Situación clínica
Síndrome de fuga capilar sistémica: hipoalbuminemia, hemoconcentración y shock. A propósito de un caso
Systemic capillary leak syndrome: Hypoalbuminemia, hemoconcentration and shock. Presentation of a case
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B) ECG 3 min más tarde que muestra práctica normalización del ST y aparición nueva de un BAV 1.<span class="elsevierStyleSup">o</span>con PR muy largo, probablemente por afectación de la coronaria derecha.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.G. Córdoba-Soriano, V. Hidalgo-Olivares, E. Cambronero-Cortinas, M. Fernández-Anguita" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.G." "apellidos" => "Córdoba-Soriano" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "V." "apellidos" => "Hidalgo-Olivares" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Cambronero-Cortinas" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M." 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Modificada de Druey y Greipp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de fuga capilar sistémico (SFCS) es un trastorno insólito de etiología desconocida, caracterizado por episodios recurrentes de hipotensión severa, hipoalbuminemia y hemoconcentración, capaz de poner en jaque la vida del paciente. Descrito por primera vez en 1960<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, menos de 150 casos han sido publicados en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, siendo descritas las mayores series en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>.La población afectada suele ser la adulta de mediana edad, con independencia de sexo o localización geográfica.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo inespecífico de sus síntomas y signos de presentación, su rápida progresión y la elevada tasa de mortalidad de los episodios agudos pueden haber derivado en la falta de reconocimiento del mismo. Es esta condición de fatalidad y la mejoría del pronóstico tras el inicio de un tratamiento adecuado la que nos lleva a subrayar la importancia de reconocer dicho cuadro y aplicar así una terapia intensiva juiciosa de emergencias.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 43 años con antecedentes personales de tiroiditis de Hashimoto, bien controlada, diagnosticada 8 años antes. Acude a urgencias con síntomas de astenia y mialgias de 48 h de evolución, precedidos por un cuadro catarral. Tras ser dada de alta a domicilio con tratamiento analgésico (antiinflamatorios no esteroideos), vuelve a consultar 24 h después por aumento del dolor objetivándose, en esta ocasión, desarrollo de edemas importantes en las 4 extremidades asociados a signos de hipovolemia (palidez, taquicardia e hipotensión leve). Signos y síntomas que refería haber presentado en ocasiones anteriores, aunque con menor intensidad, y que habían respondido adecuadamente a fluidoterapia i.v. asociada a tratamiento corticoideo v.o., sin llegar a alcanzar entonces diagnóstico definitivo claro. Destacan, analíticamente, cifras elevadas de hematocrito (53%), hipoalbuminemia (2,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl) y disfunción renal (categoría <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> de la clasificación RIFLE). A las pocas horas de su ingreso hospitalario presenta un cuadro de hipotensión grave asociado a acidosis metabólica, requiriendo su ingreso inmediato en la unidad de cuidados intensivos (UCI).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada a UCI se encuentra consciente aunque somnolienta, afebril, con presión arterial de 69/38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, frecuencia cardíaca de 110 lat./min, edemas generalizados en extremidades y cuello, frialdad periférica intensa y anuria. La gasometría arterial revela valores de pH de 6,80, pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (con mascarilla de oxígeno al 50%), pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, bicarbonato de 1,7 mmol/l y exceso de bases de −32,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l. La analítica describe valores de hematocrito del 57%, actividad de protrombina del 25%, proteína total de 2,10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y fallo renal (categoría F de la clasificación RIFLE). Se inicia la reposición con fluidos, guiada según niveles de presión venosa central (inicial de 1 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O), asociada a plasma y noradrenalina y se intuba a la paciente por hipoxemia persistente. Durante las primeras 24 h se llega a administrar un total de 6.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml entre cristaloides y coloides, noradrenalina hasta dosis de 0,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min y 4 unidades de plasma. Asimismo, dados los antecedentes descritos, se administraron bolos de corticosteroides. El hematocrito y la coagulación se normalizaron, permaneciendo elevadas las cifras de CK y transaminasas. A las 48 h, la paciente presenta estabilidad hemodinámica sin necesidad de aminas vasoactivas y derrame pleural bilateral leve, sin afectación respiratoria, siendo extubada con éxito. Bradipsíquica posteriormente, refiere paresia en extremidades inferiores y superior derecha (esta última autolimitada).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente es dada el alta a planta de medicina interna a los 4 días de su ingreso en nuestra unidad. Se realiza electromiograma, siendo diagnosticada de neuropatía peroneal bilateral con pérdida axonal, en probable relación con la afectación neural provocada por los edemas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendiendo a las características y evolución del cuadro y tras descartar las posibles etiologías de SFCS secundario (angioedema, anafilaxia, mastocitosis, shock tóxico, síndrome carcinoide, feocromocitoma y gammapatía monoclonal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, se sugiere como diagnóstico definitivo un SFCS idiopático y se inicia tratamiento de base con teofilina más terbutalina.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su control posterior en consultas externas se ha constatado hasta la fecha la ausencia de episodios agudos de repetición, así como mejoría clínica importante, pudiendo reanudar su vida normal.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SFCS es un trastorno insólito de etiología desconocida, cuyo diagnóstico se realiza clínicamente y por exclusión de otras enfermedades que causan síntomas y signos similares. Los mecanismos fisiopatológicos asociados a la fuga capilar pueden ser divididos en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aumento de la presión hidrostática capilar, como sucede en los casos de insuficiencia cardíaca, renal u obstrucción venosa hepática.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una disminución de la presión oncótica capilar, como ocurre en los casos de síndrome nefrótico, enteropatía pierde proteínas o en enfermedades con disminución de la síntesis de albúmina.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aumento de la permeabilidad capilar, caso que tiene lugar en la sepsis, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, la pancreatitis aguda o la anafilaxia.</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De ahí que todos estos cuadros deban ser excluidos antes de alcanzar el diagnóstico de SFCS.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien es desconocida la causa específica del SFCS, la presencia de un cuadro infeccioso inicial y la menstruación parecen haber sido relacionados como factores desencadenantes de los episodios agudos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Ambos presentes en nuestra paciente, siendo aislado en el cultivo de un broncoaspirado tomado tras la intubación de la paciente <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> meticilín-sensible.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución clínica clásica de este cuadro viene definida por una serie de fases (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) iniciada por un pródromo de 1 o 2 días de evolución, caracterizado por el desarrollo de malestar general, astenia, mialgias y dolor abdominal, precediendo a un rápido (horas o minutos) y progresivo deterioro del nivel de conciencia, oliguria, hipotensión, hipoperfusión y edemas generalizados. Derivadas de esta sintomatología y de su tratamiento pueden aparecer complicaciones asociadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En 24-72 h, si el paciente no ha fallecido, se desarrolla una restauración funcional de la barrera capilar con reentrada de fluidos al espacio intravascular. De ahí que el tratamiento de urgencias deba ser exquisito, pues la administración arbitraria de fluidoterapia puede conllevar el desarrollo de complicaciones por reentrada del líquido a la circulación.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su gravedad y frecuencia es variable, y a menudo fatal. Druey y Greipp propusieron en 2010 una escala para precisar el nivel de gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> de esta enfermedad, atendiendo a la necesidad de hospitalización e hidratación, niveles de hematocrito y albuminemia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Según estos términos nuestra paciente se encontraría en un grado 3 en el momento de ingreso en UCI, observándose un avance en la gravedad dentro de esta clasificación con cada uno de los episodios descritos por la paciente.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que respecta a la recurrencia, la bibliografía médica describe una media de 1,23 episodios anuales por paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Nuestra paciente, aunque solo tiene registrados a nivel hospitalario 3 episodios en 9 años, confiesa haber presentado múltiples episodios transitorios de mialgias, astenia y edemas en extremidades y cara evaluados por su médico de familia, tratados todos ellos con antiinflamatorios no esteroideos y, en ocasiones, con corticosteroides.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de estudios sobre el SFCS está muy limitada por su rareza y su curso impredecible. Como consecuencia de ello, las estrategias terapéuticas se basan fundamentalmente en datos observacionales.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocasionalmente, el uso de corticosteroides puede eliminar o minimizar la sintomatología, sin embargo, no parece prevenir los episodios agudos ni la rápida progresión de estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en la bibliografía médica se han descrito otras estrategias terapéuticas con grados de efectividad variables (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), el tratamiento con teofilina más terbutalina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a> o las inmunoglobulinas intravenosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,8</span></a> parecen haber evidenciado capacidad de reducción de la frecuencia y gravedad de los episodios agudos, sugiriendo un potencial efecto sobre el incremento de la supervivencia de estos pacientes.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre aquellos pacientes que presentan episodios agudos graves es imprescindible un manejo juicioso de la fluidoterapia (manteniendo la presión venosa central en el mínimo requerido para evitar secuelas por hipoperfusión: 4-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) y de agentes vasopresores, pues existe una gran mortalidad asociada tanto a la gravedad de los síntomas como a las complicaciones derivadas de un mal manejo terapéutico.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pronóstico es incierto, pero algunos autores estiman que los pacientes que sobreviven a un episodio inicial de SFCS grave, y siguen un tratamiento adecuado, tienen una tasa de supervivencia a los 10 años superior al 70%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,9,10</span></a>. Las muertes están asociadas a fibrilación ventricular, taponamiento cardíaco o fallo multiorgánico, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aún queda mucho por aprender acerca del SFCS pero los médicos debemos considerar este posible diagnóstico en pacientes con edema inexplicable, hematocrito elevado y tendencia a la hipotensión. Como ya hicimos hincapié al inicio de este artículo, especial interés recae sobre los médicos de familia ya que son ellos los que habitualmente evalúan en primera instancia a los pacientes que sufren este trastorno clínico, bien sea desde los dispositivos de urgencias y emergencias, las unidades de urgencia hospitalaria o incluso (en los casos más leves) en consulta ambulatoria.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protección de personas y animales</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres322664" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec305034" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres322663" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec305033" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "xack76330" "titulo" => "Agradecimientos" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-11-11" "fechaAceptado" => "2013-01-10" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec305034" "palabras" => array:4 [ 0 => "Síndrome de fuga capilar" 1 => "Hipoalbuminemia" 2 => "Hemoconcentración" 3 => "Shock" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec305033" "palabras" => array:4 [ 0 => "Systemic capillary leak syndrome" 1 => "Hypoalbuminemia" 2 => "Haemoconcentration" 3 => "Shock" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El síndrome de fuga capilar es un trastorno insólito, de etiología desconocida y presentación recurrente caracterizado por un aumento de la permeabilidad capilar, lo que permite la fuga de fluidos y proteínas desde el sistema circulatorio al espacio intersticial dando lugar a shock y edema masivo. Lo inespecífico de sus síntomas y signos de presentación, su rápida progresión clínica y la elevada tasa de mortalidad de los episodios agudos pueden haber derivado en la falta de reconocimiento del mismo. Son los médicos de familia los que habitualmente evalúan en primera instancia a los pacientes que sufren este trastorno clínico, bien sea desde los dispositivos de urgencias y emergencias, las unidades de urgencia hospitalaria o incluso (en los casos más leves) en consulta ambulatoria. Es su condición de fatalidad y la mejora del pronóstico, si se inicia un tratamiento adecuado, la que nos lleva a subrayar la importancia de reconocer dicho cuadro con el fin de aplicar una terapia intensiva y juiciosa de emergencias.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Systemic capillary leak syndrome is a rare disorder of unknown etiology and often recurrent episodes characterized by increased capillary permeability that allows a leakage of fluid and proteins from the circulatory system to the interstitial space leading to shock and massive edema. The lack of recognition of this disease may be due to its unespecific signs and symptons of presentation, its rapid clinical progression and high mortality of the acute episodes. General physicians are usually the first to evaluate patients with this kind of disorder, either in the pre-hospital situation, hospital emergency units or even (in the milder cases) in the health centers. Its poor outcome and the improvement in the prognosis, if appropriate treatment is initiated, leads us to emphasize the importance of recognizing this pathology in order to start the appropriate intensive care and emergency treatment.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1104 "Ancho" => 2322 "Tamanyo" => 221805 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Línea evolutiva temporal de la clínica clásica de un episodio agudo de SFCS y posibles complicaciones asociadas. Modificada de Druey y Greipp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">De Druey y Greipp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de gravedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Curso clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena respuesta a hidratación oral, no requiriendo ingreso hospitalario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado 1A</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑Hemoglobina ≤ 3 g/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ Albuminemia ≤ 0,5 g/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑Hemoglobina ≥ 3 g/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ Albuminemia ≥ 0,5 g/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necesidad de hidratación endovenosa, pero no requiere ingreso hospitalario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necesidad de hidratación endovenosa, pero además (por su situación de gravedad clínica) requiere ingreso hospitalario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Episodio fatal que no responde a terapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab470580.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Niveles de gravedad</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ 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\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Talidomida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Melfalán/prednisona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plasmaféresis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab470579.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Posibles estrategias terapéuticas en el síndrome de fuga capilar sistémico</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 922 | 50 | 972 |
| 2024 Septiembre | 1438 | 52 | 1490 |
| 2024 Agosto | 1137 | 51 | 1188 |
| 2024 Julio | 1032 | 24 | 1056 |
| 2024 Junio | 1061 | 48 | 1109 |
| 2024 Mayo | 1760 | 59 | 1819 |
| 2024 Abril | 1329 | 45 | 1374 |
| 2024 Marzo | 1432 | 68 | 1500 |
| 2024 Febrero | 1300 | 71 | 1371 |
| 2024 Enero | 1502 | 51 | 1553 |
| 2023 Diciembre | 1089 | 62 | 1151 |
| 2023 Noviembre | 1528 | 92 | 1620 |
| 2023 Octubre | 1650 | 86 | 1736 |
| 2023 Septiembre | 1337 | 31 | 1368 |
| 2023 Agosto | 1069 | 71 | 1140 |
| 2023 Julio | 1019 | 71 | 1090 |
| 2023 Junio | 1198 | 72 | 1270 |
| 2023 Mayo | 1341 | 77 | 1418 |
| 2023 Abril | 1183 | 89 | 1272 |
| 2023 Marzo | 1376 | 119 | 1495 |
| 2023 Febrero | 1062 | 122 | 1184 |
| 2023 Enero | 833 | 58 | 891 |
| 2022 Diciembre | 979 | 63 | 1042 |
| 2022 Noviembre | 1400 | 109 | 1509 |
| 2022 Octubre | 1650 | 89 | 1739 |
| 2022 Septiembre | 2400 | 130 | 2530 |
| 2022 Agosto | 1129 | 145 | 1274 |
| 2022 Julio | 1151 | 72 | 1223 |
| 2022 Junio | 953 | 81 | 1034 |
| 2022 Mayo | 1200 | 73 | 1273 |
| 2022 Abril | 2000 | 117 | 2117 |
| 2022 Marzo | 11323 | 176 | 11499 |
| 2022 Febrero | 937 | 90 | 1027 |
| 2022 Enero | 1570 | 134 | 1704 |
| 2021 Diciembre | 1413 | 103 | 1516 |
| 2021 Noviembre | 2773 | 127 | 2900 |
| 2021 Octubre | 1807 | 133 | 1940 |
| 2021 Septiembre | 1771 | 155 | 1926 |
| 2021 Agosto | 4040 | 157 | 4197 |
| 2021 Julio | 14005 | 409 | 14414 |
| 2021 Junio | 15236 | 392 | 15628 |
| 2021 Mayo | 1573 | 100 | 1673 |
| 2021 Abril | 5568 | 248 | 5816 |
| 2021 Marzo | 569 | 78 | 647 |
| 2021 Febrero | 464 | 72 | 536 |
| 2021 Enero | 414 | 50 | 464 |
| 2020 Diciembre | 568 | 61 | 629 |
| 2020 Noviembre | 473 | 61 | 534 |
| 2020 Octubre | 356 | 69 | 425 |
| 2020 Septiembre | 432 | 57 | 489 |
| 2020 Agosto | 411 | 41 | 452 |
| 2020 Julio | 399 | 53 | 452 |
| 2020 Junio | 375 | 52 | 427 |
| 2020 Mayo | 437 | 56 | 493 |
| 2020 Abril | 424 | 43 | 467 |
| 2020 Marzo | 472 | 66 | 538 |
| 2020 Febrero | 633 | 55 | 688 |
| 2020 Enero | 568 | 56 | 624 |
| 2019 Diciembre | 420 | 64 | 484 |
| 2019 Noviembre | 614 | 65 | 679 |
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| 2019 Septiembre | 868 | 101 | 969 |
| 2019 Agosto | 484 | 56 | 540 |
| 2019 Julio | 557 | 90 | 647 |
| 2019 Junio | 582 | 126 | 708 |
| 2019 Mayo | 692 | 211 | 903 |
| 2019 Abril | 676 | 231 | 907 |
| 2019 Marzo | 398 | 98 | 496 |
| 2019 Febrero | 430 | 138 | 568 |
| 2019 Enero | 406 | 159 | 565 |
| 2018 Diciembre | 578 | 164 | 742 |
| 2018 Noviembre | 514 | 192 | 706 |
| 2018 Octubre | 593 | 51 | 644 |
| 2018 Septiembre | 413 | 110 | 523 |
| 2018 Agosto | 262 | 232 | 494 |
| 2018 Julio | 270 | 230 | 500 |
| 2018 Junio | 279 | 181 | 460 |
| 2018 Mayo | 196 | 232 | 428 |
| 2018 Abril | 233 | 210 | 443 |
| 2018 Marzo | 242 | 215 | 457 |
| 2018 Febrero | 226 | 175 | 401 |
| 2018 Enero | 185 | 193 | 378 |
| 2017 Diciembre | 126 | 120 | 246 |
| 2017 Noviembre | 171 | 210 | 381 |
| 2017 Octubre | 173 | 221 | 394 |
| 2017 Septiembre | 121 | 256 | 377 |
| 2017 Agosto | 88 | 295 | 383 |
| 2017 Julio | 148 | 289 | 437 |
| 2017 Junio | 138 | 316 | 454 |
| 2017 Mayo | 144 | 314 | 458 |
| 2017 Abril | 51 | 282 | 333 |
| 2017 Marzo | 69 | 391 | 460 |
| 2017 Febrero | 113 | 398 | 511 |
| 2017 Enero | 52 | 282 | 334 |
| 2016 Diciembre | 75 | 237 | 312 |
| 2016 Noviembre | 134 | 268 | 402 |
| 2016 Octubre | 98 | 326 | 424 |
| 2016 Septiembre | 121 | 502 | 623 |
| 2016 Agosto | 98 | 392 | 490 |
| 2016 Julio | 84 | 42 | 126 |
| 2016 Junio | 80 | 287 | 367 |
| 2016 Mayo | 96 | 325 | 421 |
| 2016 Abril | 101 | 380 | 481 |
| 2016 Marzo | 129 | 319 | 448 |
| 2016 Febrero | 67 | 246 | 313 |
| 2016 Enero | 71 | 216 | 287 |
| 2015 Diciembre | 56 | 139 | 195 |
| 2015 Noviembre | 91 | 221 | 312 |
| 2015 Octubre | 60 | 236 | 296 |
| 2015 Septiembre | 52 | 179 | 231 |
| 2015 Agosto | 93 | 243 | 336 |
| 2015 Julio | 43 | 157 | 200 |
| 2015 Junio | 38 | 62 | 100 |
| 2015 Mayo | 56 | 50 | 106 |
| 2015 Abril | 39 | 36 | 75 |
| 2015 Marzo | 41 | 16 | 57 |
| 2015 Febrero | 32 | 26 | 58 |
| 2015 Enero | 43 | 11 | 54 |
| 2014 Diciembre | 33 | 20 | 53 |
| 2014 Noviembre | 23 | 9 | 32 |
| 2014 Octubre | 26 | 19 | 45 |
| 2014 Septiembre | 24 | 12 | 36 |
| 2014 Agosto | 33 | 24 | 57 |
| 2014 Julio | 30 | 8 | 38 |
| 2014 Junio | 31 | 16 | 47 |
| 2014 Mayo | 39 | 21 | 60 |
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| 2014 Marzo | 36 | 23 | 59 |
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