Elaboración de un índice objetivo de selección de pacientes subsidiarios de prótesis articular de rodilla

Alcántara-Martos, Tomás; Rodríguez-Fernández, Juan Carlos; Resola-García, Antonio Evaristo; Delgado-Martínez, Alberto Damián
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As&#237;&#44; en el &#225;mbito ortop&#233;dico&#44; la artrosis crea estragos en la calidad de vida de los pacientes porque les limita sus actividades cotidianas&#46; A diferencia de otras enfermedades degenerativas&#44; como las neurol&#243;gicas&#44; en estas s&#237; hemos encontrado una soluci&#243;n eficaz para reducir el malestar que producen&#46; La sustituci&#243;n prot&#233;sica de la articulaci&#243;n afectada frecuentemente mejora la rigidez y el dolor de la misma&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero la demanda cada vez m&#225;s alta de las mismas&#44; ya sea porque cada vez son m&#225;s las articulaciones subsidiarias de sustituci&#243;n o porque&#44; como se ha dicho&#44; cada vez la esperanza de &#171;vida confortable&#187; ha aumentado&#44; provoca un ritmo de crecimiento que si no es geom&#233;trico&#44; s&#237; es aritm&#233;tico&#46; El n&#250;mero total de pr&#243;tesis implantadas en Espa&#241;a y en el mundo se desconoce porque no existen registros nacionales en todos los pa&#237;ses&#46; Los primeros registros de cadera y rodilla se establecieron en Suecia en 1975<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; y este cuenta con m&#225;s de 200&#46;000 pr&#243;tesis de cadera&#46; En Espa&#241;a&#44; solo est&#225; implantado el registro de Catalu&#241;a desde 2005&#44; y desde entonces ya recoge casi 25&#46;000 artroplastias de cadera y rodilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; se calcula&#44; seg&#250;n datos de empresas que producen estas artroplastias como Waldemar Link<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; que se implantan unas 45&#46;000 pr&#243;tesis totales de rodilla &#40;PTR&#41; al a&#241;o&#44; frente a 100&#46;000 en Alemania&#46; Esto constituye un problema desde el punto de vista de la gesti&#243;n sanitaria de primer orden&#44; porque los recursos que se usan en un &#225;mbito se dejan de usar en otro&#46; En momentos como los actuales&#44; de restricciones presupuestarias&#44; las partidas de gasto que crecen muy r&#225;pido deben ser ordenadas para que todo el sistema sea estable y se mantenga en el tiempo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; no existen criterios indiscutibles que asienten la indicaci&#243;n quir&#250;rgica de PTR&#46; Salvo los casos en los que a una gran destrucci&#243;n articular constatada de forma radiol&#243;gica se le acompa&#241;a un gran dolor de forma permanente&#44; en una gran mayor&#237;a de los mismos aparece un dolor intermitente con m&#225;s o menos disociaci&#243;n cl&#237;nico-radiol&#243;gica&#46; Por lo tanto&#44; el momento de la implantaci&#243;n no est&#225; del todo establecido&#46; Se acepta que el mejor es aquel en el que se han agotado todos los recursos m&#233;dicos por v&#237;a oral&#44; intraarticular y de rehabilitaci&#243;n&#46; Al hilo de todo esto&#44; se ha observado que la tasa de variabilidad de indicaciones e implantaci&#243;n de las mismas es muy alto&#46; En 2005&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Atlas de variabilidad de la pr&#225;ctica m&#233;dica</span> analizo¿ las artroplastias de rodilla en Espan¿a&#44; observando que se trataba de un procedimiento de alta variabilidad&#44; con una tasa estandarizada por edad y sexo que oscilo¿ entre 2&#44;5 y 13&#44;49 intervenciones por 10&#46;000 habitantes-an¿o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; se ha considerado &#250;til la construcci&#243;n de un &#237;ndice que permitiera reducir&#44; o al menos intentara reducir&#44; esta variabilidad y que ayudara&#44; a la vez&#44; a asentar la indicaci&#243;n prot&#233;sica&#44; con criterios de objetividad y equidad para que pueda acceder toda la poblaci&#243;n en igualdad de condiciones&#44; y as&#237; mismo&#44; que se rijan por los principios generales de beneficencia y no maleficencia&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un &#237;ndice con estas caracter&#237;sticas debe orientarse a cumplir varios objetivos&#58; primero&#44; debe ser lo m&#225;s simple posible para que pueda ser usado con asiduidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica rutinaria&#46; Sin este &#171;principio de simplicidad&#187; cient&#237;fico&#44; no es operativo y se corre el riesgo de que sea relegado m&#225;s pronto que tarde&#46; Segundo&#44; como previamente se ha comentado&#44; debe ser objetivo&#44; de tal forma que al aplicarse&#44; toda la poblaci&#243;n tenga las mismas oportunidades de acceder a estos recursos&#44; sin m&#225;s requisitos que sus necesidades m&#233;dicas&#44; huyendo de cualquier otra eventualidad espuria&#46; Y en tercer lugar&#44; debe medir aquello que realmente quiere medir&#46; La variabilidad intra e interobservador debe ser lo m&#225;s peque&#241;a posible&#46; Esto se consigue&#44; en parte&#44; si se alcanza el segundo objetivo&#46; En resumen&#44; debe cumplir los criterios de claridad&#44; concisi&#243;n y precisi&#243;n que rigen cualquier trabajo cient&#237;fico&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo consiste en construir un &#237;ndice escueto de derivaci&#243;n de pacientes &#40;&#237;ndice de derivaci&#243;n definitivo &#91;IDD&#93;&#41; subsidiarios de intervenirse de PTR desde atenci&#243;n primaria a los servicios de Cirug&#237;a Ortop&#233;dica y Traumatolog&#237;a&#44; de tal forma que seleccione a aquellos pacientes de la poblaci&#243;n que m&#225;s lo necesitan con criterios de equidad y objetividad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Material y m&#233;todo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una encuesta a los miembros de la sociedad cient&#237;fica de Cirug&#237;a Ortop&#233;dica y Traumatolog&#237;a de Espa&#241;a &#40;la SECOT&#41;&#46; Se les consult&#243; sobre la opini&#243;n que ten&#237;an en relaci&#243;n con criterios objetivos implicados en la indicaci&#243;n de PTR&#46; As&#237; mismo&#44; se les pidi&#243; que puntuaran a su criterio cu&#225;nto deb&#237;an de ponderar cada par&#225;metro implicado&#44; como la edad&#44; el grado radiol&#243;gico y el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; en la indicaci&#243;n final&#46; Se les pidi&#243; opini&#243;n sobre si pensaban que deb&#237;an de agotarse otros tratamientos antes de indicar una PTR&#44; como tratamiento fisioter&#225;pico e infiltrador intraarticular con &#225;cido hialur&#243;nico&#46; Y por &#250;ltimo&#44; si pensaban que podr&#237;a implementarse alg&#250;n otro criterio objetivo y no objetivo a tener en cuenta para la confecci&#243;n definitiva del &#237;ndice&#46; Por tanto&#44; y en resumen&#44; los &#237;tems sobre los que estaba estructurada de forma general la encuesta fueron&#58; edad&#44; radiolog&#237;a&#44; IMC&#44; fisioterapia previa e infiltraciones previas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos obtenidos fueron tratados estad&#237;sticamente&#46; Se calcul&#243; el coeficiente alfa de Cronbach&#44; y una vez construido el &#237;ndice&#44; se aplic&#243; en 41 pacientes&#44; repiti&#233;ndose las medidas con el mismo investigador y con otro diferente para determinar la validez interna y externa de la prueba a trav&#233;s del coeficiente de correlaci&#243;n intraclase &#40;CIC&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvieron 49 respuestas&#46; Las preguntas y las medias de cada respuesta vienen indicadas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el cuestionario se dejaron preguntas abiertas para indicar criterios objetivos y no objetivos que podr&#237;an contribuir a la confecci&#243;n definitiva del &#237;ndice&#46; Dada su prolijidad y falta de repercusi&#243;n estad&#237;stica&#44; no se exponen en este texto&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coeficiente alfa de Cronbach fue de 0&#44;774 al 95&#37; de confianza y el CIC con el mismo intervalo de confianza para medir la validez interna de la herramienta fue del 99&#44;8&#37;&#44; y para la validez externa&#44; del 99&#44;5&#37;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Discusi&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el dise&#241;o del &#237;ndice se ten&#237;a que buscar la menor cantidad de criterios posibles y que estos midieran aquello que realmente quer&#237;an medir&#44; es decir&#44; de una forma concisa y precisa&#44; la necesidad de una PTR tras haber fracasado los otros tratamientos orales&#44; articulares y fisioter&#225;picos&#46; Junto a estos criterios&#44; es de capital importancia el criterio de falta de subjetividad&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; la edad cumple este &#250;ltimo&#44; puesto que al no ser la implantaci&#243;n prot&#233;sica definitiva&#44; la colocaci&#243;n de una PTR en una persona joven puede estar asociada a procesos de revisi&#243;n futura&#44; que a ser posible deber&#237;a ser evitada&#46; Por otro lado&#44; en personas muy mayores&#44; su potencialmente menor cantidad de a&#241;os remanentes de vida puede hacer menos aprovechable un recurso escaso que lo podr&#237;a ser m&#225;s en determinadas franjas etarias&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criterio radiol&#243;gico de Kellgren y Lawrence<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; dentro de las limitaciones de su variabilidad&#44; inter e&#44; incluso&#44; intraobservador&#44; es un par&#225;metro que no puede estar fuera de un &#237;ndice de estas caracter&#237;sticas&#46; Esta variabilidad&#44; aunque baja&#44; destaca porque el resto de par&#225;metros son totalmente objetivos&#44; sin ninguna variabilidad&#46; El motivo de introducirlo es que constituye un criterio que siempre se tiene en cuenta y no se concibe la implantaci&#243;n de una PTR sin la realizaci&#243;n de una radiograf&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IMC es un indicador valioso de las complicaciones intra y posoperatorias de&#44; entre otras&#44; la PTR&#46; Aunque recientemente se han publicado estudios contradictorios con esta idea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; la justificaci&#243;n del mismo por los autores se basar&#237;a en que la gran perfecci&#243;n t&#233;cnica conseguida con el procedimiento habr&#237;a permitido superar las dificultades inherentes a la obesidad&#46; Sin embargo&#44; otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> encuentran peores resultados a corto plazo&#46; Y un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> de la Universidad de &#193;msterdam pone en evidencia que&#58; la cirug&#237;a de rodilla comporta un mayor n&#250;mero de infecciones en los pacientes obesos que en los no obesos&#44; el &#237;ndice de reintervenciones para desbridar la infecci&#243;n es superior en los obesos que en los pacientes sin obesidad&#44; y el rechazo y retirada de la pr&#243;tesis fue superior en los pacientes obesos&#44; requiriendo un mayor n&#250;mero de reintervenciones&#46; El riesgo de rotura del implante de r&#243;tula en los meses o a&#241;os siguientes a la cirug&#237;a aumenta con el grado de obesidad&#44; y as&#237; mismo&#44; cuanto m&#225;s importante es la obesidad&#44; m&#225;s dif&#237;cil y compleja resulta la cirug&#237;a&#46; En las recomendaciones generales para la implantaci&#243;n de una PTR de la gu&#237;a para el uso apropiado de artroplastia de rodilla en pacientes con artrosis en el Sistema Sanitario P&#250;blico de Andaluc&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; para indicar una PTR solo considera este par&#225;metro junto con el de la edad&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un criterio bien establecido que debido a su potencial riesgo de infecciones y morbilidad general relacionada con el proceso quir&#250;rgico&#44; se deben haber agotado todos los tratamientos conservadores antes de proceder a la realizaci&#243;n de una intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; En este sentido&#44; la realizaci&#243;n de un programa bien establecido de ejercicios rehabilitadores durante un per&#237;odo de tiempo puede contribuir a mejorar el dolor y la rigidez articular asociados a la artrosis&#44; contribuyendo a retrasar el procedimiento prot&#233;sico&#46; En diciembre de 2014&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis</span> estableci&#243; un protocolo de actuaci&#243;n ante la gonalgia por gonartrosis que contempla tanto la fisioterapia como la infiltraci&#243;n con &#225;cido hialur&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Constantemente surgen nuevos estudios en los que&#44; aplicando diversas t&#233;cnicas f&#237;sicas y de rehabilitaci&#243;n&#44; se mejoran estos par&#225;metros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#44; por lo que su ensayo en pacientes con gonartrosis debe ser considerado&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; el tratamiento intraarticular como procedimiento conservador previo a la cirug&#237;a tambi&#233;n debe ensayarse antes de esta&#46; Evitando las primeras infiltraciones con corticoides por sus potenciales efectos secundarios tanto locales como sist&#233;micos surgi&#243; la terapia con &#225;cido hialur&#243;nico&#44; que mejorando las propiedades reol&#243;gicas y de fricci&#243;n de la articulaci&#243;n&#44; presentan efectos secundarios pr&#225;cticamente nulos&#44; seg&#250;n un metaan&#225;lisis publicado en 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; posteriormente otro trabajo de revisi&#243;n pone en entredicho estos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; si bien los autores reconocen que la calidad de los trabajos reportados era muy baja&#46; En 2006&#44; la base de datos Cochrane de medicina basada en la evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; y posteriormente otra revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; tambi&#233;n reportan buenos resultados en el control de los s&#237;ntomas de la gonartrosis&#44; con muy pocos efectos secundarios&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s recientemente ha emergido un nuevo tratamiento intraarticular con plasma rico en plaquetas&#44; pero actualmente existen pocos trabajos que eval&#250;en su eficacia&#46; Entre estos escasos estudios&#44; algunos reportan buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; incluso mejores que los del &#225;cido hialur&#243;nico cuando se comparan entre s&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Pero debido a su costo y complejidad del proceso de obtenci&#243;n&#44; este procedimiento no se deber&#237;a considerar como de primera l&#237;nea de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;Teniendo en cuenta todo lo anterior&#44; y los resultados de la encuesta obtenidos&#44; la construcci&#243;n del IDD queda de la manera que pasamos a desarrollar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando las m&#225;ximas puntuaciones posibles de cada &#237;tem&#44; el IDD tendr&#237;a una puntuaci&#243;n m&#225;xima de 14&#46; Este &#237;ndice tiene la ventaja de que el punto de corte de derivaci&#243;n puede variar en funci&#243;n de lo restrictivo que se precise ser en cada momento&#46; Pero un &#237;ndice de 10 o superior se puede considerar como adecuado y&#44; dependiendo de c&#243;mo filtra durante un tiempo&#44; podr&#237;a ajustarse de forma m&#225;s precisa&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coeficiente alfa de Cronbach mide la fiabilidad de un instrumento de medida a trav&#233;s de un conjunto de &#237;tems y se espera que mida la misma dimensi&#243;n te&#243;rica y que&#44; adem&#225;s&#44; estos &#237;tems est&#233;n altamente correlacionados&#46; Cuanto m&#225;s se aproxima a 1&#44; m&#225;s fiable es&#44; y por encima de 0&#44;7 se considera aceptable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En el caso del IDD se obtuvo 0&#44;774&#44; muy pr&#243;ximo a bueno&#46; El bajo n&#250;mero de respuestas obtenidas puede ser un elemento de sesgo&#44; no solo de selecci&#243;n&#44; sino tambi&#233;n para el resultado estad&#237;stico&#46; En relaci&#243;n con el CIC&#44; para la validez interna y externa &#40;0&#44;995 y 0&#44;991 al 95&#37; de confianza&#44; respectivamente&#41; se encuentran unos valores excelentes&#46; Esto se debe a que los par&#225;metros que constituyen el &#237;ndice son objetivos y&#44; por ello&#44; no cabe variaci&#243;n en los resultados del mismo&#46; Solo el grado radiol&#243;gico puede variar algo&#44; lo que justifica las d&#233;cimas&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que se buscaba sobre todo la objetividad&#44; para que tuviese esta consistencia intra e interobservador&#44; no se han incorporado otros criterios como el dolor o la discapacidad&#46; En primer lugar&#44; porque los cuestionarios que miden estos son m&#225;s complejos cuanto m&#225;s te&#243;ricamente exactos pretenden ser&#44; pero sin conseguir nunca dejar una parte a la subjetividad&#44; y de esto es de lo que desde que se dise&#241;&#243; el &#237;ndice se ha intentando huir&#46; Tanto el dolor como la discapacidad se presuponen&#44; puesto que&#44; de otra forma&#44; el paciente no consultar&#237;a&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; se debe incidir claramente en que este &#237;ndice es un filtro para las consultas de derivaci&#243;n de Cirug&#237;a Ortop&#233;dica en t&#233;rminos generales&#44; para seleccionar a los pacientes que m&#225;s necesiten este recurso en situaciones&#44; como siempre son&#44; limitados&#46; Pero ello no puede constituir&#44; en forma alguna&#44; un criterio absoluto para la indicaci&#243;n de una artroplastia&#46; Siempre pueden aparecer situaciones especiales que hagan que el mismo resulte irrelevante&#44; porque la indicaci&#243;n definitiva siempre queda a la decisi&#243;n de la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente&#44; y de ella surge la condici&#243;n suprema&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; y en contra de lo que el nombre del &#237;ndice indica&#44; este trabajo no pretende ser &#171;definitivo&#187;&#44; su vocaci&#243;n&#44; m&#225;s bien&#44; es la de ser un primer paso para seguir investigando el tema y mejorarlo desde un punto de vista cient&#237;fico&#46; Los medios con los que se ha realizado este han sido escasos y de ah&#237; sus posibles limitaciones&#44; pero se espera que pueda ser un buen punto de partida&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; se habr&#237;a obtenido un primer &#237;ndice de derivaci&#243;n&#44; el IDD&#44; para que les sirva a los servicios de atenci&#243;n primaria y otros derivadores a las consultas de Cirug&#237;a Ortop&#233;dica a seleccionar a aquellos pacientes que m&#225;s precisen de una artroplastia con criterios de equidad y objetividad&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Considera edad y deterioro radiol&#243;gico par&#225;metro objetivo y decisivo para implantar PTR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Radiolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#191;Qu&#233; peso tendr&#237;a de 0-10 en el global de la indicaci&#243;n&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En relaci&#243;n con la edad&#44; puntuar de 0-10 los tramos m&#225;s adecuados para realizar una artroplastia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55-65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65-75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#191;Deber&#237;a existir un l&#237;mite de edad&#63;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#191;La obesidad es un par&#225;metro objetivo en la indicaci&#243;n de una PTR&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En relaci&#243;n con el peso&#44; puntuar de 0-10 los diferentes tramos m&#225;s adecuados para PTR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IMC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25-30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30-35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#191;Se deber&#237;a realizar fisioterapia antes de PTR&#63;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#191;Se deber&#237;a ensayar tratamiento infiltrador&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">77&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gonartrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos radiol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ausencia de osteofitos&#44; estrechamiento o quistes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dudosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteofitos solo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#237;nima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteofitos peque&#241;os&#44; estrechamiento de la interl&#237;nea moderado&#44; puede haber quistes y esclerosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteofitos claros de tama&#241;o moderado y estrechamiento de la interl&#237;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteofitos grandes y estrechamiento de la interl&#237;nea grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55-65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65-75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75-85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Contraindicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Radiolog&#237;a &#40;&#205;ndice de Kellgren y Lawrence&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grado 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grado 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grado 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grado 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">IMC</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25 &#40;normal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25-30 &#40;sobrepeso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30-35 &#40;obesidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 &#40;obesidad m&#243;rbida&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fisioterapia &#40;&#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">6 meses&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Infiltraci&#243;n con &#225;cido hialur&#243;nico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Suma m&#225;xima posible</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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