281/9 - ANÁLISIS DE ERRORES DE MEDICACIÓN POR TRATAMIENTO DEL DOLOR EN UN ÁREA DE SALUD
aMédico de Familia. Centro de Salud de Federica Montseny. Madrid. bMédico de Familia. Centro de Salud de Mejorada del Campo. Madrid. cMédico Residente de 2º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Federica Montseny. Madrid. dEstudiante de Medicina. Centro de Salud de Federica Montseny. Madrid.
Objetivo: Cuantificar los errores de medicación en relación con tratamientos del dolor, notificados en un área de salud de Atención Primaria (AP) e identificar las causas.
Metodología: Estudio descriptivo de los datos de errores de medicación notificados en un área de salud, durante 2016. El área incluye 39 centros de salud y un equipo de Atención Domiciliaria. Las notificaciones son voluntarias y anónimas, y se realizan mediante la aplicación CISEMadrid. Cada notificación incluye información sobre tipo de error, causa, evolución del paciente, etapa en la que se detecta, etc.
Resultados: Los fármacos para el tratamiento del dolor (AINEs, analgésicos y opiáceos), fueron responsables del 12,3% de las notificaciones, lo que les convierte en el grupo con más errores notificados (52 de un total de 423). La falta de conocimientos/formación (28%) y la falta de cumplimiento o de procedimientos de trabajo establecidos (25%) fueron las 2 causas identificadas más frecuentes. En el 30,7% de errores estuvieron implicados directamente el paciente o sus familiares. El 23,1% de errores produjeron daño al paciente.
Conclusiones: El alto porcentaje de consultas por dolor en AP supone prescribir un importante volumen y variedad de fármacos. Esto a su vez, genera numerosos errores de medicación. Notificar errores es una importante herramienta para gestionar riesgos en seguridad del paciente. Permite identificar incidencias, analizarlas y proponer medidas de mejora. Propuestas de mejora: Potenciar la formación farmacológica. Implicación del propio paciente y sus cuidadores en su tratamiento. Creación de módulo de prescripción que alerte de alergias e interacciones graves. Aumentar la cultura de notificación.