Descripción del caso: Mujer de 73 años, con antecedentes personales de distimia y personalidad histriónica, estatus epiléptico, dislipemia, hipotiroidismo, artrosis y vejiga hiperactiva. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Acude a nuestra consulta de atención primaria por un cuadro de un mes de evolución de rigidez y dolor en ambos miembros inferiores, con dificultad para la deambulación, astenia y anorexia, por el que estuvo en dos ocasiones en el servicio de urgencias hospitalarias, donde se evidenció una hiponatremia no filiada y no tratada. Ante la sospecha de una insuficiencia suprarrenal como causa de la hiponatremia y de la clínica, solicitamos analítica sanguínea urgente, con determinaciones de osmolaridad plasmática, cortisol, sodio y potasio, donde comprobamos un déficit marcado de cortisol: 0,6 μg/dL, una osmolaridad de 264 mOsm/Kg, así como un sodio plasmático de 131 mmol/L, con potasio de 4,6 mmol/L. Remitimos nuevamente a urgencias con la sospecha diagnóstica de insuficiencia suprarrenal, donde es ingresada por el servicio de endocrinología para completar el estudio.

Exploración y pruebas complementarias: TA 120/60 mmHg, FC 70 lpm, Tª 36 ^oC. Eupneica. Normohidratada, palidez cutánea. AC: rítmica, sin soplos. AP: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación. No masas ni vísceromegalias. Ruidos hidroaéreos disminuidos. EEII: no edemas. Rigidez en ambas extremidades, mayor en EII. Sensibilidad conservada. NRL: pupilas isocóricas y normorreactivas. Pares craneales normales. No focalidad neurológica aguda. Rigidez en las cuatro extremidades que le dificultan la deambulación. Tras el inicio del tratamiento con hidrocortisona se corrige el déficit de cortisol y mejora la clínica de la paciente. Durante su ingreso en Endocrinología se realizan las siguientes pruebas diagnósticas: Hemograma: hematíes 3,82 × 10⁶/μL, hemoglobina 10,8 g/dL, hematocrito 31,1%, VCM 81,4 fl, resto normal. Bioquímica suero: sodio 130 mmol/L, potasio 3,8 mmol/L, proteínas totales 5,2 g/dL, albúmina 2,7 g/dL. Hormonas: tirotropina (TSH) 3,25 mUI/L, T4 libre 1,09 ng/dL, T3 libre 1,84 pg/mL, FSH y LH normales, prolactina 45,2 ng/mL (n < 20), cortisol 7,4 μg/dL, IGFBP-3 1,3 μg/dL, IGF-1 36 ng/mL, anticuerpos anti-cápsulas suprarrenales negativos. Rx tórax y TAC craneal: sin evidencia de patología aguda.

Juicio clínico: Hiponatremia con insuficiencia suprarrenal secundaria.

Diagnóstico diferencial: Insuficiencia suprarrenal por administración exógena de esteroides. Insuficiencia suprarrenal de causa infecciosa: TB, CMV. SIADH. Hipotiroidismo. Hipopituitarismo.

Comentario final: En Atención Primaria el seguimiento y conocimiento previo de los pacientes nos permite filiar mejor los cuadros clínicos con manifestaciones inespecíficas y alteraciones analíticas aisladas, planteándonos diagnósticos diferenciales y solicitando pruebas específicas para llegar al diagnóstico definitivo. La paciente asistió dos veces a urgencias por la misma clínica, con dos analíticas que mostraban hiponatremia significativa a la que no se le dio importancia, siendo ésta la clave del diagnóstico. Fue tratada con hidrocortisona, a dosis de 80 mg al día (40-20-20), con gran mejoría clínica y analítica, resolviéndose las alteraciones iónicas, siendo el sodio al alta de 141 mmol/L, potasio 4,2 mmol/L y cortisol 3,1μg/dL.

Bibliografía

1. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al, eds. Harrison Manual de medicina, 18ª ed. Mc Graw Hill, 2013.

Palabras clave: Hiponatremia. Insuficiencia suprarrenal.