Enfermedades hepáticas: un reto sanitario y social para la Europa del siglo XXI. Resultados de la Comisión EASL-Lancet

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las enfermedades hep&#225;ticas cr&#243;nicas causaron 287&#46;000 muertes en el a&#241;o 2019&#44; de las cuales&#44; 63&#46;500 fueron debidas a c&#225;ncer hep&#225;tico&#46; Adem&#225;s&#44; las enfermedades hep&#225;ticas son la segunda causa de a&#241;os de vida laboral perdidos tan solo despu&#233;s de la enfermedad card&#237;aca isqu&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El consumo excesivo de alcohol&#44; las hepatitis virales&#44; y el s&#237;ndrome metab&#243;lico son las causas m&#225;s frecuentes de enfermedad hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Con el objetivo de dirigir la atenci&#243;n a las enfermedades hep&#225;ticas en Europa&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">European Association for the Study of the Liver</span> &#40;EASL&#41; y la revista <span class="elsevierStyleItalic">The Lancet</span> pusieron en marcha una Comisi&#243;n de Expertos de diversos pa&#237;ses cuyos resultados se han publicado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El presente art&#237;culo tiene como objetivo hacer un resumen de los resultados de la comisi&#243;n&#44; as&#237; como poner &#233;nfasis en algunos de los aspectos m&#225;s relevantes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Causas de enfermedades hep&#225;ticas en Europa</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversos factores de riesgo de enfermedad hep&#225;tica&#44; que se resumen a continuaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Alcohol y enfermedad hep&#225;tica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Europa tiene las tasas reportadas m&#225;s elevadas de consumo de alcohol del mundo&#44; siendo este factor la causa m&#225;s frecuente de enfermedad hep&#225;tica&#46; Los datos de <span class="elsevierStyleItalic">Global Burden of Disease</span> &#40;GBD&#41; muestran que el alcohol fue responsable de aproximadamente 580&#46;000 muertes en 2019 &#40;6&#44;2&#37; de todas las muertes en la regi&#243;n europea de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#91;OMS&#93;&#41;&#44; aunque probablemente la mortalidad real sea superior&#46; La enfermedad hep&#225;tica relacionada con el alcohol contribuye al menos al 50&#37; de los casos de cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El da&#241;o producido por el alcohol se correlaciona con el volumen y el patr&#243;n de consumo existiendo una relaci&#243;n exponencial entre la dosis de alcohol consumida y la enfermedad hep&#225;tica&#46; La evidencia de la relaci&#243;n entre el consumo de alcohol y la mortalidad hep&#225;tica muestra la necesidad de implementar intervenciones poblacionales que reduzcan el consumo de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Hepatitis virales y enfermedad hep&#225;tica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa se producen aproximadamente 99&#46;500 muertes anuales debidas a la hepatitis B y C&#44; la mayor&#237;a de ellas por cirrosis&#46; Diez de los 53 pa&#237;ses de la regi&#243;n europea de la OMS son responsables del 75&#37; de la carga de hepatitis virales&#44; siendo Georgia el pa&#237;s con la prevalencia m&#225;s elevada&#46; La prevalencia de las hepatitis virales var&#237;a desde prevalencias muy bajas &#40;&#60; 0&#44;1&#37; para virus de hepatitis B &#91;VHB&#93; y &#60; 0&#44;5&#37; para virus de hepatitis C &#91;VHC&#93;&#41; en pa&#237;ses de noreste europeo hasta muy altas &#40;6-8&#37; para VHB y 3-6&#37; por VHC&#41; en algunos pa&#237;ses del Este de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Las personas que utilizan drogas presentan la prevalencia m&#225;s elevada&#46; La introducci&#243;n de programas de vacunaci&#243;n contra la hepatitis B en los a&#241;os 90 han mostrado su efecto disminuyendo la prevalencia de hepatitis B en ni&#241;os menores de 10 a&#241;os&#44; pero todav&#237;a existe una carga importante de enfermedad en adultos&#44; sobre todo en algunos pa&#237;ses de Europa del Este&#46; La hepatitis D&#44; la forma m&#225;s grave de hepatitis viral&#44; ocurre en personas con hepatitis B&#46; Su prevalencia est&#225; disminuyendo gracias a la vacunaci&#243;n de la hepatitis B&#44; pero todav&#237;a se observan tasas elevadas de infecci&#243;n en adultos mayores en algunos pa&#237;ses y en inmigrantes de pa&#237;ses con una elevada prevalencia de hepatitis D&#46; La hepatitis C ha cambiado radicalmente en Europa gracias a los antivirales orales de acci&#243;n directa&#46; Su prevalencia est&#225; disminuyendo debido a las pol&#237;ticas de microeliminaci&#243;n y los mayores efectos se observan en la reducci&#243;n en las formas de presentaci&#243;n de enfermedad hep&#225;tica descompensada y c&#225;ncer hep&#225;tico&#46; El objetivo de la OMS de eliminar las hepatitis virales para el a&#241;o 2030 requiere de pol&#237;ticas de salud p&#250;blica dirigidas a aumentar la vacunaci&#243;n&#44; el diagn&#243;stico y el tratamiento de la hepatitis B y C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hepatitis E es una causa cada vez m&#225;s frecuente de hepatitis aguda&#44; pudiendo progresar a hepatitis cr&#243;nica en sujetos inmunosuprimidos&#46; La hepatitis E est&#225; infrarreportada&#44; ya que en muchos casos es asintom&#225;tica y no todos los pa&#237;ses europeos reportan los casos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Enfermedad metab&#243;lica hep&#225;tica&#58; una epidemia creciente</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta enfermedad por h&#237;gado graso no alcoh&#243;lico o metab&#243;lico &#40;EHGNA&#44; con el acr&#243;nimo espa&#241;ol o <span class="elsevierStyleItalic">non-alcoholic fatty liver disease</span> &#91;NAFLD&#93; o <span class="elsevierStyleItalic">metabolic-associated fatty liver disease</span> &#91;MAFLD&#93; con los acr&#243;nimos ingleses&#41; se prev&#233; que sea la causa m&#225;s frecuente de enfermedad hep&#225;tica avanzada a corto-medio plazo si no se toman medidas de salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Esto supone una carga econ&#243;mica importante tanto en costes directos como indirectos para la sociedad&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad hep&#225;tica metab&#243;lica es solo una faceta de una enfermedad sist&#233;mica m&#225;s frecuente en personas con diabetes tipo 2 y obesidad que confiere una morbilidad y mortalidad sustancialmente mayor a los pacientes afectados debido a causas cardiovasculares y hep&#225;ticas&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Enfermedades hep&#225;ticas raras</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os&#44; la mayor&#237;a de las enfermedades hep&#225;ticas entran en la definici&#243;n de las enfermedades hep&#225;ticas raras &#40;prevalencia menor a 1 por 2&#46;000&#41;&#46; En adultos&#44; las enfermedades hep&#225;ticas raras son principalmente de origen autoinmune y metab&#243;licas gen&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; A pesar de su rareza&#44; estas enfermedades son responsables de un n&#250;mero desproporcionado de trasplantes hep&#225;ticos&#44; lo que refleja la necesidad de un diagn&#243;stico precoz y tratamiento eficaces&#46; La edad temprana de presentaci&#243;n de muchas de estas enfermedades raras plantea un desaf&#237;o considerable para los pacientes y los sistemas de salud&#44; al igual que los costes continuos de atenci&#243;n m&#233;dica&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Sinergias y el da&#241;o multiplicativo de los factores de riesgo de enfermedad hep&#225;tica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo de la enfermedad hep&#225;tica interact&#250;an y se amplifican entre s&#237;&#46; La obesidad hace que el consumo de alcohol sea mucho m&#225;s peligroso&#44; ya que duplica la hepatotoxicidad del alcohol y aumenta el riesgo de carcinoma hepatocelular&#46; El alcohol tambi&#233;n aumenta el riesgo de mortalidad por infecci&#243;n por VHC coexistente&#46; La dieta poco saludable es otro factor de riesgo sin&#233;rgico&#44; que aumenta la carga de enfermedad hep&#225;tica&#46; Muchos pa&#237;ses europeos han visto un aumento sorprendente en el consumo de alimentos ultraprocesados&#44; que a menudo se caracterizan por una baja calidad nutricional&#44; una alta densidad energ&#233;tica y la presencia de aditivos&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Desigualdades y estigmatizaci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos de salud y enfermedad&#44; el h&#237;gado es un &#243;rgano altamente estigmatizado&#46; La enfermedad hep&#225;tica se vincula com&#250;nmente con el consumo en exceso de alcohol y la EHGNA con la obesidad&#44; ambas&#44; situaciones&#44; muy estigmatizadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las personas con mayor riesgo de tener o desarrollar enfermedades hep&#225;ticas frecuentemente pertenecen a grupos estigmatizados&#44; como personas que utilizan drogas por v&#237;a intravenosa&#44; presos y migrantes provenientes de &#225;reas donde la hepatitis viral es muy prevalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estigma puede exacerbar las desigualdades ya existentes&#46; Seg&#250;n la Comisi&#243;n EASL-Lancet&#44; el estigma conduce a la discriminaci&#243;n&#44; reduce la asignaci&#243;n de recursos y disuade la b&#250;squeda de atenci&#243;n sanitaria&#44; empeorando los resultados cl&#237;nicos y aumentando las desigualdades sanitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La declaraci&#243;n de consenso de salud p&#250;blica de la EHGNA reiter&#243; que el estigma puede ser un gran obst&#225;culo al abordar problemas sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La estigmatizaci&#243;n tambi&#233;n empeora las desigualdades sociales&#44; ya que afecta las relaciones intra e interpersonales&#44; lo que puede fomentar comportamientos de alto riesgo y obstruir oportunidades de educaci&#243;n y empleo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lucha contra la enfermedad hep&#225;tica requerir&#225; abordar la estigmatizaci&#243;n a todos los niveles&#44; incluido el estigma p&#250;blico &#40;por ejemplo&#44; estereotipos entre el p&#250;blico en general&#41;&#44; estructural &#40;por ejemplo&#44; nomenclatura negativa y pol&#237;ticas sanitarias discriminatorias&#41; y en el entorno sanitario &#40;por ejemplo&#44; estereotipos entre el personal&#41;&#44; lo cual puede llevar al autoestigma &#40;es decir&#44; estigma internalizado&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Comisi&#243;n EASL-Lancet recomienda iniciativas para combatir todo tipo de estigma dirigido a las personas con mayor riesgo de tener o desarrollar enfermedades hep&#225;ticas&#44; utilizando intervenciones multinivel e involucrando a todas las partes interesadas&#46; Para afrontar el estigma en entornos sanitarios&#44; se aconseja disponer de profesionales sanitarios capacitados contra el estigma&#44; basada en evidencia y contacto con miembros comunitarios que compartan sus experiencias con el estigma y sus consecuencias&#46; Para abordar el autoestigma&#44; se sugiere ofrecer educaci&#243;n al paciente involucrando a los cuidadores&#47;as&#44; para llevar al empoderamiento y apoyar la participaci&#243;n en la atenci&#243;n sanitaria&#44; as&#237; como adoptar iniciativas adaptadas al g&#233;nero cuando sea posible&#44; ya que las mujeres se preocupan m&#225;s que los hombres por actitudes estigmatizantes&#46; Para afrontar el estigma estructural&#44; se recomienda eliminar t&#233;rminos estigmatizantes de la nomenclatura&#44; como alcoh&#243;lico&#44; y denominar las situaciones reflejando la enfermedad cl&#237;nica en lugar de usar terminolog&#237;as conductuales o histopatol&#243;gicas obsoletas&#46; Tal movimiento ya existe con la EHGNA para llegar a un consenso sobre un cambio de nomenclatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Teniendo en cuenta el impacto de trastornos como la EHGNA&#44; que se estima que afecta al 25&#37; de la poblaci&#243;n adulta mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; y de la infecci&#243;n por el virus de la hepatitis C&#44; con alrededor de 57 millones de casos en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; abordar el estigma es fundamental&#46; Solo al abordar este problema habr&#225; un cambio en la forma en que se percibe y&#44; por lo tanto&#44; se trata la enfermedad hep&#225;tica&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Del diagn&#243;stico tard&#237;o de cirrosis hep&#225;tica hacia un diagn&#243;stico precoz basado en el cribado poblacional o de grupos de riesgo</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los casos de cirrosis hep&#225;tica se diagnostican cuando la enfermedad est&#225; muy avanzada&#44; sea por la existencia de hipertensi&#243;n portal que causa plaquetopenia o leucopenia o por el desarrollo de complicaciones como ascitis o hemorragia digestiva por varices esof&#225;gicas&#46; En esta fase&#44; la fibrosis hep&#225;tica es irreversible y la enfermedad suele progresar de forma inexorable con complicaciones progresivamente m&#225;s graves que conducen al fallecimiento de los pacientes a menos que se realice un trasplante hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Algunos pacientes desarrollan c&#225;ncer de h&#237;gado&#44; en especial hepatocarcinoma&#44; y tambi&#233;n fallecen&#44; excepto si son trasplantados&#46; Resulta evidente que el paradigma actual basado en el diagn&#243;stico tard&#237;o de la cirrosis cuando los pacientes acuden al sistema de salud con complicaciones graves de la enfermedad es del todo inadecuado porque comporta una elevada utilizaci&#243;n de recursos&#44; implica una mala calidad de vida de los pacientes y tiene unas tasas de mortalidad inaceptablemente altas&#46; Se requiere&#44; por lo tanto&#44; un cambio radical en el paradigma diagn&#243;stico de la mayor&#237;a de las enfermedades hep&#225;ticas cr&#243;nicas que haga que puedan diagnosticarse en fase precoz cuando la fibrosis hep&#225;tica sea todav&#237;a reversible y evite en muchos casos la progresi&#243;n a la fase terminal de la enfermedad&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios publicados en los &#250;ltimos a&#241;os han demostrado que la mejor forma para la detecci&#243;n precoz de las enfermedades hep&#225;ticas cr&#243;nicas&#44; en especial las causadas por la EHGNA y el consumo de alcohol&#44; se basa en la detecci&#243;n de fibrosis hep&#225;tica que puede realizarse a trav&#233;s de m&#233;todos no invasivos sin necesidad de realizar una biopsia hep&#225;tica&#46; Estos m&#233;todos incluyen m&#233;todos serol&#243;gicos basados en la combinaci&#243;n de diversas variables simples de laboratorio &#40;por ejemplo&#44; los &#237;ndices FIB-4 o <span class="elsevierStyleItalic">NAFLD fibrosis score</span>&#41; u otras m&#225;s complejas &#40;por ejemplo&#44; las pruebas <span class="elsevierStyleItalic">Enhanced Liver Fibrosis</span> &#91;ELF&#93;&#44; Fibrotest&#41;&#44; o bien en m&#233;todos de imagen &#40;como la elastograf&#237;a transitoria o la resonancia magn&#233;tica elastogr&#225;fica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La precisi&#243;n de estos m&#233;todos para el diagn&#243;stico de fibrosis hep&#225;tica es variable&#44; siendo el m&#233;todo m&#225;s preciso la resonancia magn&#233;tica elastogr&#225;fica seguida de la elastograf&#237;a transitoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; No obstante&#44; estos dos m&#233;todos son caros y no est&#225;n disponibles&#44; en general en atenci&#243;n primaria&#44; que es donde debe realizarse la detecci&#243;n precoz de enfermedad hep&#225;tica&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios poblacionales realizados hasta el momento en Europa indican una prevalencia de fibrosis hep&#225;tica moderada o avanzada &#40;correspondiente a grados dos a cuatro de fibrosis en una clasificaci&#243;n de 0 &#8211;no fibrosis&#8211; a 4 &#8211;cirrosis hep&#225;tica&#8211;&#41; del 3&#37; de la poblaci&#243;n adulta &#40;entre 40 y 80 a&#241;os&#41; identificada al azar y entre el 18 y el 27&#37; de la poblaci&#243;n adulta con factores de riesgo de enfermedad hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La prevalencia de cirrosis hep&#225;tica oculta oscila entre el 0&#44;26&#37; y el 0&#44;75&#37; de la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La etiolog&#237;a m&#225;s frecuente de la enfermedad hep&#225;tica en estudios de cribado poblacional es la EHGNA&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen iniciativas en algunos pa&#237;ses del mundo que investigan la eficacia del cribado poblacional de fibrosis en la detecci&#243;n precoz de enfermedad hep&#225;tica cr&#243;nica silente&#46; Entre ellas destaca el proyecto <span class="elsevierStyleItalic">LiverScreen</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; un proyecto europeo que tiene como objetivo evaluar m&#225;s de 70&#46;000 sujetos de distintos pa&#237;ses europeos para determinar la eficacia y utilidad del cribado poblacional de fibrosis hep&#225;tica&#46; En caso de demostrarse &#250;til&#44; el cribado poblacional cambiaria de forma radical la fase en la que tratamos a los pacientes con enfermedad hep&#225;tica cr&#243;nica y determinar&#237;a un aumento del n&#250;mero de pacientes diagnosticados y tratados en fases iniciales&#44; reduciendo el n&#250;mero de pacientes diagnosticados en fase de cirrosis avanzada&#46; Todo ello supone un gran reto no solo para los profesionales sino tambi&#233;n para los sistemas de salud&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Resumen de las recomendaciones</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las 10 recomendaciones de la Comisi&#243;n EASL-Lancet pretenden reducir el impacto de las enfermedades hep&#225;ticas en la vida de las personas y en los pa&#237;ses en los que habitan &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En el presente comentario hemos prestado atenci&#243;n a aquellas medidas que nos parecen especialmente relevantes en Espa&#241;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste personal&#44; social y econ&#243;mico del tratamiento de las enfermedades hep&#225;ticas es m&#225;ximo para la cirrosis y el c&#225;ncer&#46; La prolongada historia natural de estas enfermedades brinda una gran oportunidad para la detecci&#243;n precoz &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La detecci&#243;n precoz en la poblaci&#243;n general debe hacerse en la atenci&#243;n primaria&#44; y el personal sanitario de este &#225;mbito debe ser consciente del problema&#44; conocer los algoritmos de decisi&#243;n y utilizarlos&#46; Existen pruebas sencillas y baratas para detectar fibrosis hep&#225;tica avanzada y cirrosis&#44; incluyendo una serie de algoritmos que permiten estimar el riesgo de fibrosis a partir de an&#225;lisis de sangre&#59; y tambi&#233;n la medici&#243;n no invasiva de la rigidez hep&#225;tica mediante elastograf&#237;a de transici&#243;n que tiene una precisi&#243;n superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El &#237;ndice FIB-4 &#40;basado en edad y niveles de AST&#44; ALT y plaquetas&#41; es uno de ellos y los laboratorios de an&#225;lisis deben proporcionar de forma autom&#225;tica este u otros marcadores de fibrosis hep&#225;tica&#46; No obstante&#44; informaciones recientes sugieren que la precisi&#243;n del FIB-4 para identificar fibrosis hep&#225;tica significativa en el cribado poblacional es limitada&#44; con un elevado porcentaje de falsos positivos y negativos&#44; por lo que hay que investigar sobre m&#233;todos potencialmente m&#225;s precisos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Una vez identificados los casos con fibrosis significativa hay que priorizar el manejo de los m&#225;s avanzados o complejos por especialistas en el &#225;mbito hospitalario&#44; dejando los menos avanzados bajo el control de la atenci&#243;n primaria&#46; Adem&#225;s&#44; es importante dise&#241;ar campa&#241;as de publicidad y educaci&#243;n que mejoren la alfabetizaci&#243;n en salud hep&#225;tica&#44; especialmente entre los m&#225;s desfavorecidos&#46; Los retos y dificultades para hacer realidad este cambio de paradigma son muchos y uno capital es la situaci&#243;n precaria que la pandemia de COVID-19 ha revelado en nuestro sistema de atenci&#243;n primaria&#44; con cargas de trabajo inmanejables e insuficientemente retribuidas&#44; capacidades insuficientes y acceso restringido al apoyo de la atenci&#243;n hospitalaria&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante y factible invertir en ampliar el cribado de las hepatitis virales en entornos seleccionados &#40;atenci&#243;n primaria&#44; centros de atenci&#243;n a drogodependientes y prisiones&#41;&#46; Nuestro pa&#237;s ha sido pionero en este sentido&#44; y la estrategia del Plan Estrat&#233;gico de Abordaje de la Hepatitis C &#40;2015&#41; se est&#225; demostrando exitosa&#46; Constituyen grupos de riesgo las personas que&#58; a&#41; hayan consumido drogas esnifadas o inyectadas o recibido productos sangu&#237;neos antes de 1990&#59; b&#41; se hayan sometido a intervenciones sanitarias&#44; tatuajes o <span class="elsevierStyleItalic">piercings</span> sin el correspondiente control&#59; c&#41; hayan mantenido relaciones sexuales de riesgo&#59; d&#41; est&#233;n en hemodi&#225;lisis o infectados por el virus de inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; o el VHB&#59; e&#41; est&#233;n internos en centros penitenciarios&#59; y f&#41; sean personal sanitario expuesto a procedimientos que supongan riesgos biol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educaci&#243;n es un pilar de cualquier estrategia y las sociedades cient&#237;ficas con inter&#233;s en las enfermedades hep&#225;ticas &#40;hepatolog&#237;a&#44; medicina familiar y comunitaria&#44; enfermer&#237;a&#44; y otras especialidades&#41; deben colaborar en desarrollar un plan de estudios en hepatolog&#237;a para atenci&#243;n primaria&#46; El objetivo es establecer recomendaciones claras sobre el manejo conjunto de pacientes con enfermedad hep&#225;tica por m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#44; especialistas y enfermeras especializadas y promover la colaboraci&#243;n incentivada de estos especialistas en la modificaci&#243;n del estilo de vida y los factores de riesgo&#44; la eliminaci&#243;n de la hepatitis viral&#44; la detecci&#243;n de cirrosis y comorbilidades&#44; y los cuidados paliativos en enfermedades avanzadas&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comisi&#243;n propone adem&#225;s que todas las enfermedades hep&#225;ticas no virales se clasifiquen como enfermedades no transmisibles &#40;ENT&#41;&#46; Esto ayudar&#225; a integrarlas en un modelo de atenci&#243;n cr&#243;nica m&#225;s amplio e integral&#44; que incluya atenci&#243;n primaria y tenga una perspectiva hep&#225;tica&#46; Es hora de incluir las enfermedades hep&#225;ticas dentro del espectro de ENT relacionadas con trastornos metab&#243;licos y crear plataformas para el trabajo colaborativo&#44; lo que potenciar&#225; el esfuerzo colectivo de m&#250;ltiples actores procedentes de diversas especialidades y sectores de la investigaci&#243;n y la asistencia sanitaria&#46; Y no solo en atenci&#243;n primaria&#58; hay que abogar por pol&#237;ticas organizativas en hospitales que se opongan al trabajo de los m&#233;dicos especialistas en compartimentos estancos&#46; Hay que establecer programas de detecci&#243;n de enfermedad hep&#225;tica neonatal y hereditaria&#44; y fomentar la centralizaci&#243;n de la atenci&#243;n m&#233;dica y quir&#250;rgica para enfermedades hep&#225;ticas raras&#46; Igualmente&#44; hay que promover la protecci&#243;n legislativa de grupos espec&#237;ficos&#44; como inmigrantes y ni&#241;os&#44; y poner en marcha intervenciones de educaci&#243;n para el personal que trabaja en atenci&#243;n cr&#243;nica con el fin de luchar contra la discriminaci&#243;n por edad avanzada&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como se ha descrito con anterioridad&#44; la reducci&#243;n del estigma y la discriminaci&#243;n hacia las personas en riesgo de enfermedad hep&#225;tica exige una combinaci&#243;n de intervenciones dirigidas a las m&#250;ltiples capas del estigma&#44; en particular el estigma en los entornos de atenci&#243;n m&#233;dica&#44; el estigma estructural y el autoestigma&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al consumo de alcohol&#44; una de las causas m&#225;s importantes de enfermedad hep&#225;tica cr&#243;nica prevenible&#44; la Comisi&#243;n recomienda que se introduzca un precio m&#237;nimo de 1 &#8364;&#47;cL de alcohol puro en todos los pa&#237;ses europeos&#46; Igualmente relevante es poner en marcha estrategias que persigan que las personas que consumen alcohol logren un consumo controlado que mitigue los da&#241;os para su salud&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La publicidad tiene un notable efecto en el consumo de alcohol&#44; bebidas y alimentos ultraprocesados con alto contenido de az&#250;car por adultos y ni&#241;os&#46; La publicidad personalizada a los ni&#241;os a trav&#233;s del tel&#233;fono m&#243;vil por parte de medios digitales y redes sociales tiene un efecto muy nocivo&#46; La experiencia de la industria tabacalera ha demostrado que el &#250;nico medio eficaz para proteger a los ni&#241;os es la prohibici&#243;n total de esta publicidad&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero para prevenir la enfermedad hep&#225;tica es necesario lograr que la industria alimentaria lidere una reformulaci&#243;n de los alimentos&#46; Se debe facilitar la disponibilidad de alimentos saludables de bajo coste&#44; promover el adecuado etiquetado de alimentos y aumentar la alfabetizaci&#243;n alimentaria desde la comunidad&#46; El dinero de los impuestos relacionados con alimentos ultraprocesados y con alimentos ricos en grasa&#44; sal y az&#250;car&#44; debe emplearse en minimizar las desigualdades sociales mediante la subvenci&#243;n de alimentos saludables&#44; o medidas de prevenci&#243;n que abarquen desde alimentaci&#243;n hasta programas de actividad f&#237;sica e intervenciones contra el estigma</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento de las hepatitis virales&#44; donde el beneficio de la erradicaci&#243;n es enorme&#44; el acceso a los f&#225;rmacos no puede estar limitado&#46; Eliminar las barreras econ&#243;micas&#44; poner en marcha un sistema de control que permita simplificar el acceso a los antivirales y reducir las brechas en grupos espec&#237;ficos&#44; y establecer mecanismos para la prescripci&#243;n de la terapia frente al virus C en los centros de salud&#44; son todas acciones importantes&#46; Respecto a la primera&#44; la comisi&#243;n aboga por una serie de medidas ambiciosas&#46; Una es hacer p&#250;blicos los precios reales negociados en todos los 44 pa&#237;ses de Europa&#44; y permitir el acceso de todos los pa&#237;ses a los datos de las combinaciones m&#225;s empleadas&#44; ya que mantener los precios reales confidenciales reduce los incentivos&#46; Por otro lado&#44; y como se ha visto con la COVID-19&#44; la contrataci&#243;n compartida deber&#237;a ser una prioridad en Europa y tener mecanismos de adquisici&#243;n conjunta permitir&#237;a disponer de antivirales a un precio m&#225;s asequible&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; para combatir los argumentos pseudoproteccionistas&#44; que favorecen la exclusi&#243;n de grupos espec&#237;ficos y obstruyen las pol&#237;ticas poblacionales para reducir la mortalidad por enfermedad hep&#225;tica&#44; la comisi&#243;n hace un llamamiento para que se presente una normativa p&#250;blica coordinada y sistem&#225;tica&#46; Los gobiernos deben priorizar la armonizaci&#243;n de todas las formas de intervenci&#243;n en salud p&#250;blica en toda Europa con un &#233;nfasis particular en los grupos vulnerables&#44; como los ni&#241;os&#44; las personas que utilizan drogas por v&#237;a intravenosa&#44; los inmigrantes y los que poseen menos recursos&#46; Entre ellas&#44; usar los impuestos para subvencionar los servicios de salud y aumentar el acceso a alimentos saludables&#59; implementar un sistema de control de disparidades en el acceso a atenci&#243;n especializada para pacientes con cirrosis&#59; adaptar la informaci&#243;n de salud a las distintas poblaciones&#59; crear una legislaci&#243;n uniforme en los pa&#237;ses europeos para restringir la publicidad y el mercadeo agresivo&#44; especialmente entre las poblaciones menos ricas y los ni&#241;os&#59; establecer mecanismos para premiar las iniciativas de la industria para la reformulaci&#243;n de alimentos saludables&#59; y convencer a los responsables pol&#237;ticos y al p&#250;blico de que la ingesta de alimentos y bebidas no es realmente una cuesti&#243;n de libre elecci&#243;n&#44; sino que est&#225; fuertemente influenciada por las acciones de la industria alimentaria&#44; impulsada por intereses econ&#243;micos&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Perspectivas futuras</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; hemos sido testigos de c&#243;mo la hepatolog&#237;a se ha transformado de un campo de nihilismo terap&#233;utico a otro con algunos de los mayores &#233;xitos de la medicina moderna&#44; incluida una vacuna contra el c&#225;ncer &#40;en forma de prevenci&#243;n del carcinoma hepatocelular como complicaci&#243;n de la hepatitis B&#41; y la primera infecci&#243;n viral cr&#243;nica en ser curada mediante f&#225;rmacos orales &#40;hepatitis C&#41;&#46; Uno de los mayores desaf&#237;os del futuro es que las mejoras en el diagn&#243;stico y cuidado de las enfermedades hep&#225;ticas no tendr&#225;n &#233;xito en reducir la carga de mortalidad prematura si no van acompa&#241;adas de un esfuerzo por dirigirse a los grupos m&#225;s desfavorecidos de la sociedad&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que seguir moviendo el foco hacia la promoci&#243;n de la salud hep&#225;tica y a diagnosticar las enfermedades hep&#225;ticas en etapas mucho m&#225;s tempranas&#44; contando para ello con la atenci&#243;n primaria&#46; Este enfoque requerir&#225; el desarrollo de relaciones interdisciplinares y equipos multiprofesionales apoyados por sistemas electr&#243;nicos y telemedicina&#46; Se requiere un cambio en la forma en que se financia y reembolsa la atenci&#243;n m&#233;dica&#44; lo cual es principalmente un problema pol&#237;tico&#44; sin cuya resoluci&#243;n las desigualdades de salud seguir&#225;n siendo un gran problema&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la prevenci&#243;n y la detecci&#243;n precoz son claves&#44; no se puede obviar el hecho de que la enfermedad avanzada precisa ser abordada de la mejor manera&#46; Esto es especialmente importante en una situaci&#243;n en la que la poblaci&#243;n europea &#40;y la espa&#241;ola no es una excepci&#243;n&#41; envejece m&#225;s que ninguna otra en el resto del mundo&#46; El desarrollo de terapias eficaces para las hepatopat&#237;as cr&#243;nicas est&#225; avanzando a un gran ritmo&#46; Esto incluye la terapia sist&#233;mica para el c&#225;ncer&#44; la cirug&#237;a hep&#225;tica m&#237;nimamente invasiva o el mayor acceso al trasplante hep&#225;tico gracias a la donaci&#243;n tras parada cardiaca&#44; el trasplante de donante vivo o auxiliar&#44; y los dispositivos de soporte hep&#225;tico&#46; Gracias a ellas&#44; los pacientes con hepatopat&#237;as avanzadas viven m&#225;s y mejor&#46; Permitir el acceso a estas terapias a todas las personas en igualdad de condiciones y con la rapidez necesaria es una obligaci&#243;n insoslayable&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; hay que destacar que la salud del h&#237;gado es una ventana a los desaf&#237;os generales de salud de la Europa del siglo XXI&#46; Los factores de riesgo para las enfermedades del h&#237;gado m&#225;s frecuentes &#8211;alcohol&#44; obesidad y uso de drogas por v&#237;a intravenosa&#8211; reflejan comportamientos y situaciones que son la consecuencia de entornos insalubres y de desigualdades&#46; Abordar estos problemas requiere audacia y grandes medidas de salud p&#250;blica de las que sin duda se beneficiar&#225; la salud general de los ciudadanos&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiaci&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PG cuenta con el apoyo de las siguientes proyectos&#58; LiverHope &#40;EC-H2020&#41; 731875 y LiverScreen &#40;EC-H2020&#41; 847989&#44; FisPlat 20308 financiado por EITH y cofinanciado por la Uni&#243;n Europea y FIS PI20&#47;00579 financiado por el Instituto de Salud Carlos III &#40;ISCIII&#41; y cofinanciado por la Uni&#243;n Europea&#46; JVL reconoce el apoyo a ISGlobal del Ministerio de Ciencia&#44; Innovaci&#243;n y Universidades de Espa&#241;a a trav&#233;s del Programa &#171;Centro de Excelencia Severo Ochoa 2019-2023&#187; &#40;CEX2018-000806-S&#41; y de la Generalitat de Catalu&#241;a a trav&#233;s del Programa CERCA&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflictos de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PG reporta becas iniciadas por investigador y comisiones asesoras de Grifols&#44; becas iniciadas por investigador y comisiones asesoras de Gilead Sciencies&#44; beca iniciada por investigador de Mallinckrodt&#44; comisi&#243;n asesora para Promethera&#44; comisi&#243;n asesora para Martin-Pharmaceuticals&#44; becas de investigaci&#243;n de Ferring Pharmaceuticals&#44; becas y comisi&#243;n asesora de Sequana y honorarios de Pfizer por una conferencia&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MB recibi&#243; honorarios para conferencias&#44; presentaciones&#44; ser oradora&#44; redacci&#243;n de manuscritos&#44; o actividades educativas de Gilead Sciences y AbbVie&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JVL recibi&#243; subvenciones o contratos de AbbVie&#44; Gilead Sciences&#44; Merck Sharp &#38; Dohme a su instituci&#243;n&#44; y pago u honorarios por conferencias&#44; presentaciones&#44; ser orador&#44; redacci&#243;n de manuscritos o eventos educativos de AbbVie&#44; Gilead Sciences&#44; Intercept&#44; Janssen y Merck Sharp &#38; Dohme&#44; por fuera del trabajo presentado&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BS recibi&#243; becas de investigaci&#243;n &#40;a la instituci&#243;n&#41; de Bristol Myers Squibb y Sirtex Medical&#46; Honorarios de asesor&#237;a de Adaptimmune&#44; AstraZeneca&#44; Bayer&#44; Bristol Myers Squibb&#44; BTG&#44; Sirtex Medical&#44; Terumo&#44; H3 Biomedicine&#44; Incyte&#44; Ipsen&#44; Lilly&#44; and Roche&#46; Honorarios de presentaciones o eventos educativos de Bayer&#44; Bristol Myers Squibb&#44; Sirtex Medical&#44; Terumo&#44; Incyte&#44; and Ipsen&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Agradecimientos</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores agradecen a Beatriz M&#225;rquez su ayuda en la preparaci&#243;n del manuscrito&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">1&#46; Establecer un proceso eficiente para la detecci&#243;n precoz de casos de enfermedad hep&#225;tica entre las personas de la poblaci&#243;n general con alto riesgo de padecerla&#44; utilizando para ello un algoritmo sencillo basado en el an&#225;lisis de pruebas hep&#225;ticas estandarizadas y scores como el FIB-4 para identificar pacientes con fibrosis avanzada&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Invertir recursos en ampliar el cribado de hepatitis viral en entornos seleccionados &#40;atenci&#243;n primaria&#44; centros de atenci&#243;n a drogodependientes y prisiones&#41; y entornos comunitarios m&#225;s amplios &#40;por ejemplo&#44; junto con serolog&#237;a de SARS-CoV-2&#41;&#44; con pruebas reflejas de viremia para aquellas personas en que se detecten anticuerpos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Hacer que las sociedades cient&#237;ficas &#40;hepatolog&#237;a&#44; medicina familiar y comunitaria&#44; enfermer&#237;a&#44; y otras especialidades m&#233;dicas&#41; colaboren para desarrollar un plan de estudios para hepatolog&#237;a de atenci&#243;n primaria&#44; con &#233;nfasis en la divulgaci&#243;n de v&#237;as cl&#237;nicas simplificadas y centradas en el paciente&#44; y modelos de atenci&#243;n de multimorbilidad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Lograr que todas las enfermedades hep&#225;ticas no virales se clasifiquen como enfermedades no transmisibles &#40;ENT&#41; para permitir que las caracter&#237;sticas comunes de las ENT impulsen una red de atenci&#243;n cr&#243;nica que incluya especialistas&#44; m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria y enfermeras entrenados en el manejo de la obesidad&#44; diabetes&#44; enfermedades hep&#225;ticas&#44; enfermedad cardiovascular y enfermedad renal cr&#243;nica&#44; facilitando su participaci&#243;n en la atenci&#243;n del paciente hep&#225;tico m&#225;s all&#225; de los l&#237;mites de la especialidad m&#233;dica cl&#225;sica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Poner en marcha m&#250;ltiples iniciativas que se opongan a todas las formas y fuentes de estigma y discriminaci&#243;n de las personas con riesgo de enfermedad hep&#225;tica o con enfermedad hep&#225;tica&#44; utilizando para ello intervenciones a m&#250;ltiples niveles que involucren a m&#233;dicos&#44; enfermeras y miembros de la comunidad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Impulsar la divulgaci&#243;n p&#250;blica de la informaci&#243;n de precios de los medicamentos antivirales aprobados para tratar la hepatitis viral en Europa&#44; lo que reforzar&#237;a la resoluci&#243;n de la OMS y la Asamblea Mundial de la Salud para mejorar la transparencia y la equidad de los precios de mercado de los medicamentos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7&#46; Instar a que los gobiernos&#44; central y de las Comunidades Aut&#243;nomas introduzcan pol&#237;ticas uniformes y efectivas para reducir el uso nocivo del alcohol&#59; espec&#237;ficamente&#44; la Comisi&#243;n recomienda que se introduzca un precio m&#237;nimo de 1 &#8364;&#47;cL de alcohol puro en todos los pa&#237;ses europeos y que este precio m&#237;nimo vaya acompa&#241;ado de aumentos apropiados en los impuestos sobre el alcohol para garantizar que la ganancia inesperada para los minoristas retorna a la Administraci&#243;n del Estado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8&#46; Llamar la atenci&#243;n sobre el impacto nocivo de la publicidad personalizada de alcohol y alimentos y bebidas ultraprocesados con alto contenido de az&#250;car en los ni&#241;os a trav&#233;s del tel&#233;fono m&#243;vil por parte de medios digitales y redes sociales&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">9&#46; Solicitar medidas pol&#237;ticas para promover la reformulaci&#243;n de alimentos liderada por la industria y la minimizaci&#243;n de las desigualdades sociales mediante la subvenci&#243;n de alimentos saludables&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">10&#46; Hacer un llamamiento para que se presente un caso de salud p&#250;blica coordinado y sistem&#225;tico para refutar los argumentos de estado-ni&#241;era y pseudoproteccionistas&#44; que favorecen la exclusi&#243;n de grupos espec&#237;ficos y obstruyen las pol&#237;ticas poblacionales para reducir la mortalidad por enfermedad hep&#225;tica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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