Actualización en el diagnóstico de la enfermedad nodular tiroidea

Díez, Juan J.; Iglesias, Pedro
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lo que implica que en Espa&#241;a se diagnosticar&#225;n unos 46&#46;500 n&#243;dulos nuevos cada a&#241;o&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de pruebas de imagen&#44; como la ecograf&#237;a&#44; la tomograf&#237;a computarizada y la tomograf&#237;a de emisi&#243;n de positrones&#44; ha dado lugar al hallazgo de n&#243;dulos tiroideos durante el estudio de enfermedades ajenas al tiroides&#46; El t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">incidentaloma</span> se ha acu&#241;ado para referirse a estos n&#243;dulos&#46; Su importancia no es desde&#241;able&#44; ya que representan hasta un 20&#37; de los n&#243;dulos tiroideos estudiados en una consulta de endocrinolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El objetivo del presente trabajo ha sido destacar las novedades con repercusi&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica que se han producido en la &#250;ltima d&#233;cada en el &#225;rea del diagn&#243;stico de los n&#243;dulos tiroideos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Factores de riesgo</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la mayor&#237;a de los n&#243;dulos tiroideos son benignos&#44; el mayor reto ante el que se enfrenta el cl&#237;nico es discernir entre la benignidad o malignidad&#46; Para ello&#44; los datos cl&#237;nicos siguen teniendo su importancia&#46; Cl&#225;sicamente se han considerado como factores de riesgo de c&#225;ncer de tiroides los n&#243;dulos en pacientes con antecedentes de radiaci&#243;n cervical en la infancia&#44; historia familiar de carcinoma papilar de tiroides &#40;CPT&#41;&#44; carcinoma medular de tiroides &#40;CMT&#41;&#44; neoplasia endocrina m&#250;ltiple&#44; s&#237;ndrome de Cowden&#44; de Carney y de Werner&#44; edades extremas de la vida &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 a&#241;os o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 a&#241;os&#41;&#44; sexo masculino&#44; crecimiento r&#225;pido&#44; consistencia firme&#44; fijaci&#243;n a estructuras vecinas&#44; presencia de adenopat&#237;as cervicales o disfon&#237;a persistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de los pacientes con c&#225;ncer de tiroides no presentan ninguno de estos factores de riesgo&#46; Un reciente metaan&#225;lisis de 41 estudios&#44; incluyendo 29&#46;678 n&#243;dulos&#44; ha mostrado que el riesgo de c&#225;ncer de tiroides se encuentra incrementado en pacientes con irradiaci&#243;n previa de cabeza y cuello&#44; con historia familiar de c&#225;ncer de tiroides y en el sexo masculino&#46; Sin embargo&#44; los sujetos menores de 18 a&#241;os o mayores de 65 no presentan un riesgo aumentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentraci&#243;n s&#233;rica de tirotropina &#40;TSH&#41; se ha considerado un factor de riesgo de c&#225;ncer de tiroides a ra&#237;z de un estudio de 1&#46;183 pacientes eutiroideos con bocio palpable&#46; La benignidad del n&#243;dulo se juzg&#243; por histolog&#237;a o por un seguimiento de al menos 2 a&#241;os con punciones repetidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los autores encontraron un riesgo incrementado de c&#225;ncer de tiroides a medida que ascend&#237;a la concentraci&#243;n de TSH&#44; incluso dentro del intervalo de la normalidad&#46; Otros estudios no han podido reproducir estos datos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; por lo que por el momento no disponemos de evidencia cient&#237;fica de suficiente calidad como para incluir la TSH s&#233;rica en los algoritmos diagn&#243;sticos o para la valoraci&#243;n del riesgo de c&#225;ncer de tiroides&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Evaluaci&#243;n diagn&#243;stica</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Evaluaci&#243;n anal&#237;tica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con independencia de su posible valor como factor pron&#243;stico del c&#225;ncer&#44; en todos los pacientes se debe cuantificar la concentraci&#243;n de TSH&#46; La mayor&#237;a de ellos presentar&#225;n valores normales&#46; Si la concentraci&#243;n de TSH se encuentra por debajo del l&#237;mite inferior de la normalidad&#44; el riesgo de malignidad es m&#237;nimo y debe evaluarse un posible hipertiroidismo&#46; En casos de TSH elevada debe completarse el estudio del hipotiroidismo&#46; En ausencia de hipotiroidismo&#44; la determinaci&#243;n de anticuerpos antitiroideos debe restringirse a pacientes con sospecha de tiroiditis cr&#243;nica linfocitaria&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de tiroglobulina no es &#250;til en el estudio del n&#243;dulo tiroideo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;9</span></a>&#46; Se ha discutido la utilidad de la calcitonina&#46; La prevalencia de CMT en estos casos es de un 0&#44;4-1&#44;4&#37; y los niveles elevados de calcitonina pueden ser falsos positivos&#46; Por ello&#44; las gu&#237;as consideran que la determinaci&#243;n de calcitonina puede ser &#250;til si se sospecha un CMT&#44; pero no debe determinarse de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Pruebas de imagen</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">gammagraf&#237;a tiroidea</span> con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc o con <span class="elsevierStyleSup">123</span>I no es una prueba &#250;til para discernir entre benignidad y malignidad de los n&#243;dulos tiroideos&#46; La mayor&#237;a de los n&#243;dulos benignos y casi todos los malignos concentran ambos radiomarcadores con menos avidez que el tejido normal adyacente&#46; La gammagraf&#237;a es una prueba &#250;til en pacientes con TSH baja en los que puede diferenciar un n&#243;dulo aut&#243;nomo de un bocio multinodular hiperfuncionante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">tomograf&#237;a computarizada</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">resonancia magn&#233;tica</span> no son pruebas de elecci&#243;n para la evaluaci&#243;n de los n&#243;dulos tiroideos&#44; aunque son &#250;tiles para la evaluaci&#243;n del tama&#241;o&#44; extensi&#243;n y compresi&#243;n de v&#237;a a&#233;rea en el bocio endotor&#225;cico&#46; Estas pruebas solo ser&#225;n necesarias en una minor&#237;a de pacientes&#46; Los incidentalomas tiroideos descubiertos por tomograf&#237;a de emisi&#243;n de positrones son de inter&#233;s cl&#237;nico ya que la hipercaptaci&#243;n fluorodesoxiglucosa puede indicar la posibilidad de malignidad&#44; lo que sucede en un 35-46&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">ecograf&#237;a tiroidea</span> es sin duda la prueba de imagen de elecci&#243;n para el estudio de todos los n&#243;dulos tiroideos&#46; Informa sobre la morfolog&#237;a&#44; n&#250;mero&#44; tama&#241;o y caracter&#237;sticas de cada n&#243;dulo&#46; Su utilidad no es discutible para el diagn&#243;stico&#44; diagn&#243;stico diferencial&#44; gu&#237;a para la punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;PAAF&#41; y seguimiento de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Dada la elevada prevalencia de n&#243;dulos tiroideos en la poblaci&#243;n general&#44; no se recomienda esta prueba como cribado en pacientes con palpaci&#243;n cervical normal y riesgo bajo de c&#225;ncer de tiroides&#46; Sus indicaciones se limitan a pacientes con n&#243;dulo o bocio multinodular palpable&#44; con adenopat&#237;as sugestivas de malignidad o con alto riesgo de c&#225;ncer de tiroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe ecogr&#225;fico es de vital importancia para la estratificaci&#243;n del riesgo de malignidad del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;11</span></a>&#46; Un reciente metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> encontr&#243; que las caracter&#237;sticas de los n&#243;dulos que m&#225;s se asociaban al c&#225;ncer eran las siguientes&#58; di&#225;metro anteroposterior mayor que el transversal&#44; ausencia de halo&#44; microcalcificaciones&#44; bordes irregulares&#44; hipoecogenicidad&#44; n&#243;dulo s&#243;lido y vascularizaci&#243;n intranodular&#46; Los valores predictivos positivos publicados para cada una de estas caracter&#237;sticas individuales han oscilado entre el 9-70&#37;&#44; por lo que actualmente se considera que la ecograf&#237;a solo logra valores predictivos aceptables para malignidad cuando se presentan m&#250;ltiples caracter&#237;sticas simult&#225;neamente en un n&#243;dulo tiroideo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los &#250;ltimos a&#241;os se ha centrado tambi&#233;n la atenci&#243;n en el valor predictivo negativo de la ecograf&#237;a&#44; con la finalidad de evitar punciones innecesarias en los n&#243;dulos benignos&#46; Por ello&#44; en 2009 se desarroll&#243; el <span class="elsevierStyleItalic">Thyroid Imaging Reporting and Data System</span> &#40;TIRADS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; que define las siguientes categor&#237;as seg&#250;n su probabilidad de malignidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#58; TIRADS 2 &#40;0&#37;&#41;&#44; TIRADS 3 &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37;&#41;&#44; TIRADS 4 &#40;5-80&#37;&#41;&#44; TIRADS 5 &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&#41; y TIRADS 6 &#40;100&#37;&#41;&#46; El valor predictivo negativo en el estudio inicial que incluy&#243; 1&#46;007 n&#243;dulos fue del 88&#37;&#46; La gu&#237;a de la <span class="elsevierStyleItalic">British Thyroid Association</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> tambi&#233;n recoge un sistema de clasificaci&#243;n de los n&#243;dulos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; de forma que los n&#243;dulos benignos &#40;U2&#41; no requerir&#237;an punci&#243;n&#44; mientras que los equ&#237;vocos&#44; indeterminados o sospechosos de malignidad &#40;U3-U5&#41; deber&#237;an puncionarse&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Evaluaci&#243;n citol&#243;gica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones actuales incluyen la realizaci&#243;n de PAAF en los n&#243;dulos con cualquiera de las siguientes caracter&#237;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#58; &#40;1&#41; di&#225;metro<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; s&#243;lido e hipoecoico&#44; &#40;2&#41; de cualquier tama&#241;o con hallazgos ecogr&#225;ficos sugestivos de crecimiento extracapsular o met&#225;stasis en ganglios linf&#225;ticos&#44; &#40;3&#41; de cualquier tama&#241;o en paciente con historia de radiaci&#243;n cervical&#44; CPT&#44; CMT o neoplasia endocrina m&#250;ltiple tipo 2 en familiar de primer grado&#44; cirug&#237;a tiroidea previa por c&#225;ncer o aumento de calcitonina en ausencia de interferencia&#44; y &#40;4&#41; di&#225;metro<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con hallazgos asociados a malignidad&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No deben puncionarse los n&#243;dulos gammagr&#225;ficamente hipercaptantes&#46; El tama&#241;o no es espec&#237;fico para la detecci&#243;n de la malignidad&#44; por lo que en los bocios multinodulares se deben seleccionar los n&#243;dulos por criterio ecogr&#225;fico&#44; no por tama&#241;o&#46; En los n&#243;dulos mixtos se debe biopsiar siempre el componente s&#243;lido&#46; En consecuencia&#44; el diagn&#243;stico citol&#243;gico es m&#225;s fiable y la tasa de muestras no diagn&#243;sticas es menor cuando la PAAF se realiza guiada por ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las extensiones deben ser estudiadas por un citopat&#243;logo con experiencia en patolog&#237;a tiroidea&#46; Se debe disponer de un m&#237;nimo de 6 grupos de c&#233;lulas epiteliales tiroideas bien conservadas&#44; con al menos 10 c&#233;lulas por grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El diagn&#243;stico debe utilizar un sistema de clasificaci&#243;n estandarizado como el de Bethesda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;15&#44;16</span></a>&#46; La PAAF presenta un excelente rendimiento diagn&#243;stico&#44; con una tasa de falsos positivos del 0-7&#37; y de falsos negativos del 1-11&#37;&#46; No obstante&#44; los falsos negativos se reducen hasta un 1-2&#37; cuando se emplea la PAAF guiada por ecograf&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Nuevas t&#233;cnicas de imagen</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">elastograf&#237;a ecogr&#225;fica</span> en tiempo real es una nueva t&#233;cnica que utiliza los ultrasonidos para estimar la rigidez tisular&#46; Existen 2 criterios para evaluar un elastograma&#58; una clasificaci&#243;n cualitativa mediante una escala de colores &#40;puntuaci&#243;n de elasticidad&#41; y una clasificaci&#243;n cuantitativa mediante un &#237;ndice de elasticidad o tensi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;strain index&#41;</span> que se obtiene comparando el valor del n&#243;dulo con el del tejido circundante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La t&#233;cnica de ondas de corte <span class="elsevierStyleItalic">&#40;shear wave&#41;</span> es independiente del operador y utiliza un haz de ultrasonidos centrado de baja frecuencia que genera vibraciones mec&#225;nicas que se propagan seg&#250;n la elasticidad de los tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elastograf&#237;a se ha utilizado para seleccionar n&#243;dulos benignos que no precisan PAAF&#46; En un estudio prospectivo&#44; realizado en 126 lesiones malignas y 372 lesiones benignas&#44; Trimboli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> demostraron que a&#241;adiendo la elastograf&#237;a a la ecograf&#237;a convencional se incrementaba la seguridad de la prueba en el diagn&#243;stico de la malignidad&#44; alcanzando una sensibilidad del 97&#37; y un valor predictivo negativo del 97&#37;&#44; por lo que la selecci&#243;n de los n&#243;dulos benignos que no necesitan punci&#243;n se ve notablemente mejorada con esta t&#233;cnica&#46; En otros estudios los valores predictivos positivos de la elastograf&#237;a han oscilado el 55-100&#37; y los negativos el 93-98&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis de 31 estudios con m&#225;s de 5&#46;000 n&#243;dulos analizados mostr&#243; que la sensibilidad y especificidad de la elastograf&#237;a para diferenciar los n&#243;dulos benignos de los malignos alcanz&#243; los valores del 79 y 77&#37;&#44; respectivamente&#44; cuando se utiliz&#243; valoraci&#243;n cualitativa mediante puntuaci&#243;n de elasticidad&#44; y del 85 y 80&#37;&#44; respectivamente&#44; cuando se emple&#243; valoraci&#243;n cuantitativa mediante un &#237;ndice de elasticidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elastograf&#237;a tambi&#233;n puede ser un procedimiento &#250;til en los n&#243;dulos con citolog&#237;a indeterminada o no diagn&#243;stica&#44; para la selecci&#243;n de los que no deben ser sometidos a cirug&#237;a&#46; Rago et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> estudiaron a 176 pacientes con uno o varios n&#243;dulos con citolog&#237;a indeterminada o no diagn&#243;stica cuya histolog&#237;a final estaba disponible tras tiroidectom&#237;a&#46; La sensibilidad de la elastograf&#237;a en esta serie fue de un 96&#44;8&#37; y de un 87&#44;5&#37; en los n&#243;dulos con citolog&#237;a indeterminada y no diagn&#243;stica&#44; respectivamente&#44; mientras que la especificidad alcanz&#243; un 91&#44;8&#37; y un 86&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#44; para los mencionados n&#243;dulos&#46; La elastograf&#237;a tiene limitaciones de uso en n&#243;dulos predominantemente qu&#237;sticos y n&#243;dulos con calcificaciones groseras&#46; En los n&#243;dulos situados en istmo o polos inferiores puede no ser posible aplicar una presi&#243;n adecuada para realizar medidas fiables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Nuevos marcadores moleculares</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Marcadores inmunocitoqu&#237;micos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el diagn&#243;stico diferencial de la enfermedad nodular tiroidea se han utilizado diferentes marcadores inmunocitoqu&#237;micos&#44; tales como la galectina-3&#44; citoqueratina-19&#44; fibronectina&#44; c&#233;lulas de endotelio humano de m&#233;dula &#243;sea&#44; ciclina D1&#44; receptor activado por el proliferador del peroxisoma gamma &#40;PPAR&#947;&#41; y la prote&#237;na transportadora de yodo&#44; entre otros&#46; La positividad en las muestras para citoqueratina-19 mostr&#243; una sensibilidad del 81&#37; y una especificidad del 73&#37; para el diagn&#243;stico de malignidad&#46; En el caso de la galectina-3&#44; la sensibilidad y especificidad fueron del 82 y 81&#37;&#44; respectivamente&#44; y del 77 y 83&#37;&#44; respectivamente&#44; para c&#233;lulas de endotelio humano de m&#233;dula &#243;sea&#46; La combinaci&#243;n de los 3 marcadores se asoci&#243; a malignidad con una sensibilidad del 85&#37; y una especificidad del 97&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Marcadores gen&#233;ticos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mayor problema cl&#237;nico en la interpretaci&#243;n de la citolog&#237;a es la actitud a tomar ante muestras de citolog&#237;a indeterminadas como las atipias o lesiones foliculares de significado incierto&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha abordado este problema mediante 2 tipos de estudios moleculares&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El clasificador de expresi&#243;n de genes es un sistema de <span class="elsevierStyleItalic">ruling-out</span> en el que un algoritmo analiza el patr&#243;n de expresi&#243;n de 142 genes a trav&#233;s del an&#225;lisis de los &#225;cidos ribonucleicos mensajeros &#40;ARNm&#41; extra&#237;dos de muestras de PAAF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; La prueba pretende conseguir una alta sensibilidad y minimizar el n&#250;mero de falsos negativos&#46; El valor predictivo negativo en los primeros estudios fue muy elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; No obstante&#44; este valor desciende a medida que la prevalencia de c&#225;ncer aumenta&#46; Por tanto&#44; el clasificador de expresi&#243;n de genes es m&#225;s fiable cuanto menor es el riesgo de c&#225;ncer en la poblaci&#243;n del paciente&#46; Los estudios m&#225;s recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> han encontrado valores predictivos negativos algo menores que los iniciales &#40;80-83&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel de mutaciones estudia mutaciones puntuales de genes como <span class="elsevierStyleItalic">BRAF</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">NRAS</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">HRAS</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">KRAS</span> y <span class="elsevierStyleItalic">RAS</span>&#44; reordenamientos RET&#47;PTC y PAX8&#47;PPAR&#947;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En un an&#225;lisis retrospectivo de 513 muestras de punci&#243;n tiroidea de 479 pacientes sometidos a cirug&#237;a se encontraron mutaciones en 22 de los 35 n&#243;dulos que finalmente fueron diagnosticados de c&#225;ncer tiroideo&#46; La especificidad de esta prueba fue del 99&#44; 97 y 96&#37; para las citolog&#237;as de categor&#237;as 3&#44; 4 y 5 de Bethesda&#44; respectivamente&#46; Los valores predictivos positivos oscilaron un 72-94&#37;&#46; Seg&#250;n estos autores la probabilidad de c&#225;ncer fue del 100&#37; cuando se encontraron mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">BRAF</span> y reordenamientos PAX8&#47;PPAR&#947; y del 84&#37; cuando se encontraron mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">RAS</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Bas&#225;ndose en estos resultados se recomienda lobectom&#237;a diagn&#243;stica para los n&#243;dulos con citolog&#237;a de neoplasia folicular o sospechoso de neoplasia folicular o sospechoso de malignidad con mutaci&#243;n positiva&#44; mientras que se aconseja seguimiento para las atipias y lesiones foliculares de significado incierto con panel de mutaciones negativo&#46; No obstante&#44; hay que tener en cuenta que la sensibilidad de esta prueba es baja y presenta un porcentaje de falsos negativos del 6-14&#37;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Micro-ARN</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los micro-ARN &#40;miRNA&#41; son peque&#241;as mol&#233;culas de ARN no codificantes&#44; generalmente de 21-23 nucle&#243;tidos&#44; que intervienen en la regulaci&#243;n de la expresi&#243;n g&#233;nica a trav&#233;s de la supresi&#243;n de dianas de ARNm&#44; lo que conlleva el bloqueo de la s&#237;ntesis de prote&#237;nas por desestabilizaci&#243;n del ARNm y represi&#243;n de la traducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han evaluado el papel de los miRNA como marcadores diagn&#243;sticos en el c&#225;ncer de tiroides&#46; Agretti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> mostraron que el panel de expresi&#243;n de 3 miRNA &#40;miR-146b&#44; miR-155 y miR-221&#41; en 53 muestras de PAAF indeterminadas de tiroides permit&#237;a distinguir entre n&#243;dulos benignos y CPT con una sensibilidad y especificidad del 60 y 58&#37;&#44; respectivamente&#46; Kitano et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> comunicaron que miR-7 fue el mejor predictor para distinguir n&#243;dulos malignos y benignos en 95 muestras de PAAF de tiroides&#44; con una sensibilidad del 100&#37;&#44; aunque una especificidad baja &#40;29&#37;&#41;&#46; Un reciente metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> de 7 estudios con 361 muestras citol&#243;gicas obtenidas de 341 pacientes&#44; concluy&#243; que 3 miRNA &#40;miR-30a-3p&#44; -30d&#44; -7&#41; se encontraban significativamente regulados a la baja en el CPT&#46; Los ensayos de m&#250;ltiples miRNA presentan una mayor sensibilidad &#40;87 frente a 71&#37;&#41; para diferenciar n&#243;dulos tiroideos malignos de los benignos que los ensayos de un &#250;nico miRNA&#46; Sin embargo&#44; los primeros muestran una menor especificidad &#40;75 frente a 84&#37;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Nuevas formas de gesti&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio del n&#243;dulo tiroideo ha implicado tradicionalmente la participaci&#243;n de m&#250;ltiples especialidades m&#233;dicas con un gran n&#250;mero de visitas y escasa eficiencia de la atenci&#243;n sanitaria&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os hemos asistido a un cambio del modelo tradicional por otro que incrementa la eficiencia reduciendo el n&#250;mero de visitas en las consultas de alta resoluci&#243;n &#40;CAR&#41; o de acto &#250;nico&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 2 modalidades de CAR de n&#243;dulo tiroideo actualmente en nuestro pa&#237;s&#46; Una de ellas implica la realizaci&#243;n de la ecograf&#237;a tiroidea &#40;y la PAAF si es necesaria&#41; en el servicio de radiolog&#237;a&#44; con la valoraci&#243;n posterior por el endocrin&#243;logo&#44; mientras que la segunda modalidad conlleva la realizaci&#243;n de la ecograf&#237;a en la propia consulta del endocrin&#243;logo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;29&#44;30</span></a>&#46; La incorporaci&#243;n de los ultrasonidos a la consulta del endocrin&#243;logo reduce el n&#250;mero de visitas y la p&#233;rdida de horas laborales&#44; con lo que tambi&#233;n se obtiene un beneficio social&#46; El uso de la ecograf&#237;a por parte de los endocrin&#243;logos reduce los tiempos necesarios para llegar a un diagn&#243;stico e iniciar el tratamiento y disminuye el n&#250;mero de citas de los pacientes en los diferentes servicios del hospital&#46; Todo ello se traduce en un ahorro de costes y tiempos de demora en el diagn&#243;stico de la enfermedad nodular tiroidea&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; Castells et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> han mostrado que la disponibilidad de ec&#243;grafos en la consulta de endocrinolog&#237;a&#44; con la posibilidad de realizar punciones de los n&#243;dulos tiroideos con valoraci&#243;n del material citol&#243;gico <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; mejora la eficiencia diagn&#243;stica y la calidad asistencial&#46; Estos autores demostraron que el n&#250;mero de punciones necesarias para llegar a un diagn&#243;stico se reduce con el uso de la ecograf&#237;a en la consulta al disminuir el n&#250;mero de punciones con material insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En resumen&#44; como se&#241;alan Arg&#252;elles y Tof&#233;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> la opci&#243;n de la ecograf&#237;a en manos del endocrin&#243;logo resulta m&#225;s simple&#44; m&#225;s econ&#243;mica y por tanto m&#225;s eficiente&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Visi&#243;n de futuro</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El posicionamiento de los nuevos procedimientos&#44; tanto de imagen como estudios moleculares&#44; en el algoritmo diagn&#243;stico de los n&#243;dulos tiroideos todav&#237;a no est&#225; definido&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> constituye una propuesta de la posible ubicaci&#243;n de estos nuevos m&#233;todos en el esquema cl&#225;sico de toma de decisiones en el paciente con enfermedad nodular tiroidea&#46; La elastograf&#237;a podr&#237;a ser de utilidad en los n&#243;dulos benignos para evitar PAAF en los casos que presenten una elevada elasticidad&#46; Pero tambi&#233;n se situar&#237;a en el punto de toma de decisi&#243;n sobre cirug&#237;a u observaci&#243;n en los pacientes con PAAF indeterminada o no diagn&#243;stica&#46; El empleo de diferentes t&#233;cnicas inmunocitoqu&#237;micas se puede convertir en una herramienta atractiva para aumentar el valor diagn&#243;stico de la citolog&#237;a tiroidea&#46; De igual forma&#44; las t&#233;cnicas de gen&#233;tica molecular podr&#237;an llegar a constituir una herramienta &#250;til para seleccionar a pacientes para cirug&#237;a con mayor precisi&#243;n y mejorar as&#237; la rentabilidad diagn&#243;stica de las muestras obtenidas mediante PAAF de tiroides&#46; La experiencia con estas t&#233;cnicas es todav&#237;a escasa&#44; por lo que son necesarios m&#225;s estudios para poder establecer su verdadera utilidad cl&#237;nica&#46; Finalmente&#44; es previsible que en el futuro inmediato se incremente en nuestro medio la implantaci&#243;n de CAR de n&#243;dulo tiroideo en centros de atenci&#243;n especializada&#44; lo que contribuir&#225; a la optimizaci&#243;n de los recursos&#44; a la agilizaci&#243;n en el diagn&#243;stico y a la mejora de los resultados cl&#237;nicos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n con este art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sugiere benignidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sugiere malignidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Composici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Qu&#237;stico puro&#44; predominantemente qu&#237;stico&#44; espongiforme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#243;lido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ecogenicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Isoecoico o moderadamente hiperecoico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipoecoico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&#225;rgenes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bien definidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Irregulares&#44; lobulados&#44; espiculados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Forma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Di&#225;metro anteroposterior mayor que el transversal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Halo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipoecoico&#44; regular&#44; continuo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ausente&#44; irregular o incompleto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vascularizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ausente o de predominio perif&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Central e irregular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Calcificaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Perif&#233;rica o en c&#225;scara de huevoIntranodulares groseras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Microcalcificaciones intranodulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adenopat&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Morfolog&#237;a ovalHilio graso central hiperecoicoPatr&#243;n de flujo vascular hiliar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#243;lido&#44; redondeado &#40;eje largo&#47;eje corto<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;Calcificaciones puntiformesVascularizaci&#243;n perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sistema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TIRADS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lesi&#243;n anecoica con manchas hiperecoicas&#44; no vascularizada&#46; Lesi&#243;n no encapsulada&#44; mixta&#44; no expansible&#44; con manchas hiperecoicas&#44; vascularizada&#44; de aspecto espongiformeN&#243;dulo no encapsulado&#44; mixto con porciones s&#243;lidas&#44; isoecog&#233;nico&#44; expansible&#44; vascularizado&#44; con manchas hiperecoicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#243;dulo hiper-&#44; iso- o hipoecoico&#44; parcialmente encapsulado con vascularizaci&#243;n perif&#233;rica en tiroiditis de Hashimoto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#243;dulo s&#243;lido o mixto hiper-&#44; iso- o hipoecoico&#44; con c&#225;psula delgada&#46; Lesi&#243;n hipoecoica con bordes mal definidos&#44; sin calcificaci&#243;n&#46; N&#243;dulo encapsulado hiper-&#44; iso- o hipoecoico&#44; hipervascularizado&#44; con c&#225;psula gruesa&#44; con calcificaciones &#40;groseras o microcalcificaciones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#243;dulo hipoecoico&#44; no encapsulado&#44; con forma y m&#225;rgenes irregulares&#44; con penetraci&#243;n en vasos&#44; con o sin calcificaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#243;dulo iso- o hipoecoico&#44; no encapsulado con microcalcificaciones perif&#233;ricas m&#250;ltiples e hipervascularizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#243;dulo no encapsulado&#44; hipervascularizado mixto isoecoico&#44; con o sin calcificaciones&#44; sin manchas hiperecoicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">BTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">U2Benigno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Presencia de halo&#44; isoecoico&#44; moderadamente hiperecoicoCambios qu&#237;sticos con o sin signo del anillo &#40;coloide&#41;Microqu&#237;stico&#44; espongiformeCalcificaci&#243;n en c&#225;scara de huevoVascularizaci&#243;n perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">U3Indeterminado&#47;equ&#237;voco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Homog&#233;neo&#44; marcadamente hiperecoico&#44; s&#243;lido&#44; halo &#40;lesi&#243;n folicular&#41;Hipoecoico &#40;&#63;&#41;&#44; focos ecog&#233;nicos equ&#237;vocos&#44; cambio qu&#237;sticoVascularizaci&#243;n central&#47;mixta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">U4Sospechoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#243;lido hipoecoicoS&#243;lido muy hipoecoicoCalcificaci&#243;n perif&#233;rica interrumpidaContorno lobulado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">U5Maligno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#243;lido&#44; hipoecoico&#44; lobulado&#47;contorno irregular&#44; microcalcificaci&#243;n &#40;CPT&#63;&#41;S&#243;lido&#44; hipoecoico&#44; lobulado&#47;contorno irregular&#44; calcificaci&#243;n globular &#40;CMT&#63;&#41;Vascularizaci&#243;n intranodularDi&#225;metro anteroposterior<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>transversalLinfadenopat&#237;as caracter&#237;sticas asociadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categor&#237;a diagn&#243;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo de malignidad &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manejo cl&#237;nico recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&#46; No diagn&#243;stica o insatisfactoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Repetir PAAF ecoguiada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&#46; Benigna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60-80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seguimiento cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&#46; Atipia&#47;lesi&#243;n folicular de significado incierto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Correlacionar cl&#237;nicamente &#40;repetir PAAF en la mayor&#237;a&#59; lobectom&#237;a si caracter&#237;sticas cl&#237;nicas o ecogr&#225;ficas de malignidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&#46; Neoplasia folicular o sospechoso de neoplasia folicular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15-30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lobectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&#46; Sospechoso de malignidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60-75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiroidectom&#237;a total o lobectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&#46; Maligno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;5-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiroidectom&#237;a total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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