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Inicio Medicina Clínica Práctica Síndrome de encefalopatía posterior reversible en un paciente con hyper-CVAD. ...
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Nota clínica
Síndrome de encefalopatía posterior reversible en un paciente con hyper-CVAD. Reporte de un caso
Posterior reversible encephalopathy syndrome in a patient treated with Hyper-CVAD. Report of a clinical case
Marta Moret Ruedaa,
Autor para correspondencia
marta.moretrueda@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Williana Melissa Torres Jiménezb
a Medicina Interna, Hospital Virgen de la Luz, Cuenca, España
b Departamento de Hematología, Hospital Virgen de la Luz, Cuenca, España
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en funci&#243;n de la severidad del cuadro&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por definici&#243;n se trata de una entidad reversible cl&#237;nica y radiol&#243;gicamente&#44; cuyo manejo es b&#225;sicamente sintom&#225;tico&#44; consigui&#233;ndose en la mayor&#237;a de los casos la reversi&#243;n completa de la cl&#237;nica y de las alteraciones radiol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; No obstante&#44; con el incremento diagn&#243;stico del s&#237;ndrome&#44; cada vez son m&#225;s los reportes de PRES con evoluci&#243;n desfavorable e irreversible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 64 a&#241;os&#44; sin antecedentes patol&#243;gicos relevantes&#44; es remitida inicialmente al Servicio de Hematolog&#237;a del Hospital Virgen de la Luz de Cuenca para el estudio de una masa en la fosa nasal izquierda&#59; se realiza una biopsia de la misma&#44; siendo la anatom&#237;a patol&#243;gica diagn&#243;stica de linfoma no hodgkiniano B difuso de c&#233;lulas grandes&#44; estadio IE&#46; La masa&#44; de relativamente gran tama&#241;o&#44; presentaba una importante afectaci&#243;n de los senos paranasales y de la &#243;rbita&#44; por lo que se inici&#243; el tratamiento quimioter&#225;pico seg&#250;n el esquema hyper-CVAD &#40;Bloque 1&#58; ciclofosfamida&#44; adriamicina&#44; vincristina&#44; dexametasona&#41; asociado a la quimioterapia intratecal &#40;TIT&#41; &#40;metotrexato&#44; citarabina y glucocorticoide&#41; debido al alto riesgo de infiltraci&#243;n men&#237;ngea que presentaba por la proximidad de la masa tumoral al sistema nervioso central&#46; El an&#225;lisis del LCR no evidenci&#243; la afectaci&#243;n del sistema nervioso central por el linfoma&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente ingres&#243; en el hospital para recibir la primera parte del ciclo del esquema de quimioterapia hyper-CVAD del 13 al 23 de octubre de 2020&#46; Como complicaciones durante el ingreso present&#243; una neutropenia severa asociada a una mucositis grado III&#44; por lo que se prolong&#243; su estancia hospitalaria&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el d&#237;a &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21 del ciclo&#44; la paciente present&#243; una p&#233;rdida espont&#225;nea de la visi&#243;n binocular asociada a cefalea&#46; No se evidenci&#243; focalidad neurol&#243;gica&#46; Asociado a ello se produjo un cuadro de hipertensi&#243;n arterial de dif&#237;cil control con antihipertensivo oral &#40;ibesart&#225;n&#41; pautado&#44; manteni&#233;ndose con una presi&#243;n arterial sist&#243;lica de 170-174mmHg &#40;al ingreso sobre 120mmHg y diast&#243;lica en cifras normales&#41;&#46; Anal&#237;ticamente destacaba &#250;nicamente la existencia de una leve elevaci&#243;n de leucocitos de 13&#46;200 a expensas de los neutr&#243;filos&#44; con una funci&#243;n renal conservada y la elevaci&#243;n de LDH a 902 UI&#47;I con PCR de 20&#44;4mg&#47;l&#46; Fue valorada por el Servicio de Oftalmolog&#237;a del centro&#44; desestim&#225;ndose una enfermedad ocular como causa inicial del cuadro&#46; Tras ello&#44; fue valorada conjuntamente con el Servicio de Neurolog&#237;a&#44; ante la posibilidad de que pudiera tratarse de un evento isqu&#233;mico favorecido por su enfermedad de base&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; cerebral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>A y B&#41; en la que se identific&#243; un &#171;aumento de se&#241;al en sustancia blanca subcortical de ambos l&#243;bulos occipitales y regiones superiores de l&#243;bulos parietales de forma bilateral y m&#225;s o menos sim&#233;trica&#44; que no restringe el agua libre en el estudio de difusi&#243;n&#44; en relaci&#243;n a edema vasog&#233;nico&#187; siendo esta imagen compatible con un PRES&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el diagn&#243;stico de PRES se inici&#243; el tratamiento sintom&#225;tico con labetalol en perfusi&#243;n para un control estricto de la tensi&#243;n arterial&#44; vitaminas del complejo B&#44; dexametasona e hiperhidrataci&#243;n con suero salino fisiol&#243;gico&#44; con lo que la paciente evolucion&#243; favorablemente recuperando por completo la agudeza visual 3 d&#237;as despu&#233;s&#44; en el d&#237;a &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24 de la posquimioterapia&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el alta hospitalaria se realiz&#243; RM cerebral de control&#44; confirm&#225;ndose adem&#225;s de la recuperaci&#243;n cl&#237;nica&#44; la resoluci&#243;n radiol&#243;gica del cuadro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Discusi&#243;n</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PRES es una entidad cada vez m&#225;s descrita en la bibliograf&#237;a m&#233;dica de los &#250;ltimos tiempos&#44; probablemente debido a mayor acceso a pruebas de imagen de mayor calidad y mayor conocimiento del s&#237;ndrome&#44; es por ello que su incidencia real todav&#237;a no se ha definido por completo&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de este progresivo incremento diagn&#243;stico&#44; el PRES sigue siendo una entidad que raramente entra en los diagn&#243;sticos diferenciales habituales&#59; es por ello que en el caso descrito la hip&#243;tesis diagn&#243;stica inicial fue una isquemia cerebral de territorio posterior en el seno de la enfermedad hematol&#243;gica de base que presentaba la paciente&#44; puesto que los trastornos hematol&#243;gicos se han descrito como potenciales factores de riesgo para la isquemia cerebral de etiolog&#237;a inusual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia del PRES no se conoce exactamente&#44; aunque se han propuesto 2 teor&#237;as para justificarla&#58; una teor&#237;a vasog&#233;nica que explicar&#237;a el s&#237;ndrome como consecuencia de un aumento agudo de la presi&#243;n arterial que anular&#237;a la autorregulaci&#243;n de la presi&#243;n arterial cerebral&#44; conduciendo a la vasodilataci&#243;n y a una lesi&#243;n endotelial aut&#243;noma no celular&#59; y por otro lado una teor&#237;a citot&#243;xica&#44; que defender&#237;a la existencia de un efecto t&#243;xico directo sobre las c&#233;lulas endoteliales de la vasculatura cerebral&#44; resultando en una disfunci&#243;n endotelial aut&#243;noma de la c&#233;lula&#46; Sea cual fuere la causa inicial&#44; en ambos casos&#44; el resultado final es la difusi&#243;n de las prote&#237;nas y de las c&#233;lulas plasm&#225;ticas hacia el espacio extracelular con el consecuente edema cerebral secundario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas teor&#237;as podr&#237;an aplicarse al desarrollo del PRES en la paciente que describimos&#44; ya que como se puede apreciar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">figura 2</a>&#44; existe una clara asociaci&#243;n del inicio de los s&#237;ntomas con el aumento de la presi&#243;n arterial&#44; pero tambi&#233;n con otro factor etiol&#243;gico importante&#44; la toxicidad causada por el tratamiento quimioter&#225;pico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que fuera descrito por primera vez en el a&#241;o 1996 por Hinchey et al&#46;&#44; se han reportado diversos casos y series de casos tratando de identificar las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas que pudieran condicionar a la aparici&#243;n del mismo&#44; siendo la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; el factor de riesgo m&#225;s descrito&#44; seguido de la medicaci&#243;n citot&#243;xica e inmunodepresora&#44; la pre&#40;eclampsia&#41;&#44; la sepsis&#44; la enfermedad renal&#44; las enfermedades autoinmunes y el trasplante de &#243;rgano s&#243;lido y m&#233;dula &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha asociado a la disfunci&#243;n endocrina&#44; la hipercalcemia&#44; la hipomagnesemia y el hiperparatiroidismo&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Recientemente tambi&#233;n se ha descrito en los pacientes con COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; As&#237;&#44; el PRES parece ser una v&#237;a com&#250;n final a diferentes enfermedades&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen cada vez m&#225;s reportes que relacionan el PRES con enfermedades hematol&#243;gicas como el linfoma B difuso de c&#233;lulas grandes y el linfoma Hodgkin&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y adem&#225;s con algunos tratamientos como GCSF o quimioterapia tanto en monoterapia como en combinaci&#243;n&#44; aunque no se ha logrado una clara asociaci&#243;n con un agente quimioter&#225;pico espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso&#44; se utiliz&#243; el esquema de tratamiento con hyper-CVAD&#44; un esquema con el que no se ha descrito hasta el momento la aparici&#243;n de ese s&#237;ndrome&#44; aunque s&#237; se ha relacionado con otros reg&#237;menes con los que comparte componentes&#44; como el esquema CHOP&#47;R-CHOP<span class="elsevierStyleSup">&#44;9</span> DA-EPOCH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;-R<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; gemcitabina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y los tratamientos con metotrexato intratecal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Como se puede observar en la mayor&#237;a de estos esquemas el denominador com&#250;n es la ciclofosfamida&#44; la cual se ha relacionado con varios casos de PRES&#44; as&#237; como la gemcitabina&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta l&#237;nea&#44; se expone un caso de una paciente con m&#250;ltiples factores de riesgo para desarrollar un PRES&#44; enfermedad hematol&#243;gica&#44; tratamiento quimioter&#225;pico y una elevaci&#243;n abrupta de la presi&#243;n arterial durante el ingreso&#44; por lo que resulta complicado definir una &#250;nica causa como factor precipitante del mismo&#46; Como ya se ha mencionado&#44; el PRES se ha relacionado con alteraciones electrol&#237;ticas como hipomagnesemia o hipercalcemia y alteraciones en la funci&#243;n renal&#44; y algunas m&#225;s inespec&#237;ficas como la elevaci&#243;n del LDH y el PCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; en este caso las primeras se encontraban en sus valores normales&#44; mientras que las &#250;ltimas&#44; a pesar de presentar cifras elevadas no se podr&#237;an asociar directamente al s&#237;ndrome&#44; dado el antecedente de quimioterapia y la complicaci&#243;n previa&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo del PRES se basar&#225; fundamentalmente en el control de los m&#250;ltiples factores de riesgo y la suspensi&#243;n del tratamiento que puede estarlo causando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La paciente que se describe ya hab&#237;a finalizado el primer bloque del ciclo de quimioterapia que conten&#237;a ciclofosfamida&#44; vincristina&#44; adriamicina&#44; dexametasona y la TIT&#44; por lo que el manejo se bas&#243; en el control estricto de la presi&#243;n arterial&#44; la administraci&#243;n de dexametasona para disminuir el edema vasog&#233;nico&#44; la hiperhidrataci&#243;n y vitaminas del complejo B&#44; consiguiendo una mejor&#237;a cl&#237;nica y radiol&#243;gica completa&#46; As&#237;&#44; como ya se ha comentado previamente&#44; podr&#237;amos atribuir a ambos factores &#40;tanto HTA como quimioterapia&#41; la etiolog&#237;a del cuadro&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existe consenso sobre la eliminaci&#243;n del factor etiol&#243;gico desencadenante&#44; algo relativamente sencillo cuando nos encontramos en un contexto de hipertensi&#243;n arterial&#44; esto puede resultar m&#225;s complicado en el PRES inducido por medicamentos citot&#243;xicos&#44; inmunodepresores o quimioterapia&#44; en los que su retirada sigue siendo un tema desafiante&#44; y que precisa una decisi&#243;n de manera individual valorando riesgos beneficios de su retirada&#44; pues existen casos en los que los s&#237;ntomas se resuelven mientras se mantiene la medicaci&#243;n&#46; En caso de retirar dichos f&#225;rmacos&#44; se desconoce si debe de hacerse de forma permanente o &#250;nicamente durante un periodo de tiempo&#44; en cuyo caso tampoco estar&#237;a definida la duraci&#243;n de la interrupci&#243;n&#44; es por ello que resulta &#250;til el reporte de casos y el seguimiento de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Conclusi&#243;n</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de PRES constituye una entidad relativamente poco descrita&#44; aunque progresivamente m&#225;s conocida en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Se expone un caso de PRES en una paciente en tratamiento con esquema hyper-CVAD&#44; que hasta el momento no hab&#237;a sido descrito en la bibliograf&#237;a m&#233;dica&#44; asociado a otros factores de riesgo&#44; sin poder filiar la causa exacta precipitante del mismo&#58; hipertensi&#243;n&#44; quimioterapia o ambos&#44; pero cuya eliminaci&#243;n permiti&#243; la resoluci&#243;n del cuadro&#59; un cuadro cada vez m&#225;s descrito en los &#250;ltimos a&#241;os y que precisa de continuar reportando y estudiando para conseguir m&#225;s conocimientos acerca del mismo y de su manejo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">64 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antecedentes patol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Linfoma no hodgkin B difuso de c&#233;lulas grandes&#44; estadio IE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo de evoluci&#243;n desde el tratamiento al PRES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Motivo de ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neutropenia febril y mucositis grado III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Signos y s&#237;ntomas de PRES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HTA&#44; p&#233;rdida de la agudeza visual bilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">HTA previa al PRES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dos d&#237;as antes de iniciar la cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">RM cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de se&#241;al en sustancia blanca subcortical de ambos l&#243;bulos occipitales y regiones superiores de l&#243;bulos parietales de forma bilateral y m&#225;s o menos sim&#233;trica&#44; que no restringe el agua libre en el estudio de difusi&#243;n&#44; en relaci&#243;n a edema vasog&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Labetalol&#44; suero salino al 0&#44;9&#37;&#44; dexametasona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo hasta la resoluci&#243;n del PRES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prueba de imagen posterior al tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 26039249
Idioma original: Español
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2024 Julio 78 9 87
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