La tuberculosis (TB) es una enfermedad reemergente y un problema de salud pública causada por los miembros del complejo Mycobacterium tuberculosis. Dentro de este complejo, Mycobacterium bovis (M. bovis) es la principal causa de tuberculosis zoonótica y animal a nivel mundial1–5. Su identificación es relevante para el manejo clínico por presentar resistencia intrínseca a la pirazinamida y la necesidad de prolongar el tratamiento2,3.
Presentamos dos casos de pacientes inmigrantes diagnosticados de TB por M. bovis atendidos en la consulta de Medicina Tropical. El primero fue un varón de 38 años de origen marroquí derivado por Atención Primaria para estudio de adenopatías cervicales derechas de 3 meses de evolución, escasamente dolorosas, de consistencia dura y adheridas a planos profundos. Se acompañaba de pérdida ponderal de 6kg y tos seca. La bioquímica, hemograma, coagulación fueron normales, y las serologías (VIH, VHC, VHB y sífilis) negativas. El Mantoux fue> 20mm y la Rx de tórax normal. Las baciloscopias de esputo fueron negativas. Se realizó biopsia ganglionar con aguja gruesa, informándose como adenitis granulomatosa necrosante, sin objetivar BAAR, iniciándose tratamiento con rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol ante la sospecha de adenitis tuberculosa. El cultivo y PCR de micobacterias de la adenopatía fueron negativos, pero finalmente el cultivo del esputo mostró crecimiento de M. bovis resistente a pirazinamida, confirmándose con posterior genotipado de la cepa.
El segundo caso fue una mujer de 40 años marroquí derivada de Otorrinolaringología por una adenopatía cervical derecha indolora, adherida a planos profundos, de consistencia dura, de 7 meses de evolución, sin asociar pérdida ponderal ni clínica respiratoria. La analítica fue normal, y las serologías de VIH, VHC, VHB y sífilis negativas. Presentaba un Mantoux>20mm, y una Rx normal. Se realizó biopsia ganglionar con aguja gruesa de la adenopatía, informándose como adenitis granulomatosa necrosante, sin objetivar BAAR. Se inició tratamiento antituberculoso con los mismos 4 fármacos del primer caso. Finalmente el cultivo de la adenopatía mostró crecimiento de M. bovis resistente a pirazinamida, confirmándose también mediante genotipado.
Ambos pacientes evolucionaron favorablemente y sin presentar efectos adversos al tratamiento. Se prolongó en total 9 meses (los últimos siete con isoniazida y rifampicina). Desde el punto de vista epidemiológico, los dos pacientes reconocieron la ingesta de leche sin higienizar en su país de origen.
La tuberculosis por M. bovis es una enfermedad infraestimada, sobre todo en países pobres, donde no se dispone de técnicas diagnósticas apropiadas2–4,6. La incidencia varía del 1-2% en países desarrollados frente al 3-26% en países en desarrollo. Se estima que M. bovis causa al año pérdidas económicas por valor de tres mil millones de dólares, repercutiendo fundamentalmente en la ganadería, de la que viven aproximadamente el 70% de los 1.700 millones de personas pobres1,3,4. La forma de contagio más frecuente es la ingesta de productos lácteos no pasteurizados o contacto con animales que no siguen controles veterinarios1–6. Aunque ambos pacientes habían consumido leche no pasteurizada, el primer caso, al tratarse de una TB pulmonar y ganglionar, hace más probable que la forma de contagio sea la vía aérea. En España, en un estudio realizado en Castilla y León, se constató que la incidencia de TB por M. bovis fue mayoritaria en personas mayores y predominó la forma pulmonar en relación con reactivaciones de infecciones latentes adquiridas previas a la pasteurización de la leche7.
M. bovis es de forma mayoritaria resistente a pirazinamida, por lo que se aconseja prolongar el tratamiento hasta los 9 meses en lugar de los 6 meses habituales2,3.
En conclusión, la tuberculosis por M. bovis es una entidad en general infradiagnosticada, que debe ser tenida en cuenta fundamentalmente en personas procedentes de países con pocos recursos. La presencia de resistencia a la pirazinamida nos debe hacer pensar en esta entidad. Es importante incidir en la importancia del diagnóstico microbiológico y el estudio de resistencias en todos los pacientes con TB. El análisis de la secuencia del genoma es fundamental en la investigación epidemiológica y para prevenir la propagación de TB entre humanos y ganado8.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con el consentimiento de los pacientes y se han seguido los protocolos de los centro de trabajo sobre tratamiento de la información de los pacientes.
