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Measurement of the left ventricular outflow tract. B) Continuous Doppler through the aortic valve. Measurement of peak velocity, peak gradient, mean gradient and VTI across the aortic valve. C) Pulsed Doppler in the left ventricular outflow tract. Measurement of VTI in the outflow tract. D) Calculation of aortic valve area.</p> <p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AVA, aortic valve area; VTI, time-velocity integral.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Teresa Sevilla, Isidre Vilacosta, José Alberto San Román" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Teresa" "apellidos" => "Sevilla" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Isidre" "apellidos" => "Vilacosta" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "José Alberto" "apellidos" => "San Román" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S0025775323003949" "doi" => "10.1016/j.medcli.2023.06.028" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775323003949?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020623004230?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/23870206/0000016100000009/v1_202311081401/S2387020623004230/v1_202311081401/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:19 [ "pii" => "S0025775323004566" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/j.medcli.2023.06.049" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2023-11-10" "aid" => "6405" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." 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Adaptado de Elborn et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Layla Diab Cáceres, Ester Zamarrón de Lucas" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Layla" "apellidos" => "Diab Cáceres" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Ester" "apellidos" => "Zamarrón de Lucas" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2387020623004151" "doi" => "10.1016/j.medcle.2023.06.013" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020623004151?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775323003627?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000016100000009/v1_202310301537/S0025775323003627/v1_202310301537/es/main.assets" ] "es" => array:16 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Diagnóstico y tratamiento</span>" "titulo" => "Estenosis aórtica" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "397" "paginaFinal" => "402" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Teresa Sevilla, Isidre Vilacosta, José Alberto San Román" "autores" => array:3 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Teresa" "apellidos" => "Sevilla" "email" => array:1 [ 0 => "tereseru@gmail.com" ] "referencia" => array:3 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Isidre" "apellidos" => "Vilacosta" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff0015" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "José Alberto" "apellidos" => "San Román" "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid. 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La degeneración y calcificación valvular es la causa más frecuente de estenosis aórtica en nuestro medio y afecta tanto a válvulas bicúspides como trivalvas. Su prevalencia aumenta con la edad, de forma que afecta aproximadamente a 5% de la población mayor de 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Es, por lo tanto, un problema sanitario de orden mayor cuya importancia presumiblemente va a incrementarse en los próximos años con el envejecimiento de la población. Análisis familiares sugieren la existencia de una agregación familiar que contribuye al riesgo de estenosis aórtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación valvular es un proceso continuado que va desde la esclerosis valvular hasta la estenosis grave. La estenosis aórtica no es un problema exclusivamente relacionado con la edad (entre 25 y 45% de los octogenarios no tienen calcificación valvular aórtica), sino que es el producto de un proceso inflamatorio activo que en algunos aspectos recuerda a la aterosclerosis, de hecho, ambas entidades comparten factores de riesgo. Una vez que la obstrucción hemodinámica que condiciona la estenosis se hace significativa, el corazón comienza a experimentar una serie de adaptaciones para garantizar el gasto cardiaco a pesar del incremento de la poscarga, fundamentalmente la hipertrofia del ventrículo izquierdo. Por ello es frecuente que los pacientes con estenosis aórtica grave permanezcan asintomáticos durante cierto tiempo. Finalmente, debido a la progresión de la estenosis, así como a las consecuencias perniciosas de los mecanismos de adaptación del corazón, el paciente termina por desarrollar síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de sospecha de la estenosis aórtica es eminentemente clínico, bien sea por la auscultación de un soplo, por el hallazgo de un electrocardiograma (ECG) anormal o por la aparición de alguno de los síntomas guía. La base del diagnóstico de la estenosis aórtica es la ecocardiografía, técnica que, como veremos a continuación, nos permite cuantificar el grado de estenosis y también evaluar la repercusión que la valvulopatía está teniendo en el resto del corazón. En algunos pacientes otras herramientas diagnósticas como los biomarcadores, la ergometría, la resonancia cardiaca o la tomografía computarizada (TC) cardiaca pueden ser de utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En la actualidad no disponemos de ningún tratamiento que haya demostrado revertir o enlentecer el proceso degenerativo valvular por lo que el tratamiento de la enfermedad consiste en la sustitución valvular por una prótesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Este procedimiento puede llevarse a cabo mediante una cirugía abierta o de forma percutánea mediante el implante de una prótesis aórtica transcatéter (TAVI).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Diagnóstico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de sospecha de la estenosis aórtica es clínico. La tríada clásica de los síntomas de la estenosis aórtica es la angina, el síncope y la disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Estos síntomas aparecen con el esfuerzo.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración física es muy característica. El pulso carotídeo puede estar disminuido y retardado (<span class="elsevierStyleItalic">parvus et tardus</span>) o tener aumentada la incisura anácrota (pulso anácroto). En el foco aórtico se ausculta un soplo sistólico eyectivo rudo que puede irradiarse al mesocardio. La irradiación a las carótidas o al foco mitral con un tono piante (fenómeno de Gallavardin) y el borramiento del segundo tono son signos que sugieren que la estenosis es grave.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ECG puede ser estrictamente normal, mostrar signos de hipertrofia ventricular izquierda o un bloqueo de rama; algunos pacientes pueden encontrarse en fibrilación auricular.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de estenosis aórtica, la prueba diagnóstica de elección es el ecocardiograma (ECO).</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">El ecocardiograma en la estenosis aórtica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ecocardiograma transtorácico (ETT) permite evaluar la anatomía valvular, el grado de afectación morfológica y realizar un estudio funcional de la gravedad de la estenosis. Además, nos ayuda a valorar la repercusión que la valvulopatía está teniendo en el ventrículo izquierdo, así como a identificar lesiones cardiacas a otros niveles. La válvula aórtica puede ser trivalva o bicúspide. La afectación morfológica en la estenosis aórtica degenerativa consiste en el engrosamiento, fibrosis y calcificación de los velos, que muchas veces se extiende hacia el miocardio y la continuidad mitroaórtica. La afectación morfológica de la válvula sin afectación funcional, es decir, sin estenosis, define la esclerosis aórtica. Esta entidad se asocia a mayor número de factores de riesgo cardiovascular y a peor pronóstico cardiovascular a largo plazo. No es infrecuente que los pacientes con estenosis aórtica presenten calcificación asociada del anillo mitral con o sin valvulopatía mitral acompañante. Con menos frecuencia en nuestro medio la estenosis aórtica es de origen reumático; en este caso la lesión predominante será la fusión de las comisuras que condiciona una restricción a la apertura de los velos y es frecuente la afectación concomitante de la válvula mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoración cuantitativa del grado de estenosis se realiza mediante el estudio con Doppler del flujo sanguíneo a través de la válvula aórtica. Existen varios parámetros que nos permiten estratificar el grado de estenosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Los dos valores principales son el gradiente medio y el área valvular aórtica (AVA). Como regla general, una estenosis se considera grave cuando el gradiente medio es superior a 40 mmHg y el AVA es inferior a 1 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>. La correlación entre estos dos parámetros no es completamente lineal, y no es infrecuente obtener resultados discrepantes entre estas dos medidas. La causa más frecuente de discrepancias entre la gravedad de los distintos parámetros es un error en alguna de las mediciones, por lo que el ecocardiografista debe cerciorarse de que todos los datos han sido medidos con precisión. Los pacientes con baja superficie corporal también pueden presentar áreas por debajo de 1 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> con gradientes no muy elevados. Por todo ello, un buen informe ecocardiográfico debe aportar siempre una conclusión con respecto al grado de estenosis (ligera, moderada o grave) e integrar la afectación anatómica con los distintos valores obtenidos mediante el estudio Doppler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra cómo se realiza la valoración de la gravedad de la estenosis aórtica mediante ECO. Además de la valoración anatómica y funcional de la válvula aórtica, el ECO nos proporcionará información sobre la repercusión en las cavidades izquierdas de la valvulopatía (dilatación de aurícula izquierda e hipertrofia del ventrículo izquierdo), la función ventricular, la presencia de otras valvulopatías y la existencia o no de hipertensión pulmonar.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">El diagnóstico en situaciones dudosas</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas ocasiones, hay discrepancias entre la clínica y el ETT convencional. Un escenario frecuente es la presencia de un flujo a baja velocidad a través de la válvula aórtica. El principal determinante del gradiente transvalvular es el flujo a través de la válvula aórtica, por lo que en aquellos casos en los que el flujo de salida del ventrículo izquierdo esté disminuido, también lo estará el gradiente transvalvular. Característicamente estos pacientes presentan un flujo bajo (definido como un volumen latido indexado <span class="elsevierStyleMonospace"><</span> 35 mL/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), un gradiente medio inferior a 40 mmHg y una AVA por debajo de 1 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Este fenómeno recibe el nombre de estenosis aórtica de «bajo flujo-bajo gradiente» y existen dos subtipos principales: la forma clásica y la forma paradójica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En la forma clásica el «bajo flujo» está condicionado por un deterioro en la función ventricular; en estos casos el ECO de estrés con dobutamina puede ser de utilidad para determinar el grado real de estenosis aórtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Al administrar dobutamina a dosis bajas, en aquellos pacientes con reserva contráctil la fracción de eyección aumenta, se incrementa el flujo a través de la válvula aórtica y, de forma paralela, el gradiente transvalvular cuando la estenosis aórtica es verdaderamente grave. En la forma paradójica, el «bajo flujo» suele ser secundario a un volumen ventricular pequeño; generalmente son mujeres con un ventrículo muy hipertrófico y una alteración de la relajación importante. En estos casos, la valoración del grado real de estenosis puede ser compleja. La cuantificación del calcio valvular aórtico medido mediante una TC multidetector con sincronización electrocardiográfica ha demostrado una correlación con el grado de estenosis aórtica y puede ayudar a determinar la gravedad de la estenosis en estas situaciones. Según los estudios realizados, se considera que la estenosis aórtica es muy probablemente grave si la puntuación de calcio valvular aórtico es mayor o igual a 2.000 en varones y a 1.200 en mujeres. Con valores de calcio aórtico por debajo de 1.600 en varones y de 800 en mujeres, la probabilidad de estenosis aórtica grave es muy baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. El principal problema de este método es que solo valores altos o bajos de calcificación aseguran o descartan la gravedad, y existe una zona gris en la que este método no es concluyente.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, en algunas ocasiones la ventana acústica es deficiente o no permite alinear de forma correcta el Doppler continuo. Esto sucede en pacientes obesos, con enfermedad respiratoria concomitante o en aquellos casos en los que la anatomía está distorsionada y la posición del corazón o de la aorta dentro del tórax no es la habitual. Aparte de la proyección apical de cinco cámaras debe utilizarse la paraesternal derecha alta pues se alinea mejor con el flujo transaórtico. Si aun así no se obtiene un gradiente adecuado se puede utilizar la cuantificación del calcio valvular aórtico mediante TC o la valoración anatómica de la válvula aórtica mediante ecocardiografía transesofágica (ETE).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuantificación invasiva del grado de estenosis mediante un cateterismo es muy exacta y cuando, excepcionalmente, persisten dudas diagnósticas puede recurrirse a este método.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Tratamiento</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente, el tratamiento de la estenosis aórtica dependerá del grado de estenosis y de la presencia de síntomas. En la actualidad no hay ningún tratamiento farmacológico que haya demostrado revertir o enlentecer el proceso de degeneración valvular, por lo que el único tratamiento disponible es la sustitución valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Por este motivo, los pacientes con estenosis aórtica ligera o moderada no reciben ningún tratamiento específico para la valvulopatía y únicamente son seguidos clínicamente y con ECO periódicos.</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Identificar el momento de la sustitución valvular</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con estenosis aórtica grave tienen un buen pronóstico cuando están asintomáticos, sin embargo, la aparición de síntomas supone un punto de inflexión en la historia natural de la enfermedad y el pronóstico empeora notablemente, especialmente si el paciente desarrolla insuficiencia cardiaca franca o presenta un síncope con el esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>. Por este motivo, tanto las guías americanas como las guías europeas de consenso sobre el tratamiento de la enfermedad valvular recomiendan la sustitución valvular en todos los pacientes sintomáticos con un nivel de evidencia IB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoración del estado sintomático de un paciente con estenosis aórtica es en ocasiones un desafío. Por un lado, se trata de un proceso insidioso y de desarrollo lento, por lo que es frecuente que los síntomas pasen desapercibidos porque los pacientes vayan limitando poco a poco su actividad física. Por otro lado, suelen ser pacientes mayores y con comorbilidades asociadas, por lo que alguno de los síntomas, fundamentalmente la disnea, puede ser multifactorial y no atribuible a la estenosis aórtica. En estos casos la realización de una prueba de esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y la medición del BNP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> pueden ser de utilidad.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes asintomáticos la indicación de la sustitución valvular es controvertida. Los principales riesgos a los que se expone un paciente con estenosis aórtica grave que está asintomático son la sobrecarga progresiva del corazón consecuencia del incremento mantenido de la poscarga, la posibilidad de presentar síntomas graves de forma repentina y la muerte súbita, que en esta población tiene una incidencia de un 1% anual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, algunos autores son partidarios de intervenir de forma precoz a los pacientes cuando están asintomáticos para disminuir estos riesgos. Sin embargo, la cirugía también entraña riesgos; además de la mortalidad perioperatoria, se asocia a complicaciones a largo plazo como la trombosis de la prótesis y mayor incidencia de endocarditis infecciosa. Además, los pacientes portadores de una prótesis mecánica requerirán anticoagulación de por vida, con los riesgos derivados de este tratamiento.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual no existe evidencia científica suficiente para recomendar la actuación sobre la válvula aórtica en todos los pacientes asintomáticos. La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomienda la sustitución valvular en pacientes asintomáticos que presentan deterioro de la fracción de eyección (< 55%), una prueba de esfuerzo anormal (desarrollo de síntomas y/o caída de la presión arterial de más de 20 mmHg) y en aquellos pacientes que presentan un bajo riesgo quirúrgico y además tienen un grado de estenosis muy severo (gradiente medio ≥ 60 mmHg, velocidad pico <span class="elsevierStyleMonospace">></span> 5 m/s), una progresión rápida de la enfermedad en ecografías seriadas o una elevación persistente del BNP sin otra explicación aparente. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recogen las principales indicaciones de sustitución valvular aórtica según las guías de la ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estenosis aórtica grave asintomática es un campo de investigación muy activa en la actualidad. La investigación se centra por un lado en detectar factores de mal pronóstico en los pacientes con estenosis aórtica severa asintomática. Varias técnicas de imagen avanzadas han demostrado identificar a los pacientes con un mayor riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Así, el estudio de deformación miocárdica mediante ECO (<span class="elsevierStyleItalic">speckle tracking</span>) es capaz de identificar un deterioro de la función ventricular incipiente, antes de que se reduzca la fracción de eyección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. La resonancia magnética cardiaca puede evaluar el grado de fibrosis miocárdica y determinar si es potencialmente reversible o por el contrario es fibrosis de remplazo que persistirá, aunque se lleve a cabo la sustitución valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Un concepto que está haciendo fortuna es la extensión del daño miocárdico, que se gradúa en relación con la afectación del ventrículo izquierdo, la aurícula izquierda, la válvula mitral, la válvula tricúspide, la presión pulmonar y el ventrículo derecho. Esta clasificación ha demostrado su asociación con el pronóstico en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave tanto valorada con ECO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> como con RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se están llevando a cabo varios ensayos clínicos aleatorizados en pacientes asintomáticos para comparar la sustitución valvular precoz frente al tratamiento actual (vigilancia periódica y sustitución cuando aparecen los síntomas o se deteriora la fracción de eyección)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. La evidencia recogida por estos ensayos es todavía escasa. Únicamente se han publicado dos estudios que han aleatorizado a un total de 302 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>. En ambos trabajos se ha demostrado el beneficio de la intervención precoz, sin embargo, han sido justificadamente criticados ya que incluyeron casos muy seleccionados, no representativos de la población real de estenosis aórtica y la mortalidad quirúrgica fue excepcionalmente baja. Estos estudios han sido realizados con cirugía en pacientes de bajo riesgo quirúrgico, por lo que en la actualidad no hay evidencia científica que soporte el implante de una prótesis por vía transcatéter en pacientes asintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, existen estudios recientes que han demostrado que la estenosis aórtica moderada está también asociada a un elevado riesgo de efectos cardiovasculares adversos incluida una mayor mortalidad. Los pacientes con estenosis aórtica moderada son un grupo heterogéneo de pacientes en los que la afectación miocárdica, la enfermedad coronaria concomitante y otras comorbilidades se han identificado como marcadores de peor pronóstico. No se dispone de evidencia científica sobre cuál es el tratamiento óptimo para los pacientes con estenosis aórtica moderada, por lo que la recomendación actual es el seguimiento periódico, sin embargo, ya están en marcha los primeros ensayos clínicos aleatorizados para evaluar la eficacia de la sustitución valvular en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Elección del método de sustitución valvular</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sustitución valvular se puede efectuar mediante cirugía convencional o mediante el implante de TAVI. Existen a su vez dos grandes grupos de prótesis para el implante transcatéter: las autoexpandibles y las balón expandibles, en función del mecanismo técnico por el que se despliega la prótesis, generado por las características mecánicas del recubrimiento de la propia prótesis cuando se encuentra a temperatura corporal en el caso de las autoexpandibles y generado externamente mediante el inflado de un balón en el caso de las autoexpandibles. Cada uno de estos grupos ofrece una serie de ventajas y de inconvenientes que hacen que su elección se deba personalizar para cada paciente. Es importante conocer las características y complicaciones de ambas técnicas, y considerar las implicaciones que tendrá cada tratamiento en la vida del paciente para poder identificar la mejor opción. La principal ventaja de la TAVI es que se trata de una intervención poco invasiva que permite acortar tanto la estancia hospitalaria como la recuperación tras la intervención. Sin embargo, la TAVI presenta una mayor tasa de complicaciones vasculares, de insuficiencia perivalvular y de necesidad de implante de marcapasos. Por su parte, los pacientes tratados con cirugía presentan un mayor riesgo de hemorragia, de insuficiencia renal y de desarrollo de fibrilación auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de la TAVI ha permitido incrementar el número de pacientes que se han podido beneficiar de la sustitución valvular al ofrecer una alternativa terapéutica para pacientes con un riesgo quirúrgico muy elevado. Pero lejos de mantenerse en este escenario, la terapia se ha ido extendiendo a un número creciente de pacientes y en la actualidad ha demostrado en ensayos aleatorizados ser no inferior a la cirugía no solo en los pacientes de alto riesgo, sino también en pacientes de riesgo intermedio y bajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25–27</span></a>. Si la TAVI no se ha generalizado como el tratamiento de elección, sobre todo en pacientes jóvenes, es por la posibilidad de dejar insuficiencia periprotésica o necesitar un marcapasos, la incertidumbre sobre la durabilidad de la prótesis y la posible interposición de la prótesis con los ostia coronarios. El desarrollo de prótesis percutáneas de nueva generación ha disminuido significativamente el grado de insuficiencia periprotésica tras el implante de TAVI y aunque esta tasa sigue siendo mayor en las prótesis percutáneas que en las quirúrgicas, la relevancia clínica de este problema es escasa. Para minimizar esta complicación es fundamental antes del implante la valoración anatómica precisa con TC multidetector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. La necesidad de implante de marcapasos tras la intervención sigue siendo elevada (entre 6 y 34% en las distintas series)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25,27</span></a> y en la actualidad constituye el principal obstáculo para extender la terapia hacia los pacientes más jóvenes. El desarrollo de bloqueo de rama izquierda tras el procedimiento es un predictor de mortalidad tras TAVI y tiene claras implicaciones en el pronóstico a largo plazo puesto que incrementa el riesgo de insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. La evidencia disponible sobre la durabilidad de las prótesis percutáneas es todavía limitada. Esto no era un problema cuando únicamente se indicaban en ancianos cuya expectativa de vida era menor que la durabilidad esperada de la prótesis, pero al implantar estos dispositivos en pacientes más jóvenes hay que tener en consideración la posibilidad de que en el futuro requieran una reintervención por disfunción protésica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Finalmente, la selectivización de los ostia coronarios puede ser compleja tras el implante de una prótesis percutánea. Esta cuestión es relevante al implantar prótesis en pacientes jóvenes por la posibilidad de progresión de la enfermedad coronaria a lo largo de la vida. Para solventar esta limitación recientemente se han desarrollado técnicas que permiten el alineamiento de la prótesis con las arterias coronarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> que están en proceso de validación. En el otro extremo del continuo de pacientes, dado que la enfermedad afecta fundamentalmente a pacientes ancianos con pluripatología asociada, es importante asegurarse que el paciente va a obtener un beneficio clínico de la intervención. La evaluación del estado cognitivo y funcional del paciente y de sus comorbilidades es esencial en el proceso de decisión y en la actualidad el implante de TAVI no se considera indicado en aquellos pacientes en los que la intervención no vaya a suponer una mejora esperable de su calidad de vida o de su supervivencia. En este sentido, es aconsejable utilizar escalas objetivas cuando se plantean dudas.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elección entre cirugía y TAVI se individualiza en cada paciente teniendo en cuenta factores clínicos y anatómicos, consideraciones específicas del procedimiento y los deseos del propio paciente. Para ello los casos son presentados en una sesión multidisciplinar en la que idealmente participan clínicos, especialistas en imagen cardiaca, cirujanos cardiacos, cardiólogos intervencionistas y médicos especialistas en cuidados agudos postoperatorios. Como regla general, la cirugía resulta más adecuada en los pacientes jóvenes con baja comorbilidad y la TAVI en los pacientes ancianos con elevado riesgo quirúrgico. En el resto de las situaciones, las consideraciones anatómicas, la experiencia del centro y las preferencias del paciente juegan un papel fundamental en la decisión. Las guías de la práctica clínica de la ESC sugieren un límite de edad inferior a 75 años y un riesgo quirúrgico por debajo de 4% según las escalas habituales para considerar a un paciente candidato a cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se recoge un algoritmo general sobre el diagnóstico y tratamiento de la estenosis aórtica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estenosis aórtica es una entidad muy frecuente que afecta fundamentalmente a los ancianos. El diagnóstico es relativamente sencillo y se basa en el ECO. El ECO de estrés con dobutamina y la valoración del calcio valvular aórtico mediante TC pueden ser de utilidad en situaciones especiales. El único tratamiento disponible es la sustitución valvular aórtica, que está indicada cuando la valvulopatía es grave y sintomática y puede considerarse en algunos pacientes asintomáticos con criterios de alto riesgo. La valoración clínica del estado funcional del paciente, sus síntomas y las comorbilidades son esenciales a la hora de indicar la sustitución valvular, que puede realizarse mediante cirugía convencional o de forma percutánea. El desarrollo de la TAVI ha permitido tratar a muchos pacientes que antes eran desahuciados por no ser candidatos a la cirugía y, por su naturaleza menos invasiva, se está extendiendo cada vez más hacia pacientes de menor riesgo. Sin embargo, la prótesis percutánea aún presenta limitaciones que impiden su universalización como el tratamiento de elección en la estenosis aórtica, fundamentalmente la elevada tasa de necesidad de implante de marcapasos tras el procedimiento.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Consideraciones éticas</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que este trabajo se trata de una revisión, no ha sido preciso obtener el consentimiento informado ni la conformidad de un comité de ética para su realización.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Financiación</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Diagnóstico" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "El ecocardiograma en la estenosis aórtica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "El diagnóstico en situaciones dudosas" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Identificar el momento de la sustitución valvular" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Elección del método de sustitución valvular" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conclusiones" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Financiación" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-04-15" "fechaAceptado" => "2023-06-27" "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2035 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 541432 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valoración de la estenosis aórtica mediante ecocardiografía.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Válvula aórtica muy calcificada. Medición del tracto de salida del ventrículo izquierdo. B) Doppler continuo a través de la válvula aórtica. Medición de la velocidad máxima, el gradiente pico, el gradiente medio y la ITV a través de la válvula aórtica. C) Doppler pulsado en el tracto de salida del ventrículo izquierdo. Medición de la ITV en el tracto de salida. D) Cálculo del área valvular aórtica.</p> <p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AVA: área valvular aórtica; ITV: integral tiempo-velocidad.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1408 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 175876 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico y tratamiento de la estenosis aórtica.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECG: electrocardiograma; BNP: péptido natriurético cerebral o tipo B; TAVI: implante de prótesis aórtica transcatéter.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AVA: área valvular aórtica; ITV: integral tiempo-velocidad. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esclerosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≤ 2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis ligera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,6-2,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,0-3,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20-39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,25-0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,0-4,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40-59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,9-0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis muy grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 5,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≤ 0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3321496.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluación de la gravedad de la estenosis aórtica en función de los principales parámetros ecocardiográficos</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PA: presión arterial; V<span class="elsevierStyleInf">máx</span>: velocidad máxima a través de la válvula aórtica; BNP: péptido natriurético cerebral o tipo B.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes sintomáticos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis de alto gradiente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis de bajo flujo-bajo gradiente con disfunción ventricular y reserva contráctil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis de bajo flujo-bajo gradiente y fracción de eyección normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIaC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis de bajo flujo-bajo gradiente con disfunción ventricular sin reserva contráctil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIaC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes asintomáticos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fracción de eyección <span class="elsevierStyleMonospace"><</span> 50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas en prueba de esfuerzo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fracción de eyección ≤ 55% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIaB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caída de la PA (< 20 mmHg) en prueba de esfuerzo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIaC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis aórtica grave con fracción de eyección <span class="elsevierStyleMonospace">></span> 55%, prueba de esfuerzo normal, bajo riesgo quirúrgico y alguno de los siguientes criterios:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Estenosis muy grave (gradiente medio ≥ 60 mmHg, V<span class="elsevierStyleInf">máx</span><span class="elsevierStyleMonospace">></span> 5 m/s)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Calcificación valvular grave y progresión rápida de la V<span class="elsevierStyleInf">máx</span> (≥ 0,3 m/s anual)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Elevación importante y repetida del BNP (tres veces superior al valor normal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIaB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3321497.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicaciones de sustitución valvular en la estenosis aórtica grave según la Sociedad Europea de Cardiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Der normale histologische Bau und die Sklerose der Aortenklappen" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.G. 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Medicina Clínica, fundada en 1943, es la única publicación semanal de contenido clínico que se edita en España y constituye el máximo exponente de la calidad y pujanza de la medicina española. Son características fundamentales de esta publicación el rigor científico y metodológico de sus artículos, la actualidad de los temas y, sobre todo, su sentido práctico, buscando siempre que la información sea de la mayor utilidad en la práctica clínica. Los contenidos de Medicina Clínica abarcan dos frentes: trabajos de investigación original rigurosamente seleccionados atendiendo a su calidad, originalidad e interés, y trabajos orientados a la formación continuada, encomendados por la revista a autores relevantes (Editoriales, Revisiones, Conferencias clínicas y clínico-patológicas, Diagnóstico y Tratamiento). En estos artículos se ponen al día aspectos de destacado interés clínico o conceptual en la medicina actual. Medicina Clínica es un vehículo de información científica de reconocida calidad, como demuestra su inclusión en los más prestigiosos y selectivos índices bibliográficos del mundo.
Current Contents/Clinical Medicine, Journal Citation Reports, SCI-Expanded, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, MEDES, PASCAL, SCOPUS, ScienceDirect
Ver másEl factor de impacto mide la media del número de citaciones recibidas en un año por trabajos publicados en la publicación durante los dos años anteriores.
© Clarivate Analytics, Journal Citation Reports 2022
SJR es una prestigiosa métrica basada en la idea de que todas las citaciones no son iguales. SJR usa un algoritmo similar al page rank de Google; es una medida cuantitativa y cualitativa al impacto de una publicación.
Ver másSNIP permite comparar el impacto de revistas de diferentes campos temáticos, corrigiendo las diferencias en la probabilidad de ser citado que existe entre revistas de distintas materias.
Ver más¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?
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