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En éstos, además, pueden encontrarse alteradas las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de estos medicamentos, lo cual puede contribuir a la observación de que los antiepilépticos se sitúan entre los grupos farmacológicos que con mayor frecuencia están implicados en la aparición de efectos adversos en ancianos<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de una mujer institucionalizada de 70 años de edad, diagnosticada de epilepsia tras accidente vascular cerebral y sin otra comorbilidad. Seguía tratamiento crónico con fenitoína (300 mg/día; 4,3 mg/kg/día) desde hacía 12 años, así como con ácido acetilsalicílico (100 mg/día), omeprazol (20 mg/día) y atorvastatina (20 mg/día). La concentración plasmática de fenitoína en controles semestrales realizados previamente se situaba dentro del intervalo terapéutico (entre 12 y 16 mg/l), sin que presentara crisis comiciales durante este período. Ante la presencia de dolor articular se le indicó tratamiento con dexibuprofeno (800 mg/día). A las 72 h la paciente experimentó un cuadro agudo y grave de nistagmo, vértigo, somnolencia, visión borrosa y xantopsia que no precisó ingreso hospitalario.</p><p class="elsevierStylePara">Se recomendó el control de la concentración plasmática de fenitoína, que reveló la presencia de valores tóxicos (fenitoína total: 30,6 mg/l; fenitoína libre: 3,9 mg/l; proteínas totales: 7,3 g/dl), sin que se evidenciara otra causa etiológica del cuadro clínico. Además, previamente la residente nunca había manifestado síntomas neurológicos asociados al tratamiento con fenitoína, a pesar de que había recibido otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE) no arilpropiónicos (diclofenaco y piroxicam) para procesos álgicos leves.</p><p class="elsevierStylePara">Tras una completa revisión del perfil farmacoterapéutico se aconsejó la retirada del dexibuprofeno y la interrupción del tratamiento con fenitoína durante 3 días. Transcurridas 2 semanas desde la reintroducción del tratamiento con fenitoína a las dosis habituales, las concentraciones plasmáticas en estado estacionario retornaron a los valores terapéuticos previos (fenitoína total: 17,3 mg/l; fenitoína libre: 1,6 mg/l). En este período la residente experimentó una recuperación del cuadro clínico y los síntomas de intoxicación se resolvieron paralelamente a la reducción de las concentraciones plasmáticas de fenitoína.</p><p class="elsevierStylePara">Considerando las referencias bibliográficas, la secuencia temporal y la aparente ausencia de otras causas, tras la aplicación del algoritmo de Naranjo et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> la interacción farmacocinética entre fenitoína y dexibuprofeno se presentó como causa posible de este caso de toxicidad neurológica aguda, y así se notificó a la unidad de farmacovigilancia de referencia.</p><p class="elsevierStylePara">La epilepsia es un problema de salud con una prevalencia en aumento en ancianos. Con frecuencia estos casos de comienzo tardío se diagnostican de crisis parciales secundarias a accidentes cerebrovasculares o tumores cerebrales, aunque a menudo acaban generalizándose. Por ello, los fármacos antiepilépticos habitualmente se prescriben durante largos períodos, en los que muchos pacientes precisarán tratamiento con otros fármacos para enfermedades concomitantes o intercurrentes<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La fenitoína es un antiepiléptico muy utilizado en el tratamiento inicial de estos pacientes. Conseguir unas concentraciones plasmáticas adecuadas de este fármaco resulta clave para alcanzar y mantener un adecuado control a largo plazo de la epilepsia. Debido a su estrecho intervalo terapéutico, cualquier interacción farmacológica que se caracterice por una alteración de sus concentraciones plasmáticas puede implicar importantes repercusiones clínicas.</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, los AINE son fármacos comúnmente prescritos para el tratamiento de otras comorbilidades médicas, sobre todo en población anciana. Aunque se ha documentado un elevado número de interacciones de los AINE con otros fármacos, se desconocen su prevalencia e incidencia reales, especialmente en el caso de las clínicamente relevantes con medicamentos que por lo general se prescriben a pacientes de alto riesgo<span class="elsevierStyleSup">5</span>. La mayoría de las interacciones en que están implicados estos 2 grupos farmacológicos se basan en mecanismos farmacocinéticos; uno de los más descritos consiste en el desplazamiento de su unión a proteínas plasmáticas<span class="elsevierStyleSup">6</span>. En este sentido, los AINE pueden causar un desplazamiento de la fenitoína de sus lugares de unión a la albúmina, lo que se traduce en la elevación significativa de sus concentraciones plasmáticas<span class="elsevierStyleSup">7,8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la fenitoína no se utiliza como antiepiléptico con la misma frecuencia que hace unos años, consideramos que la comunicación de posibles interacciones, especialmente con fármacos de elevada prescripción y automedicación como los AINE, sigue siendo de interés. En este artículo se describe el caso de una anciana institucionalizada que seguía tratamiento crónico con fenitoína y desarrolló un cuadro de toxicidad con síntomas neurológicos agudos tras la introducción de dexibuprofeno en su perfil farmacoterapéutico. La concentración plasmática de fenitoína total y libre se incrementó significativamente, lo que evidencia el probable desplazamiento de dicho fármaco de su unión a la albúmina coincidiendo con la coadministración de dexibuprofeno.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que ambos fármacos han estado disponibles durante años, se trata de una interacción poco estudiada y su mecanismo no está muy bien establecido. La ficha técnica del dexibuprofeno ya recoge la posible interacción con hidantoínas, y el caso presentado es el segundo comunicado de esta reacción adversa como consecuencia de la interacción<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A los pacientes que reciban ambos fármacos se les debería realizar un seguimiento más estrecho, particularmente a aquellos de riesgo elevado de experimentar los efectos adversos de la interacción, como los ancianos. El análisis farmacoterapéutico de la fenitoína se plantea como una herramienta útil para identificar precozmente esta potencial interacción farmacocinética y orientar el consiguiente ajuste de dosis, si fuera necesario, con el fin de evitar la posible toxicidad relacionada.</p>" "pdfFichero" => "2v128n06a13098738pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The incidence of adverse drug events in two large academic long-term care facilities." 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Toxicidad neurológica aguda por probable interacción farmacocinética entre fenitoína y dexibuprofeno
Pharmacokinetic betwen interaction phenitoin and dexibuprofen resulting in acute neurologic toxicity
Artículo
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Toxicidad neurológica aguda por probable interacción farmacocinética entre fenitoína y dexibuprofeno
Francisca Llinares-Tello, Carmen Hernández-Prats, Ismael Pastor-Climente, Salvador Escrivá-Moscardó
10.1016/S0025-7753(07)72548-4Med Clin. 2007;128:239