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Situaciones clínicas
Un caso infrecuente de enfermedad de Crohn proximal
An uncommon case of proximal Crohn's disease
Á. Redondo-Sendino
Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud Canillejas, Madrid, España
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La afectaci&#243;n gastroduodenal ocurre en el 0&#44;5-13&#37; de los pacientes con enfermedad ileocol&#243;nica&#46; Sin embargo&#44; la EC aislada de es&#243;fago y est&#243;mago es infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; A continuaci&#243;n se expone el caso cl&#237;nico de una paciente con EC localizada en es&#243;fago&#44; est&#243;mago y duodeno&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 42 a&#241;os sin alergias conocidas que presenta como antecedentes personales gastritis cr&#243;nica asociada a infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span> erradicada hace 9 a&#241;os y trastorno ansioso-depresivo desde hace 4 a&#241;os en tratamiento con venlafaxina 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#46; Es ex fumadora y no consume alcohol de forma habitual&#46; Entre los antecedentes quir&#250;rgicos destaca la presencia de f&#237;stula rectovaginal recidivante que fue intervenida en ocho ocasiones&#44; sin que se realizara en ning&#250;n momento estudio etiol&#243;gico de la misma&#46; Hace un a&#241;o acudi&#243; a la consulta de atenci&#243;n primaria por un cuadro de dolor epig&#225;strico y sensaci&#243;n de plenitud posprandial que remiti&#243; con cinitaprida&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente es ingresada por un cuadro de epigastralgia tras la ingesta&#44; hipersalivaci&#243;n&#44; distensi&#243;n abdominal posprandial y s&#237;ndrome constitucional con astenia intensa&#44; anorexia y p&#233;rdida de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg en 5 meses&#46; No presenta fiebre ni v&#243;mitos ni alteraci&#243;n del tr&#225;nsito intestinal&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica se observa palidez cutaneomucosa y dolor en epigastrio a la palpaci&#243;n abdominal profunda sin evidencia de signos de peritonismo&#46; Se realiza una anal&#237;tica que muestra las siguientes alteraciones&#58; hemoglobina&#44; 10&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#59; niveles de hierro&#44; 49 &#956;g&#47;dl&#59; velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#44; 50&#44; y prote&#237;na C reactiva&#44; 12&#46; El tr&#225;nsito intestinal y la colonoscopia con ileoscopia retr&#243;grada no muestran anormalidad&#46; Se realiza una primera gastroscopia en la que se observa una mucosa g&#225;strica con patr&#243;n difuso nodular con p&#233;rdida de pliegues&#44; infiltraci&#243;n mucosa en antro con microulceraciones y p&#237;loro ocluido&#44; siendo la exploraci&#243;n de duodeno normal&#46; En el estudio anatomopatol&#243;gico de las biopsias aparece gastritis cr&#243;nica superficial con elementos de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#44; por lo que se pauta tratamiento erradicador con omeprazol 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; amoxicilina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y claritromicina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; A pesar del tratamiento&#44; la paciente no experimenta mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; por lo que se repite la gastroscopia 20 d&#237;as despu&#233;s&#46; En tercio medio y distal del es&#243;fago se encuentran 4 &#250;lceras de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; La mucosa g&#225;strica tiene aspecto nodular&#44; con ulceraciones en toda su superficie&#44; de predominio en cuerpo medio y antro distal&#46; El duodeno presenta una estenosis bulbar con amplia ulceraci&#243;n que impide el paso del endoscopio&#46; En el estudio histol&#243;gico de la mucosa g&#225;strica se observa aumento de la celularidad en l&#225;mina propia a expensas de c&#233;lulas plasm&#225;ticas y neutr&#243;filos&#44; con presencia de microabscesos&#46; El infiltrado inflamatorio es homog&#233;neo en todos los fragmentos y no se evidencia <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori&#46;</span> Adem&#225;s&#44; se encuentran 2 c&#233;lulas gigantes y alg&#250;n granuloma no caseificante&#46; La mucosa esof&#225;gica muestra una zona de aspecto ulcerado con tejido de granulaci&#243;n y marcado infiltrado inflamatorio&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras confirmar el diagn&#243;stico de EC con afectaci&#243;n de es&#243;fago&#44; est&#243;mago y duodeno&#44; se inicia tratamiento con corticoides a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; por kg&#46; de peso con buena respuesta cl&#237;nica&#46; Al alta se pauta esomeprazol 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#44; prednisona 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a y carbonato c&#225;lcico asociado a colecalciferol diario&#46; A los 10 d&#237;as del alta reaparece la epigastralgia e hipersalivaci&#243;n&#44; por lo que se a&#241;ade mesalazina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y se reduce la dosis de prednisona a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios&#44; continuando con pauta descendente&#46; La evoluci&#243;n del cuadro es favorable y la paciente recupera su peso previo&#44; mostr&#225;ndose asintom&#225;tica a los 4 meses del inicio del tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EC es un proceso inflamatorio cr&#243;nico del tubo digestivo con afectaci&#243;n preferente del &#237;leon terminal y colon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Aunque se desconoce su causa&#44; la teor&#237;a etiopatog&#233;nica m&#225;s aceptada actualmente sugiere que la inflamaci&#243;n intestinal se produce por una alteraci&#243;n de la respuesta inmune mediada por linfocitos T hacia la flora bacteriana del intestino&#44; en personas gen&#233;ticamente predispuestas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se han relacionado otros factores en la etiopatogenia de la EC&#44; como el tabaco&#44; los antiinflamatorios no esteroideos y la apendicectom&#237;a previa&#44; aunque su papel no est&#225; claramente establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica de la EC es muy heterog&#233;nea y la triada cl&#225;sica de diarrea&#44; dolor abdominal y p&#233;rdida de peso solo aparece en el 25&#37; de los pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; en muchos casos el inicio es insidioso y los s&#237;ntomas inespec&#237;ficos&#44; lo que conlleva un retraso diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En el caso descrito&#44; los s&#237;ntomas predominantes fueron dolor epig&#225;strico y s&#237;ndrome constitucional&#46; Aunque la diarrea cr&#243;nica es el signo m&#225;s frecuente de presentaci&#243;n en los casos de EC de localizaci&#243;n ileocol&#243;nica&#44; puede no aparecer cuando se afectan otros segmentos del tubo digestivo&#46; El dolor abdominal tiene caracter&#237;sticas distintas en funci&#243;n de su origen y localizaci&#243;n&#46; En el caso de afectaci&#243;n g&#225;strica o duodenal&#44; el dolor puede confundirse con el de la &#250;lcera p&#233;ptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Cuando la EC aparece en es&#243;fago&#44; los s&#237;ntomas m&#225;s caracter&#237;sticos son la disfagia y odinofagia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46; La p&#233;rdida de peso es frecuente y se relaciona con la situaci&#243;n de catabolismo generada por la propia inflamaci&#243;n&#44; as&#237; como con la malabsorci&#243;n cuando se afecta al intestino delgado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; cuando aparece odinofagia y&#47;o disfagia en la EC gastroesof&#225;gica&#44; la anorexia y el miedo a comer contribuyen a la p&#233;rdida ponderal&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones perianales aparecen entre el 10 y el 40&#37; de los pacientes en el momento del diagn&#243;stico y pueden preceder a la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas digestivos&#46; Por eso&#44; ante la sospecha de EC&#44; es importante realizar una exploraci&#243;n anorrectal para descartar fisuras&#44; abscesos o f&#237;stulas perianales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; aunque la paciente hab&#237;a presentado f&#237;stula rectovaginal recidivante&#44; no se relacion&#243; inicialmente con la EC&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la EC se basa en la sospecha cl&#237;nica&#44; el estudio endosc&#243;pico y los datos histol&#243;gicos&#44; que valoran adem&#225;s la extensi&#243;n de la enfermedad&#46; Aunque no existen pruebas de laboratorio espec&#237;ficas&#44; conviene solicitar un hemograma&#44; bioqu&#237;mica general y reactantes de fase aguda&#44; como la velocidad de sedimentaci&#243;n globular y prote&#237;na C reactiva&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colonoscopia con ileoscopia es la prueba diagn&#243;stica de mayor utilidad y la primera a realizar ante la sospecha de EC&#46; Las lesiones endosc&#243;picas caracter&#237;sticas muestran afectaci&#243;n segmentaria y asim&#233;trica de la mucosa&#44; con zonas sanas interpuestas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la gastroscopia no es un procedimiento sistem&#225;tico en el estudio del paciente con EC&#44; debe realizarse ante la sospecha de afectaci&#243;n gastroduodenal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46; En el caso descrito la colonoscopia no muestra alteraciones y solo mediante la realizaci&#243;n de la segunda gastroscopia se encuentran las lesiones en es&#243;fago&#44; est&#243;mago y duodeno&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio anatomopatol&#243;gico es esencial para confirmar el diagn&#243;stico de EC&#46; Aunque el hallazgo m&#225;s caracter&#237;stico es la aparici&#243;n de granulomas no caseificantes&#44; estos no son patognom&#243;nicos de la enfermedad y se detectan en el 10-30&#37; de las biopsias endosc&#243;picas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Otros hallazgos indicativos de EC son la inflamaci&#243;n transmural&#44; las ulceraciones y los agregados linfoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Aunque la EC afecta predominantemente a &#237;leon y&#47;o colon&#44; cada vez son m&#225;s frecuentes los casos descritos con alteraciones del tracto gastrointestinal superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;7&#44;8</span></a>&#46; Se estima que la EC gastroduodenal se presenta en el 0&#44;5-13&#37; de pacientes con afectaci&#243;n ileocol&#243;nica&#44; pero es infrecuente su aparici&#243;n como entidad aislada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span></a>&#46; Por eso&#44; el caso descrito de EC localizada en es&#243;fago&#44; est&#243;mago y duodeno es especialmente llamativo&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la mayor&#237;a de m&#233;dicos de familia de nuestro entorno podemos solicitar una endoscopia digestiva&#44; tanto alta como baja&#44; y bas&#225;ndonos en una anamnesis minuciosa y una exploraci&#243;n f&#237;sica general&#44; la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica de la EC es posible en la consulta de atenci&#243;n primaria&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial de la EC con afectaci&#243;n proximal debe plantearse en primer lugar con la enfermedad por reflujo gastroesof&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Puede sospecharse en los pacientes con ulcus p&#233;ptico que no responden al tratamiento habitual&#46; En esta circunstancia debe repetirse la gastroscopia&#44; siempre con toma de biopsias&#44; como fue necesario en el caso presentado&#46; Otros procesos que hay que descartar son infecciones virales &#40;Herpesvirus&#44; citomegalovirus&#41; infecciones f&#250;ngicas&#44; neoplasias &#40;adenocarcinoma&#44; linfoma tipo MALT&#41;&#44; enfermedades granulomatosas &#40;sarcoidosis&#44; tuberculosis&#41;&#44; enfermedad de Beh&#231;et&#44; diverticulosis intramural y &#250;lceras inducidas por f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la EC proximal no difiere del utilizado en las formas cl&#225;sicas de afectaci&#243;n distal&#44; teniendo en cuenta algunas consideraciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Se emplean fundamentalmente los glucocorticoides&#44; los derivados del &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;mesalacina y sulfasalacina&#41;&#44; los inmunosupresores antipur&#237;nicos &#40;6-mercaptopurina&#44; azatioprina&#41; y los tratamientos biol&#243;gicos &#40;infliximab&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los glucocorticoides son eficaces en el tratamiento del brote agudo&#46; Se utiliza prednisona &#40;0&#44;75-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; y metilprednisolona &#40;0&#44;6-0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;&#46; La tasa de respuesta mantenida es del 40-60&#37;&#44; independientemente de la localizaci&#243;n de la enfermedad&#46; Deben asociarse a suplementos de calcio con vitamina D para prevenir la osteopenia y monitorizar sus efectos adversos mediante densitometr&#237;a y determinaci&#243;n de glucemias peri&#243;dicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los derivados del &#225;cido acetilsalic&#237;lico tienen efecto antiinflamatorio y protector sobre los enterocitos&#46; La mesalazina &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41; tiene efecto en el intestino delgado y colon y es &#250;til en el tratamiento del brote agudo leve y moderado&#46; La sulfasalacina &#40;4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41; solo es eficaz en la EC de colon&#46; Los efectos secundarios m&#225;s frecuentes son cefalea&#44; dispepsia&#44; diarrea y en el caso de la sulfasalacina&#44; anemia megalobl&#225;stica por disminuci&#243;n de la absorci&#243;n de &#225;cido f&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inmunosupresores 6-mercaptopurina y azatioprina inhiben la s&#237;ntesis pur&#237;nica y de los &#225;cidos nucleicos&#44; con lo que se evita la diferenciaci&#243;n y proliferaci&#243;n de los linfocitos&#46; Su efecto puede tardar en aparecer hasta 4 meses y son eficaces en el tratamiento del brote leve a moderado asociados a glucocorticoides&#46; Los efectos adversos descritos son depresi&#243;n medular&#44; infecciones&#44; hepatitis&#44; pancreatitis&#44; diarrea y desarrollo de tumores&#46; Deben controlarse sus efectos cada 3 meses con hemograma y pruebas hep&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El infliximab es un anticuerpo monoclonal que antagoniza al factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF-&#945;&#41; e induce la apoptosis de los linfocitos activados&#46; Se administra por v&#237;a parenteral y es el tratamiento de elecci&#243;n del brote agudo resistente a los glucocorticoides&#46; El tratamiento con infliximab requiere control de posibles infecciones&#44; entre las que destaca la tuberculosis latente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existen estudios controlados para determinar cu&#225;l es el mejor tratamiento en la EC del tracto digestivo proximal&#44; en la pr&#225;ctica se han empleado los glucocorticoides orales asociados a inhibidores de la bomba de protones en dosis elevadas con &#233;xito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En casos resistentes se pueden utilizar inmunosupresores como 6-mercaptopurina y azatioprina&#44; que han demostrado su utilidad en el control de la EC esof&#225;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Cuando el brote es grave y no responde a glucocorticoides el infliximab es una posibilidad terap&#233;utica que se debe considerar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span></a>&#46; Aunque cl&#225;sicamente se reserva su uso para EC grave o complicada&#44; cada vez se est&#225; recomendando utilizar el infliximab de forma m&#225;s precoz junto a los inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; debe valorarse la necesidad de practicar una endoscopia para realizar dilataciones en caso de estenosis esof&#225;gicas resistentes a tratamiento m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Tambi&#233;n el tratamiento quir&#250;rgico es otra opci&#243;n a considerar en ciertos casos&#44; especialmente cuando existe resistencia o intolerancia al tratamiento farmacol&#243;gico y en la enfermedad fistulosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En el caso descrito&#44; la paciente hab&#237;a requerido varias intervenciones quir&#250;rgicas por f&#237;stula rectovaginal recidivante antes del diagn&#243;stico de EC&#46; El brote agudo fue tratado con prednisona asociada a mesalacina oral con buena respuesta&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la consulta de atenci&#243;n primaria la mayor&#237;a de los pacientes con EC presentan afectaci&#243;n ileocol&#243;nica&#46; Sin embargo&#44; conviene tener siempre presente que la EC puede afectar a todo el tubo digestivo&#44; por lo que debe plantearse la sospecha diagn&#243;stica ante s&#237;ntomas digestivos m&#225;s infrecuentes&#44; como en el caso descrito de EC con afectaci&#243;n proximal&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protecci&#243;n de personas y animales&#46;</span> Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos&#46;</span> Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado&#46;</span> Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11383593
Idioma original: Español
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