Se describen los hallazgos clínicos y patológicos de 3 pacientes con paragangliomas abdominales recogidos durante un año (enero de 2021-enero de 2022). Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes.
Todos los pacientes fueron mujeres, con una edad situada entre los 26 y 67 años. La localización de estos tumores extraadrenales fueron paraaórtica, interaortocava, retrocava y perihepática; uno de los casos presentaba además paragangliomas cervicales, con un tamaño de las lesiones que oscilaban de los 13 a los 30mm. En todos los casos los paragangliomas se detectaron como hallazgo incidental en pruebas de imagen realizadas por otro motivo, aunque reinterrogando la clínica predominante fueron los acúfenos, sudoración, temblor y cefalea, presentando crisis hipertensivas solo uno de los casos. Una paciente presentaba de forma concomitante hiperplasia/adenomas suprarrenales bilaterales, con frenación incompleta con dexametasona, pero con ACTH y cortisoluria normales, probable hipercortisolismo (síndrome de Cushing).
Se estimaron niveles de metanefrinas en orina de 24h y catecolaminas en sangre, con niveles elevados en uno de los casos (coincidente con la paciente hipertensa), y niveles normales en el resto. Las lesiones se detectaron inicialmente por tomografía computarizada y se completó estudio con gammagrafía con 113I-MIBG y PET-TC DOPA en todos ellos (fig. 1).
Caso 1. A) AngioTC de TSA corte coronal donde se visualizan múltiples lesiones saculares compatibles con paragangliomas cervicales. B) TC de abdomen corte coronal y axial donde se visualizan nódulos hipervasculares de localización paraaórtica e interaortocava. C y D) PET-TC DOPA con captación patológica de los nódulos. E) Gammagrafía I-131-MIBG. Captación patológica de los nódulos retroperitoneales. Caso 2. A) TC de abdomen con contraste i.v. en fase portal corte axial y coronal donde se visualiza nódulo adyacente a la glándula suprarrenal derecha y vena cava inferior. B) TC de abdomen con contraste i.v. en fase portal donde se visualizan adenomas suprarrenales bilaterales. C) Estudio PET-TC DOPA con captación patológica de la lesión. D) Gammagrafía con I-131-MIBG donde no se visualiza depósito patológico del trazador. Caso 3. A y B) TC de abdomen con contraste i.v. en fase arterial y portal con cortes axiales y coronales, donde se visualiza una lesión hipervascular adyacente al segmento I hepático. C) Gammagrafía con I-131-MIBG donde se visualiza captación de la lesión descrita. D) TC de abdomen con contraste i.v. en fase portal donde se visualizan clips quirúrgicos tras la extirpación de la lesión.
Además, se solicitó estudio genético en todos los pacientes (kif-1b, MAX, NF1, PRKAR1A, RET, SDHA, Af2,B,C,D, TME127, VHL) con resultado negativo. Todos los casos fueron valorados por Endocrinología, con prescripción de premedicación con doxazocina antes de la cirugía y todos los pacientes menos uno fueron sometidos a tratamiento quirúrgico. El caso que asociaba glomus carotídeos se encuentra pendiente de valoración por cirugía para exéresis. El diagnóstico definitivo se realizó mediante el examen histopatológico de los tumores extirpados (2 casos) y se confirmó mediante técnicas inmunohistoquímicas de cromogranina A, proteína S100 y sinaptofisina. No hubo metástasis en ninguno de los pacientes. Se ha realizado el seguimiento de los pacientes hasta la actualidad (al menos 24 meses), con normalización de los niveles de catecolaminas después de la cirugía, sin aparición de recidiva.
Los paragangliomas son tumores neuroendocrinos poco frecuentes (0,2-1/100.000) que se originan en las células cromafines fuera de la glándula suprarrenal (extraadrenales). Representan un 10-20% de los tumores productores de catecolaminas y se clasifican como simpáticos y parasimpáticos en función de su origen. Los tumores derivados de los ganglios parasimpáticos se encuentran casi exclusivamente en el cuello y la base del cráneo y, por lo general, no secretan catecolaminas. Por el contrario, la mayoría de los tumores derivados de los ganglios simpáticos se encuentran en el abdomen y producen un exceso de catecolaminas. Así pues, la adrenalina se produce casi de forma exclusiva en los tumores adrenales, mientras que los tumores extraadrenales producen principalmente noradrenalina. Los paragangliomas se diagnostican por síntomas relacionados con la hipersecreción de catecolaminas, efecto de masa, hallazgo incidental en pruebas de imagen o screening familiar de paragangliomas hereditarios. El exceso de catecolaminas produce hipertensión arterial paroxística, cefalea, diaforesis y palpitaciones. Los paragangliomas abdominales son una causa rara de hipertensión arterial secundaria, con una incidencia en pacientes hipertensos comprendida entre el 0,3 y el 0,5%1–7.
En el diagnóstico y manejo de estos pacientes se requiere un equipo multidisciplinar (desde atención primaria hasta el médico especialista). Tras la sospecha clínica, se debe confirmar con la demostración bioquímica de un exceso de catecolaminas y posteriormente un diagnóstico de localización con pruebas de imagen8,9.
La tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear son las pruebas de imagen iniciales, sensibles para detectar masas suprarrenales, aunque poco específicas, por lo que se aconseja también realizar las pruebas funcionales. El 97-99% de los paragangliomas extraadrenales tienen localización abdominal, más frecuente en el área paraaórtica (75%), seguido de vejiga (10%), tórax (10%) y cabeza, cuello y pelvis (5%). Se debe tener en cuenta que hasta el 25% de todos los paragangliomas se descubren de manera incidental. Se debe completar el estudio con una prueba de imagen funcional, siendo las más utilizadas la gammagrafía con metaiodobenzilguanidina (MIBG) y la PET con 18F-fluorodopamina (18F-FDA) o 18F-fluorodihidroxifenilalanina (18F-FDOPA). De forma general, la 18F-FDA o 18F-FDOPA tienen mayor sensibilidad y especificidad para localizar el tumor primario, detectar enfermedad multifocal o metastásica que la gammagrafía8,9.
Hasta el 50% de los paragangliomas son hereditarios y pueden estar asociados con paraganglioma familiar (mutaciones en los genes SDHB y SDHD), neurofibromatosis tipo 1, enfermedad de von Hippel-Lindau, la tríada de Carney y, en raras ocasiones, con neoplasia endocrina múltiple tipo 2. Se deben considerar pruebas genéticas en todos los pacientes con paraganglioma1–7.
La resección quirúrgica se considera el tratamiento de primera elección. Antes de la intervención se debe realizar el bloqueo de receptores alfa-adrenérgicos, con doxazosina (bloqueo selectivo receptor alfa-1) o con fenoxibenzamina. Si, a la semana de iniciado el bloqueo alfa, el paciente presenta extrasístoles frecuentes o una frecuencia cardíaca superior a 90lpm en reposo, se puede asociar un beta-bloqueante (preferible β1-selectivo). Se recomienda no iniciarlo antes de los alfa-bloqueantes para evitar crisis hipertensivas, debido a la pérdida de vasodilatación mediada por β2. En caso de intolerancia a los alfa-bloqueantes o control insuficiente con los fármacos anteriores, se puede usar un calcioantagonista. Los médicos de atención primaria, de forma conjunta con el especialista en Endocrinología, pueden hacer un seguimiento de las cifras de presión arterial y frecuencia cardíaca, ajustando la dosis de la medicación prequirúrgica prescrita y valorar su tolerancia.
El estudio histológico confirma el diagnóstico de feocromocitoma o paraganglioma. En el postoperatorio se recomienda repetir los controles de metanefrinas en 2-6 semanas, con normalización de sus niveles en aproximadamente una semana. Si no se normalizan se debe realizar una prueba de imagen a los 3-6 meses de la cirugía para descartar tumor residual. Se aconseja la evaluación clínica y bioquímica anual durante los 5 primeros años y cada 2 años posteriormente hasta completar 10 años de seguimiento3,10. En los pacientes con tumores sindrómicos o mutaciones germinales, el control es de por vida, dado el alto riesgo de recidivas. Los pacientes jóvenes, con tumores de gran tamaño o portadores de mutaciones de SDHx tienen mayor riesgo de desarrollar metástasis10.
El diagnóstico preoperatorio de paragangliomas abdominales no funcionantes es difícil, aunque deben sospecharse en pacientes con hipertensión o efecto de masa. La resección quirúrgica es el tratamiento de elección con inicio previo de medicación alfa-bloqueante, debiendo realizar un abordaje multidisciplinar de estos pacientes.
Consideraciones éticasSe ha contado con el consentimiento de las pacientes y/o se han seguido los protocolos de los centros de trabajo sobre tratamiento de la información de las pacientes.
Conflicto de interesesNo existen conflictos de intereses.
