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La prescripción de uso ambulatorio realizada en los servicios hospitalarios de urgencias, consultas externas y altas hospitalarias condiciona una parte de los medicamentos utilizados en la AP, y es esencial su medida en una relación de niveles asistenciales con integración de especialistas para facilitar el <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span> asistencial<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Por tanto, será de interés optimizar la eficiencia en la atención farmacéutica y promover estrategias orientadas a facilitar el uso racional del medicamento y la mejora de la calidad de la prescripción con criterios de seguridad y eficacia. La evidencia que se tiene en la evaluación farmacológica, en este ámbito de coordinación de niveles<span class="elsevierStyleSup">4</span>, está parcialmente estudiada y es escasa la bibliografía nacional existente<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>. El objetivo del presente estudio es medir la utilización ambulatoria de medicamentos entre la AP y la atención especializada (AE), a partir de una selección de indicadores cualitativos en los centros pertenecientes a una organización sanitaria.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha analizado la prescripción ambulatoria farmacéutica de 240 médicos pertenecientes a la organización Badalona Servicios Asistenciales S.A., correspondiente al período de enero a diciembre de 2002. Se incluyeron en el estudio 3 centros reformados de AP (Áreas Básicas de Salud Apenins-Montigalá, Morera-Pomar y Montgat-Tiana), que tienen asignada a su zona de influencia una población urbana de unos 49.298 habitantes, de los que un 13,1% son mayores de 64 años; y un centro hospitalario de agudos (hospital comarcal; atención especializada), todos ellos pertenecientes al Sector Sanitario de Badalona, donde la integración de los especialistas en las consultas externas hospitalarias o en los propios centros de AP superaba el 60%. Se ha realizado un diseño descriptivo de carácter retrospectivo, que incluye todas las prescripciones ambulatorias realizadas a cargo del Servei Català de la Salut, individualizadas por profesionales médicos, que hayan generado un importe superior a los 2.000 e durante el período de estudio. Se han excluido las recetas sin ámbito de aportación que no han quedado correctamente registradas en el sistema de información de farmacia del CatSalut, así como las realizadas por los médicos odontólogos y pediatras por carecer de estas especialidades en la AE. Se han obtenido datos generales del gasto en precio de venta al público, los envases y la relación activo/pensionista, y como sistema de indicadores cualitativos generales se han utilizado el porcentaje de envases en VIFE<span class="elsevierStyleSup">2</span>, o valor intrínseco farmacológico elevado, definido como los fármacos o asociaciones cuya eficacia clínica ha quedado demostrada en ensayos clínicos o están justificados por su efecto inmediato y obvio, y el porcentaje de especialidades farmacéuticas genéricas (EFG). Para el cálculo de los indicadores cualitativos de selección o uso relativo, se ha utilizado la dosis diaria definida<span class="elsevierStyleSup">7</span>, que viene a indicar la proporción de personas que están recibiendo el tratamiento estándar de un determinado medicamento y para una determinada indicación. El conjunto de indicadores seleccionados proporciona una orientación a su consumo o utilización relativa. Éstos se detallan para cada modelo de atención (primaria o especializada) en la tabla 1. En el método de cálculo, la fuente de información la constituyen los diferentes ficheros de texto facilitados por el aplicativo de seguimiento de la prescripción farmacéutica del CatSalut. La matriz de datos y el cruce de las variables se ha realizado a partir del desarrollo de una aplicación propia con el soporte de Microsoft Access<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Se ha efectuado un análisis estadístico descriptivo univariante para la confección de los indicadores, y un análisis bivariante, con pruebas de significación estadística no paramétricas de Mann-Whitney, de la t de Student, correlación lineal de Pearson o de comparación de proporciones. El nivel de significación se ha establecido para valores de p inferiores a 0,05 con el programa estadístico Primer 4<span class="elsevierStyleSup">®</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n08-13065451tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El número de envases prescritos durante el período de estudio fue de 791.509 (AP: 696.202; AE: 95.307) y generaron un gasto de 8,1 y 1,3 millones de e, respectivamente (tabla 1). Los resultados muestran diferencias en el importe por envase, que fue de 11,58 (desviación estándar: 8,85) y de 13,87 (8,58) e, respectivamente (p = 0,044). El porcentaje de pacientes pensionistas fue similar en los 2 grupos. Además, destaca la desigual utilización de los principios activos omeprazol (AP: 74,1%; AE: 60,0%; p = 0,029), atorvastatina (AP: 29,2%; AE: 59,6%; p = 0,000), amoxicilina (AP: 48,1%; AE: 26,0%; p = 0,000), antiinflamatorios no esteroideos recomendados (AP: 71,8%; AE: 46,6%; p = 0,000) e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina en menor proporción. El porcentaje de VIFE fue del 92,3% en AP y del 90,2% en AE (no significativo), mientras que en las EFG fue del 19,8 y del 7,1%, respectivamente (p = 0,014). Se observó en la AP una correlación indirecta entre el gasto generado por envase y el porcentaje de EFG empleado (r = ­0,546; p = 0,002).</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios existentes en España sobre la utilización de medicamentos en AP<span class="elsevierStyleSup">2,6</span> y AE<span class="elsevierStyleSup">5,8</span> son escasos. Los distintos métodos empleados en cuanto a la medida de la prescripción farmacéutica y la gran movilidad del consumo, más relacionado con la oferta de medicamentos y las novedades existentes en el mercado, dificultan las comparaciones y limitan la validez externa de los resultados. No obstante, estos imponderables no invalidan el conocimiento actual que se obtiene en este tipo de organizaciones, donde existe una similitud en los estilos de práctica clínica que no debería influir en los resultados. Además, cuando se intenta comparar equipos de AP o de entidades proveedoras con financiación pública, se debe tener presente las características de la población adscrita, su oferta de servicios, la capacidad resolutiva de los equipos y la accesibilidad a otros niveles de atención. En nuestro estudio se pone de manifiesto que los resultados obtenidos en la AP son comparables a los de estudios publicados<span class="elsevierStyleSup">2,5,6,8</span>, donde se evidencia una contención del gasto en medicamentos a partir de mejorar la calidad de la prescripción. Este efecto se debe a la eficiencia de las actuaciones, en especial a una mejor selección de productos de menor coste y/o a la existencia de un porcentaje elevado de EFG (correlación indirecta entre el gasto por envase y la utilización de medicamentos genéricos, r = ­0,546, p = 0,002). Estamos ante un volumen de prescripción donde pequeñas contribuciones pueden tener un impacto cuantitativo importante. En nuestro trabajo estos resultados cualitativos muestran una fuerte asociación con los cuantitativos, aspecto que refuerza la consistencia<span class="elsevierStyleSup">2</span> del método y de la gestión de la información utilizados por los equipos de AP. Si comparamos los resultados en el VIFE de los dos ámbitos (AP: 92,3%; AE: 90,2%), no se evidencian diferencias destacables. Este indicador debería situarse como un primer nivel en la calidad de la prescripción<span class="elsevierStyleSup">2</span>, puesto que repercute en una disminución en el consumo de fármacos de eficacia dudosa o nula, para dejar en un segundo nivel de intervención los indicadores de uso relativo, los cuales proporcionan información sobre la proporción relativa en que se utilizan los diferentes grupos de medicamentos que comparten una indicación común. Los resultados comparados de estos indicadores detallan un perfil de sensible mejora en la calidad de la prescripción en los equipos de AP en omeprazol, hipolipemiantes recomendados, antibióticos de elección e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina recomendados; en cambio, se muestra una cierta igualdad en el consumo de fármacos del sistema nervioso central, antiasmáticos y algunos antihipertensivos. Resulta de interés el hecho de que algunos de estos principios activos se emplean para el tratamiento de enfermedades con una elevada prevalencia (hipertensión, dislipemia), donde además ya existen trayectorias clínica establecidas<span class="elsevierStyleSup">9,10</span> y la integración de los especialistas de estas especialidades médicas es mayoritaria. Como posibles limitaciones del estudio, inciden los factores de diseño, de proceso o estrictamente metodológicos que pueden influir en la comparabilidad de los grupos; por tanto, los resultados de nuestro estudio no pueden ser necesariamente generalizables<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Como posibles sesgos de selección o clasificación pueden influir la movilidad geográfica o temporal a la que pueden estar sujetos los pacientes en las derivaciones efectuadas por los equipos de AP y las posibles variaciones en la gravedad o en el patrón de morbilidad atendida. Además, también debe tenerse en cuenta la cartera de servicios de la AE, donde pacientes con enfermedades demandantes de alta tecnología o de extrema gravedad se remiten a otros centros de referencia. Futuras investigaciones deberían promover acciones de mejora en el conocimiento de las enfermedades de los pacientes, para favorecer diseños de estudio orientados en la indicación-prescripción. Sería importante potenciar más los mecanismos de coordinación entre niveles<span class="elsevierStyleSup">4</span> y obtener un catálogo de prestaciones que permita ajustar los resultados por variables de confusión (tipología y tamaño de centros), y disponer de un mayor grado de desarrollo y aplicabilidad de los sistemas de información. Este estudio pretende ser la situación de partida o de referencia para el punto de un programa más específico, de seguimiento en la utilización de medicamentos en este ámbito de actuación de relación de niveles asistenciales. En conclusión, los resultados del estudio, interpretados con prudencia, muestran diferencias en la selección de algunos medicamentos entre la AP y la AE. Se deberían establecer estrategias específicas orientadas a difundir el uso racional del medicamento y de mejora en la calidad de la prescripción para favorecer el <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span> asistencial de los pacientes. La entrada en funcionamiento de los nuevos precios de referencia (enero de 2004) puede hacer variar este escenario en el futuro.</p><p class="elsevierStylePara">Queremos expresar nuestra gratitud a los diferentes profesionales clínicos de la organización, sin cuya colaboración no hubiera sido posible este estudio.</p>" "pdfFichero" => "2v123n08a13065451pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v123n08-13065451tab01.gif" "imagenAlto" => 367 "imagenAncho" => 641 "imagenTamanyo" => 38673 ] ] ] ] ] ] 1 => array:5 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "¿Son los medicamentos una inversión económicamente rentable para el sistema nacional de salud en España? 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Prescripción ambulatoria de medicamentos entre los diferentes niveles asistenciales de una organización sanitaria
Antoni Sicras Mainar, Ruth Navarro Artieda
Med Clin. 2004;123:317-9