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En clave económica, a mediados de la década de los noventa, en el marco de las políticas que intentaban contener el incremento del gasto sanitario con alternativas a la hospitalización convencional, surgieron en nuestro país las unidades de estancia corta (UEC)<span class="elsevierStyleSup">1</span> . Éstas nacieron con el objetivo de disminuir las estancias inapropiadas en los centros hospitalarios, según la hipótesis de que la atención a los pacientes en los que se prevé que su proceso permitirá un alta rápida mejorará con un equipo médico especializado, en una unidad diferenciada. Diez años antes, la necesidad de medir la idoneidad de las estancias hospitalarias había dado pie a la aparición del Appropriateness Evaluation Protocol (AEP)<span class="elsevierStyleSup">2</span> , un instrumento que, basándose en la revisión de historias clínicas, pretendía aplicar criterios explícitos, objetivos e independientes para evaluar la idoneidad de una estancia hospitalaria. El AEP se ha utilizado para medir la eficiencia de servicios de medicina interna y otras unidades médicas<span class="elsevierStyleSup">3-5</span> , así como servicios de urgencias y unidades de observación<span class="elsevierStyleSup">6,7</span> , y se ha revelado cada vez más como una herramienta de uso obligado para la evaluación de un servicio médico especializado con camas. Recientemente, Villalta et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> sometieron a las UEC al necesario examen del AEP y evidenciaron que en ocasiones los instrumentos de gestión hospitalaria logran los fines que se proponen. En ese trabajo demostraron que en algunos procesos, como la insuficiencia cardíaca y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la creación de una unidad para disminuir las estancias inadecuadas de los pacientes ingresados en el área de medicina conseguía mejorar significativamente la adecuación de las estancias hospitalarias respecto a los pacientes ingresados con los mismos diagnósticos en las salas convencionales del área médica. Afirmar que algo sirve para aquello para lo que se creó puede parecer baladí, pero hoy día no es decir poco al considerar una herramienta de gestión hospitalaria. Sin embargo, ¿quiere decir esto que ha quedado claramente establecida la superioridad de las UEC respecto a las salas de hospitalización convencional en los procesos analizados?</p><p class="elsevierStylePara">La adecuación de las estancias hospitalarias en una unidad clínica se determina fundamentalmente por el perfil clínico de los pacientes que ingresan en ella, los recursos disponibles, la organización funcional de la unidad y el hospital y, sobre todo, por la implicación de los profesionales. Es habitual que los pacientes ingresados en la UEC presenten menor gravedad y complejidad y mayor facilidad para el alta hospitalaria, lo que condiciona la menor estancia media y el menor número de estancias inadecuadas en estas unidades. La población que ingresa en las camas de hospitalización convencional es diferente de la que ingresa en las UEC, por lo que no se puede deducir la superioridad de un modelo organizativo sobre otro. Sin embargo, es de destacar que se ha comprobado<span class="elsevierStyleSup">8</span> en las UEC una menor inadecuación hospitalaria por atención médica conservadora. Es ésta una muestra más de la importancia de la concienciación y motivación de los profesionales en la consecución de unos objetivos de gestión clínica. En el caso de la UEC, la implicación de los profesionales se supone máxima, ya que la misión que identifica a la unidad es la reducción de las estancias inadecuadas. El problema, por otra parte, no es sólo de voluntades, sino también de recursos. Es habitual que en las UEC el retraso en escribir la orden de alta por coincidir en fin de semana se corrija con turnos que permitan emitir la orden de alta dichos días y que la demora en la realización de exploraciones se vea obviada con una prioridad en su realización, así como la falta de lugares de cuidados alternativos con facilidades de acceso a unidades de apoyo sociosanitario. Por tanto, el desarrollo de las UEC suele implicar una política de concentración de recursos en determinadas unidades y esta política puede tener efectos paradójicos, si no se realiza en el marco de una política general que, de forma armónica, potencie la externalización. ¿Qué ocurre con la motivación del resto de los profesionales? Los datos publicados durante los últimos años apuntan hacia una mejora en la utilización de las estancias hospita-larias<span class="elsevierStyleSup">9-11</span> . En esta mejora es probable que influyan tanto la creación de nuevos instrumentos de gestión hospitalaria (hospitales de día, consultas de alta resolución, hospitalización a domicilio, UEC, entre otros) como la toma de conciencia por parte de los médicos sobre la agresión que representa el ingreso hospitalario. Es evidente que en los datos comunicados puede influir el sesgo que implica la publicación de resultados, pero las grandes cifras de los servicios de salud muestran la misma tendencia hacia la reducción de las estancias medias durante los últimos años<span class="elsevierStyleSup">12</span> . Desde esta óptica, los trabajos comentados ponen sobre el tapete que las UEC son una herramienta útil para lograr mejorar la adecuación de los ingresos hospitalarios y potenciar la implicación del personal médico asistencial. Sin embargo, el impacto buscado con la creación de una UEC no es en la propia unidad, sino en el conjunto del hospital y en cada uno de los procesos que atiende. En este sentido, no hay estudios que evalúen qué tiene más impacto en la adecuación de los ingresos hospitalarios en el conjunto del hospital: una UEC, una unidad de hospitalización domiciliaria o una consulta de alta resolución vinculada a una planta de hospitalización. Del mismo modo no se han comparado los resultados de una UEC general en el manejo de procesos tales como las hemorragias digestivas o el dolor torácico con las unidades dependientes de servicios especializados. Tampoco se ha analizado cuál ha de ser la vinculación funcional de la UEC. La tendencia a adscribir las UEC a los servicios de urgencias e incluir entre su personal a médicos de familia probablemente no sea coherente con la misión de estas unidades y facilite la colisión con la política de externalización en los servicios de hospitalización. En este terreno es difícil contrastar evidencias, por lo que en muchos momentos es necesario recurrir en el debate a opiniones y experiencias más que a resultados corroborados. En cualquier caso, cuando un hospital se plantea una estrategia encaminada a mejorar la adecuación de la cama hospitalaria, las intervenciones posibles son muchas y de muy diversa índole, pero quizá lo más importante sea que todas ellas formen parte de un plan global de optimización de la estancia hospitalaria y de una forma de concebir la hospitalización. Cada vez más, el hospital está dejando de ser un centro de internamiento para convertirse en el ámbito en el que se realiza la atención especializada. La adecuación de una estancia hospitalaria, desde esta óptica, está condicionada en gran medida por la dinámica de funcionamiento de toda la atención especializada: servicios comunes, consultas externas, hospitales de día, programación quirúrgica y otros. Una de las críticas que se hace a las unidades que se desarrollan sobre la base de modelos organizativos y no de procesos clínicos es que contribuyen a atomizar y fragmentar la atención sanitaria. Hemos asumido durante años que la atención primaria se caracterizaba por la continuidad asistencial, concebida como seguimiento de un problema de salud atendido en las consultas sucesivas por el mismo médico, al que se identifica como proveedor principal de cuidados, y la longitudinalidad, entendida como seguimiento de los problemas de salud que afectan a personas a lo largo de su biografía. En contraposición, hemos considerado que la atención especializada se caracterizaba por su tendencia a la especialización en unidades monográficas y la relación con el paciente por episodios. Con este esquema, la continuidad asistencial no es un valor prioritario en la atención especializada y lo esencial es desarrollar dispositivos que resuelvan los episodios con la mayor eficiencia posible. Sin embargo, durante la última década parece que este modelo comienza a fracturarse. La especialización ha llevado a una sorprendente capacidad de cronificar problemas de alta complejidad. En este sentido, unidades muy especializadas, como las de trasplante, diálisis, enfermedades sistémicas, sida y un largo etcétera, han tenido que abordar la relación médico-enfermo no desde la óptica del episodio, sino adaptándose a modelos de continuidad asistencial. Igualmente, el progresivo envejecimiento de la población y el aumento de la supervivencia de los pacientes con enfermedades crónicas están determinando un rápido incremento de los pacientes pluripatológicos, en quienes la respuesta asistencial basada en episodios y la visión especializada chocan con la realidad de pacientes que requieren un abordaje basado en la atención integral y la continuidad asistencial. Existe la tentación de concebir la atención sanitaria como un proceso productivo donde el hospital se convierte en una máquina productora de episodios de atención especializada. Para muchos procesos y servicios, como es el caso de las urgencias y en ocasiones las UEC, este abordaje puede resultar el adecuado. La demanda de atención inmediata de la población juega a favor de quienes pretenden organizar los hospitales como un gran servicio de urgencias ampliado. Sin embargo, la realidad de los pacientes con enfermedades crónicas nos muestra que los eventos hospitalarios no son más que eslabones de una cadena cuyos resultados finales sólo pueden evaluarse en la biografía del enfermo y no por el consumo hospitalario<span class="elsevierStyleSup">13</span> . Desde este punto de vista, el hospital se encuentra inmerso en un área hospitalaria y las estancias hospitalarias están condicionadas tanto por los servicios hospitalarios como por la relación con la atención primaria. Las experiencias desarrolladas desde la medicina interna<span class="elsevierStyleSup">14</span> y desde la atención geriátrica<span class="elsevierStyleSup">15</span> , así como las propuestas elaboradas desde la perspectiva de la atención integral entre médicos de familia e internistas<span class="elsevierStyleSup">16,17</span> , apuntan a un camino donde es posible un modelo de continuidad asistencial. Mi experiencia personal desde una propuesta inicial en 1996<span class="elsevierStyleSup">18</span> es que ha sido posible implantar un modelo de estas características en 20 centros de salud, con una cobertura de 542.677 habitantes, que disponen de internistas de referencia que conciertan citas personalizadas, programan ingresos desde atención primaria y acuden a sesiones clínicas conjuntas (datos no publicados). Evaluar este abordaje del problema resulta especialmente complejo, ya que los indicadores hospitalarios habituales están centrados en el análisis de episodios, no en el resultado final de los procesos. Probablemente en un futuro debamos insistir en buscar indicadores más reales donde la utilización hospitalaria se evalúe no tanto por la adecuación de una estancia definida por unos criterios más o menos objetivos, sino por el impacto en la evolución clínica, funcional, mental y social del enfermo. Con frecuencia he escuchado a algunos compañeros afirmar que ellos no querrían ingresar en una unidad que tenga cortas las estancias, sino en una unidad que tenga las estancias adecuadas. Ése es el reto al que todos hemos de hacer frente y para ello es necesario que reconozcamos que disponemos de herramientas que, como el AEP, deberían utilizarse para monitorizar el impacto en la adecuación de las estancias en las diferentes propuestas de innovación asistencial, así como de instrumentos de utilidad contrastada para mejorar en muchos pacientes la adecuación de la estancia hospitalaria como son las UEC. Para armonizar la adecuada gestión de recursos limitados con las necesidades de los pacientes con enfermedades crónicas mejorando la utilización de la hospitalización, es necesario que la atención especializada sepa desarrollar modelos de continuidad asistencial que potencien la estrecha colaboración entre la atención primaria y la especializada.</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia: Dr. M. Ollero Baturone. Unidad Clínica de Atención Médica Integral. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Avda. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla. 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Unidades de estancia corta y adecuacióndel ingreso hospitalario
Manuel Ollero
Med Clin. 2004;123:621-3