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Se ha calculado que el riesgo relativo de muerte por procesos cardiovasculares se multiplica por 3 en el paciente con DM tipo 2 (DM2), siendo muy precoz dicho incremento del riesgo, hasta el punto de que se ha considerado una situación equivalente a la cardiopatía isquémica. </p><p class="elsevierStylePara"> Una gran parte del riesgo cardiovascular unido a la DM2 se debe a la presencia de una constelación de factores de riesgo (tabla 1), algunos de los cuales se agrupan en torno a la entidad clínica sindrómica conocida como síndrome metabólico (SM)<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Esta situación clínica no es exclusiva de la DM y también puede encontrarse en otras circunstancias, entre las cuales la obesidad visceral o la insulinorresistencia<span class="elsevierStyleSup">2</span> son las más llamativas. En la práctica, todas estas situaciones coexisten frecuentemente<span class="elsevierStyleSup">3</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n20-13106338tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Entre los constituyentes del SM destacan: hipertrigliceridemia, concentraciones bajas de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL), hipertensión arterial, hiperglucemia y obesidad abdominal (tabla 2)<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>. A éstos se unen otros datos, asimismo comunes al SM y a la propia DM, como son el estado proinflamatorio y protrombótico, el estrés oxidativo, la disfunción endotelial o la ya citada insulinorresistencia con hiperinsulinemia, aunque habitualmente no formen parte de los criterios para el diagnóstico clínico. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n20-13106338tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Uno de los elementos más característicos tanto de la DM como del SM es la dislipemia, y en ella reside gran parte del riesgo cardiovascular asociado. Este hecho determina la necesidad de tratar correctamente la dislipemia en estas situaciones, con el objetivo primordial de disminuir la morbimortalidad de origen cardiovascular. </p><p class="elsevierStylePara"> Aparentemente no hay un patrón común de respuesta en los pacientes con DM2 o SM cuando reciben tratamiento hipolipemiante (tabla 3). Este hecho puede estar relacionado con el perfil de riesgo de la población tratada y con una serie de factores que se han mostrado como determinantes de la respuesta. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n20-13106338tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Así pues, el abordaje terapéutico de estos pacientes requiere una estrategia multifactorial<span class="elsevierStyleSup">6,7</span>, en la que se consideren no sólo la dislipemia, sino también la hiperglucemia y el correcto control metabólico, la mejoría de la insulinorresistencia, el control de la presión arterial, la disminución de la adiposidad visceral, la mejoría de la interfase endotelio-células e incluso el tratamiento del tabaquismo. Por lo tanto, hipolipemiantes, hipoglucemiantes, antihipertensivos, insulinosensibilizantes, estabilizadores endoteliales e inhibidores de la adiposidad visceral pueden formar parte del tratamiento en su conjunto. </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Dislipemia en los pacientes con síndrome metabólico o diabetes mellitus </p><p class="elsevierStylePara"> Perfil de la dislipemia </p><p class="elsevierStylePara"> La dislipemia del SM y de la DM2 tiene rasgos similares, puesto que ambos comparten los mecanismos patogénicos esenciales: la insulinorresistencia y/o la obesidad visceral<span class="elsevierStyleSup">8</span>. El perfil clínico característico de la dislipemia consiste en aumento de triglicéridos plasmáticos, disminución del cHDL y aumento tanto del colesterol no-HDL como de la apolipoproteína (apo) B-100 (tabla 4). Las variaciones lipoproteicas más frecuentes son la presencia de partículas lipoprotei cas de densidad muy baja (VLDL) grandes, con aumento de partículas remanentes y, sobre todo, lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas y densas<span class="elsevierStyleSup">9-12</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n20-13106338tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> De todas ellas, la alteración lipídica más frecuente es la hipertrigliceridemia, debida fundamentalmente a un aumento de la síntesis de triglicéridos, aunque con frecuencia contribuye también una disminución de su aclaramiento plasmático. El aumento de la producción está relacionado con el mayor flujo de sustratos (glucosa y ácidos grasos libres) hacia el hígado. A su vez, la movilización de ácidos grasos libres desde el tejido adiposo está incrementada al fallar, por la insulinorresistencia, el freno de la acción insulínica sobre el tejido adiposo (probablemente por la alteración funcional de la proteína estimuladora de la acetilación), así como por un aumento de los estímulos lipolíticos a consecuencia del predominio de la actividad de la lipasa hepática hormonosensible. Ambas circunstancias determinan un desequilibrio neto a favor de la lipólisis en el tejido adiposo, con el consiguiente incremento del flujo de ácidos grasos libres hacia el hígado<span class="elsevierStyleSup">13</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> A su vez, la insulinorresistencia también disminuye la captación de ácidos grasos libres por el músculo esquelético, circunstancia que asimismo contribuye al aumento del flujo de ácidos grasos libres hacia el hígado, lo que conduce finalmente al incremento de la síntesis hepática de triglicéridos, que de esta manera se incorporan a las VLDL. La hiperinsulinemia, que por lo general coexiste con la resistencia insulínica, constituye igualmente un estímulo para la síntesis hepática de triglicéridos de VLDL. La insulinorresistencia e hiperinsulinemia estimulan también la síntesis hepática de apo B-100, probablemente a través de un aumento de cisteína. Todo ello explica que haya un aumento en la síntesis y secreción hepática de VLDL grandes y ricas en triglicéridos, que constituye la alteración capital en la patogenia de las alteraciones lipoproteicas<span class="elsevierStyleSup">14</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Otro mecanismo que puede contribuir al aumento de triglicéridos y VLDL en plasma es la reducción de su catabolismo como consecuencia de la disminución de la actividad de la lipoproteinlipasa plasmática, enzima que requiere la acción de la insulina para su activación, por lo que su funcionamiento está profundamente alterado en situaciones de resistencia a la insulina. La menor actividad de la lipoproteinlipasa puede ser inducida por la insulinorresistencia, bien de forma directa o a través de un aumento de la apo C-III. </p><p class="elsevierStylePara"> El aumento de la secreción hepática y la disminución del catabolismo de las lipoproteínas de la vía endógena son asimismo responsables del aumento de remanentes de partículas ricas en triglicéridos, así como del colesterol no-HDL y de apo B-100. También se explica así el incremento de la lipemia posprandial, ya que el aclaramiento lento y reducido de partículas con triglicéridos afecta por igual a las de origen intestinal (quilomicrones) y hepático (VLDL). </p><p class="elsevierStylePara"> El cambio fundamental en las LDL consiste en un predominio de partículas pequeñas y densas (fenotipo B), el cual muestra una relación curvilínea con la elevación de triglicéridos y es consecuencia directa de la hipertrigliceridemia. El aumento de triglicéridos de VLDL y remanentes favorece su intercambio con ésteres de colesterol de LDL, por acción de la CETP (proteína transferidora de ésteres de colesterol); estas LDL enriquecidas en triglicéridos constituyen el sustrato para la acción de la lipasa hepática, habitualmente elevada en estos pacientes, con el resultado final de producción de LDL pequeñas y densas. </p><p class="elsevierStylePara"> En la disminución del cHDL, fundamentalmente de la clase HDL-2, desempeña también un papel importante la hipertrigliceridemia<span class="elsevierStyleSup">15</span>, lo cual confirma la conocida relación de signo inverso entre valores de triglicéridos y de cHDL, aunque además intervienen otros 2 mecanismos: las variaciones de actividad de las enzimas lipoproteinlipasa, LCAT (lecitina-colesterol acetiltransferasa), lipasa hepática y CETP, y la producción en gran cantidad de partículas de HDL de menor tamaño (por mecanismo similar al descrito para las LDL), que pueden atravesar el filtro renal y excretarse con la orina. </p><p class="elsevierStylePara"> Recomendaciones prácticas para su estudio </p><p class="elsevierStylePara"> Las determinaciones analíticas esenciales para el diagnóstico de la dislipemia del SM y la DM2 son: </p><p class="elsevierStylePara"> 1. Triglicéridos. Como se ha comentado, su aumento es la alteración lipídica más destacada. En estos pacientes debemos considerar patológicos los valores iguales o superiores a 150 mg/dl, y claramente elevados cuando alcanzan los 200 mg/dl. En casos de hipertrigliceridemia manifiesta (> 500 mg/dl), resulta prácticamente imposible evaluar el perfil exacto de la dislipemia, que, en todo caso, deberá revaluarse una vez que haya disminuido la concentración de triglicéridos. </p><p class="elsevierStylePara"> 2. cHDL. Su disminución junto a la hipertrigliceridemia constituye el perfil más clásico y frecuente de esta dislipemia. Por otra parte, ambas alteraciones están incluidas como criterios en todas las definiciones de SM. Habrán de considerarse bajas las concentraciones de cHDL que sean inferiores a 40 mg/dl en varones o a 50 mg/dl en mujeres. </p><p class="elsevierStylePara"> La determinación de apo A1, predominante en el cHDL, no añade información relevante. </p><p class="elsevierStylePara"> 3. Colesterol total. Su cifra, considerada de forma aislada, no aporta información relevante, dado que habitualmente no cabe esperar hipercolesterolemia en los casos de SM o DM2. No obstante, se deberá disponer de ella en todo estudio lipídico. </p><p class="elsevierStylePara"> 4. Colesterol unido a LDL (cLDL). Como se sabe, es el objetivo fundamental para la prevención cardiovascular, por lo que siempre es interesante su cálculo o bien su determinación cuantitativa. Normalmente se calcula mediante la fórmula de Friedewald, que no puede aplicarse cuando la cifra de triglicéridos plasmáticos es superior a 400 mg/dl, aunque ya por encima de 250 mg/dl puede provocar un error de cálculo, cosa que ocurre con cierta frecuencia en estos casos. Por otra parte, se ha visto que es poco fiable en los diabéticos. Esto obligaría a su determinación directa mediante procedimientos de ultracentrifugación, aunque sean más complejos, si bien la determinación por algún método directo cuantitativo puede ser fiable. </p><p class="elsevierStylePara"> 5. Colesterol no-HDL. Es una buena alternativa para utilizar en estos pacientes como objetivo en la prevención cardiovascular, en sustitución del cLDL. Se calcula sustrayendo a la cifra de colesterol total la de cHDL. Los valores de referencia para las estrategias de prevención se calculan sumando 30 (en mg/dl) a los recomendados para el cLDL en cada situación de riesgo. </p><p class="elsevierStylePara"> 6. Las determinaciones de remanentes y de la lipemia posprandial quedan limitadas al ámbito de la investigación en laboratorios especializados y, además, su relación con el riesgo cardiovascular es limitada, dada su elevada correlación con la trigliceridemia basal. En cambio, puede resultar de utilidad en algunas ocasiones la valoración de otros 2 parámetros analíticos. </p><p class="elsevierStylePara"> 7. Apo B. Se consideran patológicas cifras superiores a 120 mg/dl. Además, puede ser expresivo el índice apo B/apo A-I, como consecuencia del incremento de las lipoproteínas ricas en apo B, con descenso simultáneo de las HDL. </p><p class="elsevierStylePara"> 8. LDL pequeñas y densas. Su cuantificación directa mediante electroforesis o resonancia magnética queda reservada al ámbito de la investigación. Puede calcularse aproximadamente mediante la relación molar triglicéridos/cHDL, considerando patológicos los valores por encima de 1,33. En cualquier caso, están elevadas siempre que los valores de triglicéridos son superiores a 150 mg/dl y su aumento es proporcional al de los triglicéridos. Otra manera de evaluarlas sería por el índice cLDL/apo B. En casos, con cifras de triglicéridos superiores a 150 mg/dl y de apo B mayores de 120 mg/dl, la posibilidad de que el paciente presente un fenotipo B (LDL pequeñas densas) es muy elevada. </p><p class="elsevierStylePara"> 9. Condiciones de la extracción para el análisis lipídico. Deberemos aconsejar que se sigan las condiciones estandarizadas para su extracción y, además, cerciorarnos, a posteriori, de que se han seguido. Tales medidas se refieren al respeto del ayuno estricto de 12 h, especialmente trascendente en estos casos, y evitar extracciones en días o épocas que no representan las condiciones habituales de vida del paciente (festín el día anterior, períodos de vacaciones o tras largos viajes, durante enfermedades intercurrentes o convalecencia de enfermedades u operaciones quirúrgicas, etc.). Todas estas situaciones pueden motivar aumentos desproporcionados de los triglicéridos en ayunas. </p><p class="elsevierStylePara"> En resumen, cabe señalar que un correcto enfoque diagnóstico que nos permitirá, en la mayor parte de los casos, tomar las decisiones terapéuticas oportunas incluirá colesterol total, cHDL, cLDL, triglicéridos y, derivado del resto, colesterol no-HDL. </p><p class="elsevierStylePara"> Recomendaciones según las guías de práctica clínica </p><p class="elsevierStylePara"> La Sociedad Española de Arteriosclerosis y la Sociedad Española de Diabetes publicaron en 1998 el primer documento de consenso en nuestro medio<span class="elsevierStyleSup">16</span>, donde se establecía una estratificación del riesgo en el paciente diabético en función de la existencia/ausencia de otros factores de riesgo y/o de enfermedad cardiovascular. En tal sentido, se establecían los siguientes objetivos generales: colesterol total inferior a 200 mg/dl; cLDL menor de 135 mg/dl; cHDL superior a 40 mg/dl; cifra de triglicéridos menor de 200 mg/dl, e índice de masa corporal (IMC) menor de 25 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, así como la recomendación del empleo de fármacos cuando el cLDL fuera superior a 135 mg/dl, si no había otros factores de riesgo, o superior a 100 mg/dl cuando hubiera otros factores de riesgo y/o enfermedad cardiovascular previa. </p><p class="elsevierStylePara"> El último documento de consenso sobre el tratamiento de la dislipemia del diabético en nuestro país se publicó en 2005<span class="elsevierStyleSup">17</span>, por iniciativa de diversas sociedades científicas, y en él, de acuerdo con el estado actual del conocimiento, se plantean objetivos más estrictos: cLDL inferior a 100 mg/dl; cHDL superior a 40 mg/dl en varones y 50 mg/dl en mujeres, y concentración de triglicéridos menor de 150 mg/dl; se incorpora además el colesterol no-HDL, que deberá ser inferior a 130 mg/dl. </p><p class="elsevierStylePara"> En los pacientes con incremento del riesgo cardiovascular y sin DM, como es el caso del SM<span class="elsevierStyleSup">18</span>, la obesidad (abdominal)<span class="elsevierStyleSup">19</span> o el síndrome de cHDL bajo<span class="elsevierStyleSup">20</span> ­situaciones todas ellas frecuentes y comúnmente asociadas­, las recomendaciones del Foro-HDL, o del documento de consenso sobre obesidad y riesgo cardiovascular publicado por distintas sociedades científicas, establecen un objetivo para el cLDL inferior a 130 mg/dl, junto a los del cHDL, triglicéridos o reducción del sobrepeso. En todos los casos, tanto el inicio del tratamiento como el fármaco recomendado dependerán de la cifra basal y de la dislipemia predominante. </p><p class="elsevierStylePara"> En 2003 los grupos de expertos norteamericanos ­Adult Treatment Panel III (ATP-III), American Diabetes Association (ADA) y Joint National Committee­ recomendaban<span class="elsevierStyleSup">21</span> para los diabéticos una cifra de cLDL inferior a 100 mg/dl y, consiguientemente, concentraciones de colesterol no-HDL inferiores a 130 mg/dl, así como valores de triglicéridos inferiores a 200 mg/dl. En 2004 la ADA<span class="elsevierStyleSup">22</span> recomendó incluir también como objetivo terapéutico el cHDL (40 mg/dl en el varón y 50 mg/dl en la mujer) y ser más estricto con la cifra de triglicéridos (< 150 mg/dl). Más recientemente, en 2005<span class="elsevierStyleSup">23</span>, en consonancia con los últimos datos disponibles, recomendó cifras de cLDL inferiores a 70 mg/dl en los casos que previamente han presentado cardiopatía isquémica. Esta misma recomendación figura en la actualización del ATP-III del Nacional Cholesterol Education Program<span class="elsevierStyleSup">24</span>, según la cual, tras la estratificación del riesgo en los pacientes diabéticos, aquéllos con riesgo muy alto (DM2 con cardiopatía isquémica) deberían mantenerse con valores de cLDL por debajo de 70 mg/dl; aquéllos con riesgo alto (DM con riesgo cardiovascular superior al 20% en 10 años), con concentraciones de cLDL inferiores a 100 mg/dl, y aquéllos con riesgo moderado (DM con riesgo cardiovascular inferior al 20% en 10 años), con cifras menores de 130 mg/dl. </p><p class="elsevierStylePara"> Así pues, como norma general, las recomendaciones nacionales e internacionales señalan valores de cLDL inferiores a 100 mg/dl en estas situaciones de alto riesgo, e inferiores a 70 mg/dl cuando hay antecedentes de enfermedad cardiovascular. Al mismo tiempo, establecen objetivos terapéuticos para el cHDL, colesterol no-HDL (en consonancia con el cLDL) y triglicéridos. </p><p class="elsevierStylePara"> La práctica totalidad de los documentos de consenso han señalado que, como quiera que el objetivo principal es la cifra de cLDL (o, en su caso, de colesterol no-HDL), su consecución precisará estatinas en primera instancia. No obstante, una vez alcanzados los objetivos de cLDL, los fibratos son de elección en pacientes con hipertrigliceridemia y/o cHDL bajo. La dislipemia combinada requerirá en primera línea una estatina o un fibrato dependiendo del perfil basal y, probablemente, una combinación en segunda línea<span class="elsevierStyleSup">25</span>; la combinación podría ser de estatinas con fibrato, ácido nicotínico o ácidos grasos omega-3 o n-3 para corregir tanto el cLDL como los triglicéridos y/o el cHDL bajo de forma simultánea. </p><p class="elsevierStylePara"> Objetivos terapéuticos en el control lipídico </p><p class="elsevierStylePara"> Justificación de los objetivos </p><p class="elsevierStylePara"> Las razones fundamentales para tratar la dislipemia del SM y de la DM2 son dos: el aumento del riesgo cardiovascular asociado a tales procesos clínicos, y la agrupación de múltiples factores de riesgo que condicionan un perfil profundamente aterógeno<span class="elsevierStyleSup">4</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> La consecuencia final, y con gran impacto pronóstico, del SM o la DM2 es el desarrollo de aterosclerosis y la aparición de eventos cardiovasculares isquémicos. La influencia genética, por una parte, y los factores ambientales, por otra, inducen un incremento del tejido graso visceral y de insulinorresistencia, cuya consecuencia es tanto la liberación de mediadores celulares y humorales como las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado y lipídico. Esta situación se caracteriza por un estado proinflamatorio, proaterógeno y protrombótico. Todo lo anterior lleva al desarrollo de aterosclerosis, enfermedad vascular y eventos cardiovasculares isquémicos. </p><p class="elsevierStylePara"> El perfil aterógeno que caracteriza a las alteraciones lipídicas justifica en gran medida el aumento significativo del riesgo cardiovascular y, por tanto, constituye un elemento clave de los objetivos terapéuticos<span class="elsevierStyleSup">4,7</span>. La dislipemia de los pacientes con SM o DM es más que una simple alteración cuantitativa. </p><p class="elsevierStylePara"> Un estudio finlandés<span class="elsevierStyleSup">26</span>, que incluyó a 1.209 varones de 42 a 60 años sin enfermedad cardiovascular, cáncer ni DM, a los que siguió durante 11 años, permitió estudiar la mortalidad coronaria, cardiovascular y total en función de la presencia o no de SM al inicio del seguimiento. Los sujetos con SM tuvieron aproximadamente 4 veces más mortalidad coronaria, 2,5 veces más mortalidad cardiovascular y 2 veces más mortalidad total que aquéllos sin SM al inicio, a pesar de ajustar por edad, consumo de tabaco, concentración de cLDL e historia familiar de enfermedad coronaria. Por tanto, el SM, aun en ausencia de DM, incrementa el riesgo cardiovascular y la mortalidad en quienes lo presentan. </p><p class="elsevierStylePara"> En el mismo sentido, disponemos de los datos del estudio NHANES III en mayores de 50 años, en quienes la enfermedad cardiovascular fue más alta entre los que presentaban DM y SM simultáneamente (19,2%), seguidos de los sujetos con SM pero sin DM (13,9%); en cualquier caso, en ambos grupos fue muy superior a la observada entre los diabéticos sin SM (7,5%) o en la población sin DM ni SM (8,7%). Este estudio confirma que el SM supone un riesgo importante de enfermedad cardiovascular, aun en ausencia de DM, y que la combinación de ambos entraña un riesgo adicional<span class="elsevierStyleSup">27</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> En consecuencia, la presencia de los factores de riesgo propios del SM (>= 3 criterios) hace que, de acuerdo con el nivel de riesgo cardiovascular propuesto por el ATP-III<span class="elsevierStyleSup">24</span>, esté justificado como objetivo terapéutico mantener una cifra de cLDL inferior a 130 mg/dl. </p><p class="elsevierStylePara"> Las estrategias de prevención se centran en la disminución del cLDL, que es la diana por excelencia. Los grandes estudios de intervención en prevención primaria y secundaria han mostrado que también en los subgrupos de diabéticos, la mayor parte de los cuales presenta resistencia a la insulina y cuya situación metabólica puede asimilarse a la del SM, la reducción de las concentraciones de cLDL conlleva disminución de los eventos coronarios. </p><p class="elsevierStylePara"> Los efectos de los triglicéridos sobre la pared arterial dependen de las partículas que los contienen. Si se acumulan partículas más pequeñas y parcialmente metabolizadas como los remanentes posprandiales de quilomicrones y VLDL o lipoproteínas de densidad intermedia (IDL), el riesgo cardiovascular está elevado. Esto, junto con el hecho de que el cHDL (de efecto antiaterógeno) se encuentra disminuido, obliga a considerar que ambos parámetros son objetivos terapéuticos secundarios. </p><p class="elsevierStylePara"> De acuerdo con lo anterior, se debe seleccionar el o los fármacos que tengan un efecto conocido, principalmente sobre el parámetro lipídico que se pretenda corregir, e incluso considerando su potencia farmacológica. Así, las estatinas son fármacos frecuentemente necesarios, sin menoscabo de la intervención sobre los hábitos de vida (intervención primera y fundamental). En ocasiones las estatinas no permiten controlar la concentración de triglicéridos o de cHDL, situación en la que habrá que contemplar el tratamiento con fibratos o niacina, solos o en combinación con una estatina<span class="elsevierStyleSup">4</span>. El fenofibrato sería el fibrato de elección si hubiera que combinarlo con una estatina, ya que no interfiere en el metabolismo hepático de éstas<span class="elsevierStyleSup">28</span>. Si no se alcanza el valor de cLDL propuesto, se contemplará el tratamiento combinado con inhibidores de la absorción del colesterol como la ecetimiba. </p><p class="elsevierStylePara"> Recomendaciones prácticas </p><p class="elsevierStylePara"> Síndrome metabólico. Los objetivos se centran en corregir las alteraciones lipídicas hasta alcanzar el perfil óptimo. </p><p class="elsevierStylePara"> El SM se ha considerado una situación de riesgo cardiovascular elevado, en la que deben plantearse como objetivos principales no sólo mantener una cifra de cLDL inferior a 130 mg/dl, sino una cifra de cHDL superior a 40 mg/dl en el varón o a 50 mg/dl en la mujer, y concentraciones de triglicéridos inferiores a 150 mg/dl. Opcionalmente puede plantearse un objetivo de cLDL de 100 mg/dl siempre y cuando se mantengan los criterios de SM (considerando que se trata de una situación clínica que puede ser dinámica y evolutiva). </p><p class="elsevierStylePara"> En pacientes con enfermedad coronaria y SM, el principal objetivo terapéutico lipídico será un cLDL inferior a 70 mg/dl (recomendable) y, en todo caso inferior, a 100 mg/dl<span class="elsevierStyleSup">29</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Diabetes mellitus tipo 2. El tratamiento nunca deberá olvidar que la dislipemia diabética recae en un paciente plurisintomático, que habitualmente presenta otros factores de riesgo que habrá que abordar con el objetivo común de disminuir la morbimortalidad de origen cardiovascular. El abordaje global preconizado deberá ser intensivo, estrategia que en el estudio STENO 2 ha demostrado una importante disminución de la morbimortalidad en comparación con la que alcanza el manejo menos intensivo que se practica en la estrategia clásica<span class="elsevierStyleSup">30</span>. En este sentido es imprescindible valorar el papel que puede desempeñar en la hiperlipemia un control metabólico insuficiente y/o una eventual neuropatía. </p><p class="elsevierStylePara"> Aunque no siempre la DM debe considerarse un equivalente de la cardiopatía isquémica (lo que depende de factores como la duración de la diabetes, presencia de SM, etc.), la mayor parte de los pacientes diabéticos pueden verse como equivalentes a pacientes en prevención secundaria, y por tanto habrá que alcanzar un cLDL por debajo de 100 mg/dl. Dicho de otra manera, en los pacientes con DM2 hoy día debemos proponernos como objetivo terapéutico de entrada el alcanzar un cLDL por debajo de 100 mg/dl. Habría que esgrimir muy buenas razones para, en un paciente dado, fijar como objetivo un valor inferior a 130 mg/dl, mucho más cuando el cLDL, el más potente predictor de enfermedad coronaria, sigue siendo un buen predictor a concentraciones inferiores a 130 mg/dl<span class="elsevierStyleSup">31</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> En pacientes diabéticos con enfermedad coronaria el objetivo será mantener un cLDL por debajo de 70 mg/dl, utilizando si es preciso el tratamiento combinado. </p><p class="elsevierStylePara"> En los casos en que los triglicéridos se encuentren elevados (algo muy frecuente) y no pueda determinarse el cLDL directamente (el cLDL calculado por la fórmula de Friedewald tiene una escasa fiabilidad, sobre todo en pacientes con DM2, al tener unas VLDL enriquecidas en triglicéridos), se propone como parámetro alternativo de intervención y objetivo terapéutico la cifra de colesterol no-HDL (calculada sumando 30 mg a la cifra de cLDL recomendado). </p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento propuesto, que se resume en la tabla 5, no debe deteriorar el control glucémico. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n20-13106338tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Estrategia terapéutica de la dislipemia </p><p class="elsevierStylePara"> Hay que recordar que los objetivos del tratamiento de esta dislipemia son, por un lado, la prevención de la enfermedad cardiovascular y sus manifestaciones clínicas, y por otro, evitar la pancreatitis potencialmente asociada a hipertrigliceridemia grave, que es una de las manifestaciones dislipémicas que produce la alteración del metabolismo hidrocarbonado. Este tratamiento debe llevarse a cabo en el contexto de un tratamiento intensivo global de los factores de riesgo aterógenos, estrategia con beneficio demostrado en el estudio STENO 2<span class="elsevierStyleSup">30</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Tres estrategias, generalmente progresivas y acumulativas, conforman el abordaje terapéutico. Los cambios en el estilo de vida (tabla 6) son la piedra angular del tratamiento, como medida aislada inicial o simultánea a las farmacológicas en pacientes de especial alto riesgo, sobre todo aquéllos con enfermedad cardiovascular previamente establecida. Las medidas farmacológicas para optimizar el control de la glucemia y/o la resistencia insulínica precederán en general a la frecuente necesidad de añadir fármacos hipolipemiantes. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n20-13106338tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Estilo de vida </p><p class="elsevierStylePara"> El estilo de vida influye de modo notable en los factores de riesgo modificables que se asocian al SM, por lo que su modificación es la base de la prevención y tratamiento del SM<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Una publicación reciente de los resultados de un estudio aleatorizado de dieta mediterránea frente a dieta control durante 2 años en pacientes con SM ejemplifica el beneficio que se puede conseguir con una simple intervención conductual<span class="elsevierStyleSup">32</span>. Los factores relacionados con el estilo de vida que se encuentran asociados al SM se resumen en la tabla 6<span class="elsevierStyleSup">33</span>. Debe destacarse que la conjunción de hábitos de vida saludables o nocivos es mucho más importante que sus componentes por separado. En el Nurses' Health Study<span class="elsevierStyleSup">34</span> las mujeres que no fumaban, tenían un IMC inferior a 25 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, consumían alcohol con moderación, practicaban ejercicio físico moderado o vigoroso al menos 30 min/día y estaban en el 40% superior de una puntuación de dieta saludable estuvieron prácticamente exentas del riesgo de desarrollar DM2 (el 91% de los casos de DM2 en la cohorte correspondió a mujeres que no cumplían uno o más de estos requisitos). </p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n20-13106338tab07.gif"></img>5. </p><p class="elsevierStylePara"> Modificación de los hábitos alimentarios. La dieta recomendable para prevenir o tratar el SM es una readaptación de la dieta mediterránea y es compatible con el consumo de alimentos y menús variados y palatables. Es una dieta pobre en ácidos grasos saturados (grasa animal), pero no necesariamente baja en grasa total, pues no hay restricciones de grasa vegetal insaturada<span class="elsevierStyleSup">35</span>. Tampoco hay restricción del consumo moderado de bebidas alcohólicas, pues tienen un claro papel protector del desarrollo de enfermedad coronaria e ictus trombótico. En un reciente estudio de casos y controles, las diferencias en el riesgo de enfermedad coronaria entre bebedores moderados y abstemios desaparecían prácticamente al ajustar los datos por el cHDL, la hemoglobina glucosilada y el fibrinógeno<span class="elsevierStyleSup">36</span>, lo que indica que la protección cardiovascular del consumo habitual de alcohol se debe fundamentalmente a su efecto de aumentar el cHDL, pero también a un menor impacto del SM y una hemostasia más favorable. Como se revisa en un editorial reciente<span class="elsevierStyleSup">37</span>, el consumo moderado de alcohol se asocia a menor adiposidad y menor incidencia de SM, aspectos que también pueden contribuir a aumentar el cHDL. Las evidencias epidemiológicas de los efectos beneficiosos del consumo moderado de alcohol son tan constantes que ya se empieza a abogar por efectuar estudios clínicos aleatorizados con bebidas alcohólicas, algo que se está dejando de considerar poco ético ante los notables ejemplos recientes de discordancia entre los hallazgos de estudios prospectivos y de ensayos clínicos (tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos, vitamina E o betacaroteno). Hay que mencionar que el alcohol puede agravar la hipertrigliceridemia. </p><p class="elsevierStylePara"> Los principios generales de la dieta recomendable para prevenir o tratar el SM son: </p><p class="elsevierStylePara"> ­ Ingesta abundante de productos vegetales (cereales integrales, verduras, hortalizas, legumbres, frutas y frutos secos) y pescado. </p><p class="elsevierStylePara"> ­ Limitación de la ingesta de carnes rojas y derivados, productos lácteos ricos en grasa, alimentos densos en energía y pobres en nutrientes (bollería, pastelería, aperitivos salados, fritos comerciales, dulces, azúcar de mesa y bebidas azucaradas) y sal. </p><p class="elsevierStylePara"> ­ Consumo de grasas y aceites insaturados (aceite de oliva) y bebidas alcohólicas con moderación (en bebedores habituales). </p><p class="elsevierStylePara"> Recuperación del peso ideal. Éste es el cambio que ofrece mayores posibilidades de reducir todos los componentes del SM. El desequilibrio energético que conduce a la obesidad puede ser relativamente pequeño. Un exceso de peso de 10 kg (el promedio de sobrepeso habitual en un adulto) se obtiene (o mantiene) sólo con 300 kcal de más por día. Por tanto, para restablecer el peso deseable debe reducirse un ingreso energético que, aunque sea relativamente pequeño, se mantenga permanente. El enfoque apropiado es reducir el ingreso de energía con una dieta hipocalórica y aumentar el gasto mediante una actividad física regular. La dieta es un factor básico para iniciar la pérdida ponderal y la actividad física lo es para mantenerla<span class="elsevierStyleSup">38,39</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> La estrategia de pérdida de peso ha de ser gradual: la reducción de 250 kcal de la dieta diaria permite adelgazar 1 kg al mes (o unos 10 kg en un año), y esto es un objetivo razonable. Hay que limitar el consumo de alimentos con mayor densidad energética: grasas animales, azúcares simples y alcohol. Muchas veces basta con no picar entre comidas, abstenerse de bebidas edulcoradas y/o limitar el alcohol. Los alimentos ricos en ácidos grasos insaturados, como el aceite de oliva o los frutos secos, no inducen aumento de peso en pacientes obesos o diabéticos<span class="elsevierStyleSup">40,41</span>. Al contrario, su incorporación a una dieta hipocalórica le confiere mayor palatabilidad que la clásica dieta baja en grasa, lo que permite una mayor adherencia y mejora la eficacia de la pérdida de peso<span class="elsevierStyleSup">42</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> El objetivo de recuperar el peso ideal (IMC: 20-25 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) es con frecuencia inalcanzable si se parte de un IMC igual o superior a 30 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, pero para reducir la potencia de los componentes del SM basta una pérdida ponderal del 5% y, sobre todo, del 10% del peso inicial<span class="elsevierStyleSup">43</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Actividad física. En las personas sedentarias de ambos sexos el riesgo de desarrollar obesidad, SM, DM2 y enfermedad coronaria duplica al de las personas físicamente activas. La actividad física ejerce un efecto favorable sobre el perfil lipídico, en particular aumentando el cHDL y reduciendo los triglicéridos. También disminuye la presión arterial y la resistencia a la insulina, y contribuye al control de la obesidad<span class="elsevierStyleSup">44</span>. Para considerar una persona físicamente activa, son suficientes 30 min/día de actividad física moderada o enérgica (como puede ser caminar deprisa). </p><p class="elsevierStylePara"> Dejar de fumar. El hábito de fumar aumenta el depósito de grasa visceral y la presión arterial, reduce el cHDL e induce resistencia a la insulina; es decir, promueve el desarrollo del SM, y ello es debido a que la nicotina induce una estimulación adrenérgica<span class="elsevierStyleSup">19</span>. Por estos motivos, y por el efecto nocivo del tabaco sobre el riesgo cardiovascular en general, dejar de fumar es un importante componente del estilo de vida para prevenir o tratar el SM. </p><p class="elsevierStylePara"> Eficacia del cambio de estilo de vida </p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla 8 se resumen los cambios beneficiosos de los principales componentes del SM que pueden conseguirse con las modificaciones del estilo de vida, según las revisiones y metaanálisis de estudios de intervención con dieta y pérdida de peso<span class="elsevierStyleSup">39,43,45-48</span>. A modo de resumen merece destacarse que: </p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n20-13106338tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> ­ La limitación de ácidos grasos saturados, azúcares y alcohol puede reducir más los triglicéridos que el tratamiento farmacológico con fibratos. </p><p class="elsevierStylePara"> ­ El cHDL se reduce mientras se pierde peso y no aumenta hasta que se ha estabilizado. </p><p class="elsevierStylePara"> ­ Un patrón dietético saludable, aun en ausencia de restricción salina, es más eficaz en el control de la hipertensión arterial que la limitación de sal. </p><p class="elsevierStylePara"> ­ Una vez establecida la DM2, la pérdida de peso sólo mejora el control glucémico en alrededor del 50% de los casos. </p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a la relación entre patrones dietéticos y SM, hay que resaltar los siguientes estudios de intervención dietética: </p><p class="elsevierStylePara"> ­ Según el estudio DASH<span class="elsevierStyleSup">49</span>, un patrón dietético con abundantes vegetales y reducción de grasa total y ácidos grasos saturados (carnes y lácteos enteros) reduce la presión arterial sistólica y diastólica, en comparación con la habitual dieta «occidental», en pacientes hipertensos. La reducción de la presión arterial se maximiza si además hay restricción salina<span class="elsevierStyleSup">50</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> ­ En el estudio OmniHeart<span class="elsevierStyleSup">51</span> una dieta rica en ácidos grasos monoinsaturados es superior a una dieta baja en grasas para reducir la presión arterial en la hipertensión arterial. </p><p class="elsevierStylePara"> ­ De acuerdo con el estudio PREDIMED<span class="elsevierStyleSup">41</span>, la dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen o frutos secos es útil para reducir la presión arterial en la hipertensión arterial, mejorar el perfil lipídico y reducir la resistencia a la insulina, en comparación con una dieta baja en grasa, en una población de alto riesgo cardiovascular con una alta prevalencia de SM o DM2. </p><p class="elsevierStylePara"> En cuanto a una intervención multifactorial, 2 estudios recientes realizados en Finlandia<span class="elsevierStyleSup">52</span> y EE.UU.<span class="elsevierStyleSup">53</span> han demostrado que un patrón dietético con reducción de grasa animal y aumento de vegetales, junto con ejercicio físico, es muy eficaz para impedir la evolución de la intolerancia a la glucosa a DM2 franca. Finalmente, deben mencionarse los datos recientes del gran estudio WHI<span class="elsevierStyleSup">54</span>, que demuestran claramente la inutilidad de una dieta baja en grasa para reducir la morbimortalidad cardiovascular en mujeres menopáusicas, lo cual no hace más que resaltar el beneficio de las dietas altas en grasas saludables como la dieta mediterránea. </p><p class="elsevierStylePara"> Influencia del control de la diabetes o de la resistencia a la insulina sobre la dislipemia </p><p class="elsevierStylePara"> La importancia del control glucémico para el tratamiento de la dislipemia obliga a plantearse si dicho control glucémico está optimizado, antes de asociar un fibrato a un paciente que ya está en tratamiento con una estatina y continúa presentando manifestaciones de dislipemia aterógena (disminución del cHDL y aumento de triglicéridos). </p><p class="elsevierStylePara"> En el estudio UKPDS<span class="elsevierStyleSup">55</span> los valores de hemoglobina glucosilada fueron proporcionales al aumento de incidencia de infarto de miocardio. Uno de los mecanismos mediadores del efecto beneficioso que sobre la enfermedad macrovascular tiene el mejor control metabólico de la diabetes es su beneficio sobre el perfil lipídico. Cuando los cambios en el estilo de vida son insuficientes para conseguir el control metabólico, hay que introducir fármacos hipoglucemiantes y/o acturar sobre la resistencia insulínica. </p><p class="elsevierStylePara"> La metformina mejora la utilización periférica de la glucosa, inhibe la producción de glucosa hepática y aumenta la sensibilidad a la insulina. Sola o asociada a sulfonilureas, disminuye la concentración plasmática de colesterol total, cLDL y triglicéridos<span class="elsevierStyleSup">16</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Las glitazonas o tiazolidindionas aumentan la sensibilidad a la insulina de los tejidos periféricos y del hígado, mejorando el perfil glucémico. La pioglitazona modifica favorablemente el perfil lipídico ­disminuye los triglicéridos y aumenta tanto la concentración del cHDL como el tamaño de las LDL­ y ha demostrado prevenir episodios macrovasculares en pacientes con DM2<span class="elsevierStyleSup">56</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Con extraordinaria frecuencia, la pérdida de peso se convierte en un eje central del tratamiento, con repercusiones en el control metabólico. Independientemente del papel trascendental que, en este sentido, tiene mejorar los hábitos de vida (dieta y actividad física), el tratamiento farmacológico de la obesidad (adiposidad) visceral puede desempeñar un papel. En un futuro se dispondrá del inhibidor de los receptores cannabinoides tipo 1, el rimonabant, que en varios ensayos clínicos ha mostrado eficacia para controlar las alteraciones del SM. </p><p class="elsevierStylePara"> Fármacos hipolipemiantes </p><p class="elsevierStylePara"> El análisis de subgrupos de los estudios de prevención primaria y secundaria indica que la modificación del perfil lipídico mediante fibratos o estatinas en diabéticos se asocia a una reducción significativa en eventos cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">57</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Las sociedades científicas siguen dando prioridad al descenso intenso del cLDL, aun cuando el valor basal de éste no se encuentre significativamente elevado (tabla 9). Los fibratos serían de primera elección para evitar el riesgo de pancreatitis en caso de que la concentración de triglicéridos fuera superior a 500 mg/dl, tras optimizar el tratamiento hipoglucemiante. Un fibrato, el genfibrocilo, podría plantearse también como primera opción en pacientes en prevención secundaria con valores bajos de cLDL (< 140 mg/dl) y cHDL (< 40 mg/dl), con las evidencias del estudio VA-HIT<span class="elsevierStyleSup">58</span> en la mano. En prevención primaria, los pacientes con diabetes reciente bien controlada pueden beneficiarse significativamente del tratamiento con fenofibrato cuando la cifra de cLDL se encuentra dentro del objetivo terapéutico<span class="elsevierStyleSup">59</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n20-13106338tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La combinación de estatinas con ecetimiba puede facilitar la consecución de los objetivos de descenso del cLDL. Sin embargo, no hay evidencias de que dicha combinación sea más efectiva que la estatina en monoterapia para prevenir episodios cardiovasculares. La posible utilidad futura de la asociación de un fibrato con ecetimiba aún no ha sido aprobada. </p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento combinado con estatinas y fibratos puede ser de utilidad cuando se necesita modificar las 3 fracciones lipoproteicas. Esta combinación se asocia a un aumento del riesgo de hipertransaminemia y de miopatía, riesgo que es menor cuando se utiliza fenofibrato que al emplear genfibrocilo<span class="elsevierStyleSup">21</span>. Sin embargo, no hay datos de reducción de episodios clínicos con estas combinaciones. </p><p class="elsevierStylePara"> Estatinas. Las estatinas son potentes agentes reductores del cLDL. Aunque tienen menor efecto sobre los triglicéridos, pueden llegar a conseguir descensos de hasta un 29% dependiendo de la dosis y la concentración basal, y aumentan el cHDL hasta en un 12%<span class="elsevierStyleSup">60-62</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> El estudio CARDS<span class="elsevierStyleSup">63</span>, que evaluó el tratamiento con atorvastatina en diabéticos en prevención primaria sin concen traciones altas de cLDL y con otros factores de riesgo, de mostró una reducción del riesgo del primer evento cardiovascular, incluida la enfermedad cerebrovascular. Sirve de base para la recomendación de las estatinas en los pacientes diabéticos, en un contexto similar de prevención primaria. </p><p class="elsevierStylePara"> Los análisis de subgrupos de los ensayos de prevención primaria y secundaria han mostrado cómo las estatinas son al menos tan efectivas a la hora de reducir los eventos coronarios en diabéticos como en no diabéticos<span class="elsevierStyleSup">64,65</span>. Estos beneficios se producen a pesar de cifras basales medias de cLDL sólo moderadamente elevadas (125-140 mg/dl). </p><p class="elsevierStylePara"> Por tanto, en estos pacientes, aun cuando no presenten antecedentes de enfermedad cardiovascular clínicamente evidente, el riesgo es tan elevado que se precisa un tratamiento intensivo con un objetivo primario que es el cLDL. En tal sentido, las estatinas estarán en la primera línea de tratamiento. No obstante, el riesgo puede mantenerse elevado debido a otros factores, por lo que un tratamiento combinado puede ser eficaz (tabla 9). </p><p class="elsevierStylePara"> Fibratos. Los fibratos regulan la dislipemia diabética al aumentar tanto el aclaramiento de las VLDL, IDL y LDL como la producción de cHDL. Disminuyen significativamente la hipertrigliceridemia, tanto en ayunas como posprandial, y pueden elevar el cHDL hasta en un 20%. Su efecto sobre el cLDL es mucho menor, e incluso puede aumentar sus concentraciones en casos de hipertrigliceridemia, aunque aumentan la formación de partículas de LDL de mayor tamaño y más densidad y, por lo tanto, menos aterógenas. En el estudio VA-HIT de prevención secundaria en varones, el genfibrocilo disminuyó los eventos en un 22%, efecto que fue más pronunciado en personas con diabetes, resistencia insulínica o SM. El estudio FIELD<span class="elsevierStyleSup">59</span>, con fenofibrato como monoterapia de primera elección en diabéticos tanto en prevención primaria como secundaria, sólo ha resultado favorable en grupos seleccionados, tal como se señala previamente, por lo que ha introducido interrogantes sobre el uso de este fármaco de forma generalizada. </p><p class="elsevierStylePara"> En suma, la utilización de un fibrato puede ser muy eficaz en los casos en que destaque la hipertrigliceridemia con cHDL bajo. La combinación del fibrato junto a una estatina (combinación que se ha demostrado segura cuando se utiliza fenofibrato) dependerá, en definitiva, del perfil lipídico y de la consecución de los objetivos terapéuticos. </p><p class="elsevierStylePara"> Ecetimiba. En monoterapia, reduce el cLDL entre un 15 y un 20%, con un pequeño aumento significativo del cHDL y un descenso del 8% de triglicéridos. Su papel en la dislipemia diabética en monoterapia es muy limitado. Puede tener un papel asociado a estatinas para conseguir reducciones adicionales de cLDL y de triglicéridos, en torno al 20 y el 10%, respectivamente, junto a leves aumentos del cHDL. En la práctica su utilización se reduce a facilitar la consecución de los objetivos terapéuticos más fácilmente o para disminuir la dosis de estatina. </p><p class="elsevierStylePara"> Ácidos grasos poliinsaturados omega-3. En el ensayo GISSI de prevención secundaria<span class="elsevierStyleSup">66</span> se demostró un beneficio en la mortalidad de origen cardiovascular con suplementos de ácidos grasos omega-3 o n-3, tanto en individuos diabéticos como no diabéticos. </p><p class="elsevierStylePara"> Sus propiedades cardioprotectoras incluyen un efecto favorable sobre la dislipemia típica del diabético, reduciendo los triglicéridos. Los suplementos de n-3 (ácidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico) a dosis elevadas (> 2 g al día) pueden ser una alternativa a la necesidad de asociar un fibrato cuando la estatina no es suficiente para controlar la elevación de triglicéridos. Aunque con menos interacciones potenciales que la asociación estatina-fibrato, hay que reseñar que tampoco hay experiencia de beneficios clínicos con esta opción. Podrían estar indicados también en casos de insuficiencia renal con hipertrigliceridemia en lugar de los fibratos, que tienen un mayor potencial de efectos secundarios en este contexto. </p><p class="elsevierStylePara"> Grupo Multidisciplinario para el Estudio del Riesgo Cardiovascular </p><p class="elsevierStylePara"> Miembros que han redactado este artículo </p><p class="elsevierStylePara"> Juan Antonio Garrido (Unidad de Lípidos. Servicio de Medicina Interna. Hospital Arquitecto Marcide. El Ferrol). Pedro González Santos (Unidad de Lípidos. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Departamento de Medicina. Universidad de Málaga). Luis Masana (Unitat de Recerca de Lípids i Arteriosclerosi. Hospital Universitari de Sant Joan. Reus). Jesús Millán (coordinador del trabajo; Departamento de Medicina. Universidad Complutense. Unidad de Lípidos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid). Joima Panisello (Fundación para el Fomento de la Salud. Madrid). Xavier Pintó (Unidad de Lípidos y Arteriosclerosis. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat). Emilio Ros (Unidad de Lípidos. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínic. Barcelona). </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> Miembros que han participado en la revisión y discusión del artículo </p><p class="elsevierStylePara"> Francesc Carreras (Servicio de Cardiología. Hospital de Sant Pau. Barcelona). Fernando Civeira (Unidad de Lípidos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza). Fernando Fabiani (Departamento de Bioquímica Clínica. Unidad de Riesgo Cardiovascular/Lípidos. Hospital Virgen Macarena. Sevilla). Consuelo Fernández-Miranda (Unidad de Lípidos y Arteriosclerosis. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid). Carlos Lahoz (Unidad de Arteriosclerosis. Hospital Carlos III. Madrid). </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> Coordinadores </p><p class="elsevierStylePara"> Luis Masana y Xavier Pintó. </p>" "pdfFichero" => "2v128n20a13106338pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:18 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v128n20-13106338tab01.gif" "imagenAlto" => 286 "imagenAncho" => 542 "imagenTamanyo" => 12295 ] ] ] ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v128n20-13106338tab02.gif" "imagenAlto" => 239 "imagenAncho" => 545 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DOI: 10.1157/13106338
Tratamiento de la dislipemia en pacientes con síndrome metabólico o con diabetes mellitus
Treatment of dislipemia in patients with metabolic syndrome or diabetes mellitus
Artículo
Este artículo está disponible en español
Tratamiento de la dislipemia en pacientes con síndrome metabólico o con diabetes mellitus
Jesús Millán, Grupo Multidisciplinario para el Estudio del Riesgo Cardiovascular*
10.1157/13106338Med Clin. 2007;128:786-94