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En el artículo, los autores recomiendan que «todo paciente diagnosticado en la fase aguda de la infección, o en los 6 meses posteriores, debería recibir TAR». Queremos comentar que esta afirmación tan taxativa contrasta claramente con todas las guías de TAR vigentes basadas en la evidencia. En las recomendaciones españolas de TAR se establece una recomendación de nivel C sólo para los pacientes con manifestaciones clínicas graves o de duración prolongada o dentro del contexto de un ensayo clínico<span class="elsevierStyleSup">2</span>. También las guías francesas establecen la preferencia de tratar los casos graves, o con déficit inmunitario o infección oportunista asociados<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Las guías británicas<span class="elsevierStyleSup">4</span> y las del DHHS (Department of Health an Human Services)<span class="elsevierStyleSup">5</span> consideran que es una opción que debe valorarse entre el médico y el paciente en función de los riesgos y beneficios, mientras que las del panel de la IAS (International AIDS Society) no analizan este punto.</p><p class="elsevierStylePara">El fundamento expresado en las guías para limitar la recomendación de TAR se basa en que, hasta la fecha, ningún estudio aleatorizado ha demostrado un beneficio clínico a largo plazo en términos de reducción de la progresión a sida o muerte en pacientes tratados desde la infección aguda, en comparación con iniciar el TAR durante la fase crónica de la infección. La información disponible está limitada a pequeñas series de individuos seleccionados, en general sin grupo control y con un seguimiento limitado a corto plazo<span class="elsevierStyleSup">6</span>. También se basan en los inconvenientes que supone iniciar un TAR continuo, entre los que se incluyen el deterioro en la calidad de vida del individuo, el riesgo de incumplimiento terapéutico con el consiguiente fracaso virológico y selección de resistencias que podría comprometer opciones futuras; los problemas de toxicidad a largo plazo, el mayor coste total del tratamiento y la imposibilidad de identificar a los pacientes que durante la evolución no hubieran requerido tratamiento (sin progresión a largo plazo).</p><p class="elsevierStylePara">Tampoco hay suficiente evidencia que permita recomendar interrumpir el TAR en quienes lo han comenzado y lo toleran bien. La erradicación del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) no es posible y, de hecho, en todos los pacientes tratados en la fase aguda o reciente de la infección, el virus rebrota al retirarlo y, en los pacientes que lo interrumpen, al año de seguimiento los valores de carga viral adoptan una distribución similar a la de las cohortes históricas de pacientes no tratados, tanto si la duración del TAR es corta (6 meses)<span class="elsevierStyleSup">7</span> o de varios años<span class="elsevierStyleSup">8</span>. En cuanto a los ciclos de interrupción del TAR para estimular el control inmunitario de la viremia, no se ha encontrado una buena correlación entre la magnitud de la respuesta inmunitaria que se espera generar y la evolución virológica; se han descrito casos de aparición de resistencias, escape viral e incluso superinfección durante las paradas. A largo plazo la mayoría de los pacientes presentarán un aumento de la carga viral y requerirán reiniciar el TAR<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de todo lo anterior, las ventajas teóricas de iniciar TAR<span class="elsevierStyleSup">10</span> continúan estimulando la investigación en este campo. Por ello muchos de estos pacientes se incluyen en protocolos de investigación para conocer la interrelación que hay entre el virus y el sistema inmunitario y valorar el efecto de tratamientos inmunomoduladores que combinan ciclos de TAR con inmunodepresores, interferón y/o citocinas en la generación de respuestas inmunitarias anti-VIH o de vacunas terapéuticas. Algunos estudios han demostrado resultados preliminares prometedores. Sin embargo, todos estos estudios están en el marco de la investigación y no se pueden aplicar a la práctica clínica diaria.</p><p class="elsevierStylePara">Una limitación importante para realizar estos estudios es la dificultad para incluir pacientes debido a la baja frecuencia con que se diagnostica una infección aguda por el VIH. Cada día se infectan en España alrededor de 10 pacientes, el 75% de los cuales presentará algún síntoma clínico como fiebre, exantema, adenopatías laterocervicales o astenia a las 2-3 semanas de la exposición<span class="elsevierStyleSup">10</span>, sin embargo, en solamente el 1-2% de los casos se realizará el diagnóstico durante esta fase de la infección. Es por ello que con esta carta también queremos recordar la importancia de diagnosticar el síndrome retroviral agudo, la fase de la infección por el VIH con mayores tasas de transmisión<span class="elsevierStyleSup">10</span>. En caso de sospecha, deberían realizarse los estudios necesarios para el diagnóstico y referir rápidamente a estos pacientes a los centros sanitarios para evaluar la necesidad o no de TAR y su inclusión o no en protocolos de investigación de inmunopatogenia o TAR. Esto permitiría aumentar la cantidad y calidad del conocimiento en esta área, en un marco de seguridad regulado que posteriormente permita hacer recomendaciones adecuadas basadas en parámetros conocidos de riesgos y beneficios que aseguren una adecuada atención de nuestros pacientes.</p>" "pdfFichero" => "2v126n04a13084025pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Estrategias terapéuticas en la infección por VIH." 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DOI: 10.1157/13084024
Tratamiento antirretroviral de la infección aguda por el VIH
Antiretroviral therapy in patients with primary HIV infection
Artículo
Este artículo está disponible en español
Tratamiento antirretroviral de la infección aguda por el VIH
Omar Sued, José A Iribarren, Julio Arrizabalaga, José M Miró
10.1157/13084024Med Clin. 2006;126:157