La coinfección por dos o más patógenos es un hallazgo frecuente en infectología. No obstante, la infección simultánea por dos virus como el virus Epstein-Barr (VEB) y el coronavirus causante del síndrome agudo respiratorio grave-2 (SARS CoV-2) no ha sido descrita hasta la fecha. En el contexto de pandemia por coronavirus (COVID-19), cualquier cuadro clínico infeccioso es sospechoso de COVID-19. El confinamiento de la población, en ocasiones, nos hace olvidar que otros patógenos también pueden transmitirse y manifestarse.
Una mujer francesa de 19 años, sin antecedentes de interés, acudió a Urgencias por fiebre de dos días de evolución, edema palpebral bilateral y tumefacción hemifacial derecha. Además de las manifestaciones cutáneas, la exploración física mostró adenopatías cervicales bilaterales, faringoamigdalitis no supurativa y esplenomegalia.
Los resultados de la analítica y el estudio serológico se resumen en la tabla 1. Se detectó la presencia de RNA de SARS-CoV-2 en la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) de la muestra obtenida mediante hisopado de la oro y nasofaringe. También se detectó la presencia del VEB mediante PCR en sangre (4.700 copias/mL) y plasma (9.600 copias/mL). No se consiguió detectar la presencia del virus de la parotiditis en el cultivo celular de saliva. Se realizaron una radiografía anteroposterior de tórax y una tomografía axial computarizada (TAC) de tórax y abdomen que demostró la esplenomegalia (diámetro mayor de 16 cm) en ausencia de hallazgos patológicos pulmonares. Con diagnóstico de mononucleosis infecciosa (MI) simulando parotiditis y Covid-19 «silente», en ausencia de otras complicaciones, se recomendó tratamiento exclusivamente sintomático y de soporte. La paciente presentó una marcada mejoría clínica tras dos semanas de seguimiento.
Resultados analíticos y serológicos
| Parámetros analíticos | Unidades | Resultado | Valores normales |
|---|---|---|---|
| Leucocitos | 109cel/L, | 11,8 | 3,89-9,23 |
| Neutrófilos | 109cel/L (%) | 1,58 (13) | 1,49-4,67 (45-75) |
| Linfocitos | 109cel/L (%) | 8,46 (71) | 1,24-3,05 (20-50) |
| Monocitos | 109cel/L (%) | 1,61 (13,6) | 0,29-0,72 (2-9) |
| TransaminasasAspartato transaminasaAlanina transaminasaGamma-glutamiltransferasa | UI/L | 23926489 | ≤32≤33≤40 |
| Fosfatasa alcalina | UI/L | 306 | 35-104 |
| Ferritina | ng/mL | 243,8 | 15-150 |
| D-Dímero | ng/mL | 2950 | 150-500 |
| Proteína C reactiva | mg/dL | 0,95 | ≤0,5 |
| Serología | IgM (Index) | IgG (Index) | |
| VEB (CLIA) | +, (6,1) | +, (1,6) | |
| Parotiditis (CLIA) | +, (5,6) | +, (3,9) | |
| Rubéola (test Elecsys Rube) | - | +, 159 UI/mL | |
| Sarampión (CLIA) | +, (1,2) | +, (2,9) | |
| CMV (Enzimoinmunoensayo) | - | - | |
| Parvovirus B19 (CLIA) | - | +, (7,5) | |
| VIH (ELISA) | - | - |
La MI es un síndrome clínico caracterizado por fiebre, debilidad, adenopatías cervicales bilaterales, faringoamigdalitis y esplenomegalia. El patógeno responsable de la mayor parte de los casos es el herpesvirus 4 o VEB y en menor medida, por el citomegalovirus (CMV). Otros patógenos causantes de síndromes mononucleósidos son los virus de la hepatitis, el coxsackie A, el parvovirus B-19 y el VIH, pero no los coronavirus. La paciente presentaba alteraciones analíticas habituales en la MI, como son la linfocitosis o la hipertransaminasemia, aunque simultáneamente observamos valores analíticos anormalmente elevados como la ferritina o el dímero-D, propios de la COVID-19. Si bien, la fiebre es frecuente tanto en la COVID-19 como en la MI, la esplenomegalia y las adenopatías cervicales no son síntomas habituales de la infección por SARS-CoV-21.
Las parotiditis o paperas no son frecuentes en España desde la inclusión de la vacuna triple vírica (sarampión, parotiditis y rubéola) en el calendario vacunal en 1981, aunque se han descrito brotes en los últimos años en universidades y residencias de estudiantes en jóvenes nacidos entre los años 1990 y 20002. Pudimos comprobar que la paciente fue inmunizada en Francia con la vacuna triple vírica a los 12 y 16 meses en el año 2002. Entre las diferentes manifestaciones clínicas de la MI se incluyen el edema palpebral bilateral y la tumefacción facial simulando una parotiditis. Interpretamos en este caso la elevación del título de anticuerpos IgM anti-parotiditis, en ausencia del virus en la muestra de saliva, como un falso positivo. Esta reacción serológica cruzada ha sido previamente descrita y atribuida al VEB3. Por el contrario, la reacción cruzada serológica con el sarampión no es tan habitual en el VEB, por lo que no podemos descartar que en este caso también estuviera involucrado el SARS-CoV-2. El SARS-CoV-2 comparte con los paramyxovirus similitudes morfoestructurales y todos ellos expresan proteínas de fusión de membrana clase I4. Nuestra paciente no presentó alteraciones pulmonares en el TAC realizado, mostrando exclusivamente alteraciones analíticas atribuibles a la COVID-19, pese a la inmunodepresión que puede inducir la MI. Algunos autores sugieren que el estímulo o entrenamiento de la respuesta inmune innata inducida por otras infecciones y vacunas favorecería la síntesis precoz de interferón y receptores Toll-like, lo que podría explicar el curso benigno de la infección COVID-19 en niños y en adultos jóvenes5.
En conclusión, consideramos importante no obviar otros patógenos en síndromes febriles durante esta pandemia, no cayendo en la tentación de atribuir al SARS-CoV-2 nuevas manifestaciones clínicas previamente no descritas.
Conflictos de interésLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A la Dra. Melania Iñigo del Departamento de Microbiología de la Clínica Universidad de Navarra de Madrid, por su colaboración indispensable en el diagnóstico de esta paciente.
