INTRODUCCIÓN. EPIDEMIOLOGÍA
Las reacciones anafilácticas se describieron por primera vez hace unos 100 años por Portier y Richet1.Son reacciones alérgicas (reacciones de hipersensibilidad de tipo I o mediadas por IgE) graves y potencialmente mortales, con afectación sistémica y que característicamente aparecen de forma rápida tras la exposición al estímulo alergénico, habitualmente durante la primera hora después del contacto con el agente causal2.
Es difícil establecer su prevalencia real. Se estima que existen 41 millones de americanos con riesgo de presentar una anafilaxia; su incidencia anual se sitúa alrededor de los 63.000 casos y causa entre 500 y 1.000 muertos cada año en ese país3. Sin embargo, estos datos son difíciles de extrapolar a nuestra población, ya que la definición de anafilaxia no es universal2 y las muestras utilizadas y las poblaciones diana de los distintos estudios son muy diversas. Pese a todo se considera que la anafilaxia es, de forma global, una patología infraestimada4.
Los agentes etiológicos implicados son muy diversos, pero los alimentos, los fármacos y los venenos de insectos son los más habituales. En un porcentaje variable, alrededor del 12%1,5,6, el agente causal no llega a identificarse: son las llamadas anafilaxias idiopáticas.
PATOGENIA. CLÍNICA
Para que se produzca una respuesta alérgica tipo I o mediada por IgE debe existir una fase previa de sensibilización. En esta fase se produce un contacto inicial con el agente causal, estimulándose la síntesis de anticuerpos (IgE) específicos y permitiendo la unión de estas inmunoglobulinas alergeno-específicas a los receptores de basófilos y mastocitos. En una segunda fase, tras un nuevo contacto con el alergeno, éste se une a los mastocitos y basófilos de forma específica, de modo que al activarse liberan gran cantidad de mediadores pro-inflamatorios preformados (histamina y triptasa como ejemplos típicos) y sintetizados de novo.
Los signos y síntomas más habituales son los cutáneos (urticaria, prurito, eritrodermia, etc.), presentes en más del 80% de los casos (tabla 1). Ciertas manifestaciones clínicas son más susceptibles de pasar desapercibidas por ser síntomas que, de forma aparente en el momento inicial de la reacción, no ponen en riesgo la vida del paciente. Este desconocimiento supone la ausencia de un correcto diagnóstico y tratamiento de una patología grave y potencialmente mortal. Un ejemplo característico de este fenómeno son las manifestaciones gastrointestinales. Estos pacientes tienen una mayor probabilidad de presentar una mala evolución2,3 por dos motivos: primero porque de forma habitual no son diagnosticados, y segundo porque la clínica digestiva es por sí misma un factor de gravedad.
Factores de riesgo
El retraso en la administración de adrenalina, la existencia de patología cardiovascular o respiratoria previa, así como la administración endovenosa del alergeno son factores de riesgo para el desarrollo de reacciones anafilácticas de mayor gravedad. Los pacientes que reciben tratamiento con bloqueadores beta clásicamente se han considerado también de riesgo, ya que parece que responden peor a la administración de adrenalina. Sin embargo, algunos estudios recientes cuestionan esta hipótesis2,7,8.
Tratamiento urgente
El tratamiento de elección de la anafilaxia es la adrenalina (tabla 2)2,9. Su administración precoz es vital y permite disminuir la mortalidad y el riesgo de complicaciones. La adrenalina puede administrarse de forma ambulatoria y preferentemente debe realizarse por vía intramuscular (preferiblemente en el músculo vasto lateral externo del cuádriceps)1,10, ya que así se consiguen niveles plasmáticos más elevados y de forma más rápida que por vía subcutánea. En caso de que el paciente no responda a una primera dosis de adrenalina puede repetirse la administración cada 5-10 minutos. Las dosis habituales son entre 0,3 y 0,5 ml en adultos y 0,01 ml/kg (máximo 0,3 ml) en niños, en ambos casos a una dilución 1:1000. La administración por vía endovenosa debe reservarse a casos graves que no respondan a la expansión de volumen ni a la administración por vía intramuscular. En estos casos debe utilizarse adrenalina a concentración 1:10.000, y el paciente debe estar bajo monitorización cardíaca dado el riesgo de taquiarritmias secundarias. En el caso de pacientes con patología cardiovascular relevante previa debe evaluarse minuciosamente el riesgo/beneficio de su administración. Otros fármacos útiles son los antihistamínicos, los agonistas betadrenérgicos (si existe un broncoespasmo asociado) y los corticoides. El uso de antihistamínicos H2, como la ranitidina, es controvertido y no existe evidencia que nos permita recomendar su uso de forma sistemática. Es importante destacar que los corticoides no son demasiado útiles durante la fase aguda, ya que su inicio de acción no es inmediato (pico de acción a las 4-6 horas), sin embargo nos servirán para el control de las posibles reacciones tardías2,9 en las anafilaxias bifásicas. Éstas se presentan hasta en un 20% de los casos, y son aquellas en las que se produce una nueva reacción horas después de presentarse la inicial, que puede ser de igual, menor o incluso mayor gravedad. El tiempo de latencia entre ambas reacciones es variable, pero se estima que aparece entre la primera hora y las 12 horas posteriores al primer episodio11. Existe un porcentaje no bie
n definido de pacientes con anafilaxias refractarias, es decir, que presentan clínica persistente pese a la administración repetida de adrenalina. En estos casos el tratamiento de elección es el glucagón por vía parenteral2,9,12.
Tratamiento al alta
Los pacientes que han sufrido una reacción anafiláctica deberán permanecer en observación para valorar su total recuperación y evitar una nueva reacción (anafilaxias bifásicas). De forma genérica se estima que entre 4 y 8 horas es el tiempo óptimo de permanencia en un centro sanitario tras la resolución del cuadro, pero el período de observación debe individualizarse en función de la gravedad inicial de la reacción y de su respuesta al tratamiento2,9. El tratamiento domiciliario requerirá antihistamínicos y corticoides. En caso de que el agente causal sea desconocido o inevitable (por ejemplo un apicultor alérgico al veneno de abeja) es recomendable pautar un dispositivo para la autoadministración de adrenalina, dado el riesgo de presentar una nueva reacción (tabla 3).
Todo paciente que haya sufrido una anafilaxia, independientemente de su etiología, debe ser remitido al alergólogo para su estudio.
SUMARIO
1) Las reacciones anafilácticas son siempre reacciones alérgicas graves y potencialmente mortales.
2) El tratamiento de elección de la anafilaxia es la adrenalina.
3) La adrenalina puede administrarse fuera de los centros hospitalarios, de forma ambulatoria (centros de Atención Primaria, ambulancias, etc.).
4) Los pacientes que hayan presentado una anafilaxia deben permanecer en observación tras la resolución del cuadro, dado el riesgo de reacciones bifásicas (20%).
5) Al alta debe realizarse tratamiento antihistamíni-co/corticoideo para evitar las reacciones tardías.
6) Los pacientes con riesgo de padecer nuevas reacciones anafilácticas deben llevar consigo un dispositivo para la autoadministración de adrenalina, y es de vital importancia que sean adiestrados en su uso.
7) Los agentes causales más habituales son los alimentos, los fármacos y las picaduras de insectos/himenópteros. Una anamnesis minuciosa nos proporciona la sospecha etiológica.
8) Todo paciente que haya presentado una anafilaxia debe ser remitido al alergólogo para su estudio.
Correspondencia: R. Muñoz-Cano.
Servicio de Neumología y Alergia Respiratoria.
Instituto Clínico del Tórax. Hospital Clínic.
C/. Villarroel, 170.
08036 Barcelona. España.
Correo electrónico: rosa@laporxada.com
Recibido el 11-09-06; aceptado para su publicación el 18-09-07.
