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Artículo especial
Posicionamiento del Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular y la Sociedad Española de Cardiología en el tratamiento de las dislipemias. Divergencia entre las guías europea y estadounidense
Spanish Interdisciplinary Committee for Cardiovascular Disease Prevention and the Spanish Society of Cardiology Position Statement on Dyslipidemia Management. Differences Between the European and American Guidelines
José María Lobos Bejaranoa,b, Enrique Galvec,
Autor para correspondencia
egalve@vhebron.net

Autor para correspondencia.
, Miguel Ángel Royo-Bordonadaa,d, Eduardo Alegría Ezquerrac, Pedro Armarioa,e, Carlos Brotons Cuixarta,b, Miguel Camafort Babkowskia,f, Alberto Cordero Fortc, Antonio Maiques Galána,g, Teresa Mantilla Moratób, Antonio Pérez Péreza,h, Juan Pedro-Boteti, Fernando Villar Álvareza,i, José Ramón González-Juanateyj, en nombre del Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular y de la Sociedad Española de Cardiología
a Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular, España
b Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, Madrid, España
c Sección de Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardiaca, Sociedad Española de Cardiología, Madrid, España
d Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
e Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española de la Lucha Contra la Hipertensión Arterial, Madrid, España
f Sociedad Española de Medicina Interna, Madrid, España
g Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS), Madrid, España
h Sociedad Española de Diabetes, Madrid, España
i Sociedad Española de Arteriosclerosis, Madrid, España
j Sociedad Española de Cardiología, Madrid, España
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en las que se analizan y se resume la evidencia cient&#237;fica disponible y se emiten recomendaciones y directrices de actuaci&#243;n acordes con ellas&#46; Las gu&#237;as europeas para el manejo de la dislipemia y la prevenci&#243;n cardiovascular&#44; publicadas respectivamente en 2011 y 2012 por un comit&#233; conjunto de la ESC&#47;EAS <span class="elsevierStyleItalic">&#40;European Society of Cardiology&#47;European Atherosclerosis Society&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; han tenido buena acogida en Espa&#241;a&#44; con diversas iniciativas para fomentar su aplicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; A finales de 2013&#44; se public&#243; la gu&#237;a de <span class="elsevierStyleItalic">American College of Cardiology&#47;American Heart Association</span> &#40;ACC&#47;AHA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; que inmediatamente ha generado pol&#233;mica a ambos lados del Atl&#225;ntico&#46; Aunque las gu&#237;as europeas y estadounidense coinciden en muchos aspectos&#44; hay otros puntos importantes en los que difieren&#44; como el cambio dr&#225;stico en el enfoque para la aplicaci&#243;n inicial del tratamiento con hipolipemiantes y en los objetivos terap&#233;uticos&#44; hecho que ha causado cierta confusi&#243;n e inseguridad en muchos profesionales&#44; que se cuestionan cu&#225;l es el enfoque m&#225;s apropiado a seguir&#46; En respuesta a esta controversia&#44; se presenta este documento&#44; elaborado por un grupo de m&#233;dicos de diferentes especialidades y &#225;mbitos de trabajo&#44; a iniciativa del Comit&#233; Espa&#241;ol Interdisciplinario de Prevenci&#243;n Cardiovascular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0050">anexo</a>&#41; y la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Comentario a la metodolog&#237;a de ambas gu&#237;as</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema de gradaci&#243;n de la evidencia y el formato de las recomendaciones es similar en las gu&#237;as europea y estadounidense&#46; Ambas utilizan el sistema COR&#47;LOE <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Class of Recommendation&#47;Level of Evidence&#41;</span>&#59; la ESC&#47;EAS lo combina con el sistema GRADE <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Grading of Recommendations Assessment&#44; Development&#44; and Evaluation&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; y la recomendaci&#243;n puede ser fuerte o d&#233;bil&#44; y ACC&#47;AHA aplica una gradaci&#243;n propia del <span class="elsevierStyleItalic">National Heart and Blood Institute</span>&#44; que va desde la clase A &#40;recomendaci&#243;n fuerte&#41; a la clase E &#40;opini&#243;n de expertos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que la gu&#237;a europea presenta un amplio compendio de informaci&#243;n cl&#237;nica que abarca todo el espectro de la prevenci&#243;n cardiovascular&#44; la estadounidense revisa sucintamente los aspectos que los expertos han considerado cr&#237;ticos&#46; As&#237;&#44; la gu&#237;a europea trata el proceso de detecci&#243;n&#44; manejo y tratamiento del paciente con dislipemia de manera integral&#44; abordando el c&#225;lculo del riesgo cardiovascular&#44; la evaluaci&#243;n de los par&#225;metros de laboratorio&#44; los objetivos terap&#233;uticos&#44; las modificaciones de estilo de vida recomendadas&#44; los f&#225;rmacos que han mostrado su utilidad en el tratamiento de la dislipemia&#44; como los valores bajos de colesterol unido a lipoprote&#237;nas de alta densidad y la hipertrigliceridemia&#44; el tratamiento de las dislipemias en situaciones especiales&#44; la monitorizaci&#243;n en el paciente con tratamiento farmacol&#243;gico y&#44; finalmente&#44; las medidas para mejorar la adherencia de estos pacientes al tratamiento&#46; Frente a este planteamiento&#44; la gu&#237;a de ACC&#47;AHA responde a cuestiones cl&#237;nicas muy seleccionadas&#44; identificadas como relevantes&#44; relativas a la evidencia sobre el uso de objetivos terap&#233;uticos y la eficacia y la seguridad de los f&#225;rmacos hipolipemiantes&#44; y de las estatinas en particular&#44; en prevenci&#243;n cardiovascular&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una limitaci&#243;n importante de la gu&#237;a de ACC&#47;AHA es que solo incluye datos provenientes de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; bas&#225;ndose en las recomendaciones del <span class="elsevierStyleItalic">Institute of Medicine</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esto complica la generalizaci&#243;n de sus resultados a la poblaci&#243;n general&#44; ya que los participantes en los ensayos son habitualmente individuos de alto riesgo&#44; por lo que&#44; siendo estrictos&#44; las recomendaciones de la gu&#237;a estadounidense solo ser&#237;an aplicables a sujetos de caracter&#237;sticas similares&#46; Adem&#225;s&#44; los tratamientos farmacol&#243;gicos son m&#225;s susceptibles de evaluaci&#243;n mediante ensayos cl&#237;nicos aleatorizados que las intervenciones dirigidas a modificar estilos de vida&#44; por lo que la exclusi&#243;n de otro tipo de evidencia&#44; proveniente de estudios observacionales &#40;cohortes y casos y controles&#41;&#44; encuestas y registros&#44; puede resultar en una gu&#237;a que promueva un uso excesivo de medicamentos&#44; en detrimento de la promoci&#243;n de una alimentaci&#243;n saludable&#44; la pr&#225;ctica de actividad f&#237;sica y el abandono del tabaquismo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas asintom&#225;ticas o con enfermedad subcl&#237;nica perciben el riesgo de maneras distintas y la aceptaci&#243;n y la adherencia a largo plazo del tratamiento farmacol&#243;gico resulta m&#225;s complicada que en los pacientes que precisan atenci&#243;n m&#233;dica tras presentar un evento cardiovascular agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el balance neto beneficio-riesgo del tratamiento con estatinas se va diluyendo cuanto menor es el riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; en prevenci&#243;n primaria&#44; la decisi&#243;n de tratar con estatinas o no deber&#237;a tomarse considerando las preferencias de las personas susceptibles de intervenci&#243;n&#44; tras valorar seriamente las medidas no farmacol&#243;gicas &#40;dieta&#44; actividad f&#237;sica y cese del tabaquismo&#41; y discutir en profundidad con el paciente el balance entre los posibles beneficios y riesgos de la intervenci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; la gu&#237;a estadounidense&#44; pese a su pretendido enfoque centrado en el paciente&#44; al que se har&#237;a part&#237;cipe de las decisiones&#44; hace una recomendaci&#243;n firme de tratamiento con estatinas para personas con riesgo cardiovascular &#8805; 7&#44;5&#37; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;race- and sex-specific pooled cohort equations&#41;&#46;</span> Aunque no sean directamente comparables&#44; esto equivaldr&#237;a a un riesgo intermedio de la escala de Framingham tradicional&#46; Por el contrario&#44; la gu&#237;a europea&#44; para personas con riesgo moderado &#40;SCORE <span class="elsevierStyleItalic">&#91;Systematic Coronary Risk Evaluation&#93;</span> &#62; 1&#37; pero &#60; 5&#37;&#41;&#44; recomiendan considerar el tratamiento farmacol&#243;gico &#250;nicamente cuando con las dem&#225;s medidas no se ha alcanzado el objetivo de control de colesterol unido a lipoprote&#237;nas de baja densidad &#40;cLDL&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Puntos de consenso</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque habitualmente son m&#225;s llamativas las discrepancias existentes&#44; la gu&#237;a europea y la nueva gu&#237;a estadounidense tienen una serie de puntos en com&#250;n &#40;que son mayor&#237;a&#41; que merece la pena resaltar&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas destacan la preponderancia del cLDL como factor de riesgo principal y la importancia de reducirlo para prevenir y tratar la enfermedad cardiovascular &#40;ECV&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas enfatizan la importancia de la estratificaci&#243;n del riesgo en prevenci&#243;n cardiovascular y recomiendan la estimaci&#243;n del riesgo total de ECV&#44; no solo el coronario&#44; como elemento esencial en la decisi&#243;n de iniciar tratamiento hipolipemiante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas consideran que las modificaciones del estilo de vida constituyen la piedra angular en la promoci&#243;n de la salud y la reducci&#243;n del riesgo de ECV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para individuos con riesgo moderado que el juicio cl&#237;nico indica que puede estar subestimado&#44; la gu&#237;a europea resalta la importancia de la historia familiar de ECV prematura e indica la posibilidad de determinar la prote&#237;na <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva de alta sensibilidad&#44; el fibrin&#243;geno&#44; la homociste&#237;na&#44; el &#237;ndice tobillo-brazo&#44; el grosor intimomedial carot&#237;deo&#44; el calcio intracoronario e incluso la prueba de esfuerzo&#46; Aunque la gu&#237;a estadounidense es m&#225;s conservadora en lo concerniente a los posibles marcadores de riesgo&#47;t&#233;cnicas de imagen&#44; coincide con la europea en incluir la historia familiar de ECV prematura&#44; la prote&#237;na C reactiva de alta sensibilidad&#44; el &#237;ndice tobillo-brazo y el calcio intracoronario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes de muy alto riesgo&#44; la gu&#237;a europea incluye como opcional una reducci&#243;n al 50&#37; del valor basal si no se alcanza el objetivo terap&#233;utico de cLDL &#60; 70 mg&#47;dl &#40;&#60; 1&#44;8 mmol&#47;l&#41;&#46; La gu&#237;a estadounidense recomienda utilizar directamente tratamiento con estatinas de alta intensidad&#44; que reducen el cLDL por debajo del 50&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes con intolerancia a las estatinas&#44; ambas gu&#237;as recomiendan reducir la dosis&#44; considerar combinaciones u otras alternativas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En prevenci&#243;n primaria y para pacientes con cLDL &#8805; 190 mg&#47;dl &#40;&#62; 4&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&#44; la gu&#237;a estadounidense recomienda tratamiento con estatinas de alta intensidad o&#44; si no se toleran&#44; de intensidad moderada&#44; solas o en combinaci&#243;n con terapias alternativas cuando no haya respuesta suficiente a la dosis m&#225;xima tolerada de estatina&#46; La gu&#237;a europea se&#241;ala como objetivo concentraciones de cLDL &#60; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y&#44; si no se alcanza con la estatina&#44; considera a&#241;adir un segundo f&#225;rmaco&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para pacientes con diabetes mellitus y otros factores de riesgo o lesi&#243;n de &#243;rgano diana&#44; ambas gu&#237;as recomiendan el tratamiento m&#225;s intensivo &#40;objetivo de cLDL &#60; 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#91;&#60; 1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#93; para la de ESC&#47;EAS y tratamiento de alta intensidad para la de ACC&#47;AHA&#41;&#44; mientras que para los pacientes con diabetes mellitus de riesgo bajo&#44; ambas gu&#237;as recomiendan un tratamiento menos intensivo &#40;objetivo de cLDL &#60; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#91;&#60; 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#93; para ESC&#47;EAS y tratamiento de moderada intensidad para ACC&#47;AHA&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; ambas gu&#237;as recomiendan una actitud m&#225;s conservadora en pacientes &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#44; si bien la estadounidense incluye expl&#237;citamente esta edad como determinante de la intensidad del tratamiento&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Aspectos diferenciales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las funciones propuestas para la estimaci&#243;n del riesgo cardiovascular total en prevenci&#243;n primaria en una y otra gu&#237;a presentan diferencias notables&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La franja de edades es m&#225;s amplia en la funci&#243;n estadounidense &#40;35-64 a&#241;os en SCORE y 35-79 a&#241;os en <span class="elsevierStyleItalic">race- and sex-specific pooled cohort equations</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los eventos cardiovasculares de inter&#233;s en SCORE solo incluyen los episodios mortales &#40;riesgo de un primer evento mortal cardiovascular ateroscler&#243;tico&#44; incluidos todos los diagn&#243;sticos de la Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades relacionados con la arteriosclerosis&#41;&#44; mientras que en la funci&#243;n estadounidense se incluyen tambi&#233;n los no mortales &#40;riesgo de morbimortalidad cardiovascular&#44; que incluye enfermedad coronaria&#44; ictus y enfermedad arterial perif&#233;rica&#41;&#46; No obstante&#44; la gu&#237;a europea hace una aproximaci&#243;n al riesgo cardiovascular total incluyendo la morbilidad&#44; con lo que el riesgo es aproximadamente 3 veces superior al observado en las tablas&#44; aunque este factor var&#237;a con la edad y el sexo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a estadounidense incluye la diabetes mellitus y el tratamiento de la hipertensi&#243;n arterial entre las variables predictivas&#44; adem&#225;s de las incluidas en la europea&#58; edad&#44; colesterol total y colesterol unido a lipoprote&#237;nas de alta densidad&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica y tabaquismo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la evaluaci&#243;n y comunicaci&#243;n del riesgo de personas j&#243;venes&#44; la gu&#237;a europea propone el c&#225;lculo del riesgo relativo o la edad vascular&#44; mientras que la estadounidense propone la estimaci&#243;n del riesgo cardiovascular a 30 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la gu&#237;a europea incluye en la evaluaci&#243;n del riesgo expl&#237;citamente los factores psicosociales&#44; a los que se concede un apartado espec&#237;fico&#46;</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferencias son m&#225;s importantes en las recomendaciones del tratamiento de la hipercolesterolemia&#44; especialmente en la definici&#243;n de las categor&#237;as de riesgo y los objetivos terap&#233;uticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a>&#41;&#46; La gu&#237;a europea define cuatro categor&#237;as de riesgo y objetivos terap&#233;uticos acordes con ellas&#44; mientras que la estadounidense&#44; en lugar de categor&#237;as de riesgo&#44; establece cuatro grupos de pacientes para los que est&#225; indicado el tratamiento con estatinas y las dosis que se deber&#237;a utilizar en cada caso&#46; La estrategia de la gu&#237;a estadounidense se basa en que los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; para reducir la morbimortalidad cardiovascular&#44; han utilizado dosis fijas de estatina &#40;frente a placebo&#44; frente a otra estatina y&#47;u otras dosis&#41;&#44; mientras que no se ha evaluado el uso de estatinas con dosis ajustada al cumplimiento de objetivos terap&#233;uticos&#46; Este razonamiento est&#225; alineado con el actual borrador de la gu&#237;a brit&#225;nica del <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Care Excellence</span> sobre la evaluaci&#243;n del riesgo cardiovascular y la modificaci&#243;n de los l&#237;pidos para la prevenci&#243;n cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la gu&#237;a estadounidense centra sus recomendaciones en la utilizaci&#243;n de estatinas&#44; y define tres niveles de tratamiento&#58; intensidad alta&#44; moderada y baja&#44; seg&#250;n las diferentes estatinas y su dosificaci&#243;n&#46; El uso de otros hipolipemiantes &#40;fibratos&#44; &#225;cido nicot&#237;nico&#44; resinas de intercambio i&#243;nico&#44; inhibidores de la absorci&#243;n de colesterol y &#225;cidos grasos omega-3&#41;&#44; sobre los que no hay evidencia que demuestre su eficacia en la disminuci&#243;n de eventos cardiovasculares como tratamiento aislado o asociado a estatina&#44; se considera una opci&#243;n solo para los individuos de riesgo alto con intolerancia definitiva a estatinas&#44; tras reducci&#243;n de dosis e incluso cambio de estatina&#46; El fenofibrato se puede considerar junto con una estatina de intensidad baja o moderada solo si se estima que los beneficios de la reducci&#243;n del riesgo cardiovascular&#44; o de la disminuci&#243;n de triglic&#233;ridos cuando sean &#62; 500 mg&#47;dl&#44; superan el riesgo potencial de efectos adversos &#40;clase IIb&#41;&#46; Sin embargo&#44; en la gu&#237;a europea se incluyen estos grupos farmacol&#243;gicos en tres situaciones cl&#237;nicas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> en caso de intolerancia a las estatinas&#58; resinas de intercambio &#40;clase IIa&#47;B&#41;&#44; ezetimiba sola o en combinaci&#243;n con resinas &#40;clase IIb&#47;C&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> si no se alcanzan los objetivos de control de cLDL con la m&#225;xima dosis tolerada de estatinas&#58; estatina &#43; ezetimiba o resinas de intercambio &#40;clase IIb&#47;C&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> pacientes de alto riesgo con hipertrigliceridemia&#58; fibratos &#40;clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#47;B&#41; o combinaci&#243;n con fibratos &#40;no gemfibrozilo&#41; &#43; estatina &#40;clase IIa&#47;C&#41;&#46; Se destaca tambi&#233;n la hipertrigliceridemia como causa de pancreatitis&#44; incluso desde concentraciones de 450-900 mg&#47;dl&#44; y la importancia del tratamiento no farmacol&#243;gico &#40;reducci&#243;n cal&#243;rica&#44; abstinencia de alcohol&#44; control de la diabetes mellitus&#44; etc&#46;&#41; y farmacol&#243;gico &#40;fibratos&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Implicaciones para la pr&#225;ctica cl&#237;nica</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En prevenci&#243;n secundaria&#44; la gu&#237;a europea marca un objetivo terap&#233;utico de cLDL &#60; 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o reducci&#243;n &#8805; 50&#37; del cLDL&#44; en tanto que la estrategia de la gu&#237;a estadounidense se aparta claramente de los objetivos de control&#44; lo que supone un dr&#225;stico cambio de paradigma en la pr&#225;ctica cl&#237;nica seguida durante a&#241;os por los profesionales&#46; Alcanzar cifras de cLDL &#60; 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en la mayor&#237;a de los pacientes requiere una estrategia de estatinas de &#171;alta intensidad&#187;&#44; como propone la gu&#237;a estadounidense&#44; por lo que&#44; en la pr&#225;ctica&#44; la diferencia entre ambas estrategias se reduce&#46; Adem&#225;s&#44; aunque se abandonen los objetivos lip&#237;dicos absolutos&#44; de manera impl&#237;cita se asume que el objetivo terap&#233;utico es una reducci&#243;n porcentual de cLDL determinada en cada uno de los grupos definidos&#46; La ausencia de objetivos lip&#237;dicos en la gu&#237;a estadounidense hace innecesario controlar sus niveles&#59; sin embargo&#44; se recomienda para evaluar posibles efectos adversos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; miopat&#237;a&#41;&#44; sobre todo si hay s&#237;ntomas o factores de riesgo&#44; y para ayudar a mejorar el cumplimiento&#46; Efectivamente&#44; esta nueva estrategia conlleva la desaparici&#243;n del concepto de control asociado a un objetivo terap&#233;utico e implica perder una herramienta &#250;til para optimizar la adherencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Aunque esta recomendaci&#243;n supondr&#237;a simplificar el tratamiento y el seguimiento&#44; las gu&#237;as no especifican durante cu&#225;nto tiempo debe mantenerse este tratamiento&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n estadounidense de las estatinas seg&#250;n la potencia es una aportaci&#243;n positiva porque indica qu&#233; estatinas utilizar de forma preferente y a qu&#233; dosis&#44; en funci&#243;n del riesgo individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; De los tres grupos definidos en prevenci&#243;n primaria&#44; la recomendaci&#243;n de tratar con estatinas de alta intensidad a los sujetos de edad &#8805; 21 a&#241;os con cLDL &#62; 190 mg&#47;dl &#40;consideran que la mayor&#237;a son hiperlipemias gen&#233;ticas&#41; obligar&#237;a a tratar a m&#225;s pacientes y con dosis m&#225;s altas&#46; Para el grupo de diab&#233;ticos de 40-75 a&#241;os con valores de cLDL entre 70 y 189 mg&#47;dl y sin ECV establecida&#44; la recomendaci&#243;n es similar a la europea&#44; aunque queda la duda de qu&#233; hacer con los pacientes &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 a&#241;os&#46; Para el tercer grupo de personas con valores de cLDL entre 70 y 189 mg&#47;dl y estimaci&#243;n de riesgo cardiovascular a 10 a&#241;os &#8805; 7&#44;5&#37;&#44; la controversia es m&#225;xima&#44; pues se emplea una calculadora de riesgo basada en cohortes estadounidenses de razas blanca y afroamericana&#44; que ha sido criticada por sobrestimar el riesgo estableciendo un umbral arbitrario del 7&#44;5&#37; y aplicando modificadores de riesgo si est&#225; entre el 5 y el 7&#44;5&#37;&#46; Por el contrario&#44; la gu&#237;a europea recomienda las tablas SCORE &#40;poblaci&#243;n europea&#44; incluida poblaci&#243;n espa&#241;ola&#41;&#44; y tanto la gu&#237;a de la <span class="elsevierStyleItalic">International Atherosclerosis Society</span> de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> como la del <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Care Excellence</span> de 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> recomiendan utilizar tablas basadas en la poblaci&#243;n aut&#243;ctona&#44; por lo que no resulta aconsejable el empleo de tablas basadas en poblaciones con riesgos muy diferentes&#44; como es el caso objeto de discusi&#243;n&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de los f&#225;rmacos hipolipemiantes alternativos a las estatinas &#40;fibratos&#44; ezetimiba&#44; resinas de intercambio&#44; etc&#46;&#41;&#44; que no cuentan con evidencia cient&#237;fica sobre su beneficio para el pron&#243;stico cardiovascular en prevenci&#243;n secundaria&#44; queda relegada a un segundo plano en la gu&#237;a estadounidense&#44; mientras que en la europea se recomienda&#44; especialmente cuando una estatina potente no logra el control lip&#237;dico recomendado&#46; Las combinaciones ser&#237;an acordes a una estrategia dirigida a alcanzar unos valores objetivo exigentes&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la gu&#237;a estadounidense define bien los factores de riesgo de efectos adversos de las estatinas y se&#241;ala que la determinaci&#243;n de la creatincinasa no debe ser sistem&#225;tica&#44; sino solo en caso de s&#237;ntomas o antes del tratamiento en situaciones con riesgo de miotoxicidad&#44; lo que evitar&#237;a controles innecesarios y&#44; muy posiblemente&#44; suspensiones incorrectas del tratamiento farmacol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En comparaci&#243;n con la europea&#44; quiz&#225; porque la estadounidense implica mayor uso de estatinas&#44; de m&#225;s potencia y a dosis superiores&#44; se insiste en la prudencia ante los posibles efectos adversos&#44; cuando en la pr&#225;ctica&#44; con ampl&#237;sima evidencia en cuanto a seguridad y experiencia de uso&#44; se sabe que su incidencia&#44; con repercusiones cl&#237;nicas relevantes&#44; es muy baja&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Implicaciones socioecon&#243;micas en Espa&#241;a</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n econ&#243;mica de intervenciones sanitarias se considera un elemento de gran utilidad en la toma de decisiones sobre la incorporaci&#243;n de innovaciones sanitarias y el buen uso de los recursos&#46; En la situaci&#243;n de crisis econ&#243;mica actual&#44; la necesidad de aplicar criterios de eficiencia en la asignaci&#243;n de unos recursos limitados se ha exacerbado&#46; En las evaluaciones econ&#243;micas&#44; las estatinas son coste-efectivas respecto a los tratamientos no activos en prevenci&#243;n secundaria de la ECV y en prevenci&#243;n primaria de pacientes de alto riesgo&#44; pero su relaci&#243;n coste-efectividad se va haciendo m&#225;s incierta conforme disminuye el riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En este contexto&#44; es importante determinar la repercusi&#243;n econ&#243;mica que conllevar&#237;a el dr&#225;stico cambio que supone aplicar la nueva estrategia de tratamiento de la gu&#237;a estadounidense&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evaluaciones econ&#243;micas disponibles no aportan evidencia de que unas estatinas sean m&#225;s coste-efectivas que otras en dosis equipotentes en prevenci&#243;n primaria o secundaria&#46; El consumo de hipolipemiantes en Espa&#241;a se ha incrementado entre 2000 y 2012 un 442&#37; &#40;de 18&#44;9 dosis diarias definidas en 2000 a 102&#44;6 en 2012&#41; y las estatinas representaron el 89&#44;3&#37; del uso de hipolipemiantes en 2012 &#40;atorvastatina y simvastatina fueron el 78&#44;2&#37; de ese consumo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el aumento del 26&#44;4&#37; en el uso de estatinas en el trienio 2009-2011 se acompa&#241;&#243; de un descenso en los costes de 622 millones a 366 millones de euros&#44; lo que se explica porque casi todas la estatinas est&#225;n ya disponibles como gen&#233;ricos&#44; lo que minimiza el impacto econ&#243;mico de una mayor utilizaci&#243;n y a dosis m&#225;s altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste del tratamiento hipolipemiante recomendado en la gu&#237;a depende de la poblaci&#243;n diana que cumple los criterios y de la intensidad del tratamiento&#46; Esta proviene de los objetivos de cLDL marcados&#44; como en la gu&#237;a europea&#44; o de una terapia de moderada o alta intensidad en funci&#243;n de las dosis de estatinas&#44; como en la estadounidense&#46; Respecto a la poblaci&#243;n diana subsidiaria de tratamiento farmacol&#243;gico&#44; la gu&#237;a europea incluye espec&#237;ficamente el subgrupo de pacientes con insuficiencia renal&#46; Faltar&#237;a por conocer qu&#233; poblaci&#243;n incluye cada uno de los umbrales establecidos con las respectivas tablas de riesgo&#46; En Estados Unidos se estima que&#44; con la aplicaci&#243;n de la nueva gu&#237;a&#44; el 32&#44;8&#37; de la poblaci&#243;n de 40-79 a&#241;os &#40;el 44&#44;3&#37; de los varones y el 22&#44;5&#37; de las mujeres&#41; superar&#237;a el nivel de riesgo del 7&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; si bien las tablas podr&#237;an sobrestimar ese riesgo entre un 75 y un 150<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicando la nueva gu&#237;a&#44; con el perfil de factores de riesgo de la cohorte del NHANES-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">National Health and Nutrition Examination Survey-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span></span>&#41;&#44; 2005-2010 &#40;3&#46;773 participantes&#41; extrapolado a toda la poblaci&#243;n estadounidense 40&#8211;75 a&#241;os &#40;115&#44;4 millones de personas&#41;&#44; el n&#250;mero de sujetos susceptibles de tratamiento con estatinas aumentar&#237;a de 43&#44;2 millones &#40;37&#44;5&#37;&#41; a 56 millones &#40;48&#44;6&#37;&#41;&#44; y la mayor parte de esta diferencia &#40;10&#44;4 de 12&#44;8 millones&#41; ser&#237;an personas sin ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En el subgrupo de 60&#8211;75 a&#241;os &#40;prevenci&#243;n primaria&#41;&#44; aumentar&#237;a del 30&#44;4 al 87&#44;4&#37; de los varones y del 21&#44;2 al 53&#44;6&#37; de las mujeres&#46; Usando datos del <span class="elsevierStyleItalic">Swiss CoLaus Study</span>&#44; sobre una muestra de 3&#46;297 personas entre 50 y 75 a&#241;os&#44; se estima que el uso de las nuevas tablas estadounidenses&#44; en comparaci&#243;n con las europeas&#44; multiplicar&#237;a por m&#225;s de 2 el n&#250;mero de sujetos susceptibles de tratamiento hipolipemiante&#44; diferencia que es mucho mayor en el grupo de 50&#8211;60 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Extrapolando los datos a la poblaci&#243;n suiza&#44; la aplicaci&#243;n de la gu&#237;a estadounidense supondr&#237;a un incremento de los costes anuales del tratamiento en prevenci&#243;n cardiovascular de 333&#44;7 millones de euros&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la gu&#237;a estadounidense no aconseja o restringe mucho el uso de otros tratamientos hipolipemiantes como ezetimiba o los fibratos combinados con estatinas&#44; mientras que la europea admite su uso&#44; aun con un nivel de evidencia sub&#243;ptimo&#44; para alcanzar los objetivos terap&#233;uticos&#46; Esta circunstancia repercutir&#237;a en un mayor coste directo del tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">An&#225;lisis final y recomendaciones del comit&#233; espa&#241;ol interdisciplinario de prevenci&#243;n cardiovascular y de la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nueva estrategia del ACC&#47;AHA&#44; basada en el tratamiento con estatinas de alta o moderada intensidad para cuatro grupos de pacientes bien identificados&#44; representa un cambio sustancial respecto de las recomendaciones de las gu&#237;as europea y del anterior <span class="elsevierStyleItalic">Adult Treatment Panel-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span></span> &#40;centradas en los objetivos espec&#237;ficos de cLDL&#44; en funci&#243;n de las concentraciones lip&#237;dicas basales y del riesgo cardiovascular&#41;&#44; basadas tambi&#233;n en los resultados de los grandes ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y metan&#225;lisis realizados en los &#250;ltimos 20 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46; No obstante&#44; conviene subrayar que la citada propuesta no implica grandes diferencias en las recomendaciones para pacientes de alto y muy alto riesgo&#46; Sin embargo&#44; parece claro que su aplicaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica llevar&#237;a a sobretratar en prevenci&#243;n primaria&#44; particularmente a personas de edad avanzada&#44; dentro de la categor&#237;a de riesgo moderado-alto&#44; tanto por la recomendaci&#243;n de tratamiento farmacol&#243;gico sistem&#225;tico como por el predominio de la estrategia de alta intensidad sobre la de moderada intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Parad&#243;jicamente&#44; se desestiman opciones de tratamiento disponibles y actualmente utilizadas que ayudan a alcanzar los objetivos de control&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este cambio de paradigma&#44; que induce a abandonar los controles anal&#237;ticos&#44; podr&#237;a tener un impacto negativo en los pacientes &#40;percepci&#243;n de menos seguimiento y control&#44; p&#233;rdida de adherencia&#41; y los m&#233;dicos&#44; poco habituados a tratar a ciegas y habituados a un m&#233;todo de trabajo&#44; fuertemente arraigado&#44; basado en conocer y aplicar las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica y sus objetivos de control&#44; ampliamente difundidos y aceptados en la comunidad cient&#237;fica durante a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Quiz&#225; uno de los puntos fuertes de la gu&#237;a europea&#44; que m&#225;s ha contribuido a su implementaci&#243;n en Espa&#241;a&#44; sea la definici&#243;n de objetivos claros en funci&#243;n del riesgo cardiovascular&#44; priorizando a los pacientes con m&#225;s riesgo para concentrar en ellos la intensidad de las intervenciones preventivas&#46; Los indicadores basados en la consecuci&#243;n de objetivos han permitido conocer el grado de aplicaci&#243;n de las gu&#237;as en distintos contextos&#44; a trav&#233;s de amplios estudios de evaluaci&#243;n&#44; y despu&#233;s establecer las estrategias de mejora de la calidad de la atenci&#243;n cl&#237;nica para pacientes y poblaciones concretas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; medir las concentraciones lip&#237;dicas puede servir como indicador de la respuesta terap&#233;utica&#44; mejorar la adherencia al tratamiento&#44; ayudar a insistir en los cambios de estilos de vida e identificar situaciones en las que el tratamiento combinado estar&#237;a indicado&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El posicionamiento conjunto actual del Comit&#233; Espa&#241;ol Interdisciplinario de Prevenci&#243;n Cardiovascular y la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 2</a>&#41; se reafirma en las recomendaciones de las gu&#237;as europeas de dislipemias y de prevenci&#243;n cardiovascular en la pr&#225;ctica cl&#237;nica actualmente vigentes&#44; sobre las cuales ambas entidades realizaron en su momento sus puntualizaciones y comentarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Las gu&#237;as deben ser un instrumento din&#225;mico&#44; abierto a nuevas evidencias y aportaciones&#44; y flexible en su aplicaci&#243;n seg&#250;n los distintos entornos sanitarios&#46; Es positivo analizar los cambios de enfoque que se producen en otros entornos&#44; pero esto no debe desviarnos de una l&#237;nea de trabajo basada en la mejor evidencia cient&#237;fica disponible con criterios de coste-efectividad &#40;lo que no se reduce a los grandes ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#41;&#44; as&#237; como en una consolidada estrategia de educaci&#243;n&#44; formaci&#243;n&#44; conocimiento y aplicaci&#243;n de las gu&#237;as&#44; que persigue mantener y mejorar los resultados en salud de los pacientes y la poblaci&#243;n general&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusiones</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La publicaci&#243;n de la gu&#237;a de 2013 de ACC&#47;AHA pone de relieve que hay algunos aspectos por aclarar respecto al tratamiento de la dislipemia y muchos otros puntos de total consenso&#46; El papel central del cLDL para el diagn&#243;stico y el tratamiento y la terapia con estatinas son los dos elementos de acuerdo indiscutible de ambas gu&#237;as&#46; Sin embargo&#44; la gu&#237;a europea de 2011 ofrece unas pautas de estratificaci&#243;n del riesgo mucho mejor validadas que las propuestas por la estadounidense&#44; que adem&#225;s supondr&#237;an el aumento de personas que deber&#237;an recibir tratamiento hipolipemiante&#44; con el riesgo evidente de tratamiento farmacol&#243;gico innecesario en prevenci&#243;n primaria&#44; particularmente para personas mayores&#46; El objetivo de tratamiento de la gu&#237;a estadounidense es que los pacientes reciban la intensidad de tratamiento con estatinas acorde con su riesgo individual&#44; mientras que la europea propone objetivos concretos de cLDL para cada categor&#237;a de riesgo&#46; Esta diferencia en el paradigma podr&#237;a confundir a los m&#233;dicos&#44; lo que levantar&#237;a una nueva barrera a la aplicaci&#243;n de la gu&#237;a&#44; y tener repercusiones para los pacientes&#44; que podr&#237;an traducirse en la percepci&#243;n de menos seguimiento y control y la p&#233;rdida de adherencia al tratamiento&#46; Por lo tanto&#44; ambas gu&#237;as tienen aspectos positivos pero&#44; en general y mientras no se resuelvan las dudas planteadas&#44; la gu&#237;a europea proporciona mensajes m&#225;s apropiados para el entorno espa&#241;ol y previene del posible sobretratamiento en prevenci&#243;n primaria&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo alto &#40;estatinas de alta intensidad&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ECV documentada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ECV documentada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DM1 o DM2 con &#8805; 1 FRCV y&#47;o da&#241;o de &#243;rgano diana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cLDL &#62; 190 mg&#47;dl y edad &#8804; 75 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DM con valores de cLDL de 70&#8211;189 mg&#47;dl&#44; edad entre 40 y 74 a&#241;os y riesgo PCEF &#8805; 7&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Riesgo SCORE &#8805; 10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Alto riesgo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo moderado &#40;estatinas de moderada intensidad&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Un solo factor de riesgo muy elevado &#40;dislipemia familiar&#44; hipertensi&#243;n grave&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cLDL &#62; 190 mg&#47;dl y edad &#62; 75 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DM1 o DM2 sin otros FRCV ni lesi&#243;n de &#243;rgano diana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DM valores de cLDL de 70&#8211;189 mg&#47;dl&#44; edad entre 40 y 74 y riesgo PCEF &#60; 7&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ERC moderada &#40;FGe 30-60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Riesgo PCEF &#8805; 7&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Riesgo SCORE &#8805; 5&#37; pero &#60; 10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo moderado</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Bajo riesgo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Riesgo SCORE &#8805; 1&#37; pero &#60; 5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Resto de la poblaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Bajo riesgo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Riesgo SCORE &#60; 1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posicionamiento y recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes con ECV cl&#237;nica &#40;prevenci&#243;n secundaria&#41;</span><span class="elsevierStyleBold">Otros pacientes de muy alto riesgo</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DM1 o DM2 con &#8805; 1 FRCV y&#47;o da&#241;o de &#243;rgano diana</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad renal cr&#243;nica grave &#40;FGe &#60; 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">SCORE &#8805; 10&#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sigue recomendando el objetivo de cLDL&#58; &#60; <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 mg&#47;dl &#40;&#60; 1&#44;8 mmol&#47;l&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o una reducci&#243;n &#8805; 50&#37; del valor inicialLa mayor&#237;a de los pacientes necesitar&#225;n dosis altas de estatinas potentes&#59; en la pr&#225;ctica&#44; ello minimiza las diferencias entre las gu&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Supone una disminuci&#243;n del coste y de los efectos adversos de los f&#225;rmacos en sujetos con valores iniciales de cLDL poco elevados &#40;hecho no tan infrecuente en poblaci&#243;n mediterr&#225;nea como la espa&#241;ola&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Prevenci&#243;n primaria</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo alto&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Un solo factor de riesgo muy elevado &#40;p&#46; ej&#44; dislipemias familiares&#44; hipertensi&#243;n arterial grave&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DM1 o DM2 sin otros FRCV ni da&#241;o de &#243;rgano diana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad renal cr&#243;nica moderada &#40;FGe&#44; 30-59 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SCORE &#8805; 5&#37; pero &#60; 10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El objetivo terap&#233;utico recomendado es&#58; cLDL &#60; 100 mg&#47;dL &#40;&#60; 2&#44;5 mmol&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Respecto a la gu&#237;a estadounidense&#44; supone una disminuci&#243;n del coste y de los efectos adversos de los f&#225;rmacos&#46;Las recomendaciones de la gu&#237;a estadounidense se basan solo en ECA sin una integraci&#243;n de toda la evidencia cient&#237;fica disponible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo moderado&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SCORE &#8805; 1 pero &#60; 5&#37; o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo bajo&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SCORE &#60; 1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El objetivo terap&#233;utico recomendado es&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>colesterol total &#60; 190 mg&#47;dl &#40;&#60; 5 mmol&#47;l&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cLDL &#60; 115 mg&#47;dl &#40;&#60; 3 mmol&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No existe evidencia s&#243;lida que respalde los umbrales o puntos de corte para definir las categor&#237;as de riesgo&#46;El balance riesgo-beneficio y el coste-efectividad del tratamiento con estatinas es menos claro cuanto menor es el riesgo cardiovascular basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Calculadoras para la estimaci&#243;n del riesgo cardiovascular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En Espa&#241;a se sigue recomendado el uso de las tablas europeas SCORE para pa&#237;ses de bajo riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Las tablas deben estar basadas en poblaci&#243;n aut&#243;ctona&#46;La gu&#237;a estadounidense incluye poblaciones de caracter&#237;sticas muy diferentes de la espa&#241;ola&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Empleo de f&#225;rmacos distintos de las estatinas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se deber&#237;a considerar los inhibidores de la absorci&#243;n como ezetimiba o las resinas&#44; adem&#225;s de las estatinas&#44; como tratamiento combinado para lograr los objetivos de cLDL&#46;La hipertrigliceridemia y&#47;o el cHDL bajo son factores de riesgo independientes que se debe tener en cuenta&#46; Requieren una modificaci&#243;n intensa del estilo de vida y considerar f&#225;rmacos &#40;fibratos&#41; si persisten&#46; Otra opci&#243;n para reducir los triglic&#233;ridos son los &#225;cidos grasos omega-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La hipertrigliceridemia moderada se asocia con mayor riesgo cardiovascular que la m&#225;s grave &#40;triglic&#233;ridos &#62; 900 mg&#47;dl&#41;&#44; que es un factor de riesgo de pancreatitis que requiere tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> &#40;fibratos&#41;&#46;Los resultados del estudio IMPROVE IT ayudar&#225;n a precisar el papel de la terapia combinada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 11383593
Idioma original: Español
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2015 Julio 18 7 25
2015 Junio 24 12 36
2015 Mayo 42 40 82
2015 Abril 259 118 377
2015 Marzo 40 27 67
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