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Su prevalencia en la población adulta española es, según el estudio SEEDO 2000 y el estudio DORICA, del 14,5 y el 15,5%, respectivamente<span class="elsevierStyleSup">1,4</span>. La prevalencia de la obesidad mórbida (IMC $ 40 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) según el estudio SEEDO 2000 era del 0,48%, y en 2004 se aproximaba al 1%<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v130n20-13121104tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La dosificación de fármacos inapropiada respecto al peso del paciente aumenta el riesgo de ineficacia y de ocasionar efectos adversos, así como el coste derivado de un tratamiento incorrecto. En un estudio sobre los efectos adversos de los fármacos en pacientes hospitalizados, se observó que la dosificación inapropiada respecto al peso y la función renal era responsable del 42% de todos los efectos adversos registrados<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La dosificación de los fármacos en los adultos se realiza en función de unas dosis estándares, llegando, en general, a unas dosis máximas recomendadas en función del peso o de la superficie corporal del paciente. Esto no tiene importancia clínica cuando se trata de pacientes con un peso dentro de la normalidad, pero no es así en el caso de pacientes obesos, especialmente con obesidad mórbida, porque la dosis administrada en función de los diferentes pesos utilizados (peso total, peso ideal, peso ajustado) puede variar de forma sustancial y conllevar toxicidad o concentraciones subterapéuticas.</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con obesidad mórbida, solamente la cirugía bariátrica es capaz de hacer perder el exceso de peso de forma mantenida en el tiempo. La cirugía bariátrica es una cirugía mayor que no está exenta de complicaciones importantes (10%) e incluso de muerte (2%)<span class="elsevierStyleSup">4</span>, y requiere el ingreso de los pacientes en unidades de cuidados intensivos, por lo que la prescripción adecuada de los fármacos es una de las medidas fundamentales para su recuperación.</p><p class="elsevierStylePara">Por los motivos comentados, y dado el número creciente de obesos, el objetivo de este trabajo es establecer unas recomendaciones sobre qué tipo de peso (total, ideal, ajustado) es el más adecuado para los fármacos que se dosifican en función de peso, y qué dosis (dosis estándar, dosis máxima) es la más adecuada para los fármacos que se dosifican en función de unas dosis establecidas en los pacientes adultos con obesidad mórbida.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Método</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realizó una primera búsqueda en MEDLINE con el criterio siguiente: («<span class="elsevierStyleItalic">obesity, morbid [mh]» OR «morbidly obese»)</span> AND (<span class="elsevierStyleItalic">dosing OR dose</span>), en los últimos 25 años (1982-2007). Posteriormente, para cada fármaco encontrado en los artículos se efectuó una búsqueda específica en las fichas técnicas y en la base de datos Micromedex DrugDex.</p><p class="elsevierStylePara">Para los fármacos que se dosifican en función del peso se han tenido en cuenta los conceptos de peso total, peso ajustado y peso ideal, que se definen en la tabla 2<span class="elsevierStyleSup">5-8</span>. Para los otros fármacos se han tenido en cuenta las dosis estándares o dosis máximas.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v130n20-13121104tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Debido a la escasez de documentación sobre este tema, se ha optado por hacer constar toda la información de que se disponía, aunque en algún caso no era homogénea o se basaba tan sólo en la descripción de casos clínicos.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha especificado la vía de administración que constaba en la bibliografía consultada.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Con el criterio predefinido en la primera búsqueda se encontraron 102 artículos, de los que se seleccionaron 28 y se excluyeron 74 por no adecuarse al objetivo del trabajo. Se complementó esta primera búsqueda en las referencias de los artículos seleccionados.</p><p class="elsevierStylePara">En total se obtuvo información sobre 58 fármacos. No se tuvieron en cuenta los fármacos antineoplásicos ni aquéllos no comercializados en España (a excepción de la flucitosina). De estos 58 fármacos, se obtuvo información para 18 de ellos en la base de datos Micromedex DrugDex y para 11 en las fichas técnicas, pero limitada a la obesidad en la mayoría de ellos; sólo en 4 fármacos se hacía referencia a la obesidad mórbida. Aun así, se recogió toda la información referente a la obesidad y se contrastó con la obtenida en la primera búsqueda.</p><p class="elsevierStylePara">En algunos casos las recomendaciones no son homogéneas, pues pueden encontrarse distintas recomendaciones para un mismo fármaco según la experiencia de cada autor, lo que en determinados casos dificulta el posicionamiento clínico. A pesar de todo, se ha considerado reunir los datos publicados, ya que en algunas ocasiones es la única información disponible.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los fármacos y la vía de administración recogida, se ha encontrado que gran parte de los estudios se ha realizado en pacientes críticos, lo que ha condicionado el tipo de fármaco y el hecho de que la vía de administración utilizada sea principalmente la intravenosa.</p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones sobre cómo dosificar los fármacos se recogen en la tabla 3, donde los fármacos se han clasificado según los grupos terapéuticos del Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v130n20-13121104tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v130n20-13121104tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v130n20-13121104tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">La obesidad comporta una serie de cambios fisiológicos, entre los que pueden citarse los siguientes: aumento del tejido adiposo y del tejido magro (representando éste un 20-40% del exceso de peso), aumento del volumen sanguíneo y el gasto cardíaco (sin embargo, el flujo sanguíneo disminuye cuando se compara por gramo de grasa<span class="elsevierStyleSup">5,7,52</span>), aumento de los valores de proteínas plasmáticas (a<span class="elsevierStyleInf">1</span>-glucoproteína ácida) y aumento del aclaramiento renal por aumento de la filtración glomerular y del flujo renal<span class="elsevierStyleSup">13</span> (aunque hay discrepancias al respecto<span class="elsevierStyleSup">7,53</span>), y alteración del metabolismo hepático<span class="elsevierStyleSup">3,53</span>. Estos cambios fisiológicos pueden afectar a la farmacocinética y farmacodinámica de numerosos fármacos, sobre todo los que tienen un margen terapéutico estrecho o los que requieren unas concentraciones plasmáticas mínimas para ser eficaces. La disminución del flujo sanguíneo y el aumento del aclaramiento renal afectan a la distribución y eliminación de los fármacos. Los cambios en las proteínas plasmáticas afectan al metabolismo y a la distribución de los fármacos que se unen en alta proporción a éstas<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las características químicas de los fármacos también deben tomarse en consideración para su dosificación en los pacientes obesos. En este sentido, parece apropiado dosificar los fármacos lipofílicos en función del peso total, pues tienen aumentada su distribución debido al exceso de tejido adiposo. Asimismo, parece lógico dosificar los fármacos hidrofílicos en función del peso ideal<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Sin embargo, se observó una infradosificación en los pacientes obesos al utilizar el peso ideal para determinados fármacos hidrofílicos, y por ello se utiliza el peso ajustado, ya que tiene en cuenta la distribución extra en los fluidos extracelulares o en el exceso de tejido magro<span class="elsevierStyleSup">5,7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Si bien en la literatura médica hay recomendaciones generales sobre cómo dosificar los medicamentos en los pacientes obesos considerando los parámetros farmacocinéticos de volumen de distribución y de aclaramiento<span class="elsevierStyleSup">3</span>, o las características químicas de los fármacos<span class="elsevierStyleSup">5,7</span>, se ha considerado más útil individualizar las recomendaciones para cada tipo de fármaco y ajustarlas a los pacientes adultos con obesidad mórbida. Una cuestión que se nos plantea es si las recomendaciones son aplicables a todos los pacientes con obesidad mórbida o si, por el contrario, se debe fijar un límite de peso a partir del cual aplicarlas. Otro aspecto a considerar es si la información de los fármacos referente a la obesidad puede aplicarse a la obesidad mórbida, ante la falta de estudios en estos pacientes, o viceversa, pues existen diferencias fisiopatológicas entre estos tipos de pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">En algunos artículos referenciados en la bibliografía de los artículos seleccionados no figura la expresión «obesi dad mórbida» en el título o palabras clave, sólo «obesidad»<span class="elsevierStyleSup">23,24,31,32,43</span>; sin embargo, una parte de los pacientes o su totalidad eran obesos mórbidos, lo que explica que no se localizaran en la primera búsqueda.</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la dosificación de los antibióticos, aparte de considerar el tipo de peso, hay que tener en cuenta los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos, siempre que se disponga de ellos, para el cálculo de la dosis más adecuada.</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo realizado pone de manifiesto la importancia de dosificar los fármacos teniendo en cuenta el tipo de peso o de dosis más adecuado para cada uno de ellos. En este sentido, puede observarse que el peso total no es el mayoritariamente recomendado, como en un principio cabría pensar, y que existe un predominio de las dosis máximas sobre las dosis estándares.</p><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo pretende contribuir a la adecuada dosificación inicial de los fármacos en los pacientes con obesidad mórbida, pudiendo variar la dosificación posterior en función de la situación clínica del paciente, la toxicidad y la respuesta clínica.</p>" "pdfFichero" => "2v130n20a13121104pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:10 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "TABLA 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v130n20-13121104tab01.gif" "imagenAlto" => 289 "imagenAncho" => 1105 "imagenTamanyo" => 19234 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de la obesidad en función del índice de masa corporal (IMC)2,3" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "TABLA 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v130n20-13121104tab02.gif" "imagenAlto" => 335 "imagenAncho" => 544 "imagenTamanyo" => 15220 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Conceptos de peso utilizados en el trabajo" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "TABLA 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v130n20-13121104tab03.gif" "imagenAlto" => 901 "imagenAncho" => 1105 "imagenTamanyo" => 81509 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dosificación de fármacos en pacientes con obesidad mórbida" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "TABLA 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v130n20-13121104tab04.gif" "imagenAlto" => 1536 "imagenAncho" => 1112 "imagenTamanyo" => 115919 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dosificación de fármacos en pacientes con obesidad mórbida" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl5" "etiqueta" => "TABLA 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v130n20-13121104tab05.gif" "imagenAlto" => 404 "imagenAncho" => 1116 "imagenTamanyo" => 35131 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dosificación de fármacos en pacientes con obesidad mórbida" ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "tbl6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 6 => array:5 [ "identificador" => "tbl7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 7 => array:5 [ "identificador" => "tbl8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 8 => array:5 [ "identificador" => "tbl9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 9 => array:5 [ "identificador" => "tbl10" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:53 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Prevalencia de la obesidad en España. 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Recomendaciones para la dosificación de fármacos en la obesidad mórbida
Guillermo Serra Soler, Olga Delgado Sánchez, Iciar Martínez-López, Olatz Pérez-Rodríguez
Med Clin. 2008;130:778-83