Actualización del cáncer de mama en atención primaria (V/V)

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Se sabe que al menos el 50% de las personas que sobreviven al cáncer sufren alteraciones en las esferas psicosocial, sexual, cognitiva o laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.El diagnóstico de cáncer y su progresión también generan altos niveles de estrés. El primer año tras el diagnóstico es el que conlleva mayor riesgo de depresión y/o ansiedad, por lo que la intervención a nivel psicológico es más eficaz en ese momento. Más adelante, en la fase de remisión, los niveles de depresión y ansiedad se acercan a los de la población general estando más en relación con las características individuales de la paciente que con la propia enfermedad o tratamiento utilizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Existen diversas escalas que evalúan la presencia de depresión, ansiedad y alexitimia. Entre ellas se encuentran: el Inventario de Depresión de Beck (BDI), el Inventario de Ansiedad Estado/Rasgo de Spielberg, el Cuestionario de Ansiedad/Estado STAI-E, la Escala de Autoestima de Rosenber, la Escala de de Imagen Corporal de Hopwood y la escala de Alexitimia de Toronto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>.En el caso del cáncer de mama, la distorsión que sufre la mujer sobre su imagen corporal afecta a su autoestima, sexualidad y estado de ánimo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a> por lo que es importante valorar estos 3 aspectos.La intervención psicosocial puede mejorar la calidad de vida en el cáncer de mama. Algunos estudios demuestran el beneficio del tratamiento cognitivo-conductual grupal (mejor que individual) y la utilización de diversas técnicas de control de estrés tales como relajación e imaginación guiada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>. Una secuela frecuente en mujeres con cáncer de mama es el trastorno de evitación experiencial (TEE), que se caracteriza por la evitación de eventos privados y la puesta en marcha de planes deliberados para controlar dichas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,5</a>.La dificultad para afrontar la enfermedad se traduce en bloqueo o rigidez conductual, que limita la vida diaria e incrementa el sufrimiento personal. En estos casos, la terapia de aceptación y compromiso favorece su recuperación, promoviendo la flexibilidad conductual.El ejercicio físico también tiene un efecto beneficioso sobre el estado anímico. Se ha comprobado que la asociación de un programa físico regular mejora la calidad de vida de estas pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.En cuanto a la sexualidad, son numerosos los factores relacionados con el cáncer que pueden interferir en la paciente y su pareja. El impacto emocional, la propia enfermedad y sus tratamientos pueden ocasionar debilidad y dificultar la actividad sexual. La prevalencia de disfunción sexual en pacientes con cáncer oscila según diversos estudios entre el 35- 85%. Es más frecuente en tumores ginecológicos, mamarios y genitourinarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, favorecida porque ciertas secuelas quirúrgicas pueden producir trastornos de la imagen corporal, y pérdida de interés hacia la pareja.La cirugía reconstructiva de la mama ha demostrado en algunos estudios un importante beneficio sobre las esferas social, psicológica y emocional de estas pacientes, disminuyendo incluso la preocupación por la recurrencia del tumor.Se sabe que la sexualidad continúa siendo una necesidad, aún en estadios terminales y aunque disminuya el interés por el coito, se mantiene el deseo de proximidad y contacto físico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Para enfocar los problemas sexuales en pacientes con cáncer se recurre comúnmente al ciclo de la respuesta sexual humana, que consta de 4 fases: deseo, excitación, orgasmo y resolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Los tratamientos oncológicos pueden dañar una o más de las fases de la respuesta sexual al afectar tanto a las emociones, como a componentes centrales o periféricos del sistema nervioso, sistema vascular pélvico y eje hipotálamo-hipofisario-gonadal.La alteración en el deseo sexual es quizás la más compleja de todas las disfunciones sexuales. Las causas físicas que lo ocasionan incluyen: depresión del sistema nervioso central por dolor generalizado o astenia, demencia difusa o medicación (algunos antieméticos y opioides elevan los niveles de prolactina y pueden disminuir el deseo sexual).Otras causas de disminución del deseo tienen relación con la menopausia precoz y la reducción de la lubricación. La radioterapia y quimioterapia pueden causar menopausia precoz, siendo sus síntomas más severos que en la menopausia natural. El daño ovárico depende de los fármacos usados, dosis y edad de la mujer (las más jóvenes generalmente toleran dosis más altas de radioterapia o citostáticos sin que se afecte la función ovárica).Los estrógenos y el estradiol en particular juegan un papel vital en el mantenimiento de los tejidos vaginales. Las tratadas con antiestrógenos, o después de una menopausia posquimioterapia o posradioterapia, pueden presentar una atrofia urogenital particularmente severa.En estas pacientes puede haber además otros factores favorecedores de sequedad vaginal como la presencia de diabetes o estrés y el consumo de tabaco, alcohol y marihuana. Ciertos medicamentos como los antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, antiulcerosos y ciertos antihipertensivos, pueden disminuir la secreción vaginal.La sequedad vaginal origina picor, leucorrea, dispaurenia e incluso pequeñas erosiones mucosas que dan lugar al sangrado con la relación. Por otra parte, los síntomas del tracto urinario inferior consecuencia de la atrofia urogenital son disuria, polaquiuria, inestabilidad vesical, urgencia urinaria e infecciones urinarias de repetición.Aunque el tratamiento básico de este problema es la sustitución estrogénica administrada en forma tópica, puede haber un pequeño grado de absorción sistémica que no es recomendable en estas pacientes. Algunas alternativas «naturales» para el tratamiento de la atrofia vaginal como homeopatía y fitoterapia aun no han demostrado evidencia científica. Por otra parte, compuestos con vitaminas como E, D y A también han sido utilizados en pacientes con atrofia vaginal. La vitamina E a dosis diarias orales de 100-600UI, así como en administración tópica parecen incrementar la lubricación vaginal.Los geles lubricantes, usados varias veces por semana y aplicados de forma regular, tienen en muchos casos, una eficacia parecida al reemplazo hormonal en el tratamiento de síntomas urogenitales como la quemazón vaginal, irritación y dispareunia. Los lubricantes, deben ser de base hídrica, ya que aquellos procedentes del petróleo (como la vaselina) no se absorben de igual forma y pueden adherirse a la mucosa vaginal y favorecer el desarrollo de infecciones. También es conveniente que el lubricante sea ligeramente ácido y que no contenga esencias para evitar irritaciones en el área genital.Otros recursos para mejorar la sequedad vaginal son, mantener relaciones sexuales con regularidad (está demostrado que previenen la atrofia y mejoran la sequedad vaginal), y evitar medicaciones que alteren la libido y disminuyan la secreción vaginal. La higiene de la zona debe realizarse con agua y una pequeña cantidad de jabón de pH neutro, y se recomienda el empleo de ropa interior de algodón.Otros tipos de trastornos observados en la esfera sexual son los problemas relacionados con el orgasmo. Estos son menos frecuentes, ya que la respuesta orgásmica es más resistente al daño que la fase excitatoria, quizás porque los nervios pudendos estén más protegidos que los del plexo autonómico pélvico, responsable de la fase excitatoria.El dolor por cáncer, aunque sea de localización distinta a la genital, también afecta a la esfera sexual, y los factores emocionales pueden complicar o mantener el problema, aun cuando las causas del dolor hayan sido mejoradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Los problemas de índole afectiva son otra causa frecuente de pérdida del deseo sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Varios estudios sugieren que el diagnóstico de cáncer no produce trastornos maritales en las parejas felices, aunque puede exacerbar conflictos ya existentes.En todos los casos de alteración de la función sexual, los problemas orgánicos están ligados a problemas psicológicos. Una cuidadosa evaluación que permita reducir el dolor, la ansiedad y el malestar, son premisas básicas. El médico de familia debe explicar a las pacientes con cáncer de mama los posibles efectos secundarios de los tratamientos sobre la esfera sexual y su prevención, así como facilitar que estas consulten abiertamente sobre los problemas que puedan surgir al respecto para afrontar su resolución de forma precoz. Se recomienda que en la entrevista participe también la pareja, ya que facilita la discusión de algunos temas que son de mutua competencia.Algunos cuestionarios que permiten identificar el distrés sexual, marital o psicológico son: el Formato de Historia Sexual (Sex History Form), que mide la función sexual, el Inventario de Ajuste de la Pareja (Dyadic Adjustment Inventory), que explora la satisfacción marital, el Inventario Breve de Síntomas (Brief Symptom Inventory), que evalúa el distrés, la Escala de Ajuste Psicológico a la Enfermedad (Psychological Adjustment to Illness Scale), para el distrés relacionado con la enfermedad, el Inventario para Situaciones Problémicas en Cáncer (Cancer Inventory of Problem Situations), que mide el ajuste al cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.La evaluación final incluiría un interrogatorio exhaustivo, un examen físico completo, cuestionarios especiales, exámenes complementarios en algunas situaciones, así como evaluación neurológica, psicológica y vascular detalladas.La rehabilitación sexual se basa en 5 aspectos: educación sexual, cambio de actitudes maladaptativas, consejos para obtener un sexo agradable, minimización de las limitaciones físicas y resolución de conflictos maritales relacionados con el tratamiento del cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Las técnicas de educación sexual se basan en el conocimiento de cómo funciona el cuerpo y cómo el tratamiento del cáncer cambia esta función. En este sentido se han desarrollado varios modelos genitales tridimensionales que muestran la anatomía interna y externa y constituyen una valiosa herramienta educativa. Para esto, en muchas comunidades autónomas se han puesto en marcha talleres de educación sexual (siendo de gran importancia en ellos el papel de enfermería) y realizado estudios que demuestran la mejoría en las relaciones sexuales de estas pacientes tras la finalización de los mismos.Los pacientes con frecuencia crean mitos en relación con la sexualidad y el cáncer. El temor al contagio de la enfermedad y el hecho de considerar que el orgasmo coital es el único tipo normal de conducta sexual son algunos de estos mitos.Los primeros días tras el diagnóstico del cáncer, la paciente necesitará más que nunca la atención de su pareja, y tras la mastectomía, ambos deberían tratar de reducir sus inhibiciones sexuales y hablar abiertamente.El tiempo que las pacientes reciben atención profesional en aspectos psicológicos y sexuales es escaso comparado con el dedicado a otros aspectos de la enfermedad. El cambio que supone para la paciente y su entorno el diagnóstico de cáncer conlleva una nueva situación en la que la familia debería convertirse en su principal sostenimiento emocional.A nivel social, diferentes entidades sanitarias, científicas y asociaciones de pacientes, se esfuerzan por la creación de recursos informativos y de ayuda para pacientes, familiares y profesionales implicados en esta enfermedad. En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1–3</a> se recogen algunas direcciones de interés al respecto.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Cáncer de mama en mujeres jóvenesLa mayoría de los cánceres de mama ocurren en mujeres posmenopáusicas. Sin embargo, datos nacionales del año 2005 mostraban una tasa de incidencia ascendente en mujeres menores de 45 años en torno a 30 casos/100.000 mujeres-año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.El diagnóstico, en la mayoría de las mujeres jóvenes, se realiza al detectar un bulto en la autoexploración.Muchos estudios han relacionado la edad en el momento del diagnóstico con el riesgo de muerte por cáncer de mama, con resultados estadísticamente significativos, demostrando que el riesgo es mayor en los extremos de la vida.La tendencia es considerar la edad como un factor de riesgo independiente para el cáncer de mama (así lo afirma el estudio del International Breast Cancer Study Group publicado en Lancet en el 2000 por Aebi, que mantiene que la edad es un factor independiente del tamaño tumoral, de la infiltración ganglionar, del grado histológico y del estado de los receptores hormonales). Algunos estudios mantienen que en mujeres jóvenes el cáncer de mama suele presentar características más agresivas y con peor pronóstico que en mujeres de mayor edad. En determinados casos, este peor pronóstico podría estar ocasionado por el retraso en el diagnóstico y tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Otros motivos que podrían explicar este pronóstico son el escaso número de pacientes incluidas en los estudios, la falta de datos, las diferencias en la selección de pacientes, períodos de seguimiento cortos y la heterogeneidad de tratamientos.La edad que se considera como punto de corte para la realización de mamografías también está en entredicho. La mayoría de las sociedades recomiendan realizar mamografías a partir de los 50 años, salvo en pacientes de mayor riesgo (diagnóstico previo de hiperplasia intraductal o lobulillar atípica, carcinoma lobulillar in situ, antecedentes familiares de cáncer de mama familiar – portadoras de mutaciones BRCA1 y 2, entre otros) en los que la primera mamografía debe realizarse mucho antes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">10</a>.En las mujeres menores de 35 años que han recibido tratamiento para cáncer de mama y aún no han cumplido sus deseos genésicos no se ha visto que gestaciones tras el tratamiento del cáncer empeoren su pronóstico ni aumenten el riesgo de recurrencia, aunque existe controversia al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. A pesar de ello, se suele indicar a las pacientes que esperen 2 años para el embarazo, fundamentalmente por el riesgo de aparición de micrometástasis en tumores hormono-dependientes y por el riesgo de recurrencia en el periodo inicial posparto.Lo que sí parece estar claro es que los factores pronósticos adversos en mujeres en este rango de edad (menores de 35 años) son, el tamaño tumoral grande, la afectación axilar, el número de ganglios invadidos y la existencia de mutación del gen p53<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Respecto a la fertilidad, se sabe que una de las preocupaciones fundamentales de las mujeres afectas de cáncer de mama en este rango de edad es el deseo genésico; sin embargo solo el 4% de estas realiza todos los trámites para preservar su fertilidad. Aunque este importante aspecto, suele abordarse a nivel hospitalario, no está de más incidir en el mismo desde atención primaria.Cáncer de mama en mujeres de edad avanzadaEl cáncer de mama es una enfermedad frecuente en mujeres ancianas. La tercera parte de los cánceres de mama se diagnostican en mujeres con edad igual o superior a 70 años y una de cada 15 mujeres en ese grupo de edad va a desarrollar este tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Existe una pendiente máxima de incidencia de este cáncer alrededor de los años perimenopáusicos y luego un pico entre los 75-79 años, disminuyendo posteriormente. El cambio de tendencia a esta edad puede estar sesgado por la disminución del cribado mamográfico en pacientes ancianas por encima de 80 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.La incidencia del cáncer de mama aumenta a medida que lo hace el nivel de desarrollo económico, lo cual, junto al aumento progresivo de la esperanza de vida, ha tenido como consecuencia el hecho indiscutible de que este tumor se diagnostique cada vez más en la mujer anciana. Algunos estudios publicados indican que para el año 2035 el 60% de los nuevos casos se diagnosticarán en pacientes de más de 70 años.La mujer anciana diagnosticada de cáncer de mama representa un subgrupo especial de pacientes con unas peculiaridades singulares, ya que por una parte los tumores malignos a esta edad tienen unos rasgos clínicos y biológicos propios, y por otro lado, el manejo diagnóstico y terapéutico debe ajustare a la situación individual de cada paciente. La presencia constante de factores de comorbilidad añadidos al cáncer de mama, sobre todo enfermedades cardiovasculares, diabetes, y segundas neoplasias, confieren a estas pacientes un peor pronóstico vital, con una disminución de la supervivencia global, independientemente de la supervivencia específica para el cáncer de mama.Los motivos de consulta más frecuentes son, la palpación de un nódulo en la autoexploración seguidos de la existencia de signos inflamatorios, presencia de úlceras, eccemas, mastodinia y coexistencia de varios síntomas o signos.El tumor prototipo en la paciente octogenaria sería un carcinoma ductal infiltrante moderadamente diferenciado que expresa receptores hormonales, sin sobreexpresión de HER2/neu y escasa afectación ganglionar. Las pacientes mayores se diagnostican con tumores de mayor tamaño y son más propensas a presentar enfermedad localmente avanzada en el momento de la primera consulta. Esto puede deberse en parte a que los programas de cribado incluyen pacientes hasta 69 años, lo que lleva implícito un diagnóstico más tardío en líneas generales en las pacientes más mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,16</a>.La observación clínica a estas edades muestra una evolución más lenta y menos agresiva.El tratamiento del cáncer de mama en la vejez sigue representando un desafío terapéutico. Diversos autores han advertido que las ancianas tienen menos probabilidades de recibir el tratamiento estándar para su enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>, incluso tras considerar factores condicionantes como la comorbilidad, el estado cognitivo, el estado funcional o el apoyo social. Se ha señalado que cuanto más avanzada es la edad, menos posibilidades hay de que se les extirpe el tumor mamario, y cuando se opta por la cirugía, se modifica la técnica quirúrgica, de manera que disminuye la realización de cirugía conservadora de la mama y se omite el estudio de la afectación ganglionar axilar (factor clave para recibir el tratamiento adyuvante más adecuado). Es frecuente también que no se administre radioterapia adyuvante y que disminuya el empleo de quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Se desconocen las razones que se esconden detrás de este abordaje terapéutico subóptimo, aunque probablemente sean múltiples: 1) Tumores menos agresivos, 2) Comorbilidades, 3) Limitaciones funcionales, 4) Actitudes negativas por parte de la enferma y/o los familiares, 5) Temor a las complicaciones y toxicidades inducidas por los tratamientos, 6) Prejuicios de los profesionales, etc. Un aspecto adicional que contribuye a incrementar la incertidumbre en la toma de decisiones son los escasos estudios realizados expresamente en la población geriátrica y la insuficiente representación de las ancianas en los ensayos clínicos, que en caso de entrar en dichos estudios, suelen estar muy seleccionadas por su excelente condición física, no siendo representativas de la población geriátrica global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.Actualmente se considera que el tratamiento estándar del cáncer de mama en la mujer anciana, tenga la edad que tenga, debería ser la cirugía (diversos estudios demuestran que la mayoría de las pacientes ancianas son capaces de tolerar la cirugía y la anestesia con una morbilidad reducida y una mortalidad prácticamente nula)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. La excepción estaría en aquellas enfermas en las que la expectativa de vida es inferior a los 2-3 años o cuando la paciente rechaza la cirugía, en cuyo caso puede optarse por la hormonoterapia. Es importante identificar de forma fiable a este grupo de enfermas con limitada expectativa de vida y que pueden morir por un motivo diferente al cáncer. La edad no debería ser el único factor determinante para tomar esa decisión. En los países occidentales las expectativas de vida para una mujer sana de 70, 80 y 85 años son 15,5, 9,2 y 6 años respectivamente. Así, la actitud a tomar debe apoyarse en otros datos (comorbilidades, limitaciones funcionales, deterioro cognitivo…) recogidos en una adecuada valoración geriátrica. En los últimos años se han desarrollado diversos instrumentos con esta finalidad (Vulnerable Elderly Survey, VES 13, G8, valoración geriátrica integral,…)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.Por último, y no por ello menos importante, es fundamental informar y discutir con la paciente anciana las distintas alternativas terapéuticas, considerando sus preferencias y circunstancias personales y familiares. Aunque la preocupación por la estética a estas edades es menor, puede haber ancianas que prefieran la cirugía conservadora o que rechacen cualquier tipo de cirugía. Compartir las decisiones terapéuticas con la paciente mejorará el cumplimiento del tratamiento y facilitará la adaptación psicológica a la enfermedad.Cáncer de mama en el embarazoLa aparición de procesos neoplásicos durante la gestación supone para la paciente y su entorno tener que adoptar decisiones difíciles. Al ser su aparición excepcional, la experiencia del médico suele ser limitada, lo que dificulta el consejo terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Sin embargo, es imprescindible el papel de los facultativos a la hora de dirigir, aconsejar y acompañar a la mujer gestante con el fin de conseguir un buen resultado perinatal y un adecuado tratamiento oncológico.El cáncer de mama asociado al embarazo se define como la aparición de un tumor maligno mamario en la gestación o durante el primer año posparto. La frecuencia global oscila entre el 0,2-3,8% del total de los tumores malignos de la mama, siendo uno de los tumores más frecuentes en mujeres gestantes y en periodo de lactancia. El cáncer de mama se diagnostica, por término medio en 1 de cada 3.000 gestaciones y la edad media de aparición en la mujer embarazada es de 36 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.Actualmente se acepta que no hay una relación directa de causa-efecto entre el desarrollo de un cáncer de mama y el embarazo. Entre las diversas hipótesis acerca de un posible efecto de la gestación como factor favorecedor del crecimiento tumoral, ni el aumento de los factores de la angiogénesis durante el embarazo, ni el estado de hiperestrogenismo, ni el aumento de estradiol endógeno placentario o algunos fármacos utilizados en tratamientos de fertilidad, como el clomifeno, han demostrado que el embarazo sea un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama. Respecto al efecto protector de la edad del primer embarazo, algunos estudios muestran el efecto protector de la gestación en el cáncer de mama esporádico con receptores estrogénicos positivos, pero no en la incidencia de cáncer de mama con receptores estrogénicos negativos, como suele suceder en el cáncer de mama en la gestación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a>.En una mujer gestante el diagnóstico clínico de un tumor mamario puede resultar complicado. El aumento de tamaño y consistencia de la mama, así como la mayor incidencia de aparición de lesiones benignas mamarias durante el embarazo, pueden ocultar una tumoración o hacer pensar a la mujer y al médico que la tumoración es debida a los cambios fisiológicos propios de la gestación. Es importante ser conscientes de la posibilidad de que una mujer embarazada padezca un cáncer de mama y de la necesidad de realizar el diagnóstico lo más precoz posible con el fin de ofrecer a la embarazada todas las opciones terapéuticas para optimizar el pronóstico. La exploración de la mama en la primera visita tras conocer la noticia de un embarazo debería hacerse siempre del mismo modo que se hacen análisis o ecografías fetales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24–26</a>.El método de diagnóstico en la mujer gestante es igual que en la mujer no embarazada teniendo en cuenta que la mamografía supone un riesgo mínimo de exposición a radiación para el feto, siempre que se emplee la protección adecuada. Sin embargo, en el embarazo la mamografía no se debe realizar como prueba de rutina, ya que no es la más válida debido al aumento de densidad de la glándula mamaria propia de la edad y del embarazo. Si el diagnóstico clínico se hace en el primer trimestre sería recomendable realizar una ecografía que distinguiera entre lesión sólida y quística, y en caso de lesión sólida existiría indicación de biopsia para descartar malignidad. Aunque en el segundo y tercer trimestre del embarazo el riesgo de estudios radiológicos es aún menor, al ser la mamografía poco fiable según lo expuesto previamente, el procedimiento debería ser el mismo, ecografía y ante la duda, biopsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,28</a>.La punción con aguja fina para estudio citológico en una mujer gestante puede llevar a error diagnóstico dado que la hiperproliferación celular del tejido mamario puede dar lugar a falsos positivos, por tanto es más fiable y no supone ningún riesgo la realización de biopsia con anestesia local mediante tru-cut o a cielo abierto, que confirme o descarte con seguridad el diagnóstico.El retraso diagnóstico es mayor en mujeres embarazadas que en las no gestantes (11 meses frente a 4). Esto conlleva a su detección en fases más avanzadas, y a la creencia de que el pronóstico del cáncer de mama en mujeres embarazadas es peor. Si el diagnóstico se hace tempranamente, el pronóstico de la mujer gestante con cáncer de mama no es peor que el de la mujer no gestante siempre que se encuentre en el mismo estadio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. La demora en el diagnóstico en las embarazadas es el principal problema de esta patología durante la gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.El tratamiento de una mujer embarazada con cáncer de mama debería conllevar los mismos objetivos que el de una mujer no embarazada; controlar el tumor e impedir que se propague, pero la inquietud adicional de proteger al feto en crecimiento puede hacer complicado el logro de estos objetivos. Aunque las recomendaciones de actuación en pacientes embarazadas con cáncer no están bien estandarizadas, las reglas generales que se deberían seguir son: beneficiar la vida de la madre, ofrecer tratamientos curativos para la madre, proteger al feto de las agresiones de los tratamientos y mantener, si es posible, el sistema reproductivo de la madre para futuros embarazos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Todos estos objetivos no siempre son fáciles de conseguir. Además, en estas pacientes, las recomendaciones sobre el tratamiento dependen del tamaño, localización y extensión, edad gestacional y preferencias de la mujer.Si una mujer precisa quimioterapia, terapia hormonal o radiación inmediatamente para tratar el cáncer de mama en las etapas iniciales del embarazo, puede que se le plantee interrumpir la gestación, ya que estos tratamientos podrían afectar al feto.El hecho de que el cáncer de mama pueda ser hormonosensible y el incremento de las tasas de estrógenos durante el embarazo, ha llevado durante mucho tiempo a considerar indicada la interrupción del embarazo, con el fin de disminuir el efecto de estimulación hormonal en el desarrollo del tumor y de aplicar sin riesgos las medidas terapéuticas necesarias. Sin embargo existen datos de estudios retrospectivos que demuestran que el pronóstico del cáncer de mama durante el embarazo no es peor que el cáncer de mama de las mismas características y estadio fuera del embarazo, y que la supervivencia no se incrementa por interrumpir el embarazo. Incluso en pacientes con cáncer de mama diseminado durante el embarazo la interrupción del mismo y oforectomía no mejoraba la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.Aunque muchos de estos estudios presentan sesgos, debido a que se realizaron en series muy cortas de pacientes, la interrupción del embarazo ya no se recomienda rutinariamente. No obstante, esta opción se puede discutir especialmente en cánceres agresivos que podrían requerir tratamiento inmediato. Las mujeres y sus familias necesitan conocer y comprender el riesgo/beneficio de todas las posibilidades antes de tomar una decisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.La cirugía es una parte importante del tratamiento para cualquier mujer con cáncer de mama en etapas tempranas, incluidas aquellas que lo padezcan durante el embarazo. La tumorectomía, mastectomía, y/o la extirpación de ganglios linfáticos axilares implican un riesgo mínimo para el feto. Sin embargo existe cierto riesgo fetal por toxicidad de la anestesia según la edad gestacional, por lo que el trabajo en equipo de oncólogos, anestesistas, obstetras y cirujanos es fundamental en el tratamiento de la mujer embarazada con cáncer de mama, ya que pueden decidir qué medicamentos y técnicas son las más seguras tanto para la madre como para el feto.En la mujer embarazada se tiende a realizar mastectomía radical como técnica de elección ya que la cirugía conservadora hace necesaria la radioterapia posterior. Además, la radiación podría afectar al feto si se administra durante el embarazo, por lo que no suele usarse hasta después del parto, no siendo tratamiento de elección en mujeres gestantes con cáncer mamario.El uso de terapias adyuvantes, quimioterapia, radioterapia y/o terapia hormonal durante el embarazo puede postergarse hasta después del parto, aunque es necesario individualizar el tratamiento. En líneas generales, la quimioterapia suele utilizarse junto con la cirugía en estadios tempranos, y sola, en tumores más avanzados. La quimioterapia no se administra en el primer trimestre de embarazo, debido al mayor riesgo de teratogenicidad, aborto secundario y a la carencia de suficientes estudios de seguridad con dichos fármacos en esta fase de la gestación. Tampoco debiera administrarse después de la semana 35 del embarazo porque puede reducir los recuentos sanguíneos de la madre, favoreciendo las hemorragias y las probabilidades de infección durante el nacimiento.Durante muchos años se ha pensado que toda quimioterapia causaría daño al feto independientemente de cuándo se administraba. Sin embargo, numerosos estudios han mostrado que ciertos medicamentos no aumentan el riesgo de defectos o muerte fetal, ni ocasionan problemas de salud tras su nacimiento, siempre que se administren durante el segundo y tercer trimestre. Aún se desconoce el efecto a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,29</a>.Por todo ello, la quimioterapia como terapia adyuvante o de elección, se suele posponer al menos hasta el segundo trimestre y en caso de diagnóstico en el tercer trimestre, se podría posponer hasta después del parto, que incluso podría ser inducido unas semanas antes de la fecha natural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,29</a>.El uso de terapia hormonal con tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa no está indicada en el embarazo ya que su uso se ha asociado a una alta tasa de defectos fetales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,29</a>. Los medicamentos dirigidos a HER2 tampoco están indicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.En cuanto a la posibilidad de lactancia materna en mujeres con cáncer de mama, la mayoría de los estudios recomiendan suspender, o no comenzar la lactancia. Si se contempla tratamiento quirúrgico, la suspensión de la lactancia ayudará a reducir el tamaño mamario, lo que puede ayudar a la cirugía. Además, disminuye el riesgo de infección, y puede evitar que se acumule leche materna en las áreas de biopsia o cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. También se debe tener en cuenta que muchos medicamentos usados en quimioterapia, terapia hormonal y terapias dirigidas pueden pasar a la leche materna, y afectar al bebé.Cáncer de mama en el varónEl cáncer de mama el varón (CMH) es una patología poco frecuente que ocasiona cerca del 0,1% de la mortalidad por cáncer en el hombre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">30,31</a>. Durante los últimos 20 años se ha objetivado un incremento en su incidencia (0,86 -1,06/100000 habitantes).La American Cancer Society estimó que en el 2012 se diagnosticarían 2190 casos nuevos de cáncer de mama en varones, de los cuales 410 terminarían en muertes atribuidas al CMH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.Es más frecuente detectar esta patología en edades avanzadas (promedio de edad al diagnóstico, 68 años).Los factores de riesgo más frecuentemente relacionados son la edad avanzada, historia familiar, testículos no descendidos, disfunción gonadal, orquiectomía, obesidad, hiperestrogenismo derivado del uso de estrógenos exógenos y síndrome de Klinefelter<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">30–32</a>. Se cree que este riesgo incrementado puede deberse a la proliferación constante del epitelio ductal, a la estimulación hormonal o a la administración exógena de testosterona, que es convertida en estrógenos en el tejido adiposo periférico.El cariotipo 47 XXY en el síndrome de Klinefelter aparece en 1 de cada 1.000 hombres (cerca del 4% de los pacientes con CMH tienen este síndrome). Estos pacientes presentan un hábito eunuco, ginecomastia, disgenesia gonadal, niveles elevados de hormona folículo estimulante (FSH) y disminuidos de testosterona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31–33</a>.La obesidad también causa un disbalance en la relación estrógenos-testosterona; varones con índices de masa corporal por encima de 30kg/m2 tienen mayor riesgo de padecer cáncer de mama, al igual que aumenta en varones que han sufrido alguna fractura ósea por encima de los 45 años (esto se relaciona con el descenso de testosterona)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31,33</a>.La ingesta elevada de alcohol y la cirrosis hepática son otros 2 factores predisponentes. También se ha detectado un incremento del riesgo en trabajadores de la industria del jabón, perfume, altos hornos y fundiciones, así como en expuestos a radiaciones ionizantes y derivados del petróleo.En relación con factores étnicos, también se ha observado un aumento de la prevalencia del cáncer de mama en sujetos de origen judío-askhenazi, afroamericanos y africanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.La presentación familiar se debe principalmente a mutaciones en el gen BRCA2. Alrededor de un 15-20% de los hombres con cáncer de mama tiene un pariente de primer grado con esta mutación. El riesgo acumulado de cáncer de mama en varones con alteración de este gen se sitúa en torno al 6%34.Mientras que en las mujeres, las mutaciones genéticas en BRCA 1 incrementan el riesgo de padecer cáncer de mama en torno a un 60-80%, la mutación de este mismo gen en el hombre le confiere un riesgo acumulado mucho menor (1%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31,32,34</a>.Se han descrito 2 casos de CMH en varones jóvenes con síndrome de Cowden, que presentaban mutaciones en la línea germinal del PTEN. Este trastorno se presenta en 1/250.000 individuos. Se trata de una enfermedad autosómica dominante caracterizada por hamartomas, principalmente de la piel, mucosas y tiroides y está relacionado con un incremento del riesgo de padecer cáncer de mama y tiroides.También se cree que mutaciones en los genes receptores de andrógenos y en la proteína CHEK2 (que al igual que BRCA 1 y 2, se encarga de «verificar» la reparación del DNA), incrementan el riesgo de presentar CMH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">35,36</a>.Cualquier tumor palpable unilateral en un hombre precisa estudio.La forma de presentación clínica más frecuente de este tumor es la de una masa no dolorosa, firme y localizada en la región subareolar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37,38</a>. Radiológicamente, suele estar bien definida y frecuentemente presenta márgenes espiculados. Las microcalcificaciones son menos comunes en el hombre que en la mujer, pero cuando están presentes, son largas, redondas y dispersas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.Con el paso del tiempo, el tumor puede volverse doloroso al tacto y se hace evidente un incremento de la glándula mamaria con ulceración y/o retracción e incluso sangrado a través del pezón. La afectación del pezón es mayor que en los casos de cáncer de mama en la mujer.En el 70-90% de los casos la masa está localizada en la región central; es poco frecuente que se localice en el cuadrante supero-externo, al contrario que en la mujer.El tamaño tumoral varía en función del momento del diagnóstico; es frecuente encontrarlo en etapas clínicas localmente avanzadas (fijado a la piel o al músculo pectoral, con presencia de adenopatías axilares). El dolor óseo o la tos son comunes en la enfermedad metastásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.El cáncer bilateral es un evento raro, ocurre sólo en el 5% de los casos.El tejido mamario en el hombre es rudimentario y no se desarrolla si no se expone a un aumento de los estrógenos endógenos y/o exógenos. En grandes estudios descriptivos se ha detectado que en más del 90% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>, hay una elevada expresión de receptores a estrógenos y progesterona.También existen casos de sobreexpresión del HER2/neu, aunque en menor proporción que en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31,35</a>.La gran mayoría de los tumores son de origen ductal, siendo un 10% in situ y un 90% invasores. El carcinoma lobulillar in situ ha sido descrito en hombres con síndrome de Klinefelter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.En estudios realizados recientemente se han clasificado 2 subgrupos dentro de los tumores de mama en el varón, el luminal M1 y el luminal M2. Los tumores luminales M1, a pesar de ser ER positivo presentan un fenotipo más agresivo y peor pronóstico.Del mismo modo, otros estudios recientes sugieren el gen metabolizador de N-acetiltransferasa-1 (NAT1) como un posible biomarcador pronóstico del cáncer de mama en el varón, asociando la positividad para el mismo con mejores resultados a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.No existen protocolos diagnósticos para el CMH debido a la escasa prevalencia de esta patología. En la mayoría de los pacientes, el diagnóstico se hace mediante la triple evaluación: clínica, radiológica (mamografía y/o ultrasonido) y biopsia (por aspiración con aguja fina o incisional).Existe poca experiencia con el uso de la mamografía, que no ha demostrado un claro beneficio en varones con edades inferiores a 50 años con tumoración; la ecografía ayuda a caracterizar mejor la imagen. Para el estudio histológico se puede realizar punción-biopsia con aspiración con aguja fina (PAAF), pero el elevado porcentaje de falsos positivos (hiperplasia epitelial) hace preferible realizar la toma mediante biopsia con aguja gruesa (BAG).El tratamiento general se deriva de los grandes estudios aleatorizados hechos en la mujer y es multimodal: mastectomía con disección axilar o determinación de ganglio centinela, y de acuerdo a los factores pronósticos, se administrará radioterapia y hormonoterapia/quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">41,42</a>.Hasta hace poco el tratamiento de elección había sido la mastectomía radical, sin embargo, en la actualidad se está optando por tratamientos menos agresivos, como la mastectomía radical modificada y la mastectomía simple, sin observarse un detrimento en la supervivencia. La escisión amplia en el hombre no es el mejor método para el control local de la enfermedad y siempre se acompaña de resección del complejo aréola pezón debido a la pequeña cantidad de tejido mamario.En el cáncer de mama invasivo, la disección ganglionar de la axila se realiza siempre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>.La radioterapia locorregional adyuvante ha sido administrada con mayor frecuencia en hombres que en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a> debido a que la demora en el diagnóstico conllevaba mayor agresividad. No obstante, no hay evidencia clínica de que a igual estadio, el pronóstico en varones sea diferente al de las mujeres.Las indicaciones para radioterapia no deberán ser diferentes entre hombres y mujeres, ya que estudios retrospectivos han demostrado que la radioterapia postoperatoria en hombres también disminuye el porcentaje de recurrencia locorregional a 5 años. Las indicaciones de radioterapia postoperatoria son: tamaño tumoral, extensión hacia la piel, aréola y músculo pectoral mayor, número de ganglios afectados, multifocalidad, alto grado tumoral, índice de proliferación elevado, extensión vascular peritumoral y márgenes quirúrgicos positivos.Durante décadas el manejo hormonal ha sido la base del tratamiento en pacientes con cáncer de mama metastásico en el hombre debido a que en el 90% de los casos hay receptores hormonales positivos. Los primeros tratamientos fueron quirúrgicos: orquiectomía, adrenalectomía, hipofisectomía. Los pacientes que respondían a la orquiectomía tenían mayor probabilidad de responder a una segunda línea de manejo con adrenalectomía o hipofisectomía y de incrementar su supervivencia. Posteriormente se introdujeron diversos medicamentos con un porcentaje de respuesta del 32-75%.La presencia de receptores hormonales positivos predice la respuesta al tratamiento hormonal. El tamoxifeno es el fármaco mejor aceptado para el manejo estándar de la terapia hormonal adyuvante, y aunque ningún ensayo clínico ha sido realizado en varones, diversos estudios retrospectivos han observado una mejoría en el período libre de enfermedad y en la supervivencia global.Otras modalidades de tratamiento que se han utilizado con discretos beneficios son los inhibidores de aromatasa, pero solo hay descritas pequeñas series de pacientes con cáncer de mama metastásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>. Con el uso de anastrozol y letrozol se demostró estabilidad de la enfermedad y respuesta al tratamiento, por lo que es probable que estos medicamentos sean usados con mayor frecuencia en un futuro. No existen descripciones en la literatura acerca del beneficio de fulvestrán en hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>.El papel de la quimioterapia adyuvante en el hombre es aún más limitado, pero algunos datos justifican su utilidad. Se ha utilizado la combinación de ciclofosfamida, metrotexate y 5-flourouracilo (CMF) en pacientes con cáncer de mama en estadio II con ganglios negativos, objetivándose un incremento en la supervivencia global a 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. También se han utilizado antraciclinas y la combinación de taxanos y CMF.El papel de los taxanos o la densidad de dosis de la quimioterapia no ha sido bien dilucidada.Debido a los excelentes resultados de la quimioterapia adyuvante observada en mujeres, y al beneficio observado con este tratamiento en los estudios descriptivos en el hombre, se concluye que se deberá ofrecer un manejo con quimioterapia adyuvante a los hombres con cáncer de mama con riesgo intermedio-alto de recurrencia, especialmente aquellos con ganglios positivos y receptores hormonales negativos.La terapia biológica en el manejo de pacientes con CMH metastásico es limitada; solo existe un estudio con trastuzumab (aunque debido al enorme beneficio demostrado en mujeres este tratamiento deberá considerarse en hombres de alto riesgo con HER2/neu positivo). Hasta el momento no hay datos acerca del uso de bevacizumab en el varón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>.En cuanto a los factores pronósticos, los más importantes son: la etapa clínica inicial y la presencia de enfermedad ganglionar. La supervivencia global a 5 años es de alrededor del 40-65% (estadio I, 75-100%, estadio II, 50-80%, y estadio III, 30- 60%). Probablemente se observe un peor pronóstico en el varón debido a su diagnóstico en una fase más avanzada.Aspectos laborales en el cáncer de mamaA pesar de que un porcentaje considerable de pacientes que han superado un cáncer están capacitados para trabajar, la realidad muestra que muchos presentan problemas de discriminación laboral.El cáncer de mama suele ocurrir en edades donde la mujer es laboralmente activa. Su diagnóstico está asociado a pérdidas de productividad laboral y rendimiento en el trabajo, sobre todo durante el primer año y hasta los 5 años posteriores a su diagnóstico, incluso si el cáncer fue diagnosticado en estadios incipientes y con buen pronóstico.Según un estudio reciente publicado en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a> es importante, de cara a la valoración de la incapacidad laboral en el cáncer de mama, la realización de una historia clínica completa, destinada a conocer el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermedad, valorando el estado actual de la paciente, las secuelas que pueda presentar y prestando especial atención al linfedema. Los antecedentes familiares, personales y laborales también deben registrase en la historia de la paciente.Asimismo es fundamental una exploración física completa, entrevista psicológica y valoración de capacidades funcionales.Los factores pronósticos sirven para predecir la supervivencia, posibilidades de recaída, respuesta al tratamiento y riesgo de aparición de complicaciones, y deben conocerse de cara a evaluar la reincorporación laboral, tiempo estimado de incapacidad laboral y posibilidades de incapacidad permanente. Entre ellos, los más relevantes son la edad, el estado general y funcional, presencia o ausencia de síntomas, enfermedades asociadas, el estadio tumoral, su histología, grado de extensión, marcadores tumorales, biomarcadores y respuesta al tratamiento.El linfedema puede llegar a ser limitante para ciertos trabajos a partir del grado 2 (linfedema franco que no regresa espontáneamente en la posición de drenaje). Los grados 3 y 4 (edema severo o irreversible con el miembro superior inflamado e hinchado con aspecto de columna - elefantiasis con deformación severa del miembro- linfangiosarcoma) son más incapacitantes.Pueden establecerse 5 grados funcionales en el cáncer de mama que se relacionan con el grado de incapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•El grado funcional 0 corresponde a tumores curados o en remisión completa y sin secuelas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•El grado 1 corresponde a tumores curados o en remisión completa con secuelas leves secundarias al tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•En el grado funcional 2 el tumor está curado o en remisión completa pero existen secuelas de carácter moderado secundarias al tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•El grado 3 se corresponde con tumores en remisión incompleta o con recidivas y afectación del estado general; también puede tratarse de tumores curados o en remisión pero que presenten secuelas graves derivadas del tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•En el grado funcional 4 el tumor se encuentra en remisión incompleta, no está curado o tiene carácter metastático; también se corresponde con o tumores curados o en remisión pero con secuelas muy severas.</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Therefore, family physicians ought to know thoroughly this pathology to optimize the health care services for these patients making the best use of available resources.A series of five articles on breast cancer is presented below. It is based on a review of the scientific literature over the last ten years. In this final section, the social, psychological, occupational and family issues related to the disease will be reviewed, as well as presenting some special situations of breast cancer, including breast cancer in men, during pregnancy and last stages of life.This summary report aims to provide a current and practical review about this disease, providing answers to family doctors and helping them to be by the patients for their benefit throughout their illness." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: elaboración propia." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Comunidad de Madrid \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ASCAMMA - Asociación de Cáncer de Mama de la Comunidad de Madrid C/Fernando El Católico 86, Esc. Dcha Ático 1° C; 28015, Madrid; Telfs: 91250150 – 687382067; www.ascamma.org.GEPAC - Grupo Español de Pacientes con Cáncer; C/Santa Hortensia 15, Oficina K - 28002 Madrid. Tlfno.: 901 220 110/91 563 18 01; Web: www.gepac.es; Email: info@aeal.es. Dentro de este grupo se encuentra:ASCAMA - Asociación de Cáncer de Mama y Ginecológico de Madrid. Email: ascama@gepac.es. Web: www.ascama.orgAECC - Asociación Española contra el Cáncer. Sede central: c/Amador de los Ríos, 5 - 28010 MadridTfno.: 91 3194138; Web: www.aecc.esINFOCÁNCER - Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM); C/Conde de Aranda, 20 5° dcha. 28001 MadridTlfno.: 91 577 52 81; Tlfn: 900.100.036. Email: seom@seom.org; Web: www.seom.org/es/seom \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Galicia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ADICAM - Asociación de Diagnosticad@s de Cancro de Mama Avda. Marín, 12 1°; 36940 Cangas de Morrazo - Pontevedra; adicam@terra.es. Telfs: 986307158 – 669801319. www.adicam.net \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asturias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AECC - https://www.aecc.es – Junta Provincial de AsturiasJunta Provincial: c/Uría, 26- 1° Izd; Teléfono: 985 20 32 45; 33003, Oviedo Correo electrónico: asturias@aecc.esJunta Local de Gijón: Palacio Valdés, 7 - 4° izda; Teléfono: 985 35 62 56; 33206, Gijón Correo electrónico: gijon@aecc.esJunta Local de Avilés: José Cueto, 3-2° A; Teléfono: 985 52 04 72; 33400, Avilés \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cantabria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AMUCCAM - Asociación para la ayuda a las mujeres con cáncer de mama de Cantabria Centro Cívico Mª Cristina. C/General Dávila, 124; 39007, Santander. Telfs: 942225354 - 628709619. Email: amuccam@amuccam.com.; Web:www.amuccam.comFECMA Telf: 628709619; Email: info@fecma.org; Web: http://fecma.vinagrero.es \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">País Vasco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">KATXALIN - Asociación de Mujeres afectadas de cáncer de mama y ginecológico de Guipúzcoa Edif. Txara, 1 sección Lankide, Paseo Zarategui, 100; 20015, Donostia San Sebastián – Guipuzcoa. Telf: 943245608. Email: katxalin@katxalin.org.; Web: www.katxalin.orgACAMBI - Asociación de cáncer de mama de Bizkaia C/General Eguia, 33-1° izda.; 48010, Bilbao-Bizkaia; Telfs: 94-442.12.83; Email: acambi@acambi.org; Web: www.acambi.orgAsociación de Mujeres mastectomizadas de Vitoria Pintor Vicente Abreu, 7 Oficina 14; 01008 Vitoria; Telf: 945223292 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Navarra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SARAY - C/Cortes de Navarra, 7 3° dcha.;31002 Pamplona Navarra. Telf: 948229444 Email: asocsaray@yahoo.es; Web: www.asociacionsaray.com \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La Rioja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AECC - https://www.aecc.es – Junta de la Rioja.C/García Morato, 17 1° 2ª. 26002 Logroño; Teléfono: 941 24 44 12; Fax: 941 25 50 71;Correo electrónico: larioja@aecc.es. Horario: 9:00 a 14:00h y de 16:00 a 19:30h de lunes a jueves, 9:00 a 15:00 h ViernesJunta Local de Calahorra; C/Miguel de Cervantes, 12 1°; 26500 Calahorra; Teléfono: 941 14 50 47; Correo electrónico: calahorra@aecc.es. Horario: 10:00 a 12:00h y de 17:00 a 19:00h de lunes a viernes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aragón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AMAC - GEMA Plaza del Pilar, 14 3° centro; 50003 Zaragoza; Telfs: 976297764 - 656863759 Email: amacgema@terra.com.; Web: www.mujerycancer.org \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cataluña \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">GAMIS-Grupo de Ayuda Mama y Salud; 12026 08080, Barcelona.Teléfonos: 687 878 818 687 580 298 Email: junta@gamisassociacio.org; Web: www.gamisassociacio.orgAriadna. Associació de dones en la lluita de les malalties del càncer de mama C/Anselm Clavé, 175, entresuelo 3ª; 08640 Olesa de Montserrat, Barcelona; Telf: 937784708ADIMA - Associació de Dones Intervingudes de Mama de Lleida C/Alcalde Rovira Roura, 80 25198 Lleida. adima@lleida.org. Telf: 973705204 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Castilla y León \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ALMOM - Asociación Leonesa de Mujeres Operadas de Cáncer de Mama C/Gran Vía de San Marcos, 55 entresuelo. Izqda. F; 24001, León. Telfs: 987230041 - 6912054 34 – 691205430. Email: almomleon@yahoo.es. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Castilla La Mancha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AMUMA - Asociación de Mujeres de Castilla La Mancha Afectadas de Cáncer de Mama C/Los Alarcos, 12 Planta Comercial Puerta 6; 13001 Ciudad Real. Telfs 926216579 – 616103608. Email: info@amuma.org.; Web: www.amuma.orgSANTA AGUEDA - Asociación de Mujeres Afectadas Cáncer de Mama C/Cuesta, 16; 13500 Puertollano - Ciudad Real; Telfs: 926413109 – 656489184; Email: sagueda@gmail.com; Web: www.sagueda.comROSAE - Asociación de Mujeres afectadas de cáncer de mama de Valdepeñas Avda. Primero de Julio, 46; 13300 Valdepeñas - Ciudad Real; Telf: 615112169; Email: ROSAE_ORG@terra.es.AMAC - Asociación de Mujeres afectadas de cáncer de mama y ginecológico de Albacete C/del Cura, 5 2° dcha; 02001, Albacete. Telfs: 967669141 – 678500112. Email: amacab@ono.com. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Comunidad Valenciana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AMMCOVA - Asociación de mujeres mastectomizadas de la Comunidad ValencianaC/Martínez Cubells, 2 planta 15; 46002 Valencia; Telfs: 963523696 – 56589010; Email: ammcova@ammcova.com.; Web: www.ammcova.comAPAMM - Asociación Provincial de Alicante de Mujeres Mastectomizadas C/Pablo Iglesias, 10 1° Izqda; 03004, Alicante. apamm@telefonica.net. Telfs: 965217955 – 965188557; Web:www.alicanteayto.es/p_ciudadana/portal/pag_asociaciones.phpAMACMEC - Asociación de Mujeres afectadas por cáncer de mama de Elche y Comarca Sabuco C/Olegario Domarc Seler, 93 entresuelo; 03004 Elche- Alicante. Telfs: 965447552 – 6580702131. Email: info@amacmec.org; Web: www.amacmec.org \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Extremadura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AOEX: Asociación Oncológica Extremeña – con sedes en…http://www.aoex.es/ Sede AOEx Badajoz: Avda. Godofredo Ortega y Muñoz,1-local 10. 06011 – Badajoz, tlfn: 924 207 713 – 661 734 725; Fax 924 104 025; Email: aoex@badajoz.orgDelegación Don Benito – Villanueva: Plaza De Conquistadores, 52. Villanueva de la Serena 924 841 677 – Delegada 692 610 374; Email: aoexdonbenitovillanueva@hotmail.comDelegación Plasencia: Paraje Valcorchero, Local 10-1ª Planta. 10600 – Plasencia 927 425 089 – 692 610 375 – Delegada 653 770 923; Email: aoexplasencia@hotmail.comDelegación AOEx Cáceres: Cl. Antonio Floriano Cumbreño, 4 (antigua AA.VV). 10005 Cáceres. Tlf.: 927 119 905//662 650 839 (Delegada). Email: aoexcaceres@gmail.comDelegación Mérida: Avda. Lusitania, s/n Parque de los Bodegones. 06800 – Mérida 924 330 067 – Delegada 692 610 376; Email: aoex.merida@gmail.com \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Extremadura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asociación de Mujeres con Cáncer de Mama de Sevilla (AMAMA Sevilla) C/Almansa, 21, 41001. Sevilla. Tlef: 954.54.02.13/653.610.471. Email: amama@amamasevilla.org. Web: www.amamasevilla.orgAsociación de Mujeres mastectomizadas. C/García Carreras, 2 4° B; 11009 Cádiz; Telf: 956284873AGAMAMA - Asociación Gaditana de Mujeres con Cáncer de Mama C/Sociedad, 3 bajo; 11008 Cádiz; Email:agamama@agamama.org. Telfs: 956266266 - 630975699;Web: www.agamama.orgAMAMA Granada C/Postigo Veluti, 4 1° B; 18001 Granada; Web: www.amamagranada.com. Telf: 958282882SANTA AGUEDA: C/de la Constitución, 5. 21860 Villalba del alcor – Huelva. Telf: 657985661; sagueda@gmail.com; Web: www.sagueda.comAMAMA - Asociación de Mujeres Almerienses Mastectomizadas C/González Garbín, 17 1° B; 24001 Almería; Telfs: 950264567 – 950245124; Email: amama-al@terra.es.ASAMMA - Asociación de Mujeres Mastectomizadas de Málaga C/Tizo, 11 bajo; 29013 Málaga; Telf: 952256951 Web: www.asamma.org; Email: informacion@asamma.org. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Murcia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AMIGA - Asociación Amiga Murcia Almódovar 1 portal 3ª Plaza Sto. Domingo 1; 30001, Murcia. Telfs: 678660457; Email: amigamurcia@amigamurcia.com; Web: www.amigamurcia.com \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ceuta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ACMUMA - Asociación Ceutí de Mujeres Mastectomizadas C/Mercado Central, local 32; 51001, Ceuta. Telfs 956514515 – 619461751. Email: mccm55@yahoo.es. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Baleares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ALBA - Asociación de Mujeres Mastectomizadas de Menorca. Telfs: 971352156 – 676979110. C/Ciudadela, 91; 07703, Mahón-Mao Menorca Email: albamenorca@hotmail.com.AUBA - Asociación de Mujeres afectadas de cáncer de mama de Mallorca C/Forners, 38 bajos. Telf 607798891; Email: aubamallorca@hotmail.com. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Canarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-ÁMATE - Asociación de Mujeres con Cáncer de Mama de Tenerife. C/Juan Rumeu García, 28; 38008 Santa Cruz de Tenerife amateasociacion@gmail.com. Tfno: 922220564 http://blogasociacionamate.wordpress.com \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab695536.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Asociaciones y direcciones de interés para pacientes con cáncer de mama por Comunidades Autónomas en España" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Elaboración propia" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Canadian Breast Cancer Foundation (Canadá) Fundación Canadiense de Cáncer de Mama - www.cbcf.org/en-US/home.aspx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dr. Susan Love Research Foundation (U.S.A.) Fundación Dra. Susan Love, dedicada a la investigación e información sobre cáncer de mama - www.susanlovemd.com \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Coneccticut Breast Cancer Coalition (U.S.A.) Coalición contra el cáncer de mama de Connecticut - www.cbccf.org \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Breast Cancer Action (U.S.A.) Asociación de afectadas que luchan por sus derechos y difunden información sobre cáncer de mama - www.bcaction.org/ Contenidos en Español: www.bcaction.org/Pages/GetInformed/Espanol.html \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hurricane Voices (U.S.A.) Fundación dedicada a informar y concienciar para luchar contra el cáncer de mama- www.hurricanevoices.org/ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Breastcancer.net (U.S.A.) Información actualizada sobre investigación y tratamientos en cáncer de mama- www.breastcancer.net/ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">National Lymphedema Network (U.S.A.) Asociación dirigida a difundir información sobre linfedema - www.lymphnet.org/ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Europa Donna Breast Cancer Coalition Organización independiente que agrupa a las principales entidades europeas de cáncer de mama- www.cancerworld.org/EuropaDonna/ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Susan G. Komen Breast Cancer Foundation (USA) Fundación privada que financia programas de investigación y tratamiento- www.komen.org \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">National Breast Cancer Foundation (USA) Fundación privada dirigida fundamentalmente a la prevención y educación en cáncer de mama- www.nationalbreastcancer.org Contenidos en español: www.nationalbreastcancer.org/en_espanol/index.html \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inflamatory Breast Cancer Association (USA) Web de contenidos médicos sobre cáncer de mama inflamatorio- www.ibchelp.org \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Georgia Breast Cancer Coalition Fund (USA) Asociación de cáncer de mama de Georgia (USA), dirigida a la información y apoyo a afectada.- www.gabcc.org \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">The Rose (USA) Asociación de cáncer de mama de Houston (USA), dirigida a la detección precoz y apoyo a afectadas- www.the-rose.org \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mothers Supporting Daughters with Breast Cancer Asociación dirigida a apoyar a las madres con hijas diagnosticadas de cáncer de mama- www.mothersdaughters.org \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Young Survival Coalition (USA) Asociación de mujeres jóvenes con cáncer de mama- www.youngsurvival.org \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Y – ME National Breast Cancer Organization Asociación Nacional de Cáncer de Mama «Por qué yo» dedicada a información y apoyo a afectadas Contenidos en español: www.y-me.org/espanol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Imaginis (USA) Información médica sobre cáncer de mama- www.imaginis.com \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Breast Cancer Care (Gran Bretaña) Entidad dedicada a prestar apoyo e información a pacientes de cáncer de mama- www.breastcancercare.org.uk \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Breast Cancer Research (Gran Bretaña) Web de información sobre cáncer de mama e investigación- www.cancerresearchuk.org/breastcancerinformation \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Breast Cancer Support Board (Gran Bretaña) Tablón de intercambio de mensajes de apoyo entre afectadas británicas- www.breastcancersupport.co.uk \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Women's Cancer Network (USA) Red de mujeres con cáncer, Fundación de cáncer ginecológico - www.wcn.org \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">National Breast Cancer Center (Australia) Página del Centro Nacional de Cáncer de Mama de Australia - www.nbcc.org.au \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">My parents cancer (Australia) Web australiana dirigida a hijas de pacientes de cáncer de mama- www.myparentscancer.com.au \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">National Breast Cancer Foundation (Australia) Fundación para la investigación sobre prevención y tratamiento en cáncer de mama- www.nbcf.org.au \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab695537.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Asociaciones y direcciones de interés para pacientes con cáncer de mama fuera de España" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: elaboración propia." 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Estadísticas

Formación continuada: Actualización en medicina

Actualización del cáncer de mama en atención primaria (V/V)

Breast cancer update in primary care: (V/V)

Noiva Díaz Garcíaa,

Autor para correspondencia

noivix20@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Carmen Cuadrado Roucob, Pilar Vichb, Cristina Alvarez-Hernandezc, Begoña Brusintb, Esther Redondo Margüellod

a Servicio de Urgencias, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España

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c Centro de Salud Canillejas, Grupo de Actividades Preventivas de SEMERGEN, España

d Centro de Salud Internacional, Madrid Salud, Grupo de Actividades Preventivas de SEMERGEN, España

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El primer a&#241;o tras el diagn&#243;stico es el que conlleva mayor riesgo de depresi&#243;n y&#47;o ansiedad&#44; por lo que la intervenci&#243;n a nivel psicol&#243;gico es m&#225;s eficaz en ese momento&#46; M&#225;s adelante&#44; en la fase de remisi&#243;n&#44; los niveles de depresi&#243;n y ansiedad se acercan a los de la poblaci&#243;n general estando m&#225;s en relaci&#243;n con las caracter&#237;sticas individuales de la paciente que con la propia enfermedad o tratamiento utilizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversas escalas que eval&#250;an la presencia de depresi&#243;n&#44; ansiedad y alexitimia&#46; Entre ellas se encuentran&#58; el Inventario de Depresi&#243;n de Beck &#40;BDI&#41;&#44; el Inventario de Ansiedad Estado&#47;Rasgo de Spielberg&#44; el Cuestionario de Ansiedad&#47;Estado STAI-E&#44; la Escala de Autoestima de Rosenber&#44; la Escala de de Imagen Corporal de Hopwood y la escala de Alexitimia de Toronto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del c&#225;ncer de mama&#44; la distorsi&#243;n que sufre la mujer sobre su imagen corporal afecta a su autoestima&#44; sexualidad y estado de &#225;nimo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> por lo que es importante valorar estos 3 aspectos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n psicosocial puede mejorar la calidad de vida en el c&#225;ncer de mama&#46; Algunos estudios demuestran el beneficio del tratamiento cognitivo-conductual grupal &#40;mejor que individual&#41; y la utilizaci&#243;n de diversas t&#233;cnicas de control de estr&#233;s tales como relajaci&#243;n e imaginaci&#243;n guiada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Una secuela frecuente en mujeres con c&#225;ncer de mama es el trastorno de evitaci&#243;n experiencial &#40;TEE&#41;&#44; que se caracteriza por la evitaci&#243;n de eventos privados y la puesta en marcha de planes deliberados para controlar dichas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dificultad para afrontar la enfermedad se traduce en bloqueo o rigidez conductual&#44; que limita la vida diaria e incrementa el sufrimiento personal&#46; En estos casos&#44; la terapia de aceptaci&#243;n y compromiso favorece su recuperaci&#243;n&#44; promoviendo la flexibilidad conductual&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ejercicio f&#237;sico tambi&#233;n tiene un efecto beneficioso sobre el estado an&#237;mico&#46; Se ha comprobado que la asociaci&#243;n de un programa f&#237;sico regular mejora la calidad de vida de estas pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la sexualidad&#44; son numerosos los factores relacionados con el c&#225;ncer que pueden interferir en la paciente y su pareja&#46; El impacto emocional&#44; la propia enfermedad y sus tratamientos pueden ocasionar debilidad y dificultar la actividad sexual&#46; La prevalencia de disfunci&#243;n sexual en pacientes con c&#225;ncer oscila seg&#250;n diversos estudios entre el 35- 85&#37;&#46; Es m&#225;s frecuente en tumores ginecol&#243;gicos&#44; mamarios y genitourinarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; favorecida porque ciertas secuelas quir&#250;rgicas pueden producir trastornos de la imagen corporal&#44; y p&#233;rdida de inter&#233;s hacia la pareja&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a reconstructiva de la mama ha demostrado en algunos estudios un importante beneficio sobre las esferas social&#44; psicol&#243;gica y emocional de estas pacientes&#44; disminuyendo incluso la preocupaci&#243;n por la recurrencia del tumor&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sabe que la sexualidad contin&#250;a siendo una necesidad&#44; a&#250;n en estadios terminales y aunque disminuya el inter&#233;s por el coito&#44; se mantiene el deseo de proximidad y contacto f&#237;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para enfocar los problemas sexuales en pacientes con c&#225;ncer se recurre com&#250;nmente al ciclo de la respuesta sexual humana&#44; que consta de 4 fases&#58; deseo&#44; excitaci&#243;n&#44; orgasmo y resoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Los tratamientos oncol&#243;gicos pueden da&#241;ar una o m&#225;s de las fases de la respuesta sexual al afectar tanto a las emociones&#44; como a componentes centrales o perif&#233;ricos del sistema nervioso&#44; sistema vascular p&#233;lvico y eje hipot&#225;lamo-hipofisario-gonadal&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alteraci&#243;n en el deseo sexual es quiz&#225;s la m&#225;s compleja de todas las disfunciones sexuales&#46; Las causas f&#237;sicas que lo ocasionan incluyen&#58; depresi&#243;n del sistema nervioso central por dolor generalizado o astenia&#44; demencia difusa o medicaci&#243;n &#40;algunos antiem&#233;ticos y opioides elevan los niveles de prolactina y pueden disminuir el deseo sexual&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras causas de disminuci&#243;n del deseo tienen relaci&#243;n con la menopausia precoz y la reducci&#243;n de la lubricaci&#243;n&#46; La radioterapia y quimioterapia pueden causar menopausia precoz&#44; siendo sus s&#237;ntomas m&#225;s severos que en la menopausia natural&#46; El da&#241;o ov&#225;rico depende de los f&#225;rmacos usados&#44; dosis y edad de la mujer &#40;las m&#225;s j&#243;venes generalmente toleran dosis m&#225;s altas de radioterapia o citost&#225;ticos sin que se afecte la funci&#243;n ov&#225;rica&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estr&#243;genos y el estradiol en particular juegan un papel vital en el mantenimiento de los tejidos vaginales&#46; Las tratadas con antiestr&#243;genos&#44; o despu&#233;s de una menopausia posquimioterapia o posradioterapia&#44; pueden presentar una atrofia urogenital particularmente severa&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas pacientes puede haber adem&#225;s otros factores favorecedores de sequedad vaginal como la presencia de diabetes o estr&#233;s y el consumo de tabaco&#44; alcohol y marihuana&#46; Ciertos medicamentos como los antidepresivos tric&#237;clicos&#44; antihistam&#237;nicos&#44; antiulcerosos y ciertos antihipertensivos&#44; pueden disminuir la secreci&#243;n vaginal&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sequedad vaginal origina picor&#44; leucorrea&#44; dispaurenia e incluso peque&#241;as erosiones mucosas que dan lugar al sangrado con la relaci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; los s&#237;ntomas del tracto urinario inferior consecuencia de la atrofia urogenital son disuria&#44; polaquiuria&#44; inestabilidad vesical&#44; urgencia urinaria e infecciones urinarias de repetici&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el tratamiento b&#225;sico de este problema es la sustituci&#243;n estrog&#233;nica administrada en forma t&#243;pica&#44; puede haber un peque&#241;o grado de absorci&#243;n sist&#233;mica que no es recomendable en estas pacientes&#46; Algunas alternativas &#171;naturales&#187; para el tratamiento de la atrofia vaginal como homeopat&#237;a y fitoterapia aun no han demostrado evidencia cient&#237;fica&#46; Por otra parte&#44; compuestos con vitaminas como E&#44; D y A tambi&#233;n han sido utilizados en pacientes con atrofia vaginal&#46; La vitamina E a dosis diarias orales de 100-600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#44; as&#237; como en administraci&#243;n t&#243;pica parecen incrementar la lubricaci&#243;n vaginal&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los geles lubricantes&#44; usados varias veces por semana y aplicados de forma regular&#44; tienen en muchos casos&#44; una eficacia parecida al reemplazo hormonal en el tratamiento de s&#237;ntomas urogenitales como la quemaz&#243;n vaginal&#44; irritaci&#243;n y dispareunia&#46; Los lubricantes&#44; deben ser de base h&#237;drica&#44; ya que aquellos procedentes del petr&#243;leo &#40;como la vaselina&#41; no se absorben de igual forma y pueden adherirse a la mucosa vaginal y favorecer el desarrollo de infecciones&#46; Tambi&#233;n es conveniente que el lubricante sea ligeramente &#225;cido y que no contenga esencias para evitar irritaciones en el &#225;rea genital&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros recursos para mejorar la sequedad vaginal son&#44; mantener relaciones sexuales con regularidad &#40;est&#225; demostrado que previenen la atrofia y mejoran la sequedad vaginal&#41;&#44; y evitar medicaciones que alteren la libido y disminuyan la secreci&#243;n vaginal&#46; La higiene de la zona debe realizarse con agua y una peque&#241;a cantidad de jab&#243;n de pH neutro&#44; y se recomienda el empleo de ropa interior de algod&#243;n&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros tipos de trastornos observados en la esfera sexual son los problemas relacionados con el orgasmo&#46; Estos son menos frecuentes&#44; ya que la respuesta org&#225;smica es m&#225;s resistente al da&#241;o que la fase excitatoria&#44; quiz&#225;s porque los nervios pudendos est&#233;n m&#225;s protegidos que los del plexo auton&#243;mico p&#233;lvico&#44; responsable de la fase excitatoria&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor por c&#225;ncer&#44; aunque sea de localizaci&#243;n distinta a la genital&#44; tambi&#233;n afecta a la esfera sexual&#44; y los factores emocionales pueden complicar o mantener el problema&#44; aun cuando las causas del dolor hayan sido mejoradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los problemas de &#237;ndole afectiva son otra causa frecuente de p&#233;rdida del deseo sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Varios estudios sugieren que el diagn&#243;stico de c&#225;ncer no produce trastornos maritales en las parejas felices&#44; aunque puede exacerbar conflictos ya existentes&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos de alteraci&#243;n de la funci&#243;n sexual&#44; los problemas org&#225;nicos est&#225;n ligados a problemas psicol&#243;gicos&#46; Una cuidadosa evaluaci&#243;n que permita reducir el dolor&#44; la ansiedad y el malestar&#44; son premisas b&#225;sicas&#46; El m&#233;dico de familia debe explicar a las pacientes con c&#225;ncer de mama los posibles efectos secundarios de los tratamientos sobre la esfera sexual y su prevenci&#243;n&#44; as&#237; como facilitar que estas consulten abiertamente sobre los problemas que puedan surgir al respecto para afrontar su resoluci&#243;n de forma precoz&#46;&#160;Se recomienda que en la entrevista participe tambi&#233;n la pareja&#44; ya que facilita la discusi&#243;n de algunos temas que son de mutua competencia&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos cuestionarios que permiten identificar el distr&#233;s sexual&#44; marital o psicol&#243;gico son&#58; el Formato de Historia Sexual &#40;Sex History Form&#41;&#44; que mide la funci&#243;n sexual&#44; el Inventario de Ajuste de la Pareja &#40;Dyadic Adjustment Inventory&#41;&#44; que explora la satisfacci&#243;n marital&#44; el Inventario Breve de S&#237;ntomas &#40;Brief Symptom Inventory&#41;&#44; que eval&#250;a el distr&#233;s&#44; la Escala de Ajuste Psicol&#243;gico a la Enfermedad &#40;Psychological Adjustment to Illness Scale&#41;&#44; para el distr&#233;s relacionado con la enfermedad&#44; el Inventario para Situaciones Probl&#233;micas en C&#225;ncer &#40;Cancer Inventory of Problem Situations&#41;&#44; que mide el ajuste al c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n final incluir&#237;a un interrogatorio exhaustivo&#44; un examen f&#237;sico completo&#44; cuestionarios especiales&#44; ex&#225;menes complementarios en algunas situaciones&#44; as&#237; como evaluaci&#243;n neurol&#243;gica&#44; psicol&#243;gica y vascular detalladas&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rehabilitaci&#243;n sexual se basa en 5 aspectos&#58; educaci&#243;n sexual&#44; cambio de actitudes maladaptativas&#44; consejos para obtener un sexo agradable&#44; minimizaci&#243;n de las limitaciones f&#237;sicas y resoluci&#243;n de conflictos maritales relacionados con el tratamiento del c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de educaci&#243;n sexual se basan en el conocimiento de c&#243;mo funciona el cuerpo y c&#243;mo el tratamiento del c&#225;ncer cambia esta funci&#243;n&#46; En este sentido se han desarrollado varios modelos genitales tridimensionales que muestran la anatom&#237;a interna y externa y constituyen una valiosa herramienta educativa&#46; Para esto&#44; en muchas comunidades aut&#243;nomas se han puesto en marcha talleres de educaci&#243;n sexual &#40;siendo de gran importancia en ellos el papel de enfermer&#237;a&#41; y realizado estudios que demuestran la mejor&#237;a en las relaciones sexuales de estas pacientes tras la finalizaci&#243;n de los mismos&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con frecuencia crean mitos en relaci&#243;n con la sexualidad y el c&#225;ncer&#46; El temor al contagio de la enfermedad y el hecho de considerar que el orgasmo coital es el &#250;nico tipo normal de conducta sexual son algunos de estos mitos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros d&#237;as tras el diagn&#243;stico del c&#225;ncer&#44; la paciente necesitar&#225; m&#225;s que nunca la atenci&#243;n de su pareja&#44; y tras la mastectom&#237;a&#44; ambos deber&#237;an tratar de reducir sus inhibiciones sexuales y hablar abiertamente&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo que las pacientes reciben atenci&#243;n profesional en aspectos psicol&#243;gicos y sexuales es escaso comparado con el dedicado a otros aspectos de la enfermedad&#46; El cambio que supone para la paciente y su entorno el diagn&#243;stico de c&#225;ncer conlleva una nueva situaci&#243;n en la que la familia deber&#237;a convertirse en su principal sostenimiento emocional&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel social&#44; diferentes entidades sanitarias&#44; cient&#237;ficas y asociaciones de pacientes&#44; se esfuerzan por la creaci&#243;n de recursos informativos y de ayuda para pacientes&#44; familiares y profesionales implicados en esta enfermedad&#46; En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1&#8211;3</a> se recogen algunas direcciones de inter&#233;s al respecto&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">C&#225;ncer de mama en mujeres j&#243;venes</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los c&#225;nceres de mama ocurren en mujeres posmenop&#225;usicas&#46; Sin embargo&#44; datos nacionales del a&#241;o 2005 mostraban una tasa de incidencia ascendente en mujeres menores de 45 a&#241;os en torno a 30 casos&#47;100&#46;000 mujeres-a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico&#44; en la mayor&#237;a de las mujeres j&#243;venes&#44; se realiza al detectar un bulto en la autoexploraci&#243;n&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos estudios han relacionado la edad en el momento del diagn&#243;stico con el riesgo de muerte por c&#225;ncer de mama&#44; con resultados estad&#237;sticamente significativos&#44; demostrando que el riesgo es mayor en los extremos de la vida&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tendencia es considerar la edad como un factor de riesgo independiente para el c&#225;ncer de mama &#40;as&#237; lo afirma el estudio del International Breast Cancer Study Group publicado en Lancet en el 2000 por Aebi&#44; que mantiene que la edad es un factor independiente del tama&#241;o tumoral&#44; de la infiltraci&#243;n ganglionar&#44; del grado histol&#243;gico y del estado de los receptores hormonales&#41;&#46; Algunos estudios mantienen que en mujeres j&#243;venes el c&#225;ncer de mama suele presentar caracter&#237;sticas m&#225;s agresivas y con peor pron&#243;stico que en mujeres de mayor edad&#46; En determinados casos&#44; este peor pron&#243;stico podr&#237;a estar ocasionado por el retraso en el diagn&#243;stico y tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros motivos que podr&#237;an explicar este pron&#243;stico son el escaso n&#250;mero de pacientes incluidas en los estudios&#44; la falta de datos&#44; las diferencias en la selecci&#243;n de pacientes&#44; per&#237;odos de seguimiento cortos y la heterogeneidad de tratamientos&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad que se considera como punto de corte para la realizaci&#243;n de mamograf&#237;as tambi&#233;n est&#225; en entredicho&#46; La mayor&#237;a de las sociedades recomiendan realizar mamograf&#237;as a partir de los 50 a&#241;os&#44; salvo en pacientes de mayor riesgo &#40;diagn&#243;stico previo de hiperplasia intraductal o lobulillar at&#237;pica&#44; carcinoma lobulillar in situ&#44; antecedentes familiares de c&#225;ncer de mama familiar &#8211; portadoras de mutaciones BRCA1 y 2&#44; entre otros&#41; en los que la primera mamograf&#237;a debe realizarse mucho antes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las mujeres menores de 35 a&#241;os que han recibido tratamiento para c&#225;ncer de mama y a&#250;n no han cumplido sus deseos gen&#233;sicos no se ha visto que gestaciones tras el tratamiento del c&#225;ncer empeoren su pron&#243;stico ni aumenten el riesgo de recurrencia&#44; aunque existe controversia al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span> A pesar de ello&#44; se suele indicar a las pacientes que esperen 2 a&#241;os para el embarazo&#44; fundamentalmente por el riesgo de aparici&#243;n de micromet&#225;stasis en tumores hormono-dependientes y por el riesgo de recurrencia en el periodo inicial posparto&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que s&#237; parece estar claro es que los factores pron&#243;sticos adversos en mujeres en este rango de edad &#40;menores de 35 a&#241;os&#41; son&#44; el tama&#241;o tumoral grande&#44; la afectaci&#243;n axilar&#44; el n&#250;mero de ganglios invadidos y la existencia de mutaci&#243;n del gen p53<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la fertilidad&#44; se sabe que una de las preocupaciones fundamentales de las mujeres afectas de c&#225;ncer de mama en este rango de edad es el deseo gen&#233;sico&#59; sin embargo solo el 4&#37; de estas realiza todos los tr&#225;mites para preservar su fertilidad&#46; Aunque este importante aspecto&#44; suele abordarse a nivel hospitalario&#44; no est&#225; de m&#225;s incidir en el mismo desde atenci&#243;n primaria&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">C&#225;ncer de mama en mujeres de edad avanzada</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer de mama es una enfermedad frecuente en mujeres ancianas&#46; La tercera parte de los c&#225;nceres de mama se diagnostican en mujeres con edad igual o superior a 70 a&#241;os y una de cada 15 mujeres en ese grupo de edad va a desarrollar este tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span> Existe una pendiente m&#225;xima de incidencia de este c&#225;ncer alrededor de los a&#241;os perimenop&#225;usicos y luego un pico entre los 75-79 a&#241;os&#44; disminuyendo posteriormente&#46; El cambio de tendencia a esta edad puede estar sesgado por la disminuci&#243;n del cribado mamogr&#225;fico en pacientes ancianas por encima de 80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia del c&#225;ncer de mama aumenta a medida que lo hace el nivel de desarrollo econ&#243;mico&#44; lo cual&#44; junto al aumento progresivo de la esperanza de vida&#44; ha tenido como consecuencia el hecho indiscutible de que este tumor se diagnostique cada vez m&#225;s en la mujer anciana&#46; Algunos estudios publicados indican que para el a&#241;o 2035 el 60&#37; de los nuevos casos se diagnosticar&#225;n en pacientes de m&#225;s de 70 a&#241;os&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mujer anciana diagnosticada de c&#225;ncer de mama representa un subgrupo especial de pacientes con unas peculiaridades singulares&#44; ya que por una parte los tumores malignos a esta edad tienen unos rasgos cl&#237;nicos y biol&#243;gicos propios&#44; y por otro lado&#44; el manejo diagn&#243;stico y terap&#233;utico debe ajustare a la situaci&#243;n individual de cada paciente&#46; La presencia constante de factores de comorbilidad a&#241;adidos al c&#225;ncer de mama&#44; sobre todo enfermedades cardiovasculares&#44; diabetes&#44; y segundas neoplasias&#44; confieren a estas pacientes un peor pron&#243;stico vital&#44; con una disminuci&#243;n de la supervivencia global&#44; independientemente de la supervivencia espec&#237;fica para el c&#225;ncer de mama&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los motivos de consulta m&#225;s frecuentes son&#44; la palpaci&#243;n de un n&#243;dulo en la autoexploraci&#243;n seguidos de la existencia de signos inflamatorios&#44; presencia de &#250;lceras&#44; eccemas&#44; mastodinia y coexistencia de varios s&#237;ntomas o signos&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tumor prototipo en la paciente octogenaria ser&#237;a un carcinoma ductal infiltrante moderadamente diferenciado que expresa receptores hormonales&#44; sin sobreexpresi&#243;n de HER2&#47;neu y escasa afectaci&#243;n ganglionar&#46; Las pacientes mayores se diagnostican con tumores de mayor tama&#241;o y son m&#225;s propensas a presentar enfermedad localmente avanzada en el momento de la primera consulta<span class="elsevierStyleInf">&#46;</span> Esto puede deberse en parte a que los programas de cribado incluyen pacientes hasta 69 a&#241;os&#44; lo que lleva impl&#237;cito un diagn&#243;stico m&#225;s tard&#237;o en l&#237;neas generales en las pacientes m&#225;s mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La observaci&#243;n cl&#237;nica a estas edades muestra una evoluci&#243;n m&#225;s lenta y menos agresiva<span class="elsevierStyleInf">&#46;</span></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del c&#225;ncer de mama en la vejez sigue representando un desaf&#237;o terap&#233;utico&#46; Diversos autores han advertido que las ancianas tienen menos probabilidades de recibir el tratamiento est&#225;ndar para su enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; incluso tras considerar factores condicionantes como la comorbilidad&#44; el estado cognitivo&#44; el estado funcional o el apoyo social&#46; Se ha se&#241;alado que cuanto m&#225;s avanzada es la edad&#44; menos posibilidades hay de que se les extirpe el tumor mamario&#44; y cuando se opta por la cirug&#237;a&#44; se modifica la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; de manera que disminuye la realizaci&#243;n de cirug&#237;a conservadora de la mama y se omite el estudio de la afectaci&#243;n ganglionar axilar &#40;factor clave para recibir el tratamiento adyuvante m&#225;s adecuado&#41;&#46; Es frecuente tambi&#233;n que no se administre radioterapia adyuvante y que disminuya el empleo de quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconocen las razones que se esconden detr&#225;s de este abordaje terap&#233;utico sub&#243;ptimo&#44; aunque probablemente sean m&#250;ltiples&#58; 1&#41; Tumores menos agresivos&#44; 2&#41; Comorbilidades&#44; 3&#41; Limitaciones funcionales&#44; 4&#41; Actitudes negativas por parte de la enferma y&#47;o los familiares&#44; 5&#41; Temor a las complicaciones y toxicidades inducidas por los tratamientos&#44; 6&#41; Prejuicios de los profesionales&#44; etc&#46; Un aspecto adicional que contribuye a incrementar la incertidumbre en la toma de decisiones son los escasos estudios realizados expresamente en la poblaci&#243;n geri&#225;trica y la insuficiente representaci&#243;n de las ancianas en los ensayos cl&#237;nicos&#44; que en caso de entrar en dichos estudios&#44; suelen estar muy seleccionadas por su excelente condici&#243;n f&#237;sica&#44; no siendo representativas de la poblaci&#243;n geri&#225;trica global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se considera que el tratamiento est&#225;ndar del c&#225;ncer de mama en la mujer anciana&#44; tenga la edad que tenga&#44; deber&#237;a ser la cirug&#237;a &#40;diversos estudios demuestran que la mayor&#237;a de las pacientes ancianas son capaces de tolerar la cirug&#237;a y la anestesia con una morbilidad reducida y una mortalidad pr&#225;cticamente nula&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La excepci&#243;n estar&#237;a en aquellas enfermas en las que la expectativa de vida es inferior a los 2-3 a&#241;os o cuando la paciente rechaza la cirug&#237;a&#44; en cuyo caso puede optarse por la hormonoterapia&#46; Es importante identificar de forma fiable a este grupo de enfermas con limitada expectativa de vida y que pueden morir por un motivo diferente al c&#225;ncer&#46; La edad no deber&#237;a ser el &#250;nico factor determinante para tomar esa decisi&#243;n&#46; En los pa&#237;ses occidentales las expectativas de vida para una mujer sana de 70&#44; 80 y 85 a&#241;os son 15&#44;5&#44; 9&#44;2 y 6 a&#241;os respectivamente&#46; As&#237;&#44; la actitud a tomar debe apoyarse en otros datos &#40;comorbilidades&#44; limitaciones funcionales&#44; deterioro cognitivo&#8230;&#41; recogidos en una adecuada valoraci&#243;n geri&#225;trica&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado diversos instrumentos con esta finalidad &#40;Vulnerable Elderly Survey&#44; VES 13&#44; G8&#44; valoraci&#243;n geri&#225;trica integral&#44;&#8230;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; y no por ello menos importante&#44; es fundamental informar y discutir con la paciente anciana las distintas alternativas terap&#233;uticas&#44; considerando sus preferencias y circunstancias personales y familiares&#46; Aunque la preocupaci&#243;n por la est&#233;tica a estas edades es menor&#44; puede haber ancianas que prefieran la cirug&#237;a conservadora o que rechacen cualquier tipo de cirug&#237;a&#46; Compartir las decisiones terap&#233;uticas con la paciente mejorar&#225; el cumplimiento del tratamiento y facilitar&#225; la adaptaci&#243;n psicol&#243;gica a la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">C&#225;ncer de mama en el embarazo</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de procesos neopl&#225;sicos durante la gestaci&#243;n supone para la paciente y su entorno tener que adoptar decisiones dif&#237;ciles&#46; Al ser su aparici&#243;n excepcional&#44; la experiencia del m&#233;dico suele ser limitada&#44; lo que dificulta el consejo terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es imprescindible el papel de los facultativos a la hora de dirigir&#44; aconsejar y acompa&#241;ar a la mujer gestante con el fin de conseguir un buen resultado perinatal y un adecuado tratamiento oncol&#243;gico&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer de mama asociado al embarazo se define como la aparici&#243;n de un tumor maligno mamario en la gestaci&#243;n o durante el primer a&#241;o posparto&#46; La frecuencia global oscila entre el 0&#44;2-3&#44;8&#37; del total de los tumores malignos de la mama&#44; siendo uno de los tumores m&#225;s frecuentes en mujeres gestantes y en periodo de lactancia&#46; El c&#225;ncer de mama se diagnostica&#44; por t&#233;rmino medio en 1 de cada 3&#46;000 gestaciones y la edad media de aparici&#243;n en la mujer embarazada es de 36 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se acepta que no hay una relaci&#243;n directa de causa-efecto entre el desarrollo de un c&#225;ncer de mama y el embarazo&#46; Entre las diversas hip&#243;tesis acerca de un posible efecto de la gestaci&#243;n como factor favorecedor del crecimiento tumoral&#44; ni el aumento de los factores de la angiog&#233;nesis durante el embarazo&#44; ni el estado de hiperestrogenismo&#44; ni el aumento de estradiol end&#243;geno placentario o algunos f&#225;rmacos utilizados en tratamientos de fertilidad&#44; como el clomifeno&#44; han demostrado que el embarazo sea un factor de riesgo para el desarrollo de c&#225;ncer de mama<span class="elsevierStyleInf">&#46;</span> Respecto al efecto protector de la edad del primer embarazo&#44; algunos estudios muestran el efecto protector de la gestaci&#243;n en el c&#225;ncer de mama espor&#225;dico con receptores estrog&#233;nicos positivos&#44; pero no en la incidencia de c&#225;ncer de mama con receptores estrog&#233;nicos negativos&#44; como suele suceder en el c&#225;ncer de mama en la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una mujer gestante el diagn&#243;stico cl&#237;nico de un tumor mamario puede resultar complicado&#46; El aumento de tama&#241;o y consistencia de la mama&#44; as&#237; como la mayor incidencia de aparici&#243;n de lesiones benignas mamarias durante el embarazo&#44; pueden ocultar una tumoraci&#243;n o hacer pensar a la mujer y al m&#233;dico que la tumoraci&#243;n es debida a los cambios fisiol&#243;gicos propios de la gestaci&#243;n&#46; Es importante ser conscientes de la posibilidad de que una mujer embarazada padezca un c&#225;ncer de mama y de la necesidad de realizar el diagn&#243;stico lo m&#225;s precoz posible con el fin de ofrecer a la embarazada todas las opciones terap&#233;uticas para optimizar el pron&#243;stico&#46; La exploraci&#243;n de la mama en la primera visita tras conocer la noticia de un embarazo deber&#237;a hacerse siempre del mismo modo que se hacen an&#225;lisis o ecograf&#237;as fetales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;26</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;todo de diagn&#243;stico en la mujer gestante es igual que en la mujer no embarazada teniendo en cuenta que la mamograf&#237;a supone un riesgo m&#237;nimo de exposici&#243;n a radiaci&#243;n para el feto&#44; siempre que se emplee la protecci&#243;n adecuada&#46; Sin embargo&#44; en el embarazo la mamograf&#237;a no se debe realizar como prueba de rutina&#44; ya que no es la m&#225;s v&#225;lida debido al aumento de densidad de la gl&#225;ndula mamaria propia de la edad y del embarazo&#46; Si el diagn&#243;stico cl&#237;nico se hace en el primer trimestre ser&#237;a recomendable realizar una ecograf&#237;a que distinguiera entre lesi&#243;n s&#243;lida y qu&#237;stica&#44; y en caso de lesi&#243;n s&#243;lida existir&#237;a indicaci&#243;n de biopsia para descartar malignidad&#46; Aunque en el segundo y tercer trimestre del embarazo el riesgo de estudios radiol&#243;gicos es a&#250;n menor&#44; al ser la mamograf&#237;a poco fiable seg&#250;n lo expuesto previamente&#44; el procedimiento deber&#237;a ser el mismo&#44; ecograf&#237;a y ante la duda&#44; biopsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La punci&#243;n con aguja fina para estudio citol&#243;gico en una mujer gestante puede llevar a error diagn&#243;stico dado que la hiperproliferaci&#243;n celular del tejido mamario puede dar lugar a falsos positivos&#44; por tanto es m&#225;s fiable y no supone ning&#250;n riesgo la realizaci&#243;n de biopsia con anestesia local mediante tru-cut o a cielo abierto&#44; que confirme o descarte con seguridad el diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El retraso diagn&#243;stico es mayor en mujeres embarazadas que en las no gestantes &#40;11 meses frente a 4&#41;&#46; Esto conlleva a su detecci&#243;n en fases m&#225;s avanzadas&#44; y a la creencia de que el pron&#243;stico del c&#225;ncer de mama en mujeres embarazadas es peor&#46; Si el diagn&#243;stico se hace tempranamente&#44; el pron&#243;stico de la mujer gestante con c&#225;ncer de mama no es peor que el de la mujer no gestante siempre que se encuentre en el mismo estadio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La demora en el diagn&#243;stico en las embarazadas es el principal problema de esta patolog&#237;a durante la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de una mujer embarazada con c&#225;ncer de mama deber&#237;a conllevar los mismos objetivos que el de una mujer no embarazada&#59; controlar el tumor e impedir que se propague&#44; pero la inquietud adicional de proteger al feto en crecimiento puede hacer complicado el logro de estos objetivos&#46; Aunque las recomendaciones de actuaci&#243;n en pacientes embarazadas con c&#225;ncer no est&#225;n bien estandarizadas&#44; las reglas generales que se deber&#237;an seguir son&#58; beneficiar la vida de la madre&#44; ofrecer tratamientos curativos para la madre&#44; proteger al feto de las agresiones de los tratamientos y mantener&#44; si es posible&#44; el sistema reproductivo de la madre para futuros embarazos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos objetivos no siempre son f&#225;ciles de conseguir&#46; Adem&#225;s&#44; en estas pacientes&#44; las recomendaciones sobre el tratamiento dependen del tama&#241;o&#44; localizaci&#243;n y extensi&#243;n&#44; edad gestacional y preferencias de la mujer&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si una mujer precisa quimioterapia&#44; terapia hormonal o radiaci&#243;n inmediatamente para tratar el c&#225;ncer de mama en las etapas iniciales del embarazo&#44; puede que se le plantee interrumpir la gestaci&#243;n&#44; ya que estos tratamientos podr&#237;an afectar al feto&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que el c&#225;ncer de mama pueda ser hormonosensible y el incremento de las tasas de estr&#243;genos durante el embarazo&#44; ha llevado durante mucho tiempo a considerar indicada la interrupci&#243;n del embarazo&#44; con el fin de disminuir el efecto de estimulaci&#243;n hormonal en el desarrollo del tumor y de aplicar sin riesgos las medidas terap&#233;uticas necesarias&#46; Sin embargo existen datos de estudios retrospectivos que demuestran que el pron&#243;stico del c&#225;ncer de mama durante el embarazo no es peor que el c&#225;ncer de mama de las mismas caracter&#237;sticas y estadio fuera del embarazo&#44; y que la supervivencia no se incrementa por interrumpir el embarazo&#46; Incluso en pacientes con c&#225;ncer de mama diseminado durante el embarazo la interrupci&#243;n del mismo y oforectom&#237;a no mejoraba la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque muchos de estos estudios presentan sesgos&#44; debido a que se realizaron en series muy cortas de pacientes&#44; la interrupci&#243;n del embarazo ya no se recomienda rutinariamente&#46; No obstante&#44; esta opci&#243;n se puede discutir especialmente en c&#225;nceres agresivos que podr&#237;an requerir tratamiento inmediato&#46; Las mujeres y sus familias necesitan conocer y comprender el riesgo&#47;beneficio de todas las posibilidades antes de tomar una decisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a es una parte importante del tratamiento para cualquier mujer con c&#225;ncer de mama en etapas tempranas&#44; incluidas aquellas que lo padezcan durante el embarazo&#46; La tumorectom&#237;a&#44; mastectom&#237;a&#44; y&#47;o la extirpaci&#243;n de ganglios linf&#225;ticos axilares implican un riesgo m&#237;nimo para el feto&#46; Sin embargo existe cierto riesgo fetal por toxicidad de la anestesia seg&#250;n la edad gestacional&#44; por lo que el trabajo en equipo de onc&#243;logos&#44; anestesistas&#44; obstetras y cirujanos es fundamental en el tratamiento de la mujer embarazada con c&#225;ncer de mama&#44; ya que pueden decidir qu&#233; medicamentos y t&#233;cnicas son las m&#225;s seguras tanto para la madre como para el feto&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer embarazada se tiende a realizar mastectom&#237;a radical como t&#233;cnica de elecci&#243;n ya que la cirug&#237;a conservadora hace necesaria la radioterapia posterior&#46; Adem&#225;s&#44; la radiaci&#243;n podr&#237;a afectar al feto si se administra durante el embarazo&#44; por lo que no suele usarse hasta despu&#233;s del parto&#44; no siendo tratamiento de elecci&#243;n en mujeres gestantes con c&#225;ncer mamario&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de terapias adyuvantes&#44; quimioterapia&#44; radioterapia y&#47;o terapia hormonal durante el embarazo puede postergarse hasta despu&#233;s del parto&#44; aunque es necesario individualizar el tratamiento&#46; En l&#237;neas generales&#44; la quimioterapia suele utilizarse junto con la cirug&#237;a en estadios tempranos&#44; y sola&#44; en tumores m&#225;s avanzados&#46; La quimioterapia no se administra en el primer trimestre de embarazo&#44; debido al mayor riesgo de teratogenicidad&#44; aborto secundario y a la carencia de suficientes estudios de seguridad con dichos f&#225;rmacos en esta fase de la gestaci&#243;n&#46; Tampoco debiera administrarse despu&#233;s de la semana 35 del embarazo porque puede reducir los recuentos sangu&#237;neos de la madre&#44; favoreciendo las hemorragias y las probabilidades de infecci&#243;n durante el nacimiento&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante muchos a&#241;os se ha pensado que toda quimioterapia causar&#237;a da&#241;o al feto independientemente de cu&#225;ndo se administraba&#46; Sin embargo&#44; numerosos estudios han mostrado que ciertos medicamentos no aumentan el riesgo de defectos o muerte fetal&#44; ni ocasionan problemas de salud tras su nacimiento&#44; siempre que se administren durante el segundo y tercer trimestre&#46; A&#250;n se desconoce el efecto a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; la quimioterapia como terapia adyuvante o de elecci&#243;n&#44; se suele posponer al menos hasta el segundo trimestre y en caso de diagn&#243;stico en el tercer trimestre&#44; se podr&#237;a posponer hasta despu&#233;s del parto&#44; que incluso podr&#237;a ser inducido unas semanas antes de la fecha natural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de terapia hormonal con tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa no est&#225; indicada en el embarazo ya que su uso se ha asociado a una alta tasa de defectos fetales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;29</span></a>&#46; Los medicamentos dirigidos a HER2 tampoco est&#225;n indicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la posibilidad de lactancia materna en mujeres con c&#225;ncer de mama&#44; la mayor&#237;a de los estudios recomiendan suspender&#44; o no comenzar la lactancia&#46; Si se contempla tratamiento quir&#250;rgico&#44; la suspensi&#243;n de la lactancia ayudar&#225; a reducir el tama&#241;o mamario&#44; lo que puede ayudar a la cirug&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; disminuye el riesgo de infecci&#243;n&#44; y puede evitar que se acumule leche materna en las &#225;reas de biopsia o cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Tambi&#233;n se debe tener en cuenta que muchos medicamentos usados en quimioterapia&#44; terapia hormonal y terapias dirigidas pueden pasar a la leche materna&#44; y afectar al beb&#233;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">C&#225;ncer de mama en el var&#243;n</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer de mama el var&#243;n &#40;CMH&#41; es una patolog&#237;a poco frecuente que ocasiona cerca del 0&#44;1&#37; de la mortalidad por c&#225;ncer en el hombre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; Durante los &#250;ltimos 20 a&#241;os se ha objetivado un incremento en su incidencia &#40;0&#44;86 -1&#44;06&#47;100000 habitantes&#41;&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La American Cancer Society estim&#243; que en el 2012 se diagnosticar&#237;an 2190 casos nuevos de c&#225;ncer de mama en varones&#44; de los cuales 410 terminar&#237;an en muertes atribuidas al CMH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es m&#225;s frecuente detectar esta patolog&#237;a en edades avanzadas &#40;promedio de edad al diagn&#243;stico&#44; 68 a&#241;os&#41;&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo m&#225;s frecuentemente relacionados son la edad avanzada&#44; historia familiar&#44; test&#237;culos no descendidos&#44; disfunci&#243;n gonadal&#44; orquiectom&#237;a&#44; obesidad&#44; hiperestrogenismo derivado del uso de estr&#243;genos ex&#243;genos y s&#237;ndrome de Klinefelter<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;32</span></a>&#46; Se cree que este riesgo incrementado puede deberse a la proliferaci&#243;n constante del epitelio ductal&#44; a la estimulaci&#243;n hormonal o a la administraci&#243;n ex&#243;gena de testosterona&#44; que es convertida en estr&#243;genos en el tejido adiposo perif&#233;rico&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cariotipo 47 XXY en el s&#237;ndrome de Klinefelter aparece en 1 de cada 1&#46;000 hombres &#40;cerca del 4&#37; de los pacientes con CMH tienen este s&#237;ndrome&#41;&#46; Estos pacientes presentan un h&#225;bito eunuco&#44; ginecomastia&#44; disgenesia gonadal&#44; niveles elevados de hormona fol&#237;culo estimulante &#40;FSH&#41; y disminuidos de testosterona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;33</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad tambi&#233;n causa un disbalance en la relaci&#243;n estr&#243;genos-testosterona&#59; varones con &#237;ndices de masa corporal por encima de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> tienen mayor riesgo de padecer c&#225;ncer de mama&#44; al igual que aumenta en varones que han sufrido alguna fractura &#243;sea por encima de los 45 a&#241;os &#40;esto se relaciona con el descenso de testosterona&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ingesta elevada de alcohol y la cirrosis hep&#225;tica son otros 2 factores predisponentes&#46; Tambi&#233;n se ha detectado un incremento del riesgo en trabajadores de la industria del jab&#243;n&#44; perfume&#44; altos hornos y fundiciones&#44; as&#237; como en expuestos a radiaciones ionizantes y derivados del petr&#243;leo&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con factores &#233;tnicos&#44; tambi&#233;n se ha observado un aumento de la prevalencia del c&#225;ncer de mama en sujetos de origen jud&#237;o-askhenazi&#44; afroamericanos y africanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n familiar se debe principalmente a mutaciones en el gen BRCA2&#46; Alrededor de un 15-20&#37; de los hombres con c&#225;ncer de mama tiene un pariente de primer grado con esta mutaci&#243;n&#46; El riesgo acumulado de c&#225;ncer de mama en varones con alteraci&#243;n de este gen se sit&#250;a en torno al 6&#37;<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que en las mujeres&#44; las mutaciones gen&#233;ticas en BRCA 1 incrementan el riesgo de padecer c&#225;ncer de mama en torno a un 60-80&#37;&#44; la mutaci&#243;n de este mismo gen en el hombre le confiere un riesgo acumulado mucho menor &#40;1&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito 2 casos de CMH en varones j&#243;venes con s&#237;ndrome de Cowden&#44; que presentaban mutaciones en la l&#237;nea germinal del PTEN&#46; Este trastorno se presenta en 1&#47;250&#46;000 individuos&#46; Se trata de una enfermedad autos&#243;mica dominante caracterizada por hamartomas&#44; principalmente de la piel&#44; mucosas y tiroides y est&#225; relacionado con un incremento del riesgo de padecer c&#225;ncer de mama y tiroides&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se cree que mutaciones en los genes receptores de andr&#243;genos y en la prote&#237;na CHEK2 &#40;que al igual que BRCA 1 y 2&#44; se encarga de &#171;verificar&#187; la reparaci&#243;n del DNA&#41;&#44; incrementan el riesgo de presentar CMH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier tumor palpable unilateral en un hombre precisa estudio&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s frecuente de este tumor es la de una masa no dolorosa&#44; firme y localizada en la regi&#243;n subareolar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Radiol&#243;gicamente&#44; suele estar bien definida y frecuentemente presenta m&#225;rgenes espiculados&#46; Las microcalcificaciones son menos comunes en el hombre que en la mujer&#44; pero cuando est&#225;n presentes&#44; son largas&#44; redondas y dispersas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el paso del tiempo&#44; el tumor puede volverse doloroso al tacto y se hace evidente un incremento de la gl&#225;ndula mamaria con ulceraci&#243;n y&#47;o retracci&#243;n e incluso sangrado a trav&#233;s del pez&#243;n&#46; La afectaci&#243;n del pez&#243;n es mayor que en los casos de c&#225;ncer de mama en la mujer&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 70-90&#37; de los casos la masa est&#225; localizada en la regi&#243;n central&#59; es poco frecuente que se localice en el cuadrante supero-externo&#44; al contrario que en la mujer&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o tumoral var&#237;a en funci&#243;n del momento del diagn&#243;stico&#59; es frecuente encontrarlo en etapas cl&#237;nicas localmente avanzadas &#40;fijado a la piel o al m&#250;sculo pectoral&#44; con presencia de adenopat&#237;as axilares&#41;&#46; El dolor &#243;seo o la tos son comunes en la enfermedad metast&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer bilateral es un evento raro&#44; ocurre s&#243;lo en el 5&#37; de los casos&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tejido mamario en el hombre es rudimentario y no se desarrolla si no se expone a un aumento de los estr&#243;genos end&#243;genos y&#47;o ex&#243;genos&#46; En grandes estudios descriptivos se ha detectado que en m&#225;s del 90&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; hay una elevada expresi&#243;n de receptores a estr&#243;genos y progesterona&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n existen casos de sobreexpresi&#243;n del HER2&#47;neu&#44; aunque en menor proporci&#243;n que en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran mayor&#237;a de los tumores son de origen ductal&#44; siendo un 10&#37; in situ y un 90&#37; invasores&#46; El carcinoma lobulillar in situ ha sido descrito en hombres con s&#237;ndrome de Klinefelter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios realizados recientemente se han clasificado 2 subgrupos dentro de los tumores de mama en el var&#243;n&#44; el luminal M1 y el luminal M2&#46; Los tumores luminales M1&#44; a pesar de ser ER positivo presentan un fenotipo m&#225;s agresivo y peor pron&#243;stico&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo&#44; otros estudios recientes sugieren el gen metabolizador de N-acetiltransferasa-1 &#40;NAT1&#41; como un posible biomarcador pron&#243;stico del c&#225;ncer de mama en el var&#243;n&#44; asociando la positividad para el mismo con mejores resultados a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen protocolos diagn&#243;sticos para el CMH debido a la escasa prevalencia de esta patolog&#237;a&#46; En la mayor&#237;a de los pacientes&#44; el diagn&#243;stico se hace mediante la triple evaluaci&#243;n&#58; cl&#237;nica&#44; radiol&#243;gica &#40;mamograf&#237;a y&#47;o ultrasonido&#41; y biopsia &#40;por aspiraci&#243;n con aguja fina o incisional&#41;&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe poca experiencia con el uso de la mamograf&#237;a&#44; que no ha demostrado un claro beneficio en varones con edades inferiores a 50 a&#241;os con tumoraci&#243;n&#59; la ecograf&#237;a ayuda a caracterizar mejor la imagen&#46; Para el estudio histol&#243;gico se puede realizar punci&#243;n-biopsia con aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;PAAF&#41;&#44; pero el elevado porcentaje de falsos positivos &#40;hiperplasia epitelial&#41; hace preferible realizar la toma mediante biopsia con aguja gruesa &#40;BAG&#41;&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento general se deriva de los grandes estudios aleatorizados hechos en la mujer y es multimodal&#58; mastectom&#237;a con disecci&#243;n axilar o determinaci&#243;n de ganglio centinela&#44; y de acuerdo a los factores pron&#243;sticos&#44; se administrar&#225; radioterapia y hormonoterapia&#47;quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta hace poco el tratamiento de elecci&#243;n hab&#237;a sido la mastectom&#237;a radical&#44; sin embargo&#44; en la actualidad se est&#225; optando por tratamientos menos agresivos&#44; como la mastectom&#237;a radical modificada y la mastectom&#237;a simple&#44; sin observarse un detrimento en la supervivencia&#46; La escisi&#243;n amplia en el hombre no es el mejor m&#233;todo para el control local de la enfermedad y siempre se acompa&#241;a de resecci&#243;n del complejo ar&#233;ola pez&#243;n debido a la peque&#241;a cantidad de tejido mamario&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el c&#225;ncer de mama invasivo&#44; la disecci&#243;n ganglionar de la axila se realiza siempre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia locorregional adyuvante ha sido administrada con mayor frecuencia en hombres que en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> debido a que la demora en el diagn&#243;stico conllevaba mayor agresividad&#46; No obstante&#44; no hay evidencia cl&#237;nica de que a igual estadio&#44; el pron&#243;stico en varones sea diferente al de las mujeres&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones para radioterapia no deber&#225;n ser diferentes entre hombres y mujeres&#44; ya que estudios retrospectivos han demostrado que la radioterapia postoperatoria en hombres tambi&#233;n disminuye el porcentaje de recurrencia locorregional a 5 a&#241;os&#46; Las indicaciones de radioterapia postoperatoria son&#58; tama&#241;o tumoral&#44; extensi&#243;n hacia la piel&#44; ar&#233;ola y m&#250;sculo pectoral mayor&#44; n&#250;mero de ganglios afectados&#44; multifocalidad&#44; alto grado tumoral&#44; &#237;ndice de proliferaci&#243;n elevado&#44; extensi&#243;n vascular peritumoral y m&#225;rgenes quir&#250;rgicos positivos&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante d&#233;cadas el manejo hormonal ha sido la base del tratamiento en pacientes con c&#225;ncer de mama metast&#225;sico en el hombre debido a que en el 90&#37; de los casos hay receptores hormonales positivos&#46; Los primeros tratamientos fueron quir&#250;rgicos&#58; orquiectom&#237;a&#44; adrenalectom&#237;a&#44; hipofisectom&#237;a&#46; Los pacientes que respond&#237;an a la orquiectom&#237;a ten&#237;an mayor probabilidad de responder a una segunda l&#237;nea de manejo con adrenalectom&#237;a o hipofisectom&#237;a y de incrementar su supervivencia&#46; Posteriormente se introdujeron diversos medicamentos con un porcentaje de respuesta del 32-75&#37;&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de receptores hormonales positivos predice la respuesta al tratamiento hormonal&#46; El tamoxifeno es el f&#225;rmaco mejor aceptado para el manejo est&#225;ndar de la terapia hormonal adyuvante&#44; y aunque ning&#250;n ensayo cl&#237;nico ha sido realizado en varones&#44; diversos estudios retrospectivos han observado una mejor&#237;a en el per&#237;odo libre de enfermedad y en la supervivencia global&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras modalidades de tratamiento que se han utilizado con discretos beneficios son los inhibidores de aromatasa&#44; pero solo hay descritas peque&#241;as series de pacientes con c&#225;ncer de mama metast&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Con el uso de anastrozol y letrozol se demostr&#243; estabilidad de la enfermedad y respuesta al tratamiento&#44; por lo que es probable que estos medicamentos sean usados con mayor frecuencia en un futuro&#46; No existen descripciones en la literatura acerca del beneficio de fulvestr&#225;n en hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de la quimioterapia adyuvante en el hombre es a&#250;n m&#225;s limitado&#44; pero algunos datos justifican su utilidad&#46; Se ha utilizado la combinaci&#243;n de ciclofosfamida&#44; metrotexate y 5-flourouracilo &#40;CMF&#41; en pacientes con c&#225;ncer de mama en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> con ganglios negativos&#44; objetiv&#225;ndose un incremento en la supervivencia global a 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han utilizado antraciclinas y la combinaci&#243;n de taxanos y CMF&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de los taxanos o la densidad de dosis de la quimioterapia no ha sido bien dilucidada&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a los excelentes resultados de la quimioterapia adyuvante observada en mujeres&#44; y al beneficio observado con este tratamiento en los estudios descriptivos en el hombre&#44; se concluye que se deber&#225; ofrecer un manejo con quimioterapia adyuvante a los hombres con c&#225;ncer de mama con riesgo intermedio-alto de recurrencia&#44; especialmente aquellos con ganglios positivos y receptores hormonales negativos&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia biol&#243;gica en el manejo de pacientes con CMH metast&#225;sico es limitada&#59; solo existe un estudio con trastuzumab &#40;aunque debido al enorme beneficio demostrado en mujeres este tratamiento deber&#225; considerarse en hombres de alto riesgo con HER2&#47;neu positivo&#41;&#46; Hasta el momento no hay datos acerca del uso de bevacizumab en el var&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los factores pron&#243;sticos&#44; los m&#225;s importantes son&#58; la etapa cl&#237;nica inicial y la presencia de enfermedad ganglionar&#46; La supervivencia global a 5 a&#241;os es de alrededor del 40-65&#37; &#40;estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; 75-100&#37;&#44; estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#44; 50-80&#37;&#44; y estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#44; 30- 60&#37;&#41;&#46; Probablemente se observe un peor pron&#243;stico en el var&#243;n debido a su diagn&#243;stico en una fase m&#225;s avanzada&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Aspectos laborales en el c&#225;ncer de mama</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que un porcentaje considerable de pacientes que han superado un c&#225;ncer est&#225;n capacitados para trabajar&#44; la realidad muestra que muchos presentan problemas de discriminaci&#243;n laboral&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer de mama suele ocurrir en edades donde la mujer es laboralmente activa&#46; Su diagn&#243;stico est&#225; asociado a p&#233;rdidas de productividad laboral y rendimiento en el trabajo&#44; sobre todo durante el primer a&#241;o y hasta los 5 a&#241;os posteriores a su diagn&#243;stico&#44; incluso si el c&#225;ncer fue diagnosticado en estadios incipientes y con buen pron&#243;stico&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n un estudio reciente publicado en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> es importante&#44; de cara a la valoraci&#243;n de la incapacidad laboral en el c&#225;ncer de mama&#44; la realizaci&#243;n de una historia cl&#237;nica completa&#44; destinada a conocer el diagn&#243;stico&#44; tratamiento y pron&#243;stico de la enfermedad&#44; valorando el estado actual de la paciente&#44; las secuelas que pueda presentar y prestando especial atenci&#243;n al linfedema&#46; Los antecedentes familiares&#44; personales y laborales tambi&#233;n deben registrase en la historia de la paciente&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo es fundamental una exploraci&#243;n f&#237;sica completa&#44; entrevista psicol&#243;gica y valoraci&#243;n de capacidades funcionales&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores pron&#243;sticos sirven para predecir la supervivencia&#44; posibilidades de reca&#237;da&#44; respuesta al tratamiento y riesgo de aparici&#243;n de complicaciones&#44; y deben conocerse de cara a evaluar la reincorporaci&#243;n laboral&#44; tiempo estimado de incapacidad laboral y posibilidades de incapacidad permanente&#46; Entre ellos&#44; los m&#225;s relevantes son la edad&#44; el estado general y funcional&#44; presencia o ausencia de s&#237;ntomas&#44; enfermedades asociadas&#44; el estadio tumoral&#44; su histolog&#237;a&#44; grado de extensi&#243;n&#44; marcadores tumorales&#44; biomarcadores y respuesta al tratamiento&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El linfedema puede llegar a ser limitante para ciertos trabajos a partir del grado 2 &#40;linfedema franco que no regresa espont&#225;neamente en la posici&#243;n de drenaje&#41;&#46; Los grados 3 y 4 &#40;edema severo o irreversible con el miembro superior inflamado e hinchado con aspecto de columna - elefantiasis con deformaci&#243;n severa del miembro- linfangiosarcoma&#41; son m&#225;s incapacitantes&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden establecerse 5 grados funcionales en el c&#225;ncer de mama que se relacionan con el grado de incapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado funcional 0 corresponde a tumores curados o en remisi&#243;n completa y sin secuelas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado 1 corresponde a tumores curados o en remisi&#243;n completa con secuelas leves secundarias al tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grado funcional 2 el tumor est&#225; curado o en remisi&#243;n completa pero existen secuelas de car&#225;cter moderado secundarias al tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado 3 se corresponde con tumores en remisi&#243;n incompleta o con recidivas y afectaci&#243;n del estado general&#59; tambi&#233;n puede tratarse de tumores curados o en remisi&#243;n pero que presenten secuelas graves derivadas del tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grado funcional 4 el tumor se encuentra en remisi&#243;n incompleta&#44; no est&#225; curado o tiene car&#225;cter metast&#225;tico&#59; tambi&#233;n se corresponde con o tumores curados o en remisi&#243;n pero con secuelas muy severas&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Asturias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AECC - <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0050" href="https://www.aecc.es/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;aecc&#46;es</span> &#8211; Junta Provincial de AsturiasJunta Provincial&#58; c&#47;Ur&#237;a&#44; 26- 1&#176; Izd&#59; Tel&#233;fono&#58; 985 20 32 45&#59; 33003&#44; Oviedo Correo electr&#243;nico&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0055" href="mailto:asturias@aecc.es">asturias&#64;aecc&#46;es</span>Junta Local de Gij&#243;n&#58; Palacio Vald&#233;s&#44; 7 - 4&#176; izda&#59; Tel&#233;fono&#58; 985 35 62 56&#59; 33206&#44; Gij&#243;n Correo electr&#243;nico&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0060" href="mailto:gijon@aecc.es">gijon&#64;aecc&#46;es</span>Junta Local de Avil&#233;s&#58; Jos&#233; Cueto&#44; 3-2&#176; A&#59; Tel&#233;fono&#58; 985 52 04 72&#59; 33400&#44; Avil&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cantabria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AMUCCAM - Asociaci&#243;n para la ayuda a las mujeres con c&#225;ncer de mama de Cantabria Centro C&#237;vico M&#170; Cristina&#46; C&#47;General D&#225;vila&#44; 124&#59; 39007&#44; Santander&#46; Telfs&#58;&#160;942225354 - 628709619&#46; Email&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0065" href="mailto:amuccam@amuccam.com">amuccam&#64;amuccam&#46;com</span>&#46;&#59; Web&#58;<span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0070" href="http://www.amuccam.com/">www&#46;amuccam&#46;com</span>FECMA Telf&#58;&#160;628709619&#59; Email&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0075" href="mailto:info@fecma.org">info&#64;fecma&#46;org</span>&#59; Web&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0080" href="http://fecma.vinagrero.es/">http&#58;&#47;&#47;fecma&#46;vinagrero&#46;es</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pa&#237;s Vasco</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">KATXALIN - Asociaci&#243;n de Mujeres afectadas de c&#225;ncer de mama y ginecol&#243;gico de Guip&#250;zcoa Edif&#46; Txara&#44; 1 secci&#243;n Lankide&#44; Paseo Zarategui&#44; 100&#59; 20015&#44; Donostia San Sebasti&#225;n &#8211; Guipuzcoa&#46; Telf&#58;&#160;943245608&#46; Email&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0085" href="mailto:katxalin@katxalin.org">katxalin&#64;katxalin&#46;org</span>&#46;&#59; Web&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0090" href="http://www.katxalin.org/">www&#46;katxalin&#46;org</span>ACAMBI - Asociaci&#243;n de c&#225;ncer de mama de Bizkaia C&#47;General Eguia&#44; 33-1&#176; izda&#46;&#59; 48010&#44; Bilbao-Bizkaia&#59; Telfs&#58;&#160;94-442&#46;12&#46;83&#59; Email&#58; acambi&#64;acambi&#46;org&#59; Web&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0095" href="http://www.acambi.org/">www&#46;acambi&#46;org</span>Asociaci&#243;n de Mujeres mastectomizadas de Vitoria Pintor Vicente Abreu&#44; 7 Oficina 14&#59; 01008 Vitoria&#59; Telf&#58; 945223292&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Navarra</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SARAY - C&#47;Cortes de Navarra&#44; 7 3&#176; dcha&#46;&#59;31002 Pamplona Navarra&#46; Telf&#58;&#160;948229444 Email&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0100" href="mailto:asocsaray@yahoo.es">asocsaray&#64;yahoo&#46;es</span>&#59; Web&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0105" href="http://www.asociacionsaray.com/">www&#46;asociacionsaray&#46;com</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">La Rioja</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AECC - <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0110" href="https://www.aecc.es/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;aecc&#46;es</span> &#8211; Junta de la Rioja&#46;C&#47;Garc&#237;a Morato&#44; 17 1&#176; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#170;&#46; 26002 Logro&#241;o&#59; Tel&#233;fono&#58; 941 24 44 12&#59; Fax&#58; 941 25 50 71&#59;Correo electr&#243;nico&#58; larioja&#64;aecc&#46;es&#46; Horario&#58; 9&#58;00 a 14&#58;00h y de 16&#58;00 a 19&#58;30h de lunes a jueves&#44; 9&#58;00 a 15&#58;00 h ViernesJunta Local de Calahorra&#59; C&#47;Miguel de Cervantes&#44; 12 1&#176;&#59; 26500 Calahorra&#59; Tel&#233;fono&#58; 941 14 50 47&#59; Correo electr&#243;nico&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0115" href="mailto:calahorra@aecc.es">calahorra&#64;aecc&#46;es</span>&#46; Horario&#58; 10&#58;00 a 12&#58;00h y de 17&#58;00 a 19&#58;00h de lunes a viernes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Arag&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AMAC - GEMA Plaza del Pilar&#44; 14 3&#176; centro&#59; 50003 Zaragoza&#59; Telfs&#58;&#160;976297764 - 656863759 Email&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0120" href="mailto:amacgema@terra.com">amacgema&#64;terra&#46;com</span>&#46;&#59; Web&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0125" href="http://www.mujerycancer.org/">www&#46;mujerycancer&#46;org</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Catalu&#241;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GAMIS-Grupo de Ayuda Mama y Salud&#59; 12026 08080&#44; Barcelona&#46;Tel&#233;fonos&#58; 687 878 818 687 580 298 Email&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0130" href="mailto:junta@gamisassociacio.org">junta&#64;gamisassociacio&#46;org</span>&#59; Web&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0135" href="http://www.gamisassociacio.org/">www&#46;gamisassociacio&#46;org</span>Ariadna&#46; Associaci&#243; de dones en la lluita de les malalties del c&#224;ncer de mama C&#47;Anselm Clav&#233;&#44; 175&#44; entresuelo 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#170;&#59; 08640 Olesa de Montserrat&#44; Barcelona&#59; Telf&#58; 937784708ADIMA - Associaci&#243; de Dones Intervingudes de Mama de Lleida C&#47;Alcalde Rovira Roura&#44; 80 25198 Lleida&#46; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0140" href="mailto:adima@lleida.org">adima&#64;lleida&#46;org</span>&#46; Telf&#58; 973705204&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Castilla y Le&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ALMOM - Asociaci&#243;n Leonesa de Mujeres Operadas de C&#225;ncer de Mama C&#47;Gran V&#237;a de San Marcos&#44; 55 entresuelo&#46; Izqda&#46; F&#59; 24001&#44; Le&#243;n&#46; Telfs&#58; 987230041 - 6912054 34 &#8211; 691205430&#46; Email&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0145" href="mailto:almomleon@yahoo.es">almomleon&#64;yahoo&#46;es</span>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Castilla La Mancha</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AMUMA - Asociaci&#243;n de Mujeres de Castilla La Mancha Afectadas de C&#225;ncer de Mama C&#47;Los Alarcos&#44; 12 Planta Comercial Puerta 6&#59; 13001 Ciudad Real&#46; Telfs&#160;926216579 &#8211; 616103608&#46; Email&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0150" href="mailto:info@amuma.org">info&#64;amuma&#46;org</span>&#46;&#59; Web&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0155" href="http://www.amuma.org/">www&#46;amuma&#46;org</span>SANTA AGUEDA - Asociaci&#243;n de Mujeres Afectadas C&#225;ncer de Mama C&#47;Cuesta&#44; 16&#59; 13500 Puertollano - Ciudad Real&#59; Telfs&#58; 926413109 &#8211; 656489184&#59; Email&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0160" href="mailto:sagueda@gmail.com">sagueda&#64;gmail&#46;com</span>&#59; Web&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0165" href="http://www.sagueda.com/">www&#46;sagueda&#46;com</span>ROSAE - Asociaci&#243;n de Mujeres afectadas de c&#225;ncer de mama de Valdepe&#241;as Avda&#46; Primero de Julio&#44; 46&#59; 13300 Valdepe&#241;as - Ciudad Real&#59; Telf&#58;&#160;615112169&#59; Email&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0170" href="mailto:ROSAE_ORG@terra.es">ROSAE&#95;ORG&#64;terra&#46;es</span>&#46;AMAC - Asociaci&#243;n de Mujeres afectadas de c&#225;ncer de mama y ginecol&#243;gico de Albacete C&#47;del Cura&#44; 5 2&#176; dcha&#59; 02001&#44; Albacete&#46; Telfs&#58;&#160;967669141 &#8211; 678500112&#46; Email&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0175" href="mailto:amacab@ono.com">amacab&#64;ono&#46;com</span>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Comunidad Valenciana</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AMMCOVA - Asociaci&#243;n de mujeres mastectomizadas de la Comunidad ValencianaC&#47;Mart&#237;nez Cubells&#44; 2 planta 15&#59; 46002 Valencia&#59; Telfs&#58;&#160;963523696 &#8211; 56589010&#59; Email&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0180" href="mailto:ammcova@ammcova.com">ammcova&#64;ammcova&#46;com</span>&#46;&#59; Web&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0185" href="http://www.ammcova.com/">www&#46;ammcova&#46;com</span>APAMM - Asociaci&#243;n Provincial de Alicante de Mujeres Mastectomizadas C&#47;Pablo Iglesias&#44; 10 1&#176; Izqda&#59; 03004&#44; Alicante&#46; apamm&#64;telefonica&#46;net&#46; Telfs&#58;&#160;965217955 &#8211; 965188557&#59; Web&#58;<span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0190" href="http://www.alicanteayto.es/p_ciudadana/portal/pag_asociaciones.php">www&#46;alicanteayto&#46;es&#47;p&#95;ciudadana&#47;portal&#47;pag&#95;asociaciones&#46;php</span>AMACMEC - Asociaci&#243;n de Mujeres afectadas por c&#225;ncer de mama de Elche y Comarca Sabuco C&#47;Olegario Domarc Seler&#44; 93 entresuelo&#59; 03004 Elche- Alicante&#46; Telfs&#58;&#160;965447552 &#8211; 6580702131&#46; Email&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0195" href="mailto:info@amacmec.org">info&#64;amacmec&#46;org</span>&#59; Web&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0200" href="http://www.amacmec.org/">www&#46;amacmec&#46;org</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Extremadura</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AOEX&#58; Asociaci&#243;n Oncol&#243;gica Extreme&#241;a &#8211; con sedes en&#8230;<span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0205" href="http://www.aoex.es/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;aoex&#46;es&#47;</span> Sede AOEx Badajoz&#58; Avda&#46; Godofredo Ortega y Mu&#241;oz&#44;1-local 10&#46; 06011 &#8211; Badajoz&#44; tlfn&#58; 924 207 713 &#8211; 661 734 725&#59; Fax 924 104 025&#59; Email&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0210" href="mailto:aoex@badajoz.org">aoex&#64;badajoz&#46;org</span>Delegaci&#243;n Don Benito &#8211; Villanueva&#58; Plaza De Conquistadores&#44; 52&#46; Villanueva de la Serena 924 841 677 &#8211; Delegada 692 610 374&#59; Email&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0215" href="mailto:aoexdonbenitovillanueva@hotmail.com">aoexdonbenitovillanueva&#64;hotmail&#46;com</span>Delegaci&#243;n Plasencia&#58; Paraje Valcorchero&#44; Local 10-1&#170; Planta&#46; 10600 &#8211; Plasencia 927 425 089 &#8211; 692 610 375 &#8211; Delegada 653 770 923&#59; Email&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0220" href="mailto:aoexplasencia@hotmail.com">aoexplasencia&#64;hotmail&#46;com</span>Delegaci&#243;n AOEx C&#225;ceres&#58; Cl&#46; Antonio Floriano Cumbre&#241;o&#44; 4 &#40;antigua AA&#46;<span class="elsevierStyleSmallCaps">VV</span>&#41;&#46; 10005 C&#225;ceres&#46; Tlf&#46;&#58; 927 119 905&#47;&#47;662 650 839 &#40;Delegada&#41;&#46; Email&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0225" href="mailto:aoexcaceres@gmail.com">aoexcaceres&#64;gmail&#46;com</span>Delegaci&#243;n M&#233;rida&#58; Avda&#46; Lusitania&#44; s&#47;n Parque de los Bodegones&#46; 06800 &#8211; M&#233;rida 924 330 067 &#8211; Delegada 692 610 376&#59; Email&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0230" href="mailto:aoex.merida@gmail.com">aoex&#46;merida&#64;gmail&#46;com</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Extremadura</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Asociaci&#243;n de Mujeres con C&#225;ncer de Mama de Sevilla &#40;AMAMA Sevilla&#41; C&#47;Almansa&#44; 21&#44; 41001&#46; Sevilla&#46; Tlef&#58; 954&#46;54&#46;02&#46;13&#47;653&#46;610&#46;471&#46; Email&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0235" href="mailto:amama@amamasevilla.org">amama&#64;amamasevilla&#46;org</span>&#46; Web&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0240" href="http://www.amamasevilla.org/">www&#46;amamasevilla&#46;org</span>Asociaci&#243;n de Mujeres mastectomizadas&#46; C&#47;Garc&#237;a Carreras&#44; 2 4&#176; B&#59; 11009 C&#225;diz&#59; Telf&#58; 956284873AGAMAMA - Asociaci&#243;n Gaditana de Mujeres con C&#225;ncer de Mama C&#47;Sociedad&#44; 3 bajo&#59; 11008 C&#225;diz&#59; Email&#58;<span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0245" href="mailto:agamama@agamama.org">agamama&#64;agamama&#46;org</span>&#46; Telfs&#58;&#160;956266266 - 630975699&#59;Web&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0250" href="http://www.agamama.org/">www&#46;agamama&#46;org</span>AMAMA Granada C&#47;Postigo Veluti&#44; 4 1&#176; B&#59; 18001 Granada&#59; Web&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0255" href="http://www.amamagranada.com/">www&#46;amamagranada&#46;com</span>&#46; Telf&#58; 958282882SANTA AGUEDA&#58; C&#47;de la Constituci&#243;n&#44; 5&#46; 21860 Villalba del alcor &#8211; Huelva&#46; Telf&#58; 657985661&#59; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0260" href="mailto:sagueda@gmail.com">sagueda&#64;gmail&#46;com</span>&#59; Web&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0265" href="http://www.sagueda.com/">www&#46;sagueda&#46;com</span>AMAMA - Asociaci&#243;n de Mujeres Almerienses Mastectomizadas C&#47;Gonz&#225;lez Garb&#237;n&#44; 17 1&#176; B&#59; 24001 Almer&#237;a&#59; Telfs&#58;&#160;950264567 &#8211; 950245124&#59; Email&#58; amama-al&#64;terra&#46;es&#46;ASAMMA - Asociaci&#243;n de Mujeres Mastectomizadas de M&#225;laga C&#47;Tizo&#44; 11 bajo&#59; 29013 M&#225;laga&#59; Telf&#58;&#160;952256951 Web&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0270" href="http://www.asamma.org/">www&#46;asamma&#46;org</span>&#59; Email&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0275" href="mailto:informacion@asamma.org">informacion&#64;asamma&#46;org</span>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Murcia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AMIGA - Asociaci&#243;n Amiga Murcia Alm&#243;dovar 1 portal 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#170; Plaza Sto&#46; Domingo 1&#59; 30001&#44; Murcia&#46; Telfs&#58;&#160;678660457&#59; Email&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0280" href="mailto:amigamurcia@amigamurcia.com">amigamurcia&#64;amigamurcia&#46;com</span>&#59; Web&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0285" href="http://www.amigamurcia.com/">www&#46;amigamurcia&#46;com</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ceuta</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ACMUMA - Asociaci&#243;n Ceut&#237; de Mujeres Mastectomizadas C&#47;Mercado Central&#44; local 32&#59; 51001&#44; Ceuta&#46; Telfs&#160;956514515 &#8211; 619461751&#46; Email&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0290" href="mailto:mccm55@yahoo.es">mccm55&#64;yahoo&#46;es</span>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Baleares</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ALBA - Asociaci&#243;n de Mujeres Mastectomizadas&#160;de Menorca&#46; Telfs&#58; 971352156 &#8211; 676979110&#46; C&#47;Ciudadela&#44; 91&#59; 07703&#44; Mah&#243;n-Mao Menorca Email&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0295" href="mailto:albamenorca@hotmail.com">albamenorca&#64;hotmail&#46;com</span>&#46;AUBA - Asociaci&#243;n de Mujeres afectadas de c&#225;ncer de mama de Mallorca C&#47;Forners&#44; 38 bajos&#46; Telf&#160;607798891&#59; Email&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0300" href="mailto:aubamallorca@hotmail.com">aubamallorca&#64;hotmail&#46;com</span>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Canarias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&#193;MATE - Asociaci&#243;n de Mujeres con C&#225;ncer de Mama de Tenerife&#46; C&#47;Juan Rumeu Garc&#237;a&#44; 28&#59; 38008 Santa Cruz de Tenerife <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0305" href="mailto:amateasociacion@gmail.com">amateasociacion&#64;gmail&#46;com</span>&#46; Tfno&#58; 922220564 <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0310" href="http://blogasociacionamate.wordpress.com/">http&#58;&#47;&#47;blogasociacionamate&#46;wordpress&#46;com</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Susan Love Research Foundation &#40;U&#46;S&#46;A&#46;&#41;</span> Fundaci&#243;n Dra&#46; Susan Love&#44; dedicada a la investigaci&#243;n e informaci&#243;n sobre c&#225;ncer de mama - <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0320" href="http://www.susanlovemd.com/">www&#46;susanlovemd&#46;com</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Coneccticut Breast Cancer Coalition &#40;U&#46;S&#46;A&#46;&#41;</span> Coalici&#243;n contra el c&#225;ncer de mama de Connecticut - <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0325" href="http://www.cbccf.org/">www&#46;cbccf&#46;org</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Breast Cancer Action &#40;U&#46;S&#46;A&#46;&#41;</span> Asociaci&#243;n de afectadas que luchan por sus derechos y difunden informaci&#243;n sobre c&#225;ncer de mama - <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0330" href="http://www.bcaction.org/">www&#46;bcaction&#46;org&#47;</span> Contenidos en Espa&#241;ol&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0335" href="http://www.bcaction.org/Pages/GetInformed/Espanol.html">www&#46;bcaction&#46;org&#47;Pages&#47;GetInformed&#47;Espanol&#46;html</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hurricane Voices &#40;U&#46;S&#46;A&#46;&#41;</span> Fundaci&#243;n dedicada a informar y concienciar para luchar contra el c&#225;ncer de mama- <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0340" href="http://www.hurricanevoices.org/">www&#46;hurricanevoices&#46;org&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Breastcancer&#46;net &#40;U&#46;S&#46;A&#46;&#41;</span> Informaci&#243;n actualizada sobre investigaci&#243;n y tratamientos en c&#225;ncer de mama- <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0345" href="http://www.breastcancer.net/">www&#46;breastcancer&#46;net&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">National Lymphedema Network &#40;U&#46;S&#46;A&#46;&#41;</span> Asociaci&#243;n dirigida a difundir informaci&#243;n sobre linfedema - <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0350" href="http://www.lymphnet.org/">www&#46;lymphnet&#46;org&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Europa Donna Breast Cancer Coalition</span> Organizaci&#243;n independiente que agrupa a las principales entidades europeas de c&#225;ncer de mama- <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0355" href="http://www.cancerworld.org/EuropaDonna/">www&#46;cancerworld&#46;org&#47;EuropaDonna&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Susan G&#46; Komen Breast Cancer Foundation &#40;USA&#41;</span> Fundaci&#243;n privada que financia programas de investigaci&#243;n y tratamiento- <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0360" href="http://www.komen.org/">www&#46;komen&#46;org</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">National Breast Cancer Foundation &#40;USA&#41;</span> Fundaci&#243;n privada dirigida fundamentalmente a la prevenci&#243;n y educaci&#243;n en c&#225;ncer de mama- <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0365" href="http://www.nationalbreastcancer.org/">www&#46;nationalbreastcancer&#46;org</span> Contenidos en espa&#241;ol&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0370" href="http://www.nationalbreastcancer.org/en_espanol/index.html">www&#46;nationalbreastcancer&#46;org&#47;en&#95;espanol&#47;index&#46;html</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Inflamatory Breast Cancer Association &#40;USA&#41;</span> Web de contenidos m&#233;dicos sobre c&#225;ncer de mama inflamatorio- <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0375" href="http://www.ibchelp.org/">www&#46;ibchelp&#46;org</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Georgia Breast Cancer Coalition Fund &#40;USA&#41;</span> Asociaci&#243;n de c&#225;ncer de mama de Georgia &#40;USA&#41;&#44; dirigida a la informaci&#243;n y apoyo a afectada&#46;- <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0380" href="http://www.gabcc.org/">www&#46;gabcc&#46;org</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">The Rose &#40;USA&#41;</span> Asociaci&#243;n de c&#225;ncer de mama de Houston &#40;USA&#41;&#44; dirigida a la detecci&#243;n precoz y apoyo a afectadas- <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0385" href="http://www.the-rose.org/">www&#46;the-rose&#46;org</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mothers Supporting Daughters with Breast Cancer</span> Asociaci&#243;n dirigida a apoyar a las madres con hijas diagnosticadas de c&#225;ncer de mama- <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0390" href="http://www.mothersdaughters.org/">www&#46;mothersdaughters&#46;org</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Young Survival Coalition &#40;USA&#41;</span> Asociaci&#243;n de mujeres j&#243;venes con c&#225;ncer de mama- <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0395" href="http://www.youngsurvival.org/">www&#46;youngsurvival&#46;org</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Y &#8211; ME National Breast Cancer Organization</span> Asociaci&#243;n Nacional de C&#225;ncer de Mama &#171;Por qu&#233; yo&#187; dedicada a informaci&#243;n y apoyo a afectadas Contenidos en espa&#241;ol&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0400" href="http://www.y-me.org/espanol">www&#46;y-me&#46;org&#47;espanol</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Imaginis &#40;USA&#41;</span> Informaci&#243;n m&#233;dica sobre c&#225;ncer de mama- <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0405" href="http://www.imaginis.com/">www&#46;imaginis&#46;com</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Breast Cancer Care &#40;Gran Breta&#241;a&#41;</span> Entidad dedicada a prestar apoyo e informaci&#243;n a pacientes de c&#225;ncer de mama- <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0410" href="http://www.breastcancercare.org.uk/">www&#46;breastcancercare&#46;org&#46;uk</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Breast Cancer Research &#40;Gran Breta&#241;a&#41;</span> Web de informaci&#243;n sobre c&#225;ncer de mama e investigaci&#243;n- <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0415" href="http://www.cancerresearchuk.org/breastcancerinformation">www&#46;cancerresearchuk&#46;org&#47;breastcancerinformation</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Breast Cancer Support Board &#40;Gran Breta&#241;a&#41;</span> Tabl&#243;n de intercambio de mensajes de apoyo entre afectadas brit&#225;nicas- <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0420" href="http://www.breastcancersupport.co.uk/">www&#46;breastcancersupport&#46;co&#46;uk</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Women&#39;s Cancer Network &#40;USA&#41;</span> Red de mujeres con c&#225;ncer&#44; Fundaci&#243;n de c&#225;ncer ginecol&#243;gico - <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0425" href="http://www.wcn.org/">www&#46;wcn&#46;org</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">National Breast Cancer Center &#40;Australia&#41;</span> P&#225;gina del Centro Nacional de C&#225;ncer de Mama de Australia - <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0430" href="http://www.nbcc.org.au/">www&#46;nbcc&#46;org&#46;au</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">My parents cancer &#40;Australia&#41;</span> Web australiana dirigida a hijas de pacientes de c&#225;ncer de mama- <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0435" href="http://www.myparentscancer.com.au/">www&#46;myparentscancer&#46;com&#46;au</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">National Breast Cancer Foundation &#40;Australia&#41;</span> Fundaci&#243;n para la investigaci&#243;n sobre prevenci&#243;n y tratamiento en c&#225;ncer de mama- <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0440" href="http://www.nbcf.org.au/">www&#46;nbcf&#46;org&#46;au</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Revista sobre c&#225;ncer de mama</span> - <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0450" href="http://www.geysalus.org/">www&#46;geysalus&#46;org</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Breastcancer&#46;org -</span><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0455" href="http://www.breastcancer.org/">www&#46;breastcancer&#46;org</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Instituto Nacional del C&#225;ncer</span> - <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0460" href="http://www.cancernet.nci.nih.gov/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;cancernet&#46;nci&#46;nih&#46;gov&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fundaci&#243;n para la Educaci&#243;n P&#250;blica y la Formaci&#243;n Oncol&#243;gica Continuada &#40;FEFOC&#41; -</span><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0465" href="http://www.fefoc.org/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;fefoc&#46;org&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Federaci&#243;n Espa&#241;ola de C&#225;ncer de Mama &#40;FECMA&#41;</span> - <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0470" href="http://www.fecma.org/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;fecma&#46;org&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sociedad Espa&#241;ola de Radioterapia Oncol&#243;gica</span> - <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0495" href="http://www.aero.es/">www&#46;aero&#46;es</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sociedad Espa&#241;ola de Cirug&#237;a Est&#233;tica y Reparadora &#40;SECPRE&#41;</span> - <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0500" href="http://www.secpre.org/">www&#46;secpre&#46;org</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11383593
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.semerg.2014.03.014

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