Formación continuada - Actualización en Medicina de Familia
Tiroiditis posparto. Revisión
Postpartum thyroiditis. A review
Z. Hurtado-Hernández
, A. Segura-Domínguez
Autor para correspondencia
Medicina de Familia y Comunitaria, Punto de Atención Continuada (PAC) Val Miñor, Servicio Gallego de Salud (SERGAS), Vigo, Pontevedra, España
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En su forma clásica se manifiesta como tirotoxicosis transitoria seguida de hipotiroidismo transitorio, con recuperación de la función tiroidea al final del primer año posparto; también puede presentarse como tirotoxicosis o hipotiroidismo aislados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Es importante la sospecha diagnóstica de TPP, ya que se trata de una enfermedad prevalente, con un curso o presentación oligosintomática, una elevada tasa de recurrencias tras embarazos sucesivos y la probabilidad de evolución a hipotiroidismo permanente. En este artículo se revisan su diagnóstico, tratamiento y seguimiento, así como las recomendaciones para su cribado.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Etiopatogenia</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias disponibles apoyan la etiología autoinmune de la TPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3–5</span></a>. Durante el embarazo disminuye la actividad del sistema inmunitario, mientras que en los 3-12 meses posparto se produce un rebote inmunológico, lo cual facilita la aparición o reactivación de enfermedades autoinmunes; la TPP sería en esencia la exacerbación de una tiroiditis autoinmune que antes del embarazo era clínicamente silente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,6,7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TPP se asocia con la presencia de anticuerpos antitiroideos positivos, principalmente antiperoxidasa tiroidea. Durante el embarazo los anticuerpos anti-TPO disminuyen, mientras que aumentan de forma marcada en el periodo posparto, y son capaces de fijar el complemento, induciendo la destrucción inicial de las células tiroideas. Del 40 al 60% de las mujeres con anticuerpos anti-TPO positivos en los primeros meses del embarazo desarrollan TPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que la tiroiditis de Hashimoto, la TPP es más frecuente en mujeres que expresan los haplotipos HLA-DR3, DR4 o DR5<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4,8</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histológicamente, la TPP se caracteriza por infiltración linfocitaria de la glándula tiroides con destrucción celular difusa, lo que provoca un exceso de liberación de hormonas tiroideas al torrente sanguíneo (fase de tirotoxicosis), seguida de una pérdida significativa de células tiroideas (fase de hipotiroidismo), pudiendo posteriormente haber crecimiento celular y recuperación con ello de la función tiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el desarrollo de la TPP se han involucrado factores ambientales, como el papel del yodo en la dieta, o el tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,8</span></a>, pero no se ha definido claramente su participación. Se ha descrito también su asociación con el factor sanguíneo Rh negativo y con un bajo índice de masa corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevalencia</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de la TPP es aproximadamente del 8,1%, con marcadas variaciones según los diferentes estudios y áreas geográficas, oscilando el rango entre el 1,1 y 16,7%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. Las mujeres con otras enfermedades autoinmunes como la diabetes mellitus tipo 1, el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, la esclerodermia o la historia personal o familiar de enfermedad tiroidea autoinmune, tienen un riesgo aumentado de TPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,8</span></a>. Su prevalencia es del 25% en mujeres con diabetes mellitus tipo 1, del 14% con lupus eritematoso sistémico y del 44% con historia previa de enfermedad de Graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes con un episodio previo de TPP que vuelven a un estado eutiroideo tienen un 70% de probabilidad de desarrollarla nuevamente tras embarazos posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se han descrito casos de TPP tras abortos espontáneos, pero la prevalencia de disfunción tiroidea después de estos es desconocida.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones clínicas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El clásico patrón trifásico de la TPP, tirotoxicosis-hipotiroidismo y recuperación, es sin embargo la forma menos común de presentación, observándose en un 25% de los casos; en el 32% se presenta como tirotoxicosis aislada y en el 43% como hipotiroidismo aislado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas pueden aparecer durante cualquiera de las fases de la TPP. En la fase de tirotoxicosis muchas mujeres están asintomáticas o presentan síntomas discretos y poco específicos; a menudo la enfermedad es diagnosticada de forma retrospectiva, siendo reconocida en el momento del diagnóstico de hipotiroidismo, si este se presenta. La fase de hipotiroidismo suele ser más sintomática, pero puede pasar también inadvertida. En consecuencia, un porcentaje indeterminado de mujeres con TPP no son diagnosticadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Síntomas de hipertiroidismo.</span> La fase de tirotoxicosis es de inicio rápido y duración corta. Comienza típicamente en los primeros 6 meses posparto (con más frecuencia en el tercer mes) y todos los casos se resuelven espontáneamente en 2 o 3 meses. Los síntomas más frecuentes son palpitaciones, fatiga, temblor, intolerancia al calor, ansiedad e irritabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4,10</span></a>. La frecuencia de tirotoxicosis asintomática es aproximadamente del 33%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fase de hipotiroidismo.</span> Se produce habitualmente entre los 3 y 12 meses posparto y dura de 4 a 6 meses. Si se inicia después de los 12 meses ya no se considera TPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Clínicamente suele ser más sintomática que la fase de tirotoxicosis. Los síntomas más frecuentes son intolerancia al frío, piel seca, apatía, pérdida de concentración y mialgias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4,10</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la exploración física, puede estar presente un bocio pequeño difuso, no doloroso y de consistencia firme, siendo más habitual en la fase de hipotiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,11,12</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha diagnóstica de TPP debe hacerse basándose en la aparición de síntomas compatibles con disfunción tiroidea (hiper o hipotiroidismo) durante el primer año posparto, y debe confirmarse siempre mediante pruebas complementarias:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuantificación de tirotropina (TSH).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niveles de tiroxina libre (T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L) y/o triyodotironina libre (T<span class="elsevierStyleInf">3</span>L).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticuerpos antiperoxidasa tiroidea.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">4)</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticuerpos antirreceptor de la TSH.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">5)</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Velocidad de sedimentación globular (VSG).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">6)</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gammagrafía tiroidea (fuera del ámbito de atención primaria).</p></li></ul></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera prueba de laboratorio que debemos solicitar es la concentración de TSH (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>); en el caso de que los valores sean normales pero persista la sospecha de TPP, la prueba se repite a las 6-8 semanas; si vuelve a resultar normal se descarta el diagnóstico; si los valores de TSH son anormales se completa el estudio mediante la determinación de T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L y anticuerpos anti-TPO. Se deben determinar los niveles de T<span class="elsevierStyleInf">3</span>L cuando la T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L es normal pero se sospecha tirotoxicosis.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fase de tirotoxicosis se caracteriza por la combinación de valores de TSH bajos, T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L y/o T<span class="elsevierStyleInf">3</span>L moderadamente elevadas (aunque pueden ser normales) y anticuerpos anti-TPO positivos.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niveles elevados de TSH posparto en presencia de anticuerpos anti-TPO positivos son característicos de hipotiroidismo por TPP; la T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L puede estar baja o ser normal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinación de anticuerpos anti-TSH y la gammagrafía tiroidea pueden estar indicadas en la fase de tirotoxicosis con el fin de descartar enfermedad de Graves, en cuyo caso será necesario derivar a la paciente a un segundo nivel asistencial especializado, de forma preferente.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad de Graves y la TPP son las dos causas más frecuentes de tirotoxicosis en el primer año posparto; el diagnóstico diferencial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) entre ambas entidades es importante ya que existen diferencias marcadas en el tratamiento y en el curso clínico de ambas. La fase de tirotoxicosis de la TPP es veinte veces más frecuente que la enfermedad de Graves, pero la incidencia de esta última aumenta en el periodo posparto. Hallazgos específicos en la exploración física como exoftalmos, pérdida de peso y bocio difuso con soplo pueden sugerir hipertiroidismo por Graves. En la gammagrafía tiroidea, la captación tiroidea es elevada o normal en la enfermedad de Graves, y baja en la TPP. Los anticuerpos anti-TSH son positivos en el 95% de las mujeres con enfermedad de Graves, siendo generalmente negativos en la TPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias formas de tiroiditis pueden causar tirotoxicosis, hipotiroidismo o ambos; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recogen las principales características diferenciales de las tiroiditis más frecuentes.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para concluir, cabe señalar que el diagnóstico de certeza de la TPP es histológico, mediante citología aspirativa, con hallazgos compatibles con tiroiditis linfocitaria, y solo está indicada en casos dudosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,13</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento y seguimiento</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se muestran el tratamiento y la monitorización de la TPP.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hipertiroidismo por TPP pocas veces requiere tratamiento, dada la ausencia habitual de síntomas y su corta duración. En las mujeres sintomáticas se recomienda utilizar β-bloqueantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–5,10,14,15</span></a>, de elección el propranolol a la menor dosis posible que alivie los síntomas (40-120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día), cuyo uso es aceptable durante la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> o como alternativa atenolol 25-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La necesidad de tratamiento no suele exceder los 2 meses.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos antitiroideos (metimazol, propiltiouracilo) no están indicados en la TPP, ya que es una tiroiditis destructiva, por lo que el exceso de hormona tiroidea circulante es debido al incremento de su liberación por la glándula y no a su sobreproducción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de la resolución de la fase de tirotoxicosis o si los síntomas siguen presentes, la determinación de TSH debe realizarse cada 2 meses, hasta un año posparto, como cribado de la fase hipotiroidea de la TPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisión de iniciar el tratamiento durante la fase de hipotiroidismo depende tanto del grado de hipotiroidismo como de las manifestaciones clínicas, y de si la mujer está intentando un embarazo. Se recomienda iniciar el tratamiento con levotiroxina (25-75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/día) en los siguientes casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valores de TSH mayores de 10-20 mU/l.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los valores de TSH están por encima del rango de referencia pero son menores de 10 mU/l, el tratamiento está indicado en pacientes sintomáticas, mujeres que están intentando un embarazo o en periodo de lactancia.</p></li></ul></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes que están asintomáticas durante la fase hipotiroidea, que no están planeando un embarazo, y cuyos niveles de TSH son menores de 10 mU/l, no requieren tratamiento, pero se les debe de realizar una determinación de TSH cada 4-8 semanas, para volver a evaluar su indicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con levotiroxina se ajusta según los niveles de TSH, que se deben determinar cada 6-8 semanas, incrementando la dosis hasta que la TSH esté dentro del rango normal. El tratamiento continuará hasta 6-12 meses desde su inicio, y no se suprimirá en caso de embarazo, periodo de lactancia materna, si la mujer está planeando un embarazo o si tras su retirada se constata hipotiroidismo permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evolución</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 80% de las mujeres con TPP recuperan la función tiroidea normal dentro del primer año posparto. Sin embargo, el 10-20% (según algunos estudios hasta el 50%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> de las mujeres que están eutiroideas después de una fase inicial de hipotiroidismo por TPP desarrollarán hipotiroidismo permanente en los 3-10 años siguientes. Por tanto, a estas pacientes se les debe realizar un seguimiento con una determinación anual de TSH de por vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3,15–17</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores que se han asociado con el desarrollo de hipotiroidismo crónico o permanente tras TPP son: multiparidad, historia de aborto espontáneo, títulos elevados de anticuerpos anti-TPO y niveles altos de TSH en la fase de hipotiroidismo de la TPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,6,8,16</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevención</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado estudios sobre la suplementación de la dieta con levotiroxina, yoduro o selenio, y la prevención de la TPP en mujeres embarazadas eutiroideas con anticuerpos anti-TPO positivos, obteniéndose resultados no concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,18</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cribado posparto</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha citado, la TPP es una enfermedad prevalente, con un curso clínico silente que dificulta el diagnóstico y una probabilidad elevada de evolución a hipotiroidismo definitivo. Además, hay datos conocidos sobre las repercusiones negativas que el hipotiroidismo clínico o subclínico puede tener durante y tras el embarazo, tanto para la madre como para el feto y el recién nacido.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas mujeres están en edad fértil y por lo tanto presentarán frecuentemente embarazos que se deben desarrollar con concentraciones normales de TSH. El cribado posparto permitiría el diagnóstico de la mayoría de las TPP y se podría establecer el tratamiento sustitutivo necesario para la normalización de la TSH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias disponibles no son suficientes, sin embargo, para realizar el cribado en todas las mujeres, dado el balance negativo coste/efectividad si se aplica a la población general, y a la ausencia de una profilaxis efectiva.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, se recomienda el cribado selectivo solo en pacientes con alto riesgo de desarrollar TPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3,5,15</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres con diabetes mellitus tipo 1.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Episodio previo de TPP.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres con historia conocida de anticuerpos anti-TPO positivos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia personal o familiar de enfermedad autoinmune, tiroidea o no.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedente de aborto/s.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Depresión posparto. Aunque se ha descrito la asociación de ésta con la TPP y/o anticuerpos anti-TPO positivos, los resultados de los estudios disponibles son controvertidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,15,19</span></a>. No obstante, como el hipotiroidismo es una causa potencialmente reversible de depresión, a las mujeres con depresión posparto se les debe realizar un cribado para hipotiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el cribado de la TPP se determina la TSH a los 3 y 6 meses posparto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,15</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protección de personas y animales</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres208067" "titulo" => "Resumen" ] 1 => 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elsevierViewall">Una gran proporción de mujeres desarrollará hipotiroidismo permanente durante los 3-10 años siguientes a un episodio de TPP.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Es importante para el médico de familia estar familiarizado con esta enfermedad, por su gran prevalencia, y para un correcto diagnóstico e intervención terapéutica. Es fundamental también su papel en el seguimiento de estas pacientes, dadas las implicaciones negativas que el hipotiroidismo establecido tiene sobre la reproducción, en una población en edad genésica.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En este artículo se revisan las características principales de la TPP, así como su abordaje diagnóstico y terapéutico.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Postpartum thyroiditis (PPT) is a transient thyroid dysfunction of autoimmune origin that can occur in the first year postpartum in women who have not been previously diagnosed with thyroid disease.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">It may start with clinical thyrotoxicosis followed by hypothyroidism and the subsequent recovery of thyroid function, or may just appear as isolated thyrotoxicosis or hypothyroidism.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PPT recurs in high percentage of patients after subsequent pregnancies.</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Many women develop permanent hypothyroidism sometime during the 3 to 10 year period after an episode of PPT.</p><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">It is important for family physicians to be familiar with this disease, due to its high prevalence in order to make a correct diagnosis and therapeutic intervention. Family doctors also play a crucial role in the monitoring of these patients, given the negative implications of established hypothyroidism on reproduction in the female population during their reproductive years.</p><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This article reviews the principle characteristics of PPT along with its diagnosis and treatment.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2209 "Ancho" => 3279 "Tamanyo" => 324487 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo diagnóstico. Fuente: elaboración propia.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2940 "Ancho" => 2806 "Tamanyo" => 309460 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de tratamiento y monitorización de la TPP. Modificada de Stagnaro-Green et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modificada de Roti Ey Degli Uberti E<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de disfunción tiroidea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Prevalencia (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comienzo (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Duración (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Formas transitorias</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tirotoxicosis seguida de hipotiroidismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tirotoxicosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipotiroidismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Formas permanentes</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipotiroidismo permanente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10-20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab334373.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara 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\t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiroiditis subaguda de QuervainTiroiditis de células gigantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiroiditis indolora esporádicaTiroiditis subaguda linfocítica. Tiroiditis silente esporádica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiroiditis indolora pospartoTiroiditis pospartoTiroiditis subaguda linfocítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiroiditis aguda supuradaTiroiditis infecciosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiroiditis de HashimotoTiroiditis crónica linfocítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiroiditis crónica de RiedelTiroiditis fibrosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad de inicio (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todas (pico 30-50) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todas (pico 30-40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad fértilPrimer año posparto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Niños y 20-40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todas (pico 30-50) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30-60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poco frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy rara \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy rara \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etiología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desconocida,¿vírica?: generalmente precedida de infección respiratoria aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autoinmune \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autoinmune \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autoinmune \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desconocida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manifestaciones clínicasDisfunción tiroidea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre moderadaDolor en tiroidesTiroides algo aumentado a veces, unilateralmenteTirotoxicosis, hipotiroidismo o ambos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tirotoxicosis, hipotiroidismo o ambos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tirotoxicosis, hipotiroidismo o ambos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre altaDolor en tiroidesDisfagia, disfoníaGeneralmente eutiroidismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bocio indoloroHipotiroidismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiroides pétreo a la palpaciónGeneralmente eutiroidismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticuerpos anti-TPO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valores bajos o ausentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valores altos persistentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valores altos persistentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valores altos persistentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Generalmente presentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VSG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anatomía patológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Células gigantesGranulomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltrado linfocítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltrado linfocítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Absceso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltrado linfocíticoCentros germinalesFibrosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fibrosis densa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 1084 | 68 | 1152 |
| 2024 Septiembre | 1579 | 116 | 1695 |
| 2024 Agosto | 1515 | 92 | 1607 |
| 2024 Julio | 1490 | 120 | 1610 |
| 2024 Junio | 1543 | 135 | 1678 |
| 2024 Mayo | 1754 | 95 | 1849 |
| 2024 Abril | 1748 | 127 | 1875 |
| 2024 Marzo | 1518 | 100 | 1618 |
| 2024 Febrero | 1616 | 108 | 1724 |
| 2024 Enero | 2143 | 100 | 2243 |
| 2023 Diciembre | 2479 | 94 | 2573 |
| 2023 Noviembre | 2308 | 124 | 2432 |
| 2023 Octubre | 2273 | 120 | 2393 |
| 2023 Septiembre | 1718 | 100 | 1818 |
| 2023 Agosto | 1826 | 68 | 1894 |
| 2023 Julio | 1928 | 68 | 1996 |
| 2023 Junio | 2239 | 73 | 2312 |
| 2023 Mayo | 1608 | 94 | 1702 |
| 2023 Abril | 1283 | 59 | 1342 |
| 2023 Marzo | 2053 | 105 | 2158 |
| 2023 Febrero | 2063 | 86 | 2149 |
| 2023 Enero | 1748 | 52 | 1800 |
| 2022 Diciembre | 1294 | 63 | 1357 |
| 2022 Noviembre | 1060 | 99 | 1159 |
| 2022 Octubre | 1153 | 71 | 1224 |
| 2022 Septiembre | 1065 | 96 | 1161 |
| 2022 Agosto | 797 | 70 | 867 |
| 2022 Julio | 814 | 78 | 892 |
| 2022 Junio | 584 | 70 | 654 |
| 2022 Mayo | 600 | 60 | 660 |
| 2022 Abril | 788 | 80 | 868 |
| 2022 Marzo | 751 | 73 | 824 |
| 2022 Febrero | 545 | 59 | 604 |
| 2022 Enero | 579 | 110 | 689 |
| 2021 Diciembre | 400 | 77 | 477 |
| 2021 Noviembre | 504 | 91 | 595 |
| 2021 Octubre | 662 | 132 | 794 |
| 2021 Septiembre | 697 | 113 | 810 |
| 2021 Agosto | 374 | 71 | 445 |
| 2021 Julio | 394 | 69 | 463 |
| 2021 Junio | 455 | 45 | 500 |
| 2021 Mayo | 565 | 67 | 632 |
| 2021 Abril | 1068 | 127 | 1195 |
| 2021 Marzo | 625 | 105 | 730 |
| 2021 Febrero | 590 | 88 | 678 |
| 2021 Enero | 504 | 147 | 651 |
| 2020 Diciembre | 652 | 156 | 808 |
| 2020 Noviembre | 674 | 201 | 875 |
| 2020 Octubre | 413 | 122 | 535 |
| 2020 Septiembre | 491 | 95 | 586 |
| 2020 Agosto | 369 | 57 | 426 |
| 2020 Julio | 417 | 76 | 493 |
| 2020 Junio | 438 | 81 | 519 |
| 2020 Mayo | 437 | 66 | 503 |
| 2020 Abril | 350 | 46 | 396 |
| 2020 Marzo | 385 | 61 | 446 |
| 2020 Febrero | 374 | 44 | 418 |
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| 2019 Noviembre | 403 | 127 | 530 |
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| 2019 Junio | 511 | 103 | 614 |
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| 2019 Abril | 439 | 203 | 642 |
| 2019 Marzo | 219 | 92 | 311 |
| 2019 Febrero | 225 | 155 | 380 |
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| 2018 Septiembre | 199 | 71 | 270 |
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| 2018 Julio | 59 | 88 | 147 |
| 2018 Junio | 85 | 70 | 155 |
| 2018 Mayo | 109 | 92 | 201 |
| 2018 Abril | 121 | 103 | 224 |
| 2018 Marzo | 55 | 66 | 121 |
| 2018 Febrero | 35 | 74 | 109 |
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| 2017 Noviembre | 47 | 114 | 161 |
| 2017 Octubre | 44 | 141 | 185 |
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| 2017 Julio | 37 | 84 | 121 |
| 2017 Junio | 34 | 155 | 189 |
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| 2017 Febrero | 80 | 262 | 342 |
| 2017 Enero | 32 | 143 | 175 |
| 2016 Diciembre | 34 | 118 | 152 |
| 2016 Noviembre | 78 | 246 | 324 |
| 2016 Octubre | 56 | 169 | 225 |
| 2016 Septiembre | 67 | 251 | 318 |
| 2016 Agosto | 38 | 163 | 201 |
| 2016 Julio | 36 | 11 | 47 |
| 2016 Junio | 33 | 79 | 112 |
| 2016 Mayo | 18 | 76 | 94 |
| 2016 Abril | 34 | 52 | 86 |
| 2016 Marzo | 31 | 40 | 71 |
| 2016 Febrero | 48 | 47 | 95 |
| 2016 Enero | 27 | 36 | 63 |
| 2015 Diciembre | 32 | 41 | 73 |
| 2015 Noviembre | 31 | 50 | 81 |
| 2015 Octubre | 44 | 64 | 108 |
| 2015 Septiembre | 34 | 33 | 67 |
| 2015 Agosto | 51 | 11 | 62 |
| 2015 Julio | 48 | 24 | 72 |
| 2015 Junio | 35 | 15 | 50 |
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| 2015 Febrero | 30 | 21 | 51 |
| 2015 Enero | 25 | 15 | 40 |
| 2014 Diciembre | 39 | 9 | 48 |
| 2014 Noviembre | 33 | 10 | 43 |
| 2014 Octubre | 28 | 5 | 33 |
| 2014 Septiembre | 37 | 10 | 47 |
| 2014 Agosto | 25 | 8 | 33 |
| 2014 Julio | 40 | 4 | 44 |
| 2014 Junio | 23 | 7 | 30 |
| 2014 Mayo | 17 | 8 | 25 |
| 2014 Abril | 20 | 11 | 31 |
| 2014 Marzo | 12 | 13 | 25 |
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| 2013 Noviembre | 58 | 16 | 74 |
| 2013 Octubre | 65 | 30 | 95 |
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