromocriptina
Possible malignant neuroleptic syndrome associated with aripiprazole and imipramine and treated with bromocriptine
Elena Lopez
, Sonia Fraile, Francisco J. Hidalgo, Benito García
Autor para correspondencia
Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Severo Ochoa, Madrid, España
Artículo
Este artículo está disponible en español
Posible síndrome neuroléptico maligno asociado a aripiprazol e imipramina tratado con bromocriptina
Elena Lopez, Sonia Fraile, Francisco J. Hidalgo, Benito García
10.1016/j.medcli.2013.01.018Med Clin. 2013;141:273-4