Situaciones clínicas
Mujer con nódulos subcutáneos dolorosos y disnea
A woman with painful subcutaneous nodules and dyspnea
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En la fotografía inicial se aprecia una lesión maculoeritematosa de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> × 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en rodilla derecha, que va disminuyendo, hasta casi su total desaparición en la última imagen.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sarcoidosis es una enfermedad crónica multisistémica que puede afectar a cualquier órgano, siendo el más frecuente el pulmón. Las lesiones cutáneas de la sarcoidosis tienen una expresión clínica muy variable, y aparecen en un 25-30% de los pacientes. Presentamos el caso de una mujer de 57 años que consulta al dermatólogo por nódulos subcutáneos dolorosos. El interés de este caso radica en que la paciente, que trabaja de costurera de ese hospital, acude directamente al servicio de dermatología de dicho hospital, al darle más importancia a la aparición de «bultos» dolorosos en diversas partes de su cuerpo, que a la presencia de otros síntomas acompañantes. La paciente en ningún momento consulta a su médico de atención primaria, que hubiese sido el que tendría que haber hecho la orientación diagnóstica. El dermatólogo, tras la anamnesis, constata la presencia de disnea y decide solicitar una radiografía de tórax. Al apreciarse en la radiografía alteraciones en el parénquima y en el mediastino, el dermatólogo la deriva al neumólogo para estudio.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la presentación de este caso ponemos de manifiesto que aunque un paciente consulte exclusivamente por un determinado síntoma, siempre tenemos que ser muy meticulosos en nuestra anamnesis para intentar obtener información de cualquier otro síntoma que pueda orientarnos hacia un correcto diagnóstico, incluso en aquellas circunstancias en las que el paciente no le dé demasiada importancia a determinadas molestias en el momento de acudir a la consulta médica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Descripción del caso</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 57 años que acude a consulta de dermatología porque presenta «bultos» en brazos, piernas, abdomen y nalgas, levemente dolorosos, de 3 meses de evolución. Antecedentes personales de hipertensión arterial en tratamiento con bisoprolol (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y clortalidona (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), hipercolesterolemia en tratamiento con lovastatina (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), síndrome depresivo en tratamiento con escitalopram (15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y loracepam (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), artrosis generalizada y afectación del menisco de la rodilla derecha en tratamiento con diclofenaco (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y tromboflebitis en ambos miembros inferiores tras su último parto. Intervenida quirúrgicamente de apendicectomía, colecistectomía, hernia inguinal, nódulo en cuerdas vocales, varices y síndrome del túnel carpiano. Sin hábitos tóxicos. Trabaja de costurera. Una anamnesis cuidadosa revela además disnea de pequeños esfuerzos y astenia, de aparición progresiva en los últimos meses.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física destaca soplo sistólico en borde esternal izquierdo y varices superficiales en ambos miembros inferiores, siendo el resto normal. Se aprecia una lesión papuloeritematosa en rodilla derecha (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm), lesión maculoeritematosa abdominal (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 cm), lesiones maculoeritemato-descamativas en espalda (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) y de brazo izquierdo (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) y nódulos subcutáneos (4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) en tronco, pierna izquierda y glúteo derecho.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente aporta analítica reciente por revisión en el servicio de reumatología por su proceso artrósico. Analítica de sangre: hemograma normal con VSG de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h. Bioquímica normal, salvo triglicéridos de 194<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; PCR de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y factor reumatoide 8,6 U/ml; proteinograma normal, hormonas tiroideas normales, IgG, IgA, IgM, factor 3 del complemento y factor 4 del complemento: dentro de límites normales; Ac (anticuerpos) antinucleares (−), Ac antimitocondriales (M2) (−), Ac antimúsculo liso (−), Ac Anti-ADN nativo (−), anti-Sm (−), anti-RNP (u1snRNP) (−), anti-SSA (Ro) (−), anti-SSB (La) (−), anti-Scl-70 (−), anti-Jo1 (−).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de ese momento se solicita:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ecografía de partes blandas que no demuestra existencia de tumoraciones significativas, salvo alguna imagen compatible con lipoma.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiografía (Rx) de tórax, que mostró afectación intersticial difusa, con al menos 3 focos condensativos alveolares en lóbulo superior derecho (LSD), basal lateral derecho y segmento inferior lingular. Hilio derecho, con probables adenopatías de pequeño tamaño y contornos aparentemente normales del mediastino.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Electrocardiograma, que es normal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantoux: negativo (de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro de pápula).</p></li></ul></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Biopsia cutánea: muestra numerosas formaciones nodulares conformando granulomas no necrosantes, constituidos por células epiteloides, multinucleadas gigantes, y junto a ellas, linfocitos maduros, lo que lleva al diagnóstico de sarcoidosis cutánea.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomografía computarizada (TC) torácica: engrosamiento pleural posterior y lateral derecho, con algún tracto fibroso pleuroparenquimatoso en ambos campos pulmonares, y alguna pequeña condensación periférica, todo ello de aspecto residual postinflamatorio. Adenopatías mediastínicas en localización paratraqueal inferior derecha y en hilio derecho.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fibrobroncoscopia: tráquea y carina traqueal normales. Árbol bronquial permeable hasta bronquios subsegmentarios, sin anomalías. Se realizan biopsias bronquiales mediante navegación electromagnética se intenta llegar al segmento 10 derecho afectado, pero es imposible progresar por falta de calibre bronquial o distorsión del mismo. Se hacen biopsias transbronquiales bajo control radiológico. El broncoaspirado no presenta BAAR y el cultivo de Löwenstein es negativo. La biopsia transbronquial presenta mucosa con inflamación granulomatosa no necrosante (compatible con sarcoidosis).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espirometría, pletismografía y test de difusión, tras 2 meses de tratamiento, resultaron normales.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con prednisona, 60 mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, en pauta descendente, resultó efectivo, con gran mejoría clínica a los 2 meses. Como protector gástrico se utilizó omeprazol 20 mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. A los 10 meses está totalmente asintomática por lo que se suspende la prednisona.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la sarcoidosis aproximadamente el 90% de los enfermos tiene manifestaciones endotorácicas en algún momento de su evolución. De ellos, el 40% no tiene signos ni síntomas respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Su curso es variable, aproximadamente dos terceras partes de los pacientes presentan una remisión espontánea. La edad más frecuente de presentación es entre 20 y 39 años. Es ligeramente más prevalente en el sexo femenino y en la raza negra. En nuestro caso la edad de la paciente es de 57 años, una edad bastante superior a la de la presentación típica de la sarcoidosis.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones cutáneas de la sarcoidosis solamente están presentes en un 25-30% de los pacientes. Estas lesiones tienen una expresión clínica muy variable y pueden preceder, coincidir o aparecer a continuación de la sintomatología respiratoria. En esta paciente destaca el gran polimorfismo de sus lesiones cutáneas, que prácticamente desaparecieron a los 6 meses del tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En cualquier caso, su accesibilidad a la exploración clínica y a la biopsia hace que la rentabilidad de conocerlas y estudiarlas sea muy grande.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas clínicas de presentación son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Aguda o subaguda (20-40%):</span> en unas semanas, hay aparición de síntomas generales (fiebre, malestar, anorexia, pérdida de peso) y respiratorios (tos seca, disnea) o afectación extrapulmonar (cutánea u ocular).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Insidiosa (40-70%):</span> en meses, aparición de síntomas respiratorios sin síntomas constitucionales ni extratorácicos.</p></li></ul></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su vez, las manifestaciones clínicas dependen del órgano afectado:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pulmón</span> (> 90%): disnea progresiva, tos seca, molestias retrosternales, hemoptisis (raro).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ganglios linfáticos</span> (75-90%): adenopatías hiliares, paratraqueales, subcarínicas, mediastínicas, retroperitoneales y periféricas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Musculoesqueléticas</span> (40-80%): dolor espontáneo, nódulos, polimiositis y miopatía crónica. Artritis sarcoide. Un 25% de los pacientes presenta manifestaciones articulares, en forma de artritis aguda, crónica o tenosinovitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Piel</span> (25-30%): lesiones de sarcoidosis aguda: erupción maculopapulosa, eritema nudoso (nódulos inflamatorios, dolorosos a la palpación). Lesiones de sarcoidosis crónica: placas, nódulos subcutáneos, lupus pernio (placas induradas violáceas).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ojo</span> (25%): uveítis anterior o posterior, conjuntivitis, vitritis, glaucoma y queratoconjuntivitis seca, si está afectada la glándula lagrimal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hígado</span> (20%): rara la hepatomegalia, aunque existe afectación hepática en 60-90% de biopsias.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Médula ósea y bazo</span> (10%): anemia, neutropenia, eosinofilia, trombocitopenia leves. Rara la esplenomegalia, aunque existe afectación esplénica en el 50-60% de biopsias.</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al diagnóstico, no existe una prueba diagnóstica definitiva de sarcoidosis, por lo que para llegar al diagnóstico se requieren manifestaciones clínicas y radiolográficas compatibles; la exclusión de otras enfermedades que puedan presentarse de forma parecida y el diagnostico histopatológico de granulomas no caseificantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las pruebas de laboratorio, puede haber anemia, linfocitopenia, eosinofilia, trombocitopenia, hipergammaglobulinemia, aumento de VSG, hipercalcemia e hipercalciuria.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 50-80% de pacientes se detecta un aumento de la enzima conversora de angiotensina (ECA), que es secretada por fagocitos del granuloma, lo que indicaría un estadio activo. Actualmente las concentraciones séricas de ECA solo se utilizan para la monitorización del curso evolutivo de la sarcoidosis siempre que se asocie a valores iniciales elevados.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la radiografía de tórax el 90-95% de los pacientes tiene alguna alteración radiológica. Lo más frecuente es observar un patrón intersticial retículo-nodular y/o adenopatías hiliares bilaterales. Otros hallazgos posibles son: calcificaciones hiliares «en cáscara de huevo», cavitación, bronquiectasias, derrame pleural unilateral, cardiomegalia, hipertensión pulmonar.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la TC torácica se pueden completar los hallazgos radiológicos y ayudar a elegir el lugar en que realizar la biopsia.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resonancia magnética (RM) está especialmente indicada para la detección de las lesiones oséas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la espirometría suele aparecer un patrón restrictivo, con disminución de los volúmenes e índice VEF<span class="elsevierStyleInf">1</span>/CVF normal o aumentado. La capacidad de difusión del monóxido de carbono (CO) suele estar disminuida.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la gasometría arterial suele aparecer hipoxemia con leve hipocapnia.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es imprescindible el electrocardiograma para detectar posibles arritmias o trastornos de conducción.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el lavado broncoalveolar suele haber un aumento del número de linfocitos, con aumento del cociente T4/T8.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la biopsia del tejido afectado, el más accesible es la piel, pero ante la ausencia de lesiones cutáneas, la elección es el parénquima pulmonar (por broncoscopia).</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la gammagrafía con galio 67 suele haber un aumento de captación difusa en los órganos afectados.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba de Kvein-Siltzbach consiste en la inyección intradérmica de una suspensión salina de tejido sarcoide procedente de ganglios linfáticos o del bazo de pacientes con sarcoidosis activa. Ha caído en desuso en los últimos años por el riesgo de transmisión de otros agentes infecciosos y la evolución de otras técnicas diagnósticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC torácica de alta resolución es útil para el diagnóstico y para iniciar el tratamiento. La presencia de determinadas lesiones pulmonares ayudan a determinar potencialmente la reversibilidad o irreversibilidad de dichas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al pronóstico, dos terceras partes presentan resolución espontánea, y el resto evolucionan crónicamente, ya sea de forma activa permanente o con recidivas periódicas. En el 10-20% de los casos la enfermedad evoluciona hacia fibrosis pulmonar con hipertensión pulmonar, lesiones cutáneas deformantes, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal por nefrocalcinosis, alteraciones visuales o hipertensión portal.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según el patrón radiológico, se pueden establecer 4 estadios que van a determinar la evolución de la enfermedad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estadios 2 y 3 tienden a la evolución crónica, y por tanto, son de peor pronóstico.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Están relacionados con un peor pronóstico, los siguientes factores: la edad (mayor de 40 años), la raza negra, la fibrosis pulmonar progresiva, el lupus pernio, la uveítis crónica, la afectación de mucosa nasal, la neurosarcoidosis, la afectación cardíaca, la hipercalcemia crónica, la nefrocalcinosis y las lesiones óseas.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad por sarcoidosis es del 1-5%, principalmente por insuficiencia respiratoria.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al diagnóstico diferencial, hay múltiples enfermedades que pueden simular la clínica o la histología de la sarcoidosis. Si logramos demostrar la presencia de adenopatías hiliares bilaterales en pacientes sin síntomas con exploración física normal o con eritema nudoso o uveítis debería ser considerada como sarcoidosis sin que necesitemos confirmación histológica.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides orales constituyen la primera línea de tratamiento, ya que se ha demostrado que mejoran los síntomas, la radiografía de tórax y la espirometría durante 3-24 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, aunque no han demostrado que modifiquen la evolución de la enfermedad a largo plazo. La pauta recomendada es la administración de prednisona a dosis de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg de peso/día para la sarcoidosis pulmonar y de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg de peso/día para la extrapulmonar, con una disminución lenta y progresiva de la dosis.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos de sarcoidosis leve con lesiones dérmicas podrían estar indicados los corticoides tópicos (por ejemplo clobetasol) o inyecciones repetidas de triamcinolona intralesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe tratar la sarcoidosis pulmonar en estadio 2 y 3 con síntomas moderados-graves o progresivos, o con cambios en la radiografía de tórax, mientras que el estadio 1 no se trata. La sarcoidosis extratorácica se trata siempre. Esta paciente se encuadraría dentro del estadio 2, en el cual estaría indicado el tratamiento con corticoides. De hecho, la paciente respondió a este tratamiento, desapareciendo las lesiones pulmonares en 6 meses (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides inhalados pueden mejorar los síntomas, pero no la radiografía de tórax ni las pruebas de función pulmonar.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agentes inmunosupresors y citotoxicos se han utilizado como alternativa a los corticoides orales, pero la presencia de efectos secundarios hace que su uso en el tratamiento de la sarcoidosis sea muy limitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cloroquina fue efectiva en pacientes con sarcoidosis cutánea y en la neurosarcoidosis resistente a corticoides.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metotrexato se ha demostrado útil y bien tolerado en los pacientes con sarcoidosis pulmonar, muscular y cutánea, permitiendo un ahorro significativo de glucocorticoides.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La azatoprina no se ha demostrado efectiva en aquellos pacientes que no han respondido bien al tratamiento con glucocorticoides.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antifactor de necrosis tumoral-α. El infliximab se ha empezado a utilizar en el tratamiento de la sarcoidosis extratorácica, siempre y cuando se haya excluido la tuberculosis antes y durante el tratamiento.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha utilizado con éxito la terapia fotodinámica como alternativa en el tratamiento de la sarcoidosis cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres174458" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162751" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres174457" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162752" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Descripción del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-09-17" "fechaAceptado" => "2011-11-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec162751" "palabras" => array:4 [ 0 => "Sarcoidosis" 1 => "Corticoides" 2 => "Biopsia" 3 => "Disnea" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec162752" "palabras" => array:4 [ 0 => "Sarcoidosis" 1 => "Adrenal cortex hormones" 2 => "Biopsy" 3 => "Dyspnea" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La sarcoidosis es una enfermedad crónica multisistémica que se caracteriza por la acumulación de células inflamatorias en el tejido afectado, secundaria a una excesiva respuesta inmunitaria celular. Puede presentarse en cualquier órgano, aunque el más frecuente es el pulmón. Las lesiones cutáneas de la sarcoidosis solamente están presentes en un 25-30% de los pacientes, y tienen una expresión clínica muy variable. Presentamos el caso de una mujer de 57 años que consulta al dermatólogo por nódulos subcutáneos dolorosos, y que en la anamnesis refiere astenia y disnea de pequeños esfuerzos. Debido a la presencia de la disnea se solicita una radiografía de tórax, que pone de manifiesto alteraciones en parénquima e hilios. Posteriormente se realizan biopsia cutánea y transbronquial, y se confirma el diagnóstico de sarcoidosis. Tras el tratamiento prolongado con corticoides vía oral remiten las lesiones dérmicas y pulmonares.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sarcoidosis is a multisystem chronic disease characterised by the accumulation of inflammatory cells into the affected tissue, secondary to excessive cellular immune response. It can occur in any organ, although the most common is the lung. The skin lesions of sarcoidosis are only present in 25-30% of patients, and have a highly variable clinical expression. We report the case of a 57 year-old woman who consulted a dermatologist for painful subcutaneous nodules, and describe her history of fatigue and severe dyspnea. Due to the presence of dyspnea a chest x-ray was requested, which showed changes in the parenchyma and hilum. A skin and transbronchial biopsy was subsequently performed, which confirmed the diagnosis of sarcoidosis. The skin and lung lesions subsided after prolonged treatment with oral adrenal cortex hormones.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 557 "Ancho" => 1400 "Tamanyo" => 54981 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de las lesiones pulmonares. En la radiografía de tórax inicial se evidencian 3 focos condensativos y alteraciones en los hilios. En la radiografía final (tras 6 meses de tratamiento con corticoides), se observa la desaparición de las lesiones.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 383 "Ancho" => 1400 "Tamanyo" => 62980 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de las lesiones dérmicas. En la fotografía inicial se aprecia una lesión maculoeritematosa de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> × 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en rodilla derecha, que va disminuyendo, hasta casi su total desaparición en la última imagen.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: <span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.fisterra.com/guias2/sarcoidosis.asp">http://www.fisterra.com/guias2/sarcoidosis.asp</span>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Radiografía de tórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resolución espontánea (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adenopatías hiliares bilaterales sin alteraciones parenquimatosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40-70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adenopatías hiliares bilaterales con infiltración parenquimatosa difusa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10-20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltración parenquimatosa difusa con escasas adenopatías hiliares o sin ellas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267215.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estadios de la sarcoidosis según su patrón radiológico</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sarcoidosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 11 | 0 | 11 |
| 2024 Octubre | 86 | 0 | 86 |
| 2024 Septiembre | 104 | 3 | 107 |
| 2024 Agosto | 100 | 2 | 102 |
| 2024 Julio | 62 | 2 | 64 |
| 2024 Junio | 82 | 3 | 85 |
| 2024 Mayo | 81 | 2 | 83 |
| 2024 Abril | 75 | 4 | 79 |
| 2024 Marzo | 94 | 3 | 97 |
| 2024 Febrero | 134 | 4 | 138 |
| 2024 Enero | 137 | 2 | 139 |
| 2023 Diciembre | 135 | 1 | 136 |
| 2023 Noviembre | 145 | 2 | 147 |
| 2023 Octubre | 215 | 6 | 221 |
| 2023 Septiembre | 144 | 6 | 150 |
| 2023 Agosto | 156 | 2 | 158 |
| 2023 Julio | 209 | 4 | 213 |
| 2023 Junio | 182 | 0 | 182 |
| 2023 Mayo | 361 | 0 | 361 |
| 2023 Abril | 270 | 4 | 274 |
| 2023 Marzo | 297 | 3 | 300 |
| 2023 Febrero | 227 | 4 | 231 |
| 2023 Enero | 197 | 2 | 199 |
| 2022 Diciembre | 144 | 5 | 149 |
| 2022 Noviembre | 217 | 8 | 225 |
| 2022 Octubre | 277 | 6 | 283 |
| 2022 Septiembre | 254 | 15 | 269 |
| 2022 Agosto | 266 | 22 | 288 |
| 2022 Julio | 256 | 8 | 264 |
| 2022 Junio | 247 | 7 | 254 |
| 2022 Mayo | 302 | 9 | 311 |
| 2022 Abril | 271 | 12 | 283 |
| 2022 Marzo | 298 | 7 | 305 |
| 2022 Febrero | 223 | 8 | 231 |
| 2022 Enero | 260 | 8 | 268 |
| 2021 Diciembre | 244 | 16 | 260 |
| 2021 Noviembre | 283 | 20 | 303 |
| 2021 Octubre | 386 | 18 | 404 |
| 2021 Septiembre | 362 | 12 | 374 |
| 2021 Agosto | 311 | 5 | 316 |
| 2021 Julio | 284 | 14 | 298 |
| 2021 Junio | 314 | 9 | 323 |
| 2021 Mayo | 395 | 11 | 406 |
| 2021 Abril | 869 | 24 | 893 |
| 2021 Marzo | 473 | 11 | 484 |
| 2021 Febrero | 455 | 9 | 464 |
| 2021 Enero | 377 | 10 | 387 |
| 2020 Diciembre | 343 | 10 | 353 |
| 2020 Noviembre | 341 | 10 | 351 |
| 2020 Octubre | 294 | 12 | 306 |
| 2020 Septiembre | 346 | 6 | 352 |
| 2020 Agosto | 405 | 10 | 415 |
| 2020 Julio | 319 | 7 | 326 |
| 2020 Junio | 329 | 7 | 336 |
| 2020 Mayo | 459 | 11 | 470 |
| 2020 Abril | 319 | 9 | 328 |
| 2020 Marzo | 380 | 13 | 393 |
| 2020 Febrero | 410 | 16 | 426 |
| 2020 Enero | 416 | 10 | 426 |
| 2019 Diciembre | 330 | 12 | 342 |
| 2019 Noviembre | 338 | 7 | 345 |
| 2019 Octubre | 322 | 5 | 327 |
| 2019 Septiembre | 513 | 8 | 521 |
| 2019 Agosto | 288 | 12 | 300 |
| 2019 Julio | 432 | 20 | 452 |
| 2019 Junio | 455 | 26 | 481 |
| 2019 Mayo | 507 | 48 | 555 |
| 2019 Abril | 558 | 47 | 605 |
| 2019 Marzo | 271 | 5 | 276 |
| 2019 Febrero | 289 | 11 | 300 |
| 2019 Enero | 316 | 17 | 333 |
| 2018 Diciembre | 281 | 10 | 291 |
| 2018 Noviembre | 339 | 13 | 352 |
| 2018 Octubre | 426 | 2 | 428 |
| 2018 Septiembre | 413 | 11 | 424 |
| 2018 Agosto | 257 | 15 | 272 |
| 2018 Julio | 271 | 15 | 286 |
| 2018 Junio | 255 | 10 | 265 |
| 2018 Mayo | 408 | 8 | 416 |
| 2018 Abril | 313 | 6 | 319 |
| 2018 Marzo | 245 | 4 | 249 |
| 2018 Febrero | 157 | 4 | 161 |
| 2018 Enero | 194 | 5 | 199 |
| 2017 Diciembre | 188 | 3 | 191 |
| 2017 Noviembre | 293 | 5 | 298 |
| 2017 Octubre | 254 | 4 | 258 |
| 2017 Septiembre | 236 | 10 | 246 |
| 2017 Agosto | 285 | 5 | 290 |
| 2017 Julio | 282 | 11 | 293 |
| 2017 Junio | 243 | 15 | 258 |
| 2017 Mayo | 311 | 24 | 335 |
| 2017 Abril | 265 | 9 | 274 |
| 2017 Marzo | 337 | 11 | 348 |
| 2017 Febrero | 576 | 10 | 586 |
| 2017 Enero | 239 | 7 | 246 |
| 2016 Diciembre | 242 | 8 | 250 |
| 2016 Noviembre | 306 | 15 | 321 |
| 2016 Octubre | 319 | 18 | 337 |
| 2016 Septiembre | 372 | 16 | 388 |
| 2016 Agosto | 334 | 12 | 346 |
| 2016 Julio | 300 | 5 | 305 |
| 2016 Junio | 196 | 29 | 225 |
| 2016 Mayo | 219 | 28 | 247 |
| 2016 Abril | 309 | 23 | 332 |
| 2016 Marzo | 276 | 22 | 298 |
| 2016 Febrero | 231 | 22 | 253 |
| 2016 Enero | 271 | 24 | 295 |
| 2015 Diciembre | 317 | 13 | 330 |
| 2015 Noviembre | 343 | 17 | 360 |
| 2015 Octubre | 427 | 21 | 448 |
| 2015 Septiembre | 354 | 22 | 376 |
| 2015 Agosto | 384 | 18 | 402 |
| 2015 Julio | 464 | 9 | 473 |
| 2015 Junio | 390 | 7 | 397 |
| 2015 Mayo | 427 | 24 | 451 |
| 2015 Abril | 313 | 21 | 334 |
| 2015 Marzo | 82 | 13 | 95 |
| 2015 Febrero | 53 | 10 | 63 |
| 2015 Enero | 218 | 4 | 222 |
| 2014 Diciembre | 311 | 3 | 314 |
| 2014 Noviembre | 287 | 2 | 289 |
| 2014 Octubre | 319 | 1 | 320 |
| 2014 Septiembre | 240 | 4 | 244 |
| 2014 Agosto | 208 | 3 | 211 |
| 2014 Julio | 214 | 3 | 217 |
| 2014 Junio | 198 | 5 | 203 |
| 2014 Mayo | 157 | 4 | 161 |
| 2014 Abril | 147 | 6 | 153 |
| 2014 Marzo | 170 | 1 | 171 |
| 2014 Febrero | 174 | 2 | 176 |
| 2014 Enero | 152 | 2 | 154 |
| 2013 Diciembre | 163 | 4 | 167 |
| 2013 Noviembre | 157 | 9 | 166 |
| 2013 Octubre | 136 | 3 | 139 |
| 2013 Septiembre | 92 | 4 | 96 |
| 2013 Agosto | 120 | 13 | 133 |
| 2013 Julio | 93 | 8 | 101 |
| 2013 Junio | 29 | 0 | 29 |
| 2013 Mayo | 34 | 0 | 34 |
| 2013 Abril | 39 | 0 | 39 |
| 2013 Marzo | 36 | 0 | 36 |
| 2013 Febrero | 14 | 0 | 14 |
| 2013 Enero | 5 | 0 | 5 |
| 2012 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2012 Noviembre | 889 | 0 | 889 |
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