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diagnóstica del Holter en el síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño en pacientes con cardiopatía" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "481" "paginaFinal" => "486" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "José M Soler Picart, Joan Martínez Benazet, Noemí Cerdán Riart" "autores" => array:3 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "José M" "apellidos" => "Soler Picart" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Joan" "apellidos" => "Martínez Benazet" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Noemí" "apellidos" => "Cerdán Riart" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "affc" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ 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En su regulación intervienen múltiples factores periféricos de carácter heterogéneo, que están genéticamente condicionados e integrados en el sistema nervioso central, donde el hipotálamo actuaría a modo de reloj circadiano central<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El concepto de ritmicidad biológica constituye una propiedad genética intrínseca muy antigua en el plano evolutivo del ser humano y afecta de forma muy especial a la frecuencia cardíaca, de modo que no permite oscilaciones fisiológicas superiores al 10-20% respecto al patrón normal. Este equilibrio puede verse alterado en numerosas circunstancias patológicas moduladas a través del sistema nervioso autónomo, con lo que se altera el control simpático/parasimpático o push/pull<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Estas alteraciones debidas a cambios periféricos durante el sueño parecen estar en relación con una mayor morbilidad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS), descrito inicialmente por Gastaud en 1965, hace referencia a episodios repetidos de ausencia o disminución del flujo aéreo durante el sueño a causa de un colapso total o parcial de la vía aérea superior en la faringe. Su relación con cambios anormales en el sistema nervioso autónomo y el valor del Holter de 24 h fueron ampliamente descritos en los años 1970, e incluso se planteó la identificación del síndrome sin la necesidad de un laboratorio del sueño<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El Holter ha permitido que el cardiólogo se familiarice con la variación circadiana de la frecuencia cardíaca y, en consecuencia, que se sensibilice ante los nuevos avances en el estudio de la interacción entre el ritmo cardíaco y diversos osciladores biológicos. En general, el ritmo cardíaco está influido por un oscilador rápido (HF) modulado por el ritmo respiratorio (que transmite sus influencias por el vago y la mecánica respiratoria), las variaciones de la presión arterial de baja frecuencia (LF), transmitidas por el simpático, y los ritmos de frecuencia ultralenta, mensuales y anuales, entre otros<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente el papel del Holter en el SAHS, en la práctica clínica, está en fase de investigación<span class="elsevierStyleSup">6</span> y cada día son más numerosos los artículos que intentan relacionar la enfermedad con parámetros eléctricos como las desviaciones estándar de los intervalos R-R en registros de 24 h (SDNN), los ritmos de frecuencia ultralenta (como porcentaje del poder espectral total y su valor proporcional día y noche), la fracción LF/HF, la frecuencia cardíaca media, la variación de la frecuencia cardíaca durante el sueño minuto a minuto y las variaciones del QTc (durante el sueño y su proporción vigilia/sueño), entre otros, así como la aparición de registros de más de un día y nuevos sistemas de análisis espectral de frecuencia cardíaca específicos para el estudio del SAHS en sistemas de telemetría de marcapasos, todavía en elaboración.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso, el objetivo principal ha sido valorar, desde la perspectiva de una consulta externa de cardiología, la utilidad de un nuevo algoritmo automático en los registros de electrocardiograma ambulatorio de 24 h (Holter), el VLFI <span class="elsevierStyleItalic"> (</span>very low frequency increment<span class="elsevierStyleItalic">),</span> en el diagnóstico de SAHS como consecuencia de los estudios llevados a cabo sobre todo por Roche et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>, que se han publicado recientemente. Con el fin de relacionar la gravedad de la enfermedad con grado de disfunción autonómica, configuramos 3 grupos de estudio: SAHS ligero, SAHS moderado-grave y sin SAHS. Escogimos el VLFI por tratarse de un valor numérico simple, con referencias bibliográficas adecuadamente acreditadas y con implicaciones clínicas directas según algunas propuestas del mercado en sistemas de registro electrocardiográfico ambulatorio.</p><p class="elsevierStylePara">Las bases fisiopatológicas toman como punto de partida los trabajos realizados por el equipo de Guilleminault en referencia a la evaluación de los cambios en el intervalo R-R durante las fases de apnea y en relación con la variación cíclica global de la frecuencia cardíaca (HRV). Diversos trabajos han recalcado los determinantes en la modulación autonómica de la frecuencia cardíaca basándose en análisis espectral latido a latido<span class="elsevierStyleSup">8</span>. En consecuencia, se han diferenciado amplitudes de frecuencia bajas (LF: 0,04-0,15 Hz) y altas (HF: 0,15-0,40 Hz), que representan, respectivamente, índices relativos de la actividad simpática y parasimpática.</p><p class="elsevierStylePara">Existe un acortamiento del intervalo R-R durante toda la fase de la apnea, con un pico durante el reinicio de la ventilación, lo cual se asocia a un incremento del componente LF de la variabilidad R-R. La arritmia sinusal respiratoria (componente HF) es mayor durante la fase obstructiva de la respiración y cae súbitamente con el reinicio de la ventilación. El comportamiento recíproco de los componentes LF y HF muestra un incremento de LF/descenso de HF con taquicardia simultánea. La frecuencia y gravedad de estos episodios pueden condicionar los cambios persistentes que se observan durante el día y relacionarse con los efectos perjudiciales sobre el sistema cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">9,10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Sobre la base de estos razonamientos, Roche et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> comprobaron una relación más estrecha entre el diagnóstico de SAHS y la banda de muy bajas frecuencias (VLFI: 0,01-0,05 Hz), y establecieron un valor cuantitativo en porcentaje respecto a la densidad espectral global de la HRV. Esta variable ofrece la ventaja de la sencillez de su uso, superior a otras variables como HRV, pNN50 (porcentaje de latidos que difieren del anterior en más de 50 ms) y SDNN, a menudo laboriosas de interpretar<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Obtiene significación estadística diagnóstica a partir de un umbral del 2,4% y se ha propuesto el 5% para el uso clínico, por tener mayor sensibilidad.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y método</span></p><p class="elsevierStylePara">Hemos realizado un estudio prospectivo con una muestra de población que acudió a nuestra consulta ambulatoria de cardiología durante un período de 2 años y a la que examinó un mismo cardiólogo, sin cuestionarios específicos. Inicialmente se les incluyó en el estudio de forma consecutiva en caso de sospecha clínica de SAHS.</p><p class="elsevierStylePara">Con la intención de incluir en el estudio a un número mayor de pacientes, y ante la imposibilidad de obtener el consentimiento informado en la mayoría de los asintomáticos, optamos por incluir a los roncadores intensos como pacientes con sospecha de SAHS, así como a aquéllos con apneas y/o fases de hipersomnia diurna, sin tener en cuenta otras formas menores más subjetivas y menos específicas. Con la finalidad de incluir a probables pacientes con SAHS oculto, incorporamos también a aquéllos sin síntomas indicativos tras indicación cardiológica de Holter bajo criterios tradicionales con VLFI igual o superior al 2,4% (punto de corte aceptado como referencia)<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente se programó un estudio Holter de 24 h, así como una valoración neumológica y una poligrafía respiratoria hospitalaria con un intervalo entre ellas no superior a 2 semanas, y finalmente se incluyó a 15 pacientes con VLFI normal.</p><p class="elsevierStylePara">Excluimos a pacientes ya diagnosticados de SAHS, enfermedad sistémica grave con esperanza de vida reducida, deficiencia mental significativa, diabetes avanzada, alcoholismo, fibrilación auricular crónica o persistente, disfunción sinusal grave, portadores de marcapasos, tratamiento con bloqueadores beta, situación hemodinámica inestable y personas sin índice de sospecha clínica con VLFI inferior al 2,4%.</p><p class="elsevierStylePara">La muestra final del estudio estuvo constituida por 147 pacientes ­103 (70%) varones­, con una edad media de 58 años en los varones y de 59 años en las mujeres.</p><p class="elsevierStylePara">El sistema de registro Holter se obtuvo con el aparato Novacor System modelo Duolter, que ofrece el cálculo automático de variación del intervalo R-R y VLFI en particular. Los criterios diagnósticos de las arritmias fueron los habituales en la práctica clínica habitual. El polígrafo utilizado fue un Embletta (E-EB-200) convenientemente validado<span class="elsevierStyleSup">12,13</span>, que permite monitorizar el flujo nasal por cánula a transductor de presión, ronquidos por cánula nasal, flujo oral por termistor, saturación de oxígeno por pulsioximetría, frecuencia cardíaca por pulsioximetría, posición corporal y movimientos torácicos por banda torácica con sensor piezoeléctrico. Las variables se registraron en tiempo real durante toda la noche y las lecturas de los registros se efectuaron de forma manual por el mismo neumólogo y sin datos diagnósticos del Holter.</p><p class="elsevierStylePara">Se definió la apnea como la ausencia total de flujo aéreo durante 10 s o más y la hipopnea como la disminución del flujo aéreo durante 10 s o más, con un grado de disminución de las señales de flujo por debajo del 50% de la media, que se acompaña de una desaturación de oxihemoglobina igual o superior al 4%. Asimismo, a partir del índice de apneas/hipopneas (definido como número total de apneas + hipopneas/horas de sueño) se clasificó la gravedad del SAHS en ligero (índice # 10), moderado (índice entre 10 y 30) y grave (índice > 30).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos se analizaron y validaron usando el paquete estadístico SPSS versión 13.0 para Windows. Se estableció el valor de significación en 0,05. Las variables categóricas se muestran con la frecuencia absoluta y el porcentaje, y las cuantitativas, con la media (desviación estándar). Se llevó a cabo un análisis estadístico para evaluar el poder de las variables explicativas para discriminar entre los diferentes diagnósticos del SAHS. La variable dependiente diagnóstico de SAHS toma 3 valores posibles: sin SAHS, SAHS ligero y SAHS moderado-grave. Las variables explicativas del estudio fueron la edad, el sexo, el índice de masa corporal, el VLFI, la hipertensión (sí/no), el diagnóstico cardiológico (cardiópata/no cardiópata), motivo (sospecha de SAHS/sin sospecha de SAHS) y el índice de masa corporal categorizado en normal o sobrepeso.</p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar se realizaron análisis bivariantes entre la variable respuesta y las variables explicativas con la prueba estadística adecuada al tipo de variable (de la t de Student para muestras independientes, de la x<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson y de la U de Mann-Whitney-Wilcoxon). Se generaron modelos de regresión logística para evaluar el efecto individual de cada variable explicativa sobre la variable respuesta. Se realizaron 2 modelos para cada una de las variables explicativas; el primero discriminaba entre los diagnósticos sin SAHS y SAHS ligero, y el segundo, entre los diagnósticos sin SAHS y SAHS moderado-grave. Los modelos anteriores se volvieron a generar, pero separando la muestra inicial del estudio según la variable sexo. También se calcularon las odds ratio y sus respectivos intervalos de confianza para las variables más relevantes.</p><p class="elsevierStylePara">Por último se realizaron curvas de eficacia diagnóstica (ROC) para las variables explicativas continuas más significativas, a fin de determinar los valores de sensibilidad y especificidad óptimos para discriminar entre los diferentes diagnósticos de SAHS. El área bajo la curva ROC es el mejor indicador de la capacidad predictiva de la variable explicativa continua, independiente de la prevalencia de SAHS en la población de referencia. Si el área encontrada es significativamente superior a 0,5, se concluye que la variable explicativa es útil en la detección de SAHS. El punto de corte en la curva ROC, para un determinado valor de la variable explicativa, determina la sensibilidad ­o probabilidad de clasificar correctamente a un paciente con SAHS­ y la especificidad ­o probabilidad de clasificar correctamente a un paciente sano para valores superiores al punto de corte­.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 147 pacientes, 109 (74%) fueron diagnosticados de SAHS y el 70% presentaba algún tipo de cardiopatía o más de una (tabla 1). El 62% del conjunto de la muestra tenía hipertensión, y de éstos el 78% presentaba SAHS. Entre los 38 pacientes sin SAHS tan sólo 23 presentaron un registro poligráfico normal; en el resto se observaron distintos grados de hipoventilación y aumento de la resistencia de las vías aéreas superiores.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n13-13111368tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se exponen las características generales de los pacientes y su relación con el diagnóstico de SAHS. Se observa que la enfermedad afectaba más al sexo masculino y sus grados más graves se relacionaron estadísticamente con el sobrepeso, la presencia de cardiopatía y VLFI elevado. Asimismo, es muy destacable el diferente comportamiento del SAHS moderado-grave respecto al sexo (tablas 3 y 4). En los varones alcanzaron la significación estadística el sobrepeso, la existencia de cardiopatía y el VLFI elevado, mientras que en las mujeres la mayor edad y la existencia de hipertensión arterial condicionaron los resultados, perdiendo protagonismo la variable VLFI y manteniendo su importancia la existencia de cardiopatía.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n13-13111368tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n13-13111368tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n13-13111368tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de la población cardiópata se encontró significación estadística en el diagnóstico de SAHS moderado-grave y en la presencia de cardiopatía hipertensiva y cardiopatía isquémica de forma individualizada (p = 0,005 y 0,002, respectivamente), aunque la ausencia de mujeres con cardiopatía isquémica obligó a realizar el estudio selectivo en varones, que mantuvo la significación (p = 0,019 y 0,037).</p><p class="elsevierStylePara">En relación con las bradiarritmias, destaca la presencia de 2 pacientes con bloqueo auriculoventricular de alto grado, en uno de los cuales se pudo demostrar su asociación con los períodos de apnea nocturna (fig. 1). En el segundo caso (fig. 2) se decidió la colocación de marcapasos DDD, dados los síntomas recurrentes diurnos de la paciente. Se observaron distintos grados de disfunción sinusal nocturna, pero sin indicios de gravedad. En las taquiarritmias se observó una cierta prevalencia de eventos de predominio supraventricular, en la línea de otros estudios realizados selectivamente.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n13-13111368tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1. Presentación simultánea del registro Holter y estudio de poligrafía respiratoria en un paciente portador de desfibrilador automático implantado, donde se observan períodos de bloqueo auriculoventricular completo y paroxístico coincidiendo con fases de apnea obstructiva.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n13-13111368tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2. Paciente con hipersomnia y síncopes de repetición. Se observan fases de bloqueo auriculoventricular completo y paroxístico durante el día, con asistolia grave y ritmo de escape. El registro de poligrafía ventilatoria, que no se realizó simultáneamente con el registro Holter, muestra picos claramente identificables en la banda espectral de frecuencias muy bajas (análisis automático: VLFI [very low frequency increment] = 7, 00%).</p><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">La variable VLFI no fue capaz de discriminar entre pacientes con SAHS (p = 0,34 en las mujeres y p = 0,327 en los varones), pero sí entre varones con SAHS moderado-grave (media [desviación estándar] de 7,02 [3,25] frente a 4,60 [3,24]; p = 0,011) y utilizando valores de corte del 2,4 y el 5% propuestos por el estudio de referencia, la significación de la variable se mantiene (p = 0,021 y p = 0,004, respectivamente).</p><p class="elsevierStylePara">De todas las curvas ROC generadas, 3 resultaron estadísticamente significativas cuando se discriminaba entre pacientes con SAHS moderado-grave y pacientes sin SAHS. Para el sexo masculino, las variables VLFI (%) e índice de masa corporal resultaron ser las que mejor discriminaban entre SAHS moderado-grave y sin SAHS, con un valor para el área bajo de curva de 0,749 (p = 0,001) y 0,697 (p = 0,011), respectivamente. Para el sexo femenino, la variable edad fue la que tuvo mayor poder discriminatorio, con un valor para el área bajo la curva de 0,718 (p = 0,032).</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, en el caso del sexo masculino el valor de corte del 3,4% para la variable VLFI (%) determinó una sensibilidad del 89,1% y una especificidad del 52,6%. En la figura 3 se ilustra el diferente comportamiento de la variable VLFI en relación con el sexo.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n13-13111368tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3. Diferente comportamiento de la variable VLFI (very low frequency increment) en varones y mujeres para el diagnóstico de síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño moderado-grave. Curva ROC: curva de eficacia diagnóstica. </p><p class="elsevierStylePara">Finalmente, no consideramos relevantes los valores predictivos positivo y negativo para el valor de corte del 3,4%, ya que la prevalencia de la enfermedad en este subgrupo de población (74%) no se corresponde con los valores aceptados entre la población general.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">El presente estudio tiene algunas diferencias metodológicas con respecto a los artículos de referencia. En éstos, partiendo de una muestra aleatoria, se obtiene una incidencia de SAHS del 49%. En nuestro caso la muestra estudiada se seleccionó entre los pacientes visitados en una consulta externa de cardiología y, por lo tanto, estaba formada por un subgrupo de población con mayor riesgo de presentar cardiopatía, lo que a su vez permitió utilizar el Holter como método discriminativo inicial.</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios epidemiológicos de amplias cohortes de población han encontrado dificultades a la hora de evaluar la penetrancia de la enfermedad, dado que probablemente la mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos. Esta limitación refuerza la utilidad del Holter, ya que podría constituir un método más para detectar la enfermedad como prueba complementaria previa a la valoración por una unidad del sueño. Estudios recientes han confirmado su utilidad<span class="elsevierStyleSup">14</span> y reafirmado las hipótesis planteadas por Guilleminault et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> sobre el valor del Holter en la identificación de pacientes con SAHS.</p><p class="elsevierStylePara">La alta prevalencia de la enfermedad encontrada en nuestro estudio coincide con la comunicada en otros trabajos que incluyeron únicamente a poblaciones con cardiopatía<span class="elsevierStyleSup">15</span> y en los que la prevalencia fue del 81% entre pacientes con isquemia, fundamentalmente varones. En nuestra muestra, en la que más de la mitad de los pacientes presentaba cardiopatía y un 15% del total sin síntomas indicativos de SAHS fueron diagnosticados precozmente gracias al Holter, nos parece razonable la alta incidencia de la enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, los estudios anteriores utilizaron el registro polisomnográfico del sueño como prueba de referencia; nosotros utilizamos un polígrafo convenientemente validado, que creemos no influyó de forma significativa en los resultados, en particular en lo concerniente a los grados moderado y grave de la enfermedad, que constituyen los de mayor riesgo clínico. Por otra parte, el hecho de que el Holter y el registro poligráfico no sean necesariamente simultáneos es consecuencia inevitable de nuestro protocolo de estudio que limita al máximo la diferencia de tiempo entre las 2 pruebas dentro de un nivel razonable como para no constituir una limitación en la interpretación de los resultados. Además, hay que tener en cuenta las dificultades intrínsecas en la colocación del sistema Holter para la obtención de una adecuada densidad espectral de latidos para su correcto análisis de variación de frecuencia<span class="elsevierStyleSup">16</span> valorando el resto del utillaje empleado en el seguimiento respiratorio. Nosotros colocamos el Holter adaptándolo a la unidad de poligrafía y registramos una misma hora de colocación en los 2, pero con un margen de error lógico al no disponer de un solo equipo que integre todas las funciones.</p><p class="elsevierStylePara">En relación con los resultados, el hecho de que la sospecha clínica de SAHS no constituya una variable discriminatoria diagnóstica probablemente se deba a que no se utilizó un cuestionario específico de SAHS y a la gran incidencia de roncadores simples incluidos con sospecha clínica inicial. Nos basamos en una anamnesis cardiológica corriente, debido a las limitaciones propias de la gran presión asistencial, y analizamos la variable VLFI si era mayor de 2,4% intentando reducir al mínimo los pacientes con SAHS oculto. Esta estrategia nos permitió diagnosticar de SAHS moderado-grave a 28 pacientes sin clínica indicativa (no roncadores).</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, aun cuando la prevalencia de hipertensión en la muestra era elevada, esta variable no tuvo significación estadística, al igual que en los estudios realizados por Roche et al<span class="elsevierStyleSup">17,18</span>. Además, la asociación entre cardiopatía y grados más avanzados de la enfermedad ya ha sido demostrada por otros autores, que propugnan que el SAHS sería un factor de riesgo cardiovascular independiente<span class="elsevierStyleSup">19,20</span>, a la espera de los resultados de estos estudios multicéntricos a largo plazo.</p><p class="elsevierStylePara">En referencia a los 2 pacientes con bloqueo auriculoventricular de alto grado, éste representa en cierta forma la respuesta autonómica más contradictoria entre los pacientes con SAHS, casi siempre relacionado con los grados más graves de éste y cuya etiopatogenia continúa siendo en gran medida desconocida. El primer paciente, portador de desfibrilador automático implantado por mala función ventricular y arritmias ventriculares potencialmente premonitorias, había presentado un estudio de conducción y automatismo normal 2 años antes, y el registro de contadores mostró un 3% de estimulación antibradicárdica, con frecuencias mínimas programadas de 50 por minuto, a pesar del tratamiento correcto con presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) nasal. Además, este paciente presentaba una broncopatía de base. En la otra paciente, por el contrario, el porcentaje de estimulación fue inferior al 1%, con frecuencias mínimas programadas de 60 por minuto en un seguimiento de 6 meses en tratamiento con CPAP nasal, sin ninguna recidiva sincopal. A esta paciente no se le había realizado estudio electrofisiológico previo. Ninguno de los 2 recibía fármacos con efectos cronotrópicos y dromotrópicos.</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de estudios selectivos más amplios realizados por otros autores son distintos en cuanto a la prevalencia de anomalías graves en la conducción relacionada con la presencia de SAHS, que implican una hipertonía vagal predominante durante la fase obstructiva de la respiración, con un incremento relativo del componente HF y una desaturación superior al 4%, que mejoran tras la mejora de la oxigenación y la reducción del esfuerzo respiratorio, lo que restringe inicialmente la indicación de estimulación permanente<span class="elsevierStyleSup">21,22</span>. Es probable que la persistencia de grados altos de bloqueo en los pacientes tratados con CPAP tenga mayor relación con el esfuerzo respiratorio por la obstrucción que con la hipo-xemia, ya que medidas realizadas por microneurografía<span class="elsevierStyleSup">23</span> demuestran la normalización de la actividad simpática con CPAP y, además, la hipoxemia actúa directamente como estímulo simpático.</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados relativos al análisis del VLFI muestran la utilidad de la elevación de su porcentaje en los grados más graves del SAHS, fundamentalmente en varones, pero tiene escaso valor como parámetro discriminatorio de SAHS, lo cual confirma la hipótesis inicial de la relación entre SAHS y disfunción autonómica, y le resta valor como prueba de cribado en grados ligeros, en los que tiene escasa significación clínica. El hecho de que entre los criterios de exclusión figuraran las formas mayores de disfunción autonómica y la interpretación de los cambios del espectro de frecuencias muy bajas tan sólo durante el período nocturno potencian, además, el significado de dicha variable en relación directa con el SAHS.</p><p class="elsevierStylePara">Además, resulta relevante el diferente comportamiento de esta variable en relación con el sexo, aunque su significado se ve limitado por el escaso porcentaje de sexo femenino en comparación con el masculino. Lo mismo ocurre en los artículos de referencia, lo que obliga a sus autores a centrar las conclusiones preferentemente en los varones, sin incluir en el estudio la eventual relación con la existencia de cardiopatía. Sin embargo, artículos recientes tienden a igualar la incidencia del síndrome fundamentalmente en mujeres menopáusicas<span class="elsevierStyleSup">24</span> argumentando modificaciones anatómicas de la anatomía faríngea de la mujer con la edad<span class="elsevierStyleSup">25</span> y el retraso en el diagnóstico, a pesar de que no se observan diferencias relevantes en su presentación clínica<span class="elsevierStyleSup">26</span>, lo que en ocasiones se justifica por un mayor componente depresivo y aspectos socioculturales. En nuestro estudio las mujeres eran preferentemente menopáusicas y el único rasgo diferencial era la ausencia de cardiopatía isquémica entre ellas, lo cual podría justificar en parte un comportamiento distinto del sistema nervioso autónomo, con una respuesta simpática magnificada por la isquemia entre los pacientes masculinos. Además, estudios recientes parecen demostrar un comportamiento diferente de la modulación autonómica en ambos sexos<span class="elsevierStyleSup">27</span>; por otro lado, las complejas interacciones metabólicas, no examinadas todavía de forma específica, en relación con la resistencia a la insulina y la diabetes en las mujeres con SAHS<span class="elsevierStyleSup">28</span> exigen el diseño de nuevos estudios específicos que aclaren esta cuestión.</p><p class="elsevierStylePara">El análisis de la curva ROC en varones muestra que la variable VLFI es un factor discriminante estadísticamente significativo (área = 0,75; p = 0,001) que permite diferenciar entre población sana y pacientes con SAHS clínicamente significativo. Si se toma como punto de corte el valor 3,4%, se obtiene que, para valores de la variable VLFI superiores a dicho punto de corte, la probabilidad de diagnosticar correctamente SAHS en grado moderado-grave es del 89%. Por otro lado, para valores inferiores al punto de corte, la probabilidad de diagnosticar correctamente la ausencia de SAHS moderado-grave es del 52%; por lo tanto, el porcentaje de falsos positivos se sitúa en el 48%.</p><p class="elsevierStylePara">En consecuencia, consideramos que la variable VLFI constituye un algoritmo útil en la práctica cardiológica habitual. Tras estos años de estudio podemos decir que ha aumentado el grado de concienciación sobre el SAHS entre la población y los cardiólogos, al tiempo que se ha potenciado la relación entre los servicios de cardiología y las unidades específicas del sueño,estar una especial atención a los pacientes con VLFI elevado, aun cuando no presenten una clínica indicativa de SAHS. El alto porcentaje de falsos positivos puede guardar relación con la presencia de un considerable grupo de cardiópatas con ciertos grados de disfunción autonómica preferentemente nocturna.</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente, la aparente asociación entre las formas graves de SAHS y la presencia de diferentes formas de cardiopatía nos reafirma en la hipótesis de que los cambios en la actividad simpática durante el sueño, que se inician durante la fase de apnea obstructiva y que son máximos durante la fase inicial de la hiperventilación, podrían perpetuarse durante el día, tal como parecen confirmar estudios recientes con análisis de la concentración urinaria de catecolaminas<span class="elsevierStyleSup">29</span>. Dichos cambios, al evolucionar en el tiempo, podrían actuar como factor determinante del incremento del riesgo cardiovascular en pacientes con SAHS.</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimiento</p><p class="elsevierStylePara">A la Dra. M. Baltrons (Instituto de Biotecnología y Biomedicina), al Prof. V. Villar Palasí (Universidad Autónoma de Barcelona) y al Dr. Josep Brugada, (Servicio de Cardiología del Hospital Clínic de Barcelona).</p>" "pdfFichero" => "2v129n13a13111368pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec221560" "palabras" => array:5 [ 0 => "Síndrome de apneas obstructivas del sueño" 1 => "Sistema nervioso autónomo" 2 => "Variabilidad de la frecuencia cardíaca" 3 => "Monitorización ECG" 4 => "Enfermedad cardiovascular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec221561" "palabras" => array:5 [ 0 => "Obstructive sleep apnea syndrome" 1 => "Autonomous nervous system" 2 => "Variability of heart frequency" 3 => "ECG monitoring" 4 => "Cardiovascular disease" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: Diversos autores han descrito los cambios observados en la respuesta del sistema nervioso autónomo en pacientes con síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS). Desde la perspectiva de la cardiología ambulatoria intentamos relacionar la presencia de la enfermedad con el comportamiento de un algoritmo del Holter, el VLFI (very low frequency increment), que guarda una relación directa con la regulación simpática durante el sueño. Asimismo, estudiamos las características de nuestro grupo de pacientes en relación con el SAHS. pacientes y método: Durante un período de 2 años incluimos en el estudio a 147 pacientes, a quienes se realizaron un Holter de 24 h y un registro poligráfico del sueño. Los clasificamos en 3 subgrupos: SAHS ligero, SAHS moderado-grave y sin SAHS. Correlacionamos estadísticamente la variable VLFI y otras características clínicas en los 3 subgrupos. Resultados: Se diagnosticó de SAHS al 74% de los pacientes y destacó su asociación a la presencia de cardiopatía en grados más avanzados de la enfermedad. Asimismo, la relación entre SAHS moderado-grave y el aumento del índice VLFI fue significativa en varones, pero no en mujeres ni en grados leves del síndrome. Conclusiones: En nuestro estudio la variable VLFI del Holter constituyó una aportación útil en el estudio de pacientes con sospecha ambulatoria de SAHS. Su utilización sistemática podría ser de ayuda en el escrutinio de la enfermedad." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background and objective: Several studies have described the changes observed in the response of the autonomous nervous system in patients with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). From the point of view of cardiology outpatients, we tried to relate the presence of the disease with the behavior of a Holter algorithm, the very low frequency increment (VLFI), in a direct relationship to sympathetic regulation during sleep. In addition, we studied the characteristics of our population group with regard to OSAS. Patients and method: Over a period of 2 years we included 147 patients, checking them all out with a 24-h Holter and a polygraphic recording of sleep. We separated out 3 subgroups of patients: slight OSAS, moderate-severe OSAS and patients with no OSAS. We correlated the variable VLFI and other clinical characteristics in the 3 subgroups. Results: 74% of the patients were diagnosed with OSAS, notably in association with the presence of cardiopathy at more advanced stages of the disease. Moreover, a significant relationship was obtained between moderate to severe OSAS and an increase of VLFI in men but not in women and in less severe stages of the syndrome. Conclusions: In our study the variable VLFI of the Holter represented a very useful contribution when studying patients with a suspected ambulatory SAHS. 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DOI: 10.1157/13111368
Utilidad diagnóstica del Holter en el síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño en pacientes con cardiopatía
Usefulness of Holter in the diagnosis of apnea-hipopnea syndrome in cardiac patients
Artículo
Este artículo está disponible en español
Utilidad diagnóstica del Holter en el síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño en pacientes con cardiopatía
José M Soler Picart, Joan Martínez Benazet, Noemí Cerdán Riart
10.1157/13111368Med Clin. 2007;129:481-6