Los medicamentos analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son los fármacos más consumidos (ya sea por automedicación o por prescripción médica) por la población general y especialmente en el caso de niños, jóvenes y adultos sanos. Su indicación fundamental es el tratamiento de la fiebre y del dolor en general. Las evidencias sobre los riesgos cardiovasculares y gastrointestinales de los AINE están promoviendo cambios en las guías de práctica clínica para que su uso sea más seguro; sin embargo, su nefrotoxicidad se infravalora y generalmente solo se tiene en cuenta en pacientes con pluripatología, polimedicados o ancianos. Aunque el uso de AINE en pacientes jóvenes sin patología suele ser seguro, en algunas circunstancias podría llegar a desencadenar una insuficiencia renal aguda (IRA).
Presentamos el caso de un paciente joven a tratamiento con AINE que desarrolla una IRA.
Varón de 23 años, sin antecedentes de interés, intervenido de menisectomía artroscópica 7 días antes, que hacía tratamiento desde entonces con dexketoprofeno 25mg/8 h.
Acude a Urgencias por dolor abdominal difuso de 4 días de evolución que había aumentado de intensidad en las últimas 48 h y se acompañaba de vómitos.
En la exploración el abdomen es blando, depresible, sin signos de irritación peritoneal y con peristaltismo presente. Presión arterial: 124/67. Frecuencia cardiaca: 60 latidos/min. Temperatura: 35,8°C. Auscultación cardiopulmonar normal. Extremidades inferiores sin edemas; porta férula en la extremidad inferior izquierda.
Analítica a su llegada a Urgencias: hemoglobina de 13,4g/dl; hematocrito 37,7%; plaquetas 215.000; leucocitos 10.440; tasa de protrombina 82%; glucosa 100mg/dl; urea 108mg/dl; creatinina 4,83mg/dl; sodio 141 mEq/l; potasio 4,6 mEq/l; proteína C reactiva 61,4mg/l. Analítica de orina: pH 5,l; proteínas++; sangre++(6-8 hematíes/campo); resto negativo.
El paciente ingresa en la Unidad de Observación, considerando la elevación de creatinina secundaria a alteraciones en la volemia, para rehidratación y vigilancia del dolor abdominal. Se pauta sueroterapia y metamizol 575mg/8 h.
A pesar de la rehidratación, la analítica de control a las 4 h del ingreso muestra un empeoramiento de la función renal (la creatinina pasa de 4,83mg/dl a 5,5mg/dl). El paciente mantiene el pH normal con valores en gasometría venosa de pH 7,36; bicarbonato 20 y exceso de bases 4,9. La fracción de excreción de sodio en orina 1,3. Se solicita ecografía abdominal, informada como normal, para descartar alteraciones estructurales u obstructivas de la vía urinaria.
El paciente es ingresado en el servicio de Nefrología con sospecha de IRA secundaria a nefrotoxicidad por AINE y depleción hidrosalina.
Se retira la analgesia con metamizol y se sustituye por paracetamol (1 g/8 h); se continúa el tratamiento de reposición hidroelectrolítico por vía intravenosa a razón de 4.000ml de suero glucosalino/24 h. Durante el ingreso se completaron estudios de inmunidad con inmunoglobulinas y complemento normales.
A las 48 h, el paciente se encuentra sin dolor, con diuresis acumulada de 4.800ml y creatinina de 4,33mg/dl, iniciándose tolerancia oral. Tras 48 h más, se normaliza la función renal (creatinina 1,56mg/dl) siendo dado de alta sin requerir seguimiento por el servicio de Nefrología.
El fracaso renal agudo del paciente es secundario a la toxicidad por AINE, sumada a la depleción hidrosalina y totalmente reversible tras la reposición hidroelectrolítica y la retirada del fármaco.
Los AINE constituyen un grupo heterogéneo de fármacos que poseen actividad analgésica, antipirética y antiinflamatoria. Según los datos de las encuestas de salud, el consumo de AINE crece de año en año en España, especialmente el de ibuprofeno, que en 2012 suponía el 43,9% del consumo total1.
El efecto de los AINE se realiza a través de la inhibición de la síntesis de las ciclooxigenasas (COX). Disponemos fundamentalmente de 2 grandes grupos: los antiinflamatorios tradicionales o no selectivos (inhiben COX I y COX II) y los inhibidores selectivos de la COX II, que inhiben fundamentalmente esta2,3. La inhibición de las COX disminuye tanto la síntesis de prostaglandinas que se producen en el organismo en respuesta a la inflamación (dependientes de la COX II) como la producción de prostaglandinas endógenas (dependientes de COX I) encargadas de labores de protección a nivel digestivo, renal o plaquetario, y a lo que se deben fundamentalmente sus efectos secundarios.
Dentro de los efectos secundarios de los AINE, el más importante por su frecuencia es el daño a nivel gastrointestinal que en un 12% de las ocasiones puede ser serio3,4 y conducir a perforaciones, úlceras o hemorragia digestiva, especialmente con el uso de AINE no selectivos.
El aumento del riesgo cardiovascular asociado al uso de AINE, tanto selectivos como no selectivos, ha sido confirmado por recientes metaanálisis4. La preocupación por la seguridad cardiovascular está propiciando cambios en indicaciones, precauciones y contraindicaciones de estos fármacos en pacientes de riesgo.
Los AINE también pueden producir toxicidad a nivel renal, aunque en general es poco tenida en cuenta porque el riesgo relativo es bajo y se calcula que globalmente menos de un 1% de los usuarios mayores de 65 años podrían presentar efectos adversos relevantes a nivel renal5. En la población general, el uso de AINE triplica el riesgo de desarrollar un primer episodio de IRA frente a la población que no los toma6. La nefrotoxicidad de los AINE se puede manifestar como hipertensión arterial, retención de agua y sodio, hiperpotasemia, nefritis intersticial o IRA7.
En niños y adultos jóvenes sanos el riesgo de nefrotoxicidad por AINE es mínimo, pero se eleva cuando se utilizan en situaciones en que pueda existir una cierta deshidratación (fiebre, cuadros gastrointestinales, tratamiento del dolor postoperatorio…), ya que en la depleción de volumen se multiplica por 10 la probabilidad de presentar una IRA.
En general, la IRA asociada al uso de AINE es multifactorial y son especialmente sensibles los neonatos y niños más pequeños8. El mecanismo fundamental en su desarrollo es la alteración de la perfusión renal por inhibición de la síntesis de prostaglandinas renales; este efecto suele ser irrelevante en circunstancias en que no existan alteraciones hemodinámicas.
La disminución máxima de la síntesis de prostaglandinas renales con el uso de AINE se alcanza entre las 24-48 h de tratamiento y es completamente reversible tras 48-72 h de la supresión. El tratamiento de la IRA por AINE consiste en retirar el fármaco y corregir, en el caso de que existan, alteraciones hidroelectrolíticas o de la volemia.
En la población general los factores más relevantes que incrementan la nefrotoxicidad por AINE6 se detallan en la tabla 1. La deshidratación o la alteración de la volemia (real o relativa) es el factor de riesgo más relevante en adultos sanos. En pacientes con medicación crónica, es importante recordar que la asociación de AINE con diuréticos e inhibidores de la enzima conversora de angiotensina o antagonistas de receptores de angiotensina ii (triple whammy) incrementa el riesgo de IRA un 30%9. Se debería informar siempre al paciente de los efectos secundarios y las interacciones de los AINE con otros fármacos10.
Factores que predisponen a la nefrotoxicidad de los AINE
| Situaciones | Fármacos | Patologías |
|---|---|---|
| Edad avanzada | Diuréticos | Hipertensión arterial |
| Hipovolemia | IECA* o ARA-II** | Diabetes mellitus |
| Hiponatremia | Diurético+IECA o ARA-II*** | Insuficiencia renal crónica |
| Hipoalbuminemia | Uso conjunto de AINE | Insuficiencia cardiaca |
| Uso de AINE a altas dosis | Cirrosis hepática |
* IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; ** ARA-II: antagonistas de los receptores de angiotensina; *** asociación conocida como “triple whammy”
Tabla de elaboración propia.
En Atención Primaria y servicios de Urgencias se atienden frecuentemente procesos que cursan con fiebre o síntomas gastrointestinales en los que existe riesgo potencial de deshidratación; en estos casos, es aconsejable evitar el uso de AINE y utilizar como fármaco de elección paracetamol, a la dosis mínima eficaz.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesDeclaramos que no hemos tenido financiación alguna ni existe conflicto de intereses por el tema expuesto.
