Uso de hemodiafiltración venovenosa continua en un caso de intoxicación grave por pentobarbital

Nieto Piñar, Yasmina; Sala Carazo, Maria; Barceló Martín, Bernardino

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Se presentan los resultados de la monitorización seriada de pentobarbital sérico y del efluente dializado durante el curso clínico.Se presenta el caso de un varón de 50 años, con antecedentes de depresión mayor y múltiples intentos autolíticos, en tratamiento con mirtazapina, pregabalina, sertralina y lorazepam. Fue traído en ambulancia por coma secundario a intoxicación farmacológica con intención autolítica. Fue encontrado con bajo nivel de conciencia, escala del coma de Glasgow de 7 puntos, por el servicio de urgencias extrahospitalarias, junto a una jeringa de pentobarbital y signos de venopunción, por lo que se decidió traslado a la unidad de cuidados intensivos. A su llegada presentaba un Glasgow de 3 puntos, con pupilas mióticas hiporreactivas, normotensión (120/85mmHg), ritmo sinusal a 65 lpm, SpO2 100% con mascarilla reservorio, bradipnea con 8 respiraciones por minuto e hipotermia (35,0̊C). Fue intubado y conectado a ventilación mecánica. El electrocardiograma objetivó un ritmo sinusal a 65 lpm con QTc 430 ms, sin arritmias reseñables. La analítica sanguínea no mostró alteraciones.Se orientó el caso como coma secundario a intoxicación con pentobarbital con fines autolíticos, sin descartar la intoxicación múltiple. La etanolemia resultó<0,1g/L. El cribado toxicológico en orina fue positivo para barbitúricos y se confirmó la presencia de pentobarbital mediante GC-MS, además de mirtazapina, pregabalina, sertralina y lorazepam. Al ingreso en cuidados intensivos, los niveles séricos de pentobarbital (GC-MS) fueron 17,12μg/mL (rango terapéutico: 1-10μg/mL). Los niveles del resto de los fármacos (HPLC-MS/MS) estaban en rango terapéutico o infraterapéutico: mirtazapina 16 ng/ml; pregabalina 3,1μg/mL; sertralina 1 ng/ml; fluvoxamina 58 ng/mL y lorazepam 13 ng/mL. Durante las primeras 48 h se mantuvo sin cambios en la exploración neurológica. A las 36 h del ingreso se inició la HDFVVC; a las 24 h de su inicio aparecieron mioclonías de presumible causa tóxico-metabólica con progresiva mejoría del nivel de consciencia, aunque con agitación de difícil control que requirió tratamiento farmacológico. La tomografía axial computarizada craneal no objetivó hallazgos patológicos. La HDFVVC se suspendió a las 72 h de su inicio sin apreciarse empeoramiento del nivel de consciencia.La monitorización de las concentraciones séricas de pentobarbital y del efluente dializado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) mostraron una concentración sérica máxima de 29,0μg/mL a las 2,7h del ingreso. Las semividas de eliminación séricas (t1/2) pre-HDFVVC y post-HDFVVC fueron de 91,2 y 24,8 h, respectivamente. La evolución neurológica fue favorable, con mejoría progresiva de la agitación, sin objetivarse focalidad motora ni déficit cognitivo. Fue dado de alta tras 12días de ingreso hospitalario.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Los niveles de pentobarbital no están ampliamente disponibles, por lo que las manifestaciones clínicas sobre el sistema nervioso central, pulmonar y cardiovascular son las más importantes en la evaluación de la gravedad de la intoxicación y de la recuperación.La concentración de pentobarbital considerada mortal es de 30μg/mL, muy próxima a la concentración máxima objetivada en este paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">4</a>. En su manejo se decidió iniciar técnicas de eliminación extracorpórea a pesar de que su uso es controvertido en intoxicaciones con barbitúricos de acción corta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">1,5</a>. Las concentraciones de pentobarbital obtenidas en el efluente del líquido dializado permitieron objetivar la contribución de esta técnica para acelerar el aclaramiento.Los barbitúricos de acción corta se unen más a proteínas y son más solubles en lípidos que los de acción prolongada; son menos susceptibles de ser eliminados mediante alcalinización urinaria y son metabolizados casi exclusivamente en el hígado. Además, el pentobarbital es un metabolito activo del tiopental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">2</a>. En nuestro caso, no se detectó tiopental. El pentobarbital induce su propio metabolismo a dosis terapéuticas y tóxicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">4</a>.En el caso presentado, el procedimiento de HDFVVC se asoció con una mejoría del estado clínico del paciente y un descenso rápido del nivel de pentobarbital, sin poder descartar que dicho proceso también estuviese acelerado debido a la autoinducción del metabolismo hepático.Consideraciones éticasSe obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación del artículo.FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ninguna financiación.Conflicto de interesesLos autores declaran la ausencia de conflictos de interés relacionados con el presente trabajo de investigación." 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ISSN: 0025-7753

Medicina Clínica, fundada en 1943, es la única publicación semanal de contenido clínico que se edita en España y constituye el máximo exponente de la calidad y pujanza de la medicina española. Son características fundamentales de esta publicación el rigor científico y metodológico de sus artículos, la actualidad de los temas y, sobre todo, su sentido práctico, buscando siempre que la información sea de la mayor utilidad en la práctica clínica. Los contenidos de Medicina Clínica abarcan dos frentes: trabajos de investigación original rigurosamente seleccionados atendiendo a su calidad, originalidad e interés, y trabajos orientados a la formación continuada, encomendados por la revista a autores relevantes (Editoriales, Revisiones, Conferencias clínicas y clínico-patológicas, Diagnóstico y Tratamiento). En estos artículos se ponen al día aspectos de destacado interés clínico o conceptual en la medicina actual. Medicina Clínica es un vehículo de información científica de reconocida calidad, como demuestra su inclusión en los más prestigiosos y selectivos índices bibliográficos del mundo.

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