Los dispositivos de avance mandibular en el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño. Una opción necesaria y eficaz

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sin embargo&#44; sabemos que la forma asintom&#225;tica o con s&#237;ntomas menores es mucho m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> y&#44; seg&#250;n recientes estudios con los m&#233;todos diagn&#243;sticos actuales&#44; puede estar presente en m&#225;s del 30&#37; de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por estos motivos se considera la AOS un problema de salud p&#250;blica&#44; con retos asociados a su cribado&#44; su evaluaci&#243;n diagn&#243;stica y a su tratamiento&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto los pacientes con somnolencia como sin ella son remitidos a las unidades de sue&#241;o para su diagn&#243;stico&#46; Tras el mismo&#44; el aspecto m&#225;s relevante lo constituye la personalizaci&#243;n del tratamiento&#46; Con esta finalidad existen l&#237;neas prioritarias de investigaci&#243;n abiertas que tratan de definir fenotipos de la enfermedad&#44; ya sea basados en sus caracter&#237;sticas fisiopatol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> o tratando de identificar subgrupos de riesgo para presentar consecuencias cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En espera de esta mejor individualizaci&#243;n del tratamiento&#44; en la actualidad&#44; tras el diagn&#243;stico de AOS&#44; solo una minor&#237;a podr&#225; beneficiarse de alguna alternativa quir&#250;rgica potencialmente curativa&#44; como son la cirug&#237;a bari&#225;trica o intervenciones del &#225;rea ORL o maxilofacial&#46; La gran mayor&#237;a de los pacientes se encuentra ante un problema cr&#243;nico&#44; en el que se han propuesto algoritmos de actuaci&#243;n terap&#233;utica basados en el n&#250;mero de apneas-hipopneas por hora&#44; conocido como &#237;ndice de apnea-hipopnea &#40;IAH&#41;&#44; y la presencia o no de s&#237;ntomas y de comorbilidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n del IAH&#44; se han definido 3 categor&#237;as de AOS&#58; leve &#40;IAH 5-14&#44;9&#41;&#44; moderado &#40;IAH 15-29&#44;9&#41; y grave &#40;IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41;&#46; En general&#44; en los casos leves y los moderados asintom&#225;ticos y sin comorbilidad cardiovascular significativa el tratamiento radica en unas medidas generales consistentes en la p&#233;rdida de peso&#44; mantener unos buenos h&#225;bitos de sue&#241;o&#44; evitar el consumo de alcohol y medicaci&#243;n sedante y dormir en dec&#250;bito lateral&#46; En los casos m&#225;s graves o con mayor repercusi&#243;n sintom&#225;tica el tratamiento est&#225;ndar actualmente es la utilizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">continuous positive airway pressure</span> &#40;CPAP&#44; &#171;presi&#243;n continua en las v&#237;as a&#233;reas&#187;&#41; durante el sue&#241;o&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CPAP ha demostrado una plena efectividad en el control de la AOS y de sus consecuencias cl&#237;nicas y cientos de miles de pacientes se han beneficiado en Espa&#241;a de su uso&#46; Su utilizaci&#243;n se ha visto favorecida a lo largo de m&#225;s de 3 d&#233;cadas por mejoras tecnol&#243;gicas de los dispositivos&#44; por cambios organizativos de las unidades de sue&#241;o con el desarrollo de consultas de enfermer&#237;a especializada&#44; la progresiva implicaci&#243;n de la medicina primaria y la cobertura por el Sistema Nacional de Salud&#46; Una adecuada prescripci&#243;n y protocolizaci&#243;n de sus indicaciones y el posterior seguimiento del paciente conducen a un cumplimiento correcto a largo plazo&#44; en porcentajes similares a los de otros tratamientos cr&#243;nicos&#46; Sin embargo&#44; entre los rechazos iniciales y los abandonos a medio-largo plazo&#44; aproximadamente un 30&#37; de los pacientes con AOS a los que se indica el uso de CPAP quedan sin tratamiento&#44; con la consecuente persistencia de sus consecuencias cl&#237;nicas&#46; Este hecho conduce a la necesidad de disponer de alternativas a la CPAP en el tratamiento de la AOS&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han acumulado evidencias&#44; cada vez de mejor calidad&#44; que sit&#250;an los dispositivos de avance mandibular &#40;DAM&#41; como la principal de estas alternativas&#44; aunque su utilizaci&#243;n en nuestro entorno es escasa&#46; Basadas en trabajos controlados aleatorizados sobre el uso de DAM&#44; se han publicado gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica sobre su utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; una de ellas adaptada a nuestro entorno sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; que han de contribuir a un mayor uso de este tratamiento&#46; En este art&#237;culo revisamos el panorama actual del empleo de DAM como alternativa terap&#233;utica en la AOS&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Dispositivos de avance mandibular&#58; mecanismo de acci&#243;n y tipos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La protrusi&#243;n mandibular producida por los DAM incrementa el tama&#241;o de la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; especialmente del &#225;rea velofar&#237;ngea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Este hecho conduce a un descenso en su colapsabilidad&#44; dificultando su cierre durante el sue&#241;o&#46; Existen m&#250;ltiples modelos de DAM en el mercado que pueden ser agrupados a rasgos generales en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Modelos individualizados&#44; hechos a medida por un profesional cualificado a partir de un molde de las arcadas dentarias del paciente&#44; y modelos prefabricados&#44; ajustados a la anatom&#237;a dentaria del paciente habitualmente tras su calentamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Modelos graduables&#44; que permiten ajustar el grado de avance mandibular de manera progresiva&#44; y no graduables&#44; con un grado de avance fijo tras su construcci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las revisiones sistem&#225;ticas de la literatura m&#233;dica han mostrado que la eficacia de los DAM&#44; as&#237; como la presencia de efectos secundarios&#44; dependen del grado de avance mandibular y muestran marcadas diferencias interindividuales&#46; Por estos motivos&#44; as&#237; como por la menor eficacia asociada a los modelos prefabricados seg&#250;n los estudios controlados aleatorizados analizados&#44; las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica aconsejan la utilizaci&#243;n de DAM hechos a medida y graduables&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Eficacia y efectividad de los dispositivos de avance mandibular</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos de evidencias s&#243;lidas que avalan la eficacia de los DAM tras compararla con la ausencia de tratamiento &#40;un DAM placebo&#41;&#44; la uvulopalatofaringoplastia o la CPAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Los estudios difieren en los criterios de &#233;xito del tratamiento&#44; siendo los m&#225;s frecuentes la presencia de un IAH final<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 o un descenso del IAH inicial superior al 50&#37;&#46; Aunque este hecho dificulta la comparaci&#243;n de los resultados obtenidos&#44; el uso de DAM se asoci&#243; en la mayor&#237;a de los estudios con un descenso sustancial&#44; superior al 50&#37; del IAH inicial&#44; y condujo a un IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 en un 30-83&#37; de los casos&#46; Un dato especialmente relevante es que la eficacia del tratamiento con DAM est&#225; presente en todo el espectro de gravedad de la AOS&#44; como demuestran estudios centrados en pacientes con AOS grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;17</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos porcentajes de &#233;xito son inferiores a los conseguidos con CPAP&#44; que tambi&#233;n se muestra m&#225;s eficaz a la hora de corregir otras alteraciones polisomnogr&#225;ficas como son la fragmentaci&#243;n del sue&#241;o o los descensos en la saturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno&#46; Sin embargo&#44; esta menor eficacia respecto a la CPAP no parece conducir a un peor resultado en lo que respecta a las consecuencias cl&#237;nicas de la AOS&#46; Las revisiones sistem&#225;ticas y metaan&#225;lisis muestran un efecto similar sobre la somnolencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> o solo ligeramente mejor con CPAP en los casos con somnolencia m&#225;s grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; De forma similar&#44; la utilizaci&#243;n de DAM se asocia a una mejora similar en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;19</span></a> y en el control de la presi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;20</span></a>&#46; Como limitaci&#243;n de estos hallazgos cabe destacar que los estudios controlados aleatorizados que comparan los efectos del tratamiento con CPAP y con DAM son de duraci&#243;n corta&#44; entre 4 y 26 semanas&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La notable efectividad del tratamiento con DAM&#44; a pesar de su menor eficacia en la normalizaci&#243;n del IAH en comparaci&#243;n con la CPAP&#44; ha sido atribuida a una mejor adherencia al tratamiento&#46; Resulta factible pensar que el &#233;xito conseguido con una reducci&#243;n del 100&#37; de las apneas e hipopneas con CPAP durante 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;noche&#44; l&#237;mite m&#237;nimo requerido habitualmente para considerar al paciente buen cumplidor del tratamiento&#44; puede ser igualado con una reducci&#243;n en un porcentaje menor&#44; pero utilizando el DAM durante m&#225;s horas cada noche&#46; Sin embargo&#44; la afirmaci&#243;n de un mejor cumplimiento del tratamiento con DAM respecto a la CPAP se basa principalmente en estudios en los que las horas de uso del DAM son autorreportadas por el paciente&#44; probablemente conduciendo a su sobrevaloraci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; el mayor uso del DAM respecto a la CPAP no parece tan claro en los casos de AOS grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; No disponemos por ahora de estudios que comparen adecuadamente la adherencia a largo plazo del tratamiento con CPAP y DAM&#46; La reciente introducci&#243;n de sistemas de valoraci&#243;n objetiva del uso de los DAM mediante la inclusi&#243;n en su construcci&#243;n de sensores termosensibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> puede ayudar a conocer mejor sus patrones de uso y plantear pautas de actuaci&#243;n orientadas a su mejora&#44; como ocurre con la CPAP&#46; En todo caso&#44; las evidencias disponibles avalan que a largo plazo los pacientes que responden inicialmente al tratamiento con DAM mantienen la eficacia del dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Asimismo&#44; la tasa de abandonos a largo plazo del tratamiento con DAM&#44; alrededor del 35&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; es bastante similar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual a la observada entre los pacientes a los que se prescribe CPAP&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Indicaciones del tratamiento con dispositivos de avance mandibular</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios disponibles permiten establecer las siguientes indicaciones de DAM en un paciente adulto diagnosticado de AOS&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes considerados subsidiarios de tratamiento con CPAP en caso de no adaptaci&#243;n a este y bajo cumplimiento o rechazo del mismo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En opini&#243;n de los autores&#44; esta es la indicaci&#243;n principal de esta modalidad de tratamiento&#46; Deben recalcarse varios aspectos sobre la misma&#46; Primero&#44; contrariamente a indicaciones previas&#44; el DAM ha mostrado su efectividad en casos de AOS grave o moderada acompa&#241;ada de somnolencia&#46; Segundo&#44; en espera de nuevos estudios&#44; la CPAP sigue siendo la primera opci&#243;n terap&#233;utica en este tipo de pacientes y&#44; antes de considerar su fracaso en un determinado paciente&#44; el intento de adaptaci&#243;n debe ser realizado por una unidad de sue&#241;o con amplia experiencia en su utilizaci&#243;n&#44; con posibilidad de graduaci&#243;n convencional de la presi&#243;n efectiva y con consulta de enfermer&#237;a especializada en la resoluci&#243;n de problemas asociados a su uso&#46; Se ha descrito&#44; asimismo&#44; la posibilidad de conseguir un buen control de la enfermedad con el uso combinado de CPAP o DAM&#44; permitiendo que el paciente adopte el dispositivo a utilizar seg&#250;n sus circunstancias personales&#46; Tercero&#44; es tambi&#233;n necesaria una valoraci&#243;n ORL y de la esfera maxilofacial para detectar alternativas quir&#250;rgicas de tratamiento&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con AOS leve o moderada&#44; sin indicaci&#243;n de tratamiento con CPAP nasal u otra alternativa de tratamiento&#44; puede considerarse el uso de un DAM&#46;</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de los pacientes con indicaci&#243;n de tratamiento con CPAP&#44; los beneficios de tratar a este grupo de pacientes con AOS son escasos y la mayor&#237;a de ellos pueden ser tratados mediante las medidas generales ya comentadas&#46; Sin embargo&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica es frecuente encontrar pacientes con sintomatolog&#237;a cl&#237;nica menor &#40;ronquido socialmente inaceptable&#44; mal descanso nocturno ocasional&#44; somnolencia poco relevante&#44; crisis asf&#237;cticas nocturnas aisladas&#44; etc&#46;&#41;&#44; que no mejoran con estas medidas generales y podr&#237;an beneficiarse de usar un DAM&#59; en este contexto esta decisi&#243;n deber&#225; individualizarse y es aconsejable que la realice un m&#233;dico experto en el tratamiento de pacientes con AOS&#46; De forma similar a la recomendaci&#243;n previa&#44; es necesario realizar una evaluaci&#243;n por ORL y Cirug&#237;a Maxilofacial si procede&#44; cara a detectar alteraciones anat&#243;micas subsidiarias de cirug&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Instauraci&#243;n del tratamiento con dispositivos de avance mandibular&#58; aspectos pr&#225;cticos y protocolo de actuaci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios puntos resultan fundamentales si queremos trasladar la eficacia de los DAM a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Correcta elecci&#243;n de los candidatos&#58; antes de proceder a la construcci&#243;n del DAM el dentista debe asegurarse de que el paciente re&#250;ne una serie de condiciones m&#237;nimas&#58; suficiente n&#250;mero de piezas dentales&#44; buena salud periodontal&#44; sin problemas oclusales significativos ni afecci&#243;n de la articulaci&#243;n temporomandibular&#46; Asimismo&#44; la presencia de bruxismo o un reflejo nauseoso excesivo pueden dificultar el tratamiento con DAM&#46; Es de resaltar que la mala salud dental&#44; asociada con frecuencia a un peor estado socioecon&#243;mico&#44; ha sido se&#241;alada como uno de los factores limitantes de la difusi&#243;n del tratamiento con DAM en pa&#237;ses con una adecuada cobertura p&#250;blica del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya ha sido comentado&#44; el tratamiento con DAM no es eficaz en todos los casos de AOS y uno de los principales retos de esta modalidad de tratamiento es la ausencia de m&#233;todos fiables que predigan su &#233;xito&#46; Se han propuesto m&#250;ltiples factores predictores&#58; la presencia de obesidad&#44; la AOS posicional&#44; el IAH&#44; la presi&#243;n efectiva de CPAP&#44; t&#233;cnicas endosc&#243;picas&#44; caracter&#237;sticas espirom&#233;tricas&#44; la rinomanometr&#237;a&#44; la medici&#243;n de presiones en la v&#237;a a&#233;rea superior durante el sue&#241;o&#44; las caracter&#237;sticas de los tejidos blandos far&#237;ngeos o m&#250;ltiples par&#225;metros cefalom&#233;tricos&#46; Ninguno de ellos permite descartar de forma fiable a un candidato a DAM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Entre los par&#225;metros de m&#225;s f&#225;cil obtenci&#243;n cabe destacar que la ausencia de obesidad m&#243;rbida y de hipertrofia de tejidos blandos far&#237;ngeos&#44; as&#237; como la presencia de AOS con marcado componente posicional&#44; evidencian una mejor respuesta al tratamiento con DAM&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Titulaci&#243;n del dispositivo&#58; distintos grados de avance mandibular afectan a la eficacia del DAM en un mismo paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; El objetivo es conseguir la adaptaci&#243;n a una protrusi&#243;n mandibular que resulte confortable y comporte la resoluci&#243;n de los s&#237;ntomas de AOS en opini&#243;n del paciente y de su pareja&#46; Ello puede requerir de varias visitas sucesivas al dentista&#46; Esta fase suele durar entre 4 y 12 semanas&#46; En la mayor&#237;a de los casos los avances finales oscilan entre el 50 y el 75&#37; de la m&#225;xima protrusi&#243;n mandibular del paciente&#46; Dado que el tratamiento no siempre es efectivo&#44; su efectos deben ser examinados siempre mediante un nuevo estudio del sue&#241;o&#46; Una de las &#225;reas de investigaci&#243;n es el de la incorporaci&#243;n a las unidades de sue&#241;o de sistemas tecnol&#243;gicos de titulaci&#243;n de los dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento de los efectos secundarios&#58; los DAM son habitualmente bien tolerados&#44; aunque la mayor&#237;a de los pacientes refieren efectos secundarios leves y transitorios durante los primeros meses&#58; sialorrea&#44; boca seca&#44; dolor dental al despertar&#44; molestias musculares en la zona de los maseteros o en la articulaci&#243;n temporomandibular y dificultad en algunos casos para obtener la oclusi&#243;n habitual por la ma&#241;ana&#44; una vez retirado el dispositivo&#44; que revierte con facilidad en unos minutos&#46; A largo plazo se ha descrito la aparici&#243;n de cambios oclusales estables&#44; que se han asociado al abandono del tratamiento&#46; Estos cambios son habitualmente considerados de relevancia inferior al beneficio conseguido con el tratamiento&#59; sin embargo&#44; el paciente debe ser advertido de su posibilidad y se aconseja la obtenci&#243;n de registros radiogr&#225;ficos&#44; fotogr&#225;ficos y&#47;o modelos basales para su correcta valoraci&#243;n&#46; Evitar los efectos secundarios se asocia una mejor adherencia al tratamiento a largo plazo y requiere de un seguimiento peri&#243;dico del paciente por parte del dentista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta todos estos aspectos se aconseja el protocolo de actuaci&#243;n recogido en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; Hay que resaltar la estrecha colaboraci&#243;n entre la unidad del sue&#241;o y el dentista&#44; as&#237; como la necesidad de evaluar en todos los pacientes los efectos del DAM con un nuevo estudio del sue&#241;o&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Problemas para su introducci&#243;n en Espa&#241;a</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la AOS con DAM goza de una notable difusi&#243;n en los pa&#237;ses de nuestro entorno&#46; En Espa&#241;a&#44; varios aspectos&#44; todos ellos interrelacionados&#44; dificultan su implementaci&#243;n y han conducido a una utilizaci&#243;n muy inferior&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal factor limitante lo constituye la ausencia de cobertura del tratamiento por el Sistema Nacional de Salud&#46; &#218;nicamente Cantabria dispone de esta posibilidad&#44; con resultados satisfactorios&#46; Estudios recientes de coste-efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y la experiencia de pa&#237;ses europeos desde hace a&#241;os con esta cobertura apoyan&#44; en opini&#243;n de los autores&#44; su inclusi&#243;n en el cat&#225;logo de prestaciones de nuestra sanidad&#44; especialmente su indicaci&#243;n en casos de intolerancia a la CPAP&#46; Este hecho comportar&#237;a&#44; como ocurri&#243; en el caso de la CPAP&#44; la adopci&#243;n de protocolos de actuaci&#243;n avalados por la evidencia para el correcto uso en nuestros pacientes y la homologaci&#243;n de modelos de DAM adecuadamente validados y con garant&#237;as de una correcta durabilidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las unidades de sue&#241;o no incorporan habitualmente el uso de DAM como una alternativa de su cartera de servicios&#46; El documento del Ministerio de Sanidad <span class="elsevierStyleItalic">Unidad del sue&#241;o&#58; est&#225;ndares y recomendaciones de calidad y seguridad</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> recoge los DAM dentro de las prestaciones de las unidades multidisciplinares del sue&#241;o&#44; aunque con un car&#225;cter opcional y sin aportar detalles sobre esta prestaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; los procesos de acreditaci&#243;n de unidades del sue&#241;o impulsados por la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica y por la Sociedad Espa&#241;ola de Sue&#241;o&#44; a pesar de considerar esta actividad como un indicador de calidad&#44; han evidenciado una utilizaci&#243;n muy escasa de esta alternativa terap&#233;utica&#46; Como consecuencia colateral&#44; la alternativa de tratamiento con DAM es escasamente conocida por los pacientes diagnosticados de AOS&#46; En este sentido cabe insistir en la necesidad de estudios sobre el tratamiento de la AOS centrados en el paciente y que recojan sus expectativas y preferencias de tratamiento&#44; una faceta poco explorada hasta ahora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escasa conexi&#243;n entre las unidades de sue&#241;o y la odontoestomatolog&#237;a en nuestro sistema sanitario&#46; Es necesario buscar formas de incorporar a nuestras unidades de sue&#241;o&#44; como un miembro m&#225;s del equipo multidisciplinar&#44; la figura del dentista con formaci&#243;n en AOS y experto en la construcci&#243;n de DAM&#46; La medicina del sue&#241;o es reconocida en otros pa&#237;ses como un &#225;rea de conocimiento espec&#237;fico entre estos profesionales&#46; La reciente puesta en marcha en nuestro pa&#237;s de la acreditaci&#243;n de personas en esta &#225;rea por el Comit&#233; Espa&#241;ol de Acreditaci&#243;n de Medicina del Sue&#241;o constituye una excelente oportunidad para corregir la situaci&#243;n actual&#46;</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la AOS es una entidad frecuente subsidiaria de tratamiento cr&#243;nico en el que las medidas generales&#44; de promoci&#243;n de la calidad de sue&#241;o y de control adecuado de las comorbilidades han de desempe&#241;ar un papel complementario fundamental&#59; sin embargo&#44; las pautas actuales para su abordaje dejan en la pr&#225;ctica un significativo porcentaje de pacientes sin tratamiento&#46; Por este motivo es necesario ampliar nuestras opciones terap&#233;uticas e idealmente avanzar hacia un tratamiento personalizado con base en los fenotipos de la enfermedad&#46; Los DAM disponen en la actualidad de evidencias que avalan su uso de forma protocolizada y constituyen una alternativa v&#225;lida a considerar en todo el espectro de gravedad de la AOS&#44; especialmente en casos de no adaptaci&#243;n a CPAP o incluso en forma de tratamientos combinados&#46; Los estudios disponibles aconsejan el uso de DAM hechos a medida y graduables&#44; as&#237; como&#44; dado que no son eficaces en todos los pacientes&#44; comprobar sus efectos mediante un estudio del sue&#241;o&#46; La introducci&#243;n de este tratamiento solo es posible desde una estrecha colaboraci&#243;n entre dentistas y unidades del sue&#241;o&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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